Geum.ru

С комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме

Вид материалаРеферат

Содержание


Современные принципы лечения больных с ХСН базируются на патогенетической концепции ее развития в результате длительной активаци
Подобный материал:
ГОУ ВПО УГМА Росздрава

Кафедра терапии ФПК И ПП


Цикл тематического усовершенствования “Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных”


РЕФЕРАТ


“Лечение хронической сердечной недостаточности”


Исполнитель: Волкова Вера Анатольевна

врач-терапевт ООО “Холдинговая компания “КОР”

Руководитель цикла: д.м.н., Коряков Анатолий Иванович


г. Екатеринбург - 2009


Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной этого является ухудшение способности сердца к наполнению и опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом взаимодействия вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.(1)

^ Современные принципы лечения больных с ХСН базируются на патогенетической концепции ее развития в результате длительной активации нейрогормональных (НГ) систем.

В первую очередь это относится к ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатико-адреналовой (САС) системам, повышение активности которых признано патогномоничным, прогностически неблагоприятным состоянием для больных с ХСН. Причем с теоретических позиций обоснованным представляется комбинированное использование различных групп НГ-модуляторов, что может дать дополнительные преимущества при лечении ХСН в результате более полной НГ-блокады. Суть такой концепции достаточно проста – чем больше степень блокады различных звеньев системы НГ-регуляции, тем лучше.

Однако данная концепция имеет и обратную сторону, так как в этом случае существует высокая вероятность развития так называемой чрезмерной НГ-блокады, что находится в полном противоречии с основным предназначением НГ-систем, которое заключается в поддержании необходимого гомеостаза, в том числе у больных с ХСН. В связи с этим целью эффективной терапии ХСН должна быть не полная блокада, а модулирование активности НГ-систем с устранением их чрезмерной активности, сохранением автономных регулирующих функций и положительных компенсаторных механизмов.

Комбинированное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторов (БАБ) вместе с сердечными гликозидами и диуретиками является рутинной практикой при лечении больных с ХСН. ИАПФ длительное время являлись основным средством контроля активности компонентов РААС, что реально улучшало не только клиническое течение заболевания, но и прогноз больных с ХСН. Уникальный механизм действия ИАПФ хорошо известен и обусловлен «двойной» блокадой – образования ангиотензина (А-II)и разрушения брадикинина, реализующего свои эффекты через вазодилатирующие простаноиды и оксид азота. Однако, как оказалось, при длительном применении ИАПФ не способны адекватно контролировать активность РААС, даже в случае их использования в максимальных дозах.

В 90-е годы произошли события, послужившие основой для формирования концепции «многоуровневой» НГ-блокады в условиях ХСН. Одна из основных причин её появления заключалась в росте числа сообщений, свидетельствующих о неспособности ИАПФ при длительном применении эффективно контролировать уровень альдостерона у больных с ХСН, эффект ИАПФ в отношении снижения уровня альдостерона в крови нестабилен. Даже при использовании максимальных доз ИАПФ идет постепенное повышение альдостерона с течением времени. Увеличение уровня А-II происходит у больных с ХСН реже, чем повышение уровня альдостерона в крови. Причем изменение концентрации альдостерона происходит независимо от изменения концентрации А-II, и развитие феномена «ускользания» блокады синтеза альдостерона может иметь место при отсутствии «реактивации» образования А-II. С другой стороны, повышение концентрации альдостерона в свою очередь может провоцировать секрецию А-II по механизму положительной обратной связи благодаря стимуляции АПФ. В итоге феномен «ускользания» блокады синтеза альдостерона и «реактивации» образования А -II отражает развитие своеобразной «резистентности» к ИАПФ при их длительном применении больными с ХСН и служит предпосылкой к ослаблению эффекта проводимого лечения с течением времени, что требует комбинации ИАПФ с другими НГ-модуляторами. В связи с этим является важным вопрос выбора НГ-блокатора «третьего ряда» для лечения больных с ХСН. Препараты первого ряда – комбинация ИАПФ и БАБ признана оптимальной для лечения больных с ХСН независимо от выраженности симптомов сердечной недостаточности, что было подтверждено в целом ряде масштабных клинических исследований. На сегодняшний день доказательная база для назначения, как конкурентных антагонистов альдостерона, так и БРА существует преимущественно для больных с тяжелой ХСН-III –IY ФК.

В настоящее время в официальных рекомендациях для лечения больных с клинически выраженной ХСН не существует четкого алгоритма выбора третьего НГ-блокатора в дополнение к ИАПФ и БАБ-БРА или спиронолактона. Решение этого непростого вопроса остается за практикующим врачом и индивидуально для каждого больного. В связи с этим еще раз хотелось бы суммировать уже рассмотренные выше плюсы и минусы каждого из двух вариантов усиления степени НГ-блокады: на уровне рецепторов к А- II или к альдостерону.

