Geum.ru

Проценко Татьяна Витальевна Донецкий государственный медицинский университет профессор кафедры кожных и венерических болезней факультета последиплом

Вид материалаДиплом

Содержание


Содержание работы
Список научных работ, опубликованных по материалам диссертации
Подобный материал:

МИЛУС ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

Диссертационная работа


«Комплексное лечение больных на псориаз на фоне сопутствующей патологии»


Справка об оригинале: Мілус Ірина Євгенівна.. Комплексне лікування хворих на псоріаз на тлі супутньої патології: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.20 / Український НДІ дерматології та венерології. — Х., 2000. — 18с.


Физическое описание: 18 стр.


Выходные данные: Х., 2000


Актуальность темы исследования


Работа выполнена в Донецком государственном медицинском университете

им. М. Горького, МОЗ Украины


Научный руководитель: , доктор медицинских наук, профессор

Проценко Татьяна Витальевна

Донецкий государственный медицинский университет

профессор кафедры кожных и венерических болезней

факультета последипломного образования


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лесницкий Анатолий Иванович

Запорожский государственный медицинский университет

профессор кафедры кожных и венерических болезней

доктор медицинских наук, доцент

Болотная Людмила Анатольевна

Харьковская государственная медицинская академия последипломного образования

профессор кафедры дерматовенерологии


Ведущая организация: Национальный медицинский университет

им. акад. А. А. Богомольца МЗ Украины,

кафедра кожных и венерических болезней с курсом проблем СПИДа, г. Киев


Защита состоится 20 сентября 2000 в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.64.603.01 при Украинском научно-исследовательском институте дерматологии и венерологии по адресу:

61057, г. Харьков, ул. Чернышевского, 7 / 9


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского научно-исследовательского института дерматологии и венерологии по адресу:

61057, г. Харьков, ул. Чернышевского, 7 / 9


Актуальность темы.

Значительная распространенность псориаза среди населения, хроническая, часто рецидивирует, течение, наличие тяжелых, приводящих к инвалидности, форм, нерешенность вопросов этиологии и патогенеза и, как следствие, несовершенство методов терапии заставляют отнести этот дерматоз к наиболее важных медицинских и экономических проблем здравоохранения 'я. (Коляденко В.Г. с соавт, 1992; Беляев Г.М., Рыжко П.П., 1996; Калюжная Л.Д., 1997)


В последние годы псориаз рассматривают как первиннохроничний дерматоз мультифакторной природы, предусматривающей развитие заболевания как результат аддитивной взаимодействия генетических, неблагоприятных внутренних и внешних факторов (Скрипкин Ю.К., 1995; Глухенький Б.Т., 1998; Elder D., 1997). Значительную роль в возникновении дерматоза, следующем характере его течения играют микроциркуляторные и метаболические нарушения в дерме (Мавров И.И., Каруна Б.И., 1985; Логунов В.П., Лисницкий А.И., 1996; Федотов В.П ... с соавт, 1996). Доказано изменения сосудов микроциркуляторного русла не только в псориатический бляшке, но и во внешне неизменной коже, что свидетельствует о генерализованной микроангиопатии при псориазе (Оржешковский В.В., 1996; Шлопов В.Г., Шевченко Т.И., 1999). Однако до сих пор не изучены особенности изменений сосудов дермы у больных псориазом на фоне сопутствующих заболеваний внутренних органов, что, в свою очередь, способствуют развитию и поддерживают микрогемоциркуляторного расстройства


Достижения последних лет в лечении псориаза, относящиеся с широким внедрением фотохимиотерапии (Владимиров В.В., 19851999, Гончаров Н.А., Цераидис Г.С., 1990), антиметаболитов (Потекаев Н.С. с соавт, 1976; Кулага В.В., Романенко И. М., 1996; Кутасевич Я.Ф., 1999); ароматных ретиноидив (Шахтмейстер И.Я., 1997; Boehm М.F., 1995), лазеротерапии (Коляденко В.Г., 1992; Радионов В.Г., 1994) и др.. Однако сужены критерии отбора больных, особенно при сопутствующих заболеваниях внутренних органов, многочисленные, остро возникают, и отдаленные побочные эффекты, несовместимость с приемом других препаратов (при необходимости лечения сопутствующей патологии), незначительный интервал между терапевтической и токсической дозами (особенно для ароматных ретиноидив) диктуют необходимость поиска новых методов и средств терапии псориаза


Связь работы с научными программами, планами, темами. Исследования являются фрагментами плановой научно-исследовательской работы кафедры кожных и венерических болезней Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького "Особенности патогенеза, патоморфозу и лечения некоторых хронических дерматозов и болезней, передающихся половым путем, в условиях большого промышленного региона" (№ госрегистрации 0196V021508). Соискателем самостоятельно выполненный фрагмент: "Результаты обследований и лечения больных псориазом"


Цель и задачи исследования. Цель исследования - повышение эффективности лечения больных псориазом на основании прогнозирования течения дерматоза с учетом сопутствующей моно-и полиорганной патологии и комплексного клинико-морфологического изучения структурных изменений кожи


Для достижения сформулированной цели были поставлены следующие задачи :


1. Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения, продолжительности ремиссий и частоты рецидивов у больных псориазом на фоне моно-и полиорганной сопутствующей патологии

2. Изучить клинико-морфологические особенности различных форм псориаза в динамике до и после лечения с применением гистологических и гистохимических методов исследования по количественной оценке полученных результатов


3. Установить степень выраженности структурных изменений кожи больных различными формами псориаза до и после лечения.


4. На основе матричного корреляционного анализа особенностей клинического течения дерматоза при моно-и полиорганной сопутствующей патологии, обосновать, разработать и внедрить в практику комплексный способ лечения больных псориазом с применением системных полиензимив (СПЭ) и квантовой гемотерапии (КГТ)


5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных псориазом с применением СПЭ и КГТ и разработать дифференцированный подход к их назначения


6. Внедрить разработан дифференцированный подход к лечению больных псориазом с применением СПЭ и КГТ в практику здравоохранения.


Объект исследования патоморфоз псориаза на фоне сопутствующей патологии внутренних органов.

< p class = rvps10> Предмет исследования - особенности клиники, течения псориаза и морфологических изменений в эпидермисе и дерме у больных на фоне сопутствующей патологии внутренних органов.


Методы исследования. Все больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию, консультировались смежными специалистами


Для прогнозирования течения псориаза и выделение прогнознесприятливих факторов использовали методы матричного корреляционного анализа


Тяжесть течения псориаза оценивали по площади псориатических поражений и интенсивности основных симптомов, методом балльной оценки с помощью индекса PASI


Материалом для морфологических исследований использованы биоптата пораженной кожи, взятые у больных различными формами псориаза


< p class = rvps10> Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Вергоффом, проводили морфометрические исследования по определению толщины эпидермиса (Не), удельного объема сосудов (Vv), наружного диаметра (Dv) и толщины стенок сосудов микроциркуляторного русла (Hv), показателя отношение внешнего диаметра сосудов и толщины сосудистой стенки (Dv / Hv)


Статистическая обработка результатов проводилась с помощью специализированного пакета программ "Statistica for Windows, Release 5.0, Copyright @ StatSoft"


Научная новизна полученных результатов. Впервые на основании матричного корреляционного анализа показано влияние моно-и полиорганной сопутствующей патологии на течение псориаза и установлена корреляционная зависимость патологии гепатобилиарной системы (r = 0,56), патологии поджелудочной железы (r = 0,41) и степени выражения и тяжести течения псориатических болезни (p <0,0001)


Уточнено патоморфоз псориаза при различных методах терапии и показана неоднородность их воздействия на отдельные компоненты псориатического процесса в дерме. Установлено, что в коже больных псориазом сохраняются микроциркуляторные изменения более выражены при сопутствующей полиорганной патологии, которые могут служить структурной основой возникновения рецидивов дерматоза


С учетом выделенных на основании многофакторного анализа прогностических признаков представлено обоснование и подтверждена целесообразность сочетанного применения СПЭ и КГТ для лечения тяжелых форм псориаза и у лиц с полиорганной сопутствующей патологией.


Практическое значение полученных результатов. Разработан и внедрен в практику эффективный, комплексный метод леченияпсориаза с применением СПЭ и КГТ, что способствует наступлению более длительной стойкой ремиссии у 76,7% больных.


На основании матричного корреляционного анализа и изучения влияния поли-и / или моноорганнои сопутствующей патологии на течение псориаза разработан дифференцированный подход к лечению различных форм дерматоза. Показано, что при тяжелом течении псориаза и у лиц с сопутствующей полиорганной патологией целесообразно назначение СПЭ и КГТ. При обычной течения псориаза у больных с полиорганной сопутствующей патологией весьма назначения СПЭ, при тяжелом течении с моно-или без сопутствующей патологии - целесообразно назначение КГТ. Внедрение разработанного подхода в дерматологическую практику повышает эффективность терапии и увеличивает продолжительность ремиссии в 2,53 раза (с 5,6 ± ± 0,18 мес. В контрольной группе до 21,3 ± ± 0,44 мес - в основной)


Показано, что в дерме сохраняются микроциркуляторные расстройства, наиболее выражены у больных псориазом с полиорганной сопутствующей патологией, которая служит морфологическим субстратом рецидивов дерматоза и объясняет необходимость противорецидивного лечения больных


Научные положения диссертации внедрены в практику работы Донецкого, Запорожского, Луганского, Крымского, Херсонского областных кожно-венерологических диспансеров, Донецкого, Макеевского, Мариупольського, Краматорского, Горловского городских кожно-венерологических диспансеров. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней Донецкого и Луганского государственных медицинских университетов, Днепропетровской государственной медицинской академии.


Личный вклад соискателя. Диссертантом самостоятельно составлена и выполнена программа исследования, проведен анализ данных литературы, сделаны все необходимые выводы. За период с 1997 по 1999 год проведено автором клинико-лабораторное обследование 111 больных. Всем им сделана медицинская помощь. Морфологические и статистические исследования проведены автором самостоятельно. Диссертант непосредственно участвовал в разработке комплексного метода лечения больных псориазом с применением СПЭ и КГТ, в оценке терапевтической эффективности и проведении статистической обработки результатов


Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации сообщены на: 1) VII съезде дерматовенерологов Украины в г. Киеве в 1999 г., 2) научно-практической конференции: "Новые аспекты системной энзимотерапии" в г. Москве (Россия, 1999 г.); 3) научно -практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики сифилиса у беременных и детей" в г. Луганске в 1999 г.; 4) заседаниях областного общества дерматовенерологов в г. Донецке в 19981999 г.; 5) первое национальном конгрессе по проблемам дерматокосметологии в г. Донецке в 2000 г; 6) республиканском научном семинаре: "Поліензимна терапия в клинической медицине" в г. Донецке в 2000 г.


Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (четыре из них в моноавторстви), из них статей в научных журналах - 3, которые признанных ВАК Украины как профессиональные научные издания; статей в сборниках - 3; тезисов докладов - 2; методических рекомендаций - 1. Источник удостоверение о рационализаторское предложение


Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственного исследования, выводов и списка использованных литературных источников, содержит 278 источника. Диссертация изложена на 136 страницах, иллюстрирована 19 рисунками и 18 таблицами (из них 9 - полностью занимают площадь страницы)


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Во наблюдения находилось 111 больных различными формами псориаза (женщин - 54 человека, мужчин - 57), в возрасте от 6 до 80 лет, с давностью заболевания от 2 до 20 лет


Распределение больных по формам псориаза был следующим: инфильтративно-бляшечной - в 70,30%, монетовидная - в 8,10%, каплеобразных - в 2,70% , пустулезный - в 7,20%, псориатическая эритродермия - в 1,80%, псориатическая артропатия - в 9,90%


При клинико-лабораторном обследовании выявлено, что 97,2% больных страдали разнообразной моно-(24,1%) или полиорганной (75,9%) сопутствующей патологией. Наиболее часто отмечалась поражение органов пищеварения - у 67,6% больных, при этом патология гепатобилиарной системы (хронический гепатит, хронический холецистит, дискинезия желчных путей, холестаз) - у 27,9% больных, патология поджелудочной железы - в 26,12%. Совокупная патология органов пищеварения была в 42,34% больных. Неврологические нарушения, в том числе остеохондроз, отмечены у 70,2% больных, эндокринологическая патология у 5,42%


Анализируя количество и распределение сопутствующей патологии, у больных псориазом выявлено, что в подавляющем количества больных (69,3%) было два и более сопутствующие заболевания


Индивидуально разное течение псориаза с многообразием причинных факторов и разнообразной сопутствующей патологии у каждого больного, стали обоснованием для разработки системы прогнозирования течения псориаза с выделением прогнознесприятливих факторов


Доказано, что эффективность лечения больных псориазом во многом зависит от адекватности лечебной тактики с учетом триггерных факторов и фоновой соматической патологии


По помощью многофакторного анализа мы провели ретроспективное изучение влияния 37 факторов на течение псориаза


В качестве исходной информации использовали трехлетний катамнез 111 больных псориазом. С помощью матричного корреляционного анализа определяли коэффициенты корреляции по всем исследуемыми параметрами. Для анализа были отобраны коэффициенты корреляции для всех параметров с уровнем значимости близкому к 0,5 (Тюрин Ю.Н., 1995; Боровиков В.П., 1997)

Установлено, что основными факторами , оказывающих неблагоприятное влияние на течение псориаза, являются: количество сопутствующих заболеваний и лабораторных отклонений, патология гепатобилиарной системы, патология поджелудочной железы, неврологические нарушения, в том числе остеохондроз, сумма провоцирующих факторов, эндокринологическая патология, фокальная инфекция


В результате многофакторного анализа выявлено, что тяжесть псориаза четко коррелировала с патологией гепатобилиарной системы (r = 0,56) и поджелудочной железы (r = 0,41). В большинстве наблюдений провоцирующим фактором при этом выступало обострение очагов хронической инфекции (r = 0,35), что четко коррелировало с возрастом пациентов (r = 0,29)


Выявлено корреляционная зависимость течения псориаза с неврологическими нарушениями (r = 0,55), ендокринологической патологией (мастопатия, аутоиммунный тиреоидит, еутиреоз, сахарный диабет, r = 0,30), очагами фокальной инфекции (r = 0,24). Констатировано положительную корреляцию тяжести псориаза с ендокринологической патологией и полом больных. Более тяжелое течение дерматоза был у женщин среднего и старшего возраста, страдающих мастопатия и фибромиома (r = 0,35)


Установлена связь возраста больных псориазом с количеством сопутствующих заболеваний (r = 0,41), в том числе с патологией поджелудочной железы (r = 0,23), активностью ревмопроцесу (r = 0,25), патологией гепатобилиарной системы (r = 0,17) и эндокринологической патологии (r = 0,21)


Наиболее тяжелое течение псориаза отмечено у лиц старшей возрастной группы, наибольшее количество лабораторной патологии (r = 0,40), что проявлялось частыми обострениями (r = 0,20), при отчетливой сохраненной их сезонности (r = 0,21)


У больных псориазом всех возрастных групп, более тяжелое течение дерматоза отмечена на фоне обострения очагов хронической инфекции (r = 0,29), патологии поджелудочной железы (r = 0,23), патологии гепатобилиарной системы (r = 0,17) и неврологических нарушений (r = 0,25)

Частотность обострений псориаза имела корреляционная зависимость от количества сопутствующих заболеваний и лабораторных отклонений (r = 0,17), а также существующих очагов фокальной инфекции (r = 0,12), особенно при сезонном течения (r = 0,13)


Индекс тяжести псориаза коррелировал с активностью ревмопроцесу (r = 0,26), количеством лабораторных отклонений (r = 0,22), количеством сопутствующих заболеваний (r = 0,17), частотой рецидивов (r = 0,28), при сохраненной сезонности (r = 0 , 24). Выявлено положительную корреляцию индекса тяжести и фактора преемственности (r = 0,32). Обращала внимание корреляционная зависимость суммы провоцирующих факторов и индекса тяжести (r = 0,31)


Выявлен положительный корреляционная связь течения псориаза с активностью ревмопроцесу, более выражена при псориатической форме псориаза, чем при пустулезный (r = 0,40 и r = 0,17 соответственно). При псориатической форме псориаза обнаружен более значимую связь с патологией гепатобилиарной системы, чем при пустулезной псориазе (r = 0,27 и r = 0,06 соответственно). В наших наблюдениях частотность псориатической псориаза коррелировала с возрастом (r = 0,28), он чаще встречался у мужчин, чем у женщин (72,7% и 27,3% соответственно), обращало внимание, что поражение ногтевых пластинок коррелировало как с тяжестью течения процесса (r = 0,13), так и с патологией поджелудочной железы (r = 0,25)

Таким образом, применение матричного корреляционного анализа позволило выявить, что степень выраженности псориатических изменений и тяжесть течения дерматоза четко коррелировали с полиорганной сопутствующей патологией, среди которой наиболее значимым были патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, что, в свою очередь, обусловливали большую частоту рецидивов псориаза


Для выделения прогностических критериев течения псориаза мы провели сравнительные клинико-морфологические сопоставления при обычных (ограниченный и распространенный инфильтративно-бляшечной, индекс PASI до 40) и тяжких формах псориаза (псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия, индекс PASI более 40), с учетом моно-и полиорганной сопутствующей патологии


Микроскопическая картина изменений кожи при обычных формах псориаза была практически однотипной, хотя немного варьировала по степени выраженности отдельных морфологических признаков. Наряду с гипер-и паракератоз во всех слоях эпидермиса встречались очаги апоптоза кератиноцитов, в шиповатый слое - различные виды белковой паренхиматозные дистрофии - от гиалиново-капельной к вакуольная. Базальная мембрана дермо-эпидермального соединения была неравномерно утолщена, взрыхленную. Отмечалось полнокровие и утолщение за счет отека и набухания коллагеновых волокон, как сосочков, так и сетчатого слоев дермы. Просветы сосудов микрогемоциркуляторного русла, особенно сосочкового слоя дермы, были неравномерно расширены, местами, наоборот, сужены за счет набухших клеток эндотелия. Стенки сосудов сегментарно утолщенные, гомогенизированные, с участками мукоидного опухания. Наиболее выраженным было утолщение базальной мембраны капилляров сосочкового слоя дермы. Венозные сосуды сетчатого слоя были умеренно ектазированимы и полнокровными. В периваскулярных зонах наблюдались участки отека и плазморрагия, очаги плазматического пропитка стенок сосудов. В значительной части микрососудов дермы отмечались явления пролиферативного ендоваскулиту, наиболее выражены у лиц с полиорганной сопутствующей патологией.


Как в сетчатом, так и в сосочковыми слоях оказывались полиморфноклитинни моноцитарно-макрофагальные инфильтраты с единичными нейтрофильными полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, тканевыми базофилами, находящихся на разных стадиях дегрануляции. Кроме иммунокомпетентных клеток, в составе инфильтратов встречались пролиферируючи Перицит, молодежи обьеднанотканинни клетки разной степени диференцування. Удельный объем инфильтрата составлял 5,51 ± 0,8 мкм3, что в 1,9 раза превышал удельный объем инфильтрата в очевидно неизменной коже этих же больных.


У лиц с полиорганной сопутствующей патологией удельный объем инфильтрата достигал 6,84 ± 12 мкм3, что в 2,3 раза превышал аналогичный показатель в участках кожи, свободной от высыпаний и в 8,24 раза - контрольной группы


Учитывая, что сопутствующая полиорганная патология нередко обусловливает микроциркуляторные нарушения в дерме, поддерживающих хроническое течение псориаза, что рецидивирует, мы провели морфометрические исследования основных параметров сосудистого русла у больных псориазом из-/ и без сопутствующей патологии.


< p class = rvps10> У больных псориазом при сопутствующей полиорганной патологии, в псориатических бляшках, по сравнению с контрольной группой, а также по сравнению с группой больных без сопутствующей обтяжености, наблюдалось более выраженное увеличение объема сосудистого русла, наружного диаметра и толщины стенки сосудов. Выявлено, что в артериолах, артериях мелкого и среднего калибра стенки сегментарно утолщенные как за счет отека, очагов мукоидного и фибриноидного опухание, так и за счет склероза. В глубоких слоях сосочкового слоя, в сосудах микрогемоциркуляторного русла - картина сегментарного пролиферативной-деструктивного васкулита


Удельный объем сосудистого русла рос при полиорганной патологии в 10,8 раза, внешний диаметр сосудов - в 1 , 82 раза, толщина сосудистой стенки - в 2,51 раза. Несмотря на заметное увеличение внешнего диаметра сосудов, показатель Dv / Hv, по сравнению с контролем, уменьшался в 0,73 раза, что обусловлено утолщением сосудистой стенки, развивается параллельно, как за счет отека, розволокнення, разрыхление ее коллагеновой основы, так и опуханием , а в значительной части микрососудов - и пролифераций эндотелиальных клеток. Приведенные данные свидетельствуют о значительных изменениях структурных параметров микроциркуляторного русла кожи больных псориазом по сравнению с нормальной кожей, наиболее выражены при сопутствующей полиорганной патологии


При микроскопическом исследовании кожи больных тяжелыми формами псориаза (псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия), обнаруженный резко выраженный гиперкератоз, паракератоз, акантоз, в паракератотичному слое - многочисленные мелкие микроабсцессы Мунро. Выраженное утолщение эпидермиса было обусловлено увеличением количества рядов шиповатый слоя, достигало в отдельных эпителиальных выростах 2830 рядов клеток. В цитоплазме клеток шиповатый слоя внутренний и внеклеточный отек, дистрофические изменения кератиноцитов. В базальной, а иногда и в нижних рядах шиповатый слоя встречалась множество фигур митозы. Толщина эпидермиса в среднем составляла 407,02 ± ± 21,56 мкм

сосочковый слой дермы был резко отечным, капилляры как поверхностных, так и глубоких слоев полнокровные, просвет их расширен с пристенных стоянием эритроцитов, единичных полиморфноядерных лейкоцитов. Выраженное увеличение объема сосудистого русла, наружного диаметра и толщины стенок капилляров, а также отношения Dv / Hv связано с тем, что в сосудах микроциркуляторного русла наблюдалась картина пролиферативной-экссудативного артериол-капиллярита, местами с пристенных тромбозом

В целом для этой группы больных характерна картина деструктивно-продуктивного васкулита сосудов мелкого и среднего калибра, сопровождающееся периваскулярным склерозом, а в отдельных сосудах - склерозом всех слоев стенки и сужением их просвета. Наиболее выраженными описаны изменения были у лиц с сопутствующей полиорганной патологией

Морфометрические показатели сосудов микрогемоциркуляторного русла в группе больных, тяжелыми формами псориаза, свидетельствовали о значительных изменениях структурных параметров микроциркуляторного русла кожи по сравнению с контролем. Удельный объем сосудистого русла кожи рос в 11,85 раза, внешний диаметр сосудов - в 1,45 раза. Показатель Dv / Hv, по сравнению с контролем снижался в 0,62 раза, что было обусловлено утолщением сосудистой стенки (в 2,44 раза) за счет отека, розволокнення, разрыхление ее коллагеновой основы, а в значительной части микрососудов - пролифераций эндотелиальных клеток, наличием периваскулярные склероза, в большей степени выраженных при полиорганной сопутствующей патологии


дермальный инфильтрат был подан лимфоидными, макрофагальный элементами, плазматическими клетками, тканевыми базофилами, количественное соотношение которых варьировало в зависимости от активности псориатического процесса. Удельный объем клеточного инфильтрата составлял в среднем 9,63 ± 0,4 мкм3, что в 11,6 раза превышало аналогичный показатель в контрольных измерениях (0,83 ± 0,02 мкм3) и в 3,24 раза - в очевидно неизменной коже (2,97 ± 0,3 мкм3) (p <0,05)

Особенностью морфологических изменений кожи больных, с тяжелыми формами псориаза, было сочетание свежих деструктивных изменений, как в поверхностных , так и в глубоких слоях дермы со старыми структурными изменениями в виде гиалиноза и амилоидоза сосудистой стенки, наиболее выражены у лиц с сопутствующей полиорганной патологией. Несмотря на увеличение удельного объема сосудистого русла, кровоснабжение кожи в зоне псориатических высыпаний ухудшалось, о чем свидетельствует снижение соотношения Dv / Hv

Такая перестройка микрогемоциркуляторного русла кожи приводит к нарушению сосудисто-тканевой проницаемости, транскапилярного транспорта, выраженной тканевой гипоксии, разбалансировки основных метаболических процессов (синтеза и катаболизма белков и углеводов, внутри-и позамитохондриального энергообразования), поддерживающие течение дерматоза, что рецидивирует хронически, требующий соответствующей программы лечебного воздействия


Выявленные изменения послужили обоснованием разработки дифференцированного подхода к терапии различных форм псориаза, с применением как медикаментозных (энзимов), так и немедикаментозных средств (КГТ), влияющие как на патогенетические звенья псориаза, так и на фоновую сопутствующую патологию, отягчающим его ход


Комплексная терапия больных псориазом проводилась с учетом особенностей клинических проявлений, формы и стадии дерматоза, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния пациента, результатов параклинических исследований и предыдущего лечения


В зависимости от метода лечения больные были разделены на 4 группы: I группа - контрольная (26 человек), лечение проводилось традиционными методами; II (29 человек) - традиционную терапию сочетали с СПЭ (вобензим внутрь и вобе-мугос - снаружи) , III (26 человек) - традиционную терапию сочетали с КГТ; IV группа (30 человек) - наряду с традиционной терапией использовали СПЭ и КГТ. Все группы по составу больных (возраст, пол, клиническая форма псориаза, сопровождающий патология) существенно не отличались между собой


Традиционная терапия (I группа) поместила седативные препараты (экстракт валерианы густой в виде таблеток по 0,02 г. 3 раза в сутки, 30 дней), витамины (витамин В6 5% раствор по 1,0 мл в / м ежедневно, чередуя с витамином В12 по 500 мкг в / м ежедневно по 10 инъекций каждого; витамин А 100200 тыс. ЕД / сут в течение месяца), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело, Плазмол или спленин) по 1,02,0 мл подкожно ежедневно, на курс 1015 инъекций), иммуностимуляторы: активин (по 100 мкг) или тималин (по 10 мг) подкожно ежедневно, на курс 10 инъекций


Светотерапия поместила УФО по общей стандартной методике, гиперУФО или ПУВАтерапию. Показаниями для ПУВАтерапии были тяжелые распространенные формы псориаза, резистентные к проводимой ранее терапии (еритродермична, пустулезные, инфильтративно-бляшечной с индексом PASI более 40).

Наружная терапия поместила: 1% борный вазелин, 5% серно-салициловую мазь, 15% салициловую мазь в прогрессирующей стадии, нафталаном мази в возрастающей концентрации от 5 до 30%


Обоснованием использования СПЭ (вобензим, вобе-мугос - мазь), была их способность улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, усиливать обменные и трофические процессы в очагах поражения, делать противовоспалительное и иммуномодулирующее действие (Мазурова В.И., 1995; Науз К., и др., 1991). Вобэнзим назначали по 35 таб. внутрь три раза в сутки за 30 минут до еды, запивая 200 мл теплой воды в течение 30 дней, при тяжелых формах псориаза - до 23 месяцев. Мазь вобе-мугос назначали под компресс, втирания в пораженные участки, а так же под ультрафонофорез, с помощью аппарата УЗТ101Ф, мощностью 0,6 Вт на 1 см2, экспозицией 6 мин. на один очаг, ежедневно, на курс 10 сеансов


Обоснованием использования КГТ послужили ее иммуностимулирующий, регенерирующее, противоотечное, противовоспалительное, сосудорасширяющее и улучшающий микроциркуляцию крови эффекты (Илларионов В.Е., 1998).


КГТ осуществлялась посредством гелийнеонових низкоэнергетических лазерных аппаратов АЛОУ2 и МФЛС в 2х режимах: внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) и чрескожная лазерное облучение крови (ЧЛОК). ВЛОК проводилась путем пункции кубитальнои вены иглой из световодов диаметром 0,8 мм и мощностью на выходе световод 35 мВт, экспозиция 1520 мин, курс 510 процедур. ЧЛОК проводилась контактным способом, путем облучения проекции кубитальних сосудов, экспозиция 1520 мин, мощность излучения 1520 мВт, курс 510 процедур


Эффективность лечения оценивали с учетом ближайших (сроки регресса псориатических элементов) и отдаленных (продолжительность ремиссии, частота и степень выраженности рецидивов) клинических результатов


Переносимость лечения во всех группах было удовлетворительным. При оценке ближайших результатов лечения обращало внимание то, что уменьшение экссудативного компонента сыпи и степени выраженности шелушение у больных IV группы наступало на 35 день раньше, чем у больных I группы, получавших традиционное лечение. Стационарная стадия псориаза наступала раньше у больных II группы - на 5,4 ± ± 0,41 день лечения, III группы - на 5,8 ± ± 0,39 день и особенно у больных IV группы, соединяющих СПЭ и КГТ - на 3, 1 ± ± 0,01 день, по сравнению с пациентами, которые получали традиционное лечение - на 8,3 ± ± 0,15 день

Время наставання полной клинической ремиссии во многом зависело от формы псориаза и давности последнего обострения

Изучение влияния различных терапевтических режимов на индекс веса (PASI) выявило, что наиболее выразительная и выраженная динамика псориатических высыпаний наблюдалась при соединенном применении СПЭ и КГТ. Так, индекс PASI снизился на 82,2 ± ± 0,05% в IV группе и лишь на 54,7 ± ± 0,15% в I группе (p <0,001)

Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения псориаза показал, что наиболее выраженный регресс элементов наблюдался у пациентов IV группы, поедувавших СПЭ и КГТ (на 19,1 ± ± 0,32 день), по сравнению с изолированным их применением (II группа на 24,1 ± ; ± 0,53 день, III группа 23,1 ± ± 0,59 день) и традиционным лечением (I группа на 31,7 ± ± 1,02 день)

Полная клиническая ремиссия конце лечения наступила в 63,3% больных IV группы, у 58,6% больных II группы, у 57,7% больных III группы, и только в 53,8% больных I группы, получающей традиционную терапию.


Отсутствие лечебного эффекта от проводимой терапии констатировано у двух больных (6,9%) II группы, одного больного (3,8%) III группы, двух больных (7,7%) I группы, в IV группе , получавших СПЭ и КГТ, таких больных не было.

Динамика и регресс сыпи сопровождались четкой тенденцией к нормализации биохимических, иммунологических и клинико-лабораторных показателей, клинической ремиссией сопутствующих заболеваний

< p class = rvps10> Изучены патоморфоз псориатических высыпаний в двух группах больных: первая (10 человек), получавших традиционное лечение и во второй (10 человек), комплексная терапия которой поместила СПЭ и КГТ. Характер структурных изменений был примерно однотипным в обеих группах, различия касались лишь степени регресса отдельных составляющих патологического процесса в дерме

Во всех случаях после лечения резко снижалась толщина эпидермиса в результате уменьшения количества рядов шиповатый слоя. Отмечено выраженную редукцию пролиферативного акантоз: уменьшалась длина и объем сосочков дермы, укорочувалися и сглаживались эпидермальные вырасти. Немногочисленные фигуры митозы имели место, главным образом, в кератиноцитах базального слоя. Число их практически не отличалось от аналогичного показателя в нормальной коже. Значительно уменьшался и степень гиперкератоза. В ряде наблюдений ширина рогового слоя практически не отличалась от таковой в коже лиц контрольной группы. В отдельных случаях сохранялись явления дрибноосередкового паракератоз и нерезко выраженного акантоз

Базальная мембрана дермо-эпидермального соединения после лечения на значительном протяжении восстанавливала свою непрерывность и равномерность толщины. Вместе с тем, следует отметить, что полного восстановления структуры базальной мембраны не происходило.

Положительная тенденция отмечалась и в сосудах дермы. Значительно уменьшался, а местами и полностью исчезал отек стенок сосудов микрогемоциркуляторного русла, что сопровождалось уменьшением их толщины и внешнего диаметра, особенно у больных второй группы, получавших СПЭ и КГТ. Вместе с тем, следует отметить, что в части сосудов, хранилось утолщение и огрубение стенок, а местами полная облитерация некоторых капилляров, наиболее выражена у больных первой группы, получавших только традиционную терапию.

Одним из важных проявлений патоморфозу псориатического сыпи у пациентов двух групп было изменение количественных и качественных характеристик клеточных инфильтратов. Наряду с уменьшением числа и размеров клеточных инфильтратов, в их составе исчезали плазматические клетки, полиморфноядерные лейкоциты, сохранялись одиночные тканевые базофилы, находившиеся, главным образом, в состоянии функционального покоя, то есть без признаков дегрануляции. Периваскулярные клеточные инфильтраты были представлены в основном лимфоцитами с примесью небольшого количества макрофагов

При анализе регресса морфофункциональных проявлений воспаления в дерме установлено, что у пациентов, получавших СПЭ и КГТ, уменьшение толщины эпидермиса было в 2,3 раза, удельного объема сосудов в 6,2 раза, толщины сосудистой стенки в 1,7 раза, снижение плотности клеточного инфильтрата в 1,6 раза, в то время как у больных, лечившихся традиционно, эти показатели составили , соответственно: 2,1 раза, 6,2 раза, 1,6 раза и 1,2 раза (p <0,05)

Следует отметить, что в обеих группах сравнения в лиц с сопутствующей полиорганной патологией полного восстановления нарушенной структуры дермы и микроциркуляторных изменений не констатировано ни в одном из наблюдений


Изучение патоморфозу псориаза под влиянием различных методов терапии показало неоднородность их воздействия на отдельные компоненты псориатического процесса в коже. Установлено, что в дерме хранились микроциркуляторные изменения более выражены при сопутствующей полиорганной патологии, которые могут служить структурной основой возникновения рецидивов дерматоза. В то же время, у больных, получавших СПЭ и КГТ эти изменения были менее выражены, чем при традиционной терапии.


Таким образом, выявленные изменения структурной перестройки дермы и сосудов микрогемоциркуляторного русла, является важным свидетельством эффективности лечения и отражают, как убывания интенсивности воспалительного процесса в коже, так и степень нормализации сосудисто-тканевой проницаемости и тканевого гомеостаза дермы


Для наглядности сравнительной оценки отдаленных результатов лечения, рассчитывали средний балл эффективности терапии. Для этого количество больных с одинаковыми результатами умножали на соответствующий балл эффективности терапии (от 0 до 5), затем подсчитывали сумму баллов при определенном методе лечения и разделяли ее на общее количество больных. Средняя балльная оценка результатов лечения, также подтверждает преимущество совмещенного использования СПЭ и КГТ в комплексе лечебного воздействия (IV группа - 4,70 балла), по сравнению с их изолированным применением (II группа - 4,48 балла, III группа - 4,38 балла), особенно в сопоставлении с традиционной терапией (I группа - 4,12 балла)


Обострение кожного процесса в течение диспансерного наблюдения в IV группе отмечено у 20,9% больных, в III группе 28 , 3% больных, во II группе в 29,6% больных. Наибольшее число рецидивов (39,3%) отмечено в I группе, лечившихся традиционным способом. Во всех группах обострения процесса чаще наступало у лиц с сопутствующей полиорганной патологией


Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных псориазом обнаружил, что сопряжено применение СПЭ и КГТ, обладающих широким терапевтическим спектром воздействия, обеспечивает более выраженный регресс псориатических сыпи, и способствует наступлению более длительной и стойкой ремиссии в 76,7% больных, в то время как изолированное применение КГТ позволяет достичь стойкой ремиссии в 61,5%, СПЭ - в 62,1%, а традиционное лечение - только у 57,7% больных.


ВЫВОДЫ

В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, что проявляется в повышении эффективности лечения больных псориазом на основании установленной корреляционной зависимости тяжести течения и степени выраженности клинических проявлений дерматоза, микрогемациркуляторних и структурных изменений в дерме, от вида и количества сопутствующей патологии внутренних органов.

1. Разработан комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных псориазом с использованием СПЭ и КГТ, что позволяет обеспечить дифференцированный подход к лечению больных различными формами дерматоза с учетом сопутствующей патологии. Метод лечения обеспечивает высокую терапевтическую эффективность - полный и стойкий клинический эффект у 76,7% больных, в сравнению с традиционными методами лечения (57,7% больных)

2. У 97,2% больных псориазом обнаружена разнообразная моно-и / или полиорганная сопутствующая патология, что обусловливает более тяжелое течение дерматоза в 84,3% больных. Впервые на основании матричного корреляционного анализа показано влияние моно-и полиорганной сопутствующей патологии на течение псориаза и установлена корреляционная зависимость патологии гепатобилиарной системы (r = 0,56), патологии поджелудочной железы (r = 0,41) и степени выражения и тяжести течения псориатических болезни (p <0,0001)

3. С помощью морфологических, морфометрических и гистохимических методов исследования установлены значительные структурные и микрогемоциркуляторного нарушения в дерме больных псориазом (увеличение внешнего диаметра сосудов: Dv в 1,45 раза, удельного объема сосудистого русла: Vv в 11,85 раза, снижение соотношения внешнего диаметра сосудов до толщины сосудистой стенки Dv / Vv: в 0,73 раза (р <0,05), наиболее выражены у лиц с полиорганной сопутствующей патологией и при тяжелых формах дерматоза

4. Показано, что клиническая эффективность СПЭ и КГТ сопровождается значительным морфофункциональной перестройкой структуры кожи: уменьшением толщины эпидермиса в 2,3 раза, удельного объема сосуда в 6,2 раза, толщины сосудистой стенки в 1,7 раза, снижением плотности клеточного инфильтрата в 1 , 6 раза и нормализацией их качественного состава (p <0,005). В то же время установлено, что при полной клинической ремиссии в дерме сохраняются микрогемоциркуляторного нарушения, наиболее выражены у больных псориазом с сопутствующей полиорганной патологией (удельный объем сосудов, внешний диаметр сосудов и толщина сосудистой стенки превышают показатели контрольной группы), может служить морфологическим субстратом рецидивов дерматоза. Обострение псориаза в течение трех лет констатировано в 39,2% первой группы, получавших традиционное лечение, по сравнению с 20,9% больных четвертой группы, получивших СПЭ и КГТ

5. Разработаны дифференцированный подход к лечению больных псориазом с учетом результатов прогнозирования его течения при тяжелом течении псориаза и у лиц с сопутствующей полиорганной патологией целесообразно назначение СПЭ и КГТ. При обычной течения псориаза у больных с сопутствующей полиорганной патологией весьма назначения СПЭ, при тяжелом течении с моно-или без сопутствующей патологии целесообразно назначение КГТ Внедрение разработанного подхода в дерматологическую практику повышает эффективность терапии и увеличивает продолжительность ремиссии в 2,53 раза (с 5, 6 ± ± 0,18 мес. в контрольной группе до 21,3 ± ± 0,44 мес - в основной)


^ СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Милус И. Е. Вобэнзим в комплексном лечении