«За» спиронолактон не только доказанное снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин, но и снижение общей и внезапной смертности; уменьшение заболеваемости и улучшение клинического течения сердечной недостаточности, полное соответствие результатов исследований RALES EPHESUS; ценовая доступность спиронолактона.

«За» БРА: доказанное снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин (кандесартан); уменьшение заболеваемости и улучшение клинического течения сердечной недостаточности (кандесартан, валсартан).

Эффект доказан независимо от исходной дозы ИАПФ и комбинаций с БАБ.

«Против» спиронолактона: отсутствие доказательной базы его применения у больных с легкой ХСН; увеличение числа побочных эффектов: ухудшение функции почек, гиперкалиемия, развитие гинекомастии у мужчин.

«Против» БРА: несоответствие результатов исследований CHARM-Added и Val-HeFT-увеличение риска смерти больных с легкой и умеренной ХСН при применении тройной комбинации, доказанное снижение риска смерти только от сердечно-сосудистых причин в одном исследовании (CHARM),увеличение числа побочных эффектов, ухудшение функции почек, гиперкалиемия и гипотония, высокая цена валсартана и кандесартана.

Последним и очень важным аргументом в пользу выбора спиронолактона в качестве третьего НГ –блокатора является развитие феномена «ускользания» блокады синтеза альдостерона даже в случае применения тройной комбинации ИАПФ, БАБ и БРА. В этом случае сторонники применения БРА и полной НГ-блокады предлагают вариант 4-ой комбинации (сочетанное добавление БРА и спиронолактона). Тем не менее такой вариант значительно повышает риск развития гиперкалиемии и нарушения функции почек и не может быть рекомендован при лечении ХСН. Таким образом, выбирая спиронолактон в качестве третьего НГ-блокатора (вместо БРА), мы полностью исключаем вероятность развития феномена «ускользания» блокады синтеза альдостерона; дополнительно снижаем риск внезапной смерти - одного из основных вариантов гибели больных с ХСН; исключаем риск развития гипотонии. При прочих равных условиях эти аргументы способны склонить чашу весов в пользу выбора спиронолактона, а не БРА в качестве третьего НГ-блокатора дополнительно к ИАПФ и БАБ для лечения больных с клинически выраженной ХСН.(2) В связи с этим наиболее оправданным выбором является комбинация ИАПФ и БАБ с конкурентным антагонистом альдостерона, но не с блокатором рецепторов к ангиотензину II.

Немедикаментозное лечение больных ХСН остаётся практически неизученным. Сегодня, очевидно, что физическая реабилитация актуальна для всех пациентов с недостаточностью кровообращения вне зависимости от стадии процесса. Противопоказаниями к применению физических нагрузок у больных с ХСН принято считать: нестабильную стенокардию, ранний постинфарктный период, угрожаемую в отношении разрыва аневризму аорты, высокие градации нарушения ритма, гемодинамически значимый аортальный стеноз, тромбоэмболию легочной артерии, диастолическое АД, равное или превышающее 115 мм рт.ст. По мнению некоторых авторов, улучшение функционального состояния больных с ХСН, занимающихся физическими тренировками, связано не с улучшением показателей центральной гемодинамики, а с положительными изменениями в периферической сосудистой и мышечной системах. Тем не менее режим физических нагрузок, как правило, выбирают, исходя из толерантности к физической нагрузке по данным теста с 6 минутной ходьбой. Пациентам с IV ФК, прошедшим менее 150м, назначают дыхательные упражнения и упражнения для мелких групп мышц. Пациентам с III ФК, прошедшим 151-300 м, добавляют упражнения для крупных групп мышц, ходьбу, тренировку на велоэргометре с нулевой нагрузкой. Больным со II ФК, прошедшим 301-425м, дополнительно предлагают упражнения для мышц с утяжелением. Больным с I ФК, прошедшим 426-549 м, разрешаются бег на месте и плавание. В некоторых случаях неудовлетворительные результаты физической реабилитации данной категории больных объясняют кратковременностью курсов физических тренировок. Необходимый стандарт- установка на пожизненную программу физической реабилитации. В рамках унифицированной программы, которая была бы физиологичной и доступной для пациентов не только в стационаре, но и в домашних условиях, при систолической ХСН и ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка имеет смысл использовать физические тренировки в виде ежедневной ходьбы в свободно выбранном скоростном режиме; продолжительность тренировки определяется пациентом самостоятельно в зависимости от самочувствия. Существует мнение о предпочтительности не ходьбы, а велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки как наиболее легко переносимых и локально воздействующих на большую группу периферических мышц. В данном случае свободный выбор нагрузки означает произвольное дозирование самим пациентом всех параметров велотренировок - частоты педалирования, мощности нагрузки, и продолжительности работы. При этом снижается АД на фоне мощности нагрузки, что, казалось бы, свидетельствует о приспособлении организма к физическим тренировкам и улучшении его функциональных возможностей. К сожалению, в некоторых случаях ощущение комфорта и субъективно хорошей переносимости физических нагрузок не совпадает с истинным состоянием гемодинамики. В настоящее время известны методики электромиостимуляции у больных с коронарной патологией, осложненной ХСН, на разных этапах реабилитации. Электромиостимуляции подвергают крупные скелетные мышцы: ягодичные, мышцы передней поверхности бедра, живота и голени, что в некоторых случаях сочетается с занятиями лечебной физической культурой. Курсовое применение данной методики способствует повышению толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца с ХСН, причём в большей степени - у пациентов с ХСН III—IY ФК. Важная проблема – подбор нагрузки в зависимости от ЧСС во время тренировки. Интересные данные получены при использовании у больных с ХСН длительных умеренных физических тренировок аэробного содержания – ходьбы или занятий на велотренажере по 20 -30 минут в день до 5 раз в неделю при ЧСС, составляющей во время тренировки 75 -80 % от максимальной возрастной. Такая программа физической реабилитации, по мнению исследователей, не влияя на изменения центральной гемодинамики, способствует восстановлению сосудистого эндотелия, улучшает вентиляцию легких и физическую работоспособность. Однако, возможно, более целесообразно ориентироваться не на максимальную возрастную ЧСС, а на индивидуальную пороговую ЧСС, которая является главным критерием дозирования безопасной и одновременно достаточной по интенсивности нагрузки. Таким образом, ежедневные тренировки считаются безопасными и рекомендуются большинству пациентов со стабильным течением ХСН(3).

Следует остановиться на еще одном методе лечения больных с тяжёлой сердечной недостаточностью - это метод экстракорпоральной дегидратации.

При ХСН имеет место гипоперфузия почек, которая вызывает ренальную вазоконстрикцию, что, сопровождается перераспределением кровотока в почках и снижением скорости клубочковой фильтрации. Подходы к лечению пациентов с ХСН и развитием хронической почечной недостаточности, неадекватным ответом на диуретическую терапию, изложены в рекомендациях АСС/АНА. Задержка жидкости может быть устранена увеличением дозы петлевых диуретиков. Такая тактика лечения может вызвать увеличение объёма мочи, однако это часто сопровождается нарастанием азотемии, особенно если пациент получает ИАПФ. Если степень нарушения функции почек тяжелая или отеки становятся резистентными к лечению, может потребоваться проведение экстракорпоральных процедур – ультрафильтрации (УФ) и гемофильтрации (ГФ), чтобы преодолеть задержку жидкости в организме. Использование методов удаления избыточной жидкости из организма может дать клинический эффект у пациентов с ХСН, резистентной к диуретикам, и восстановить ответ на обычные дозы петлевых диуретиков. В 1980 –х годах в кардиологической практике стали применять короткий курс процедур УФ для лечения рефрактерной ХСН. С целью дегидратации в исследовании применяли процедуры вено –венозной ГФ. Наряду с исчезновением периферических отёков, уменьшением одышки, увеличением количества мочи, максимальное снижение массы тела наблюдали после артерио-венозной ГФ, однако эта процедура плохо переносилась больными из-за артериальной гипотонии. В настоящее время используют продолжительную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) и медленную продолжительную ультрафильтрацию (МПУФ).ПВВГФ и МПУФ с целью дегидратации использовали не только на последних стадиях ХСН, но и при умеренной ХСН II-III ФК. При наличии застойных явлений в легких ПВВГФ предпочитали увеличению доз внутривенно вводимых диуретиков. Процедуру продолжали до снижения повышенного давления в правом предсердии на 50 %, после чего наблюдали снижение уровня нейрогормонов и стабилизацию состояния пациентов до 3- ох месяцев. В случае остро сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и операциях на сердце также с успехом применяли ПВВГФ. Применение МПУФ может позволить нивелировать колебания центральной гемодинамики, существенно не меняя состав электролитов в крови, объём циркулирующей крови и системное АД. МПУФ позволяет однократно непрерывно удалять большие объёмы ультрафильтрата. Снижение уровня нейрогормонов после УФ ( но не терапии диуретиками) объясняет продолжительность положительного эффекта. Продолжительная УФ крови –альтернатива диуретикам; она приводит к снижению давления в правом предсердии и давления заклинивания легочных капилляров, повышению сердечного выброса, диуреза и натрийуреза. Проведение МПУФ также может предотвратить прогрессирование ХПН, развивающеесяв ответ на регулярное применение больших доз диуретиков.(1) Учитывая приведенные выше данные, применение методов экстакорпоральной дегидратации у пациентов с ХСН следует признать достаточно эффективным и безопасным.

ЛИТЕРАТУРА


1.Применение методов экстракорпоральной дегидратации у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. История и состояние проблемы.

Терапевтический архив, 2008, №9,с87-90


2.Всегда ли необходима тройная комбинация при лечении больных с хронической недостаточностью? Выбор третьего нейрогормонального блокатора. Терапевтический архив,2008,№9 , с5-12


3.Физическая реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью. Врач, 2008, №2,с34-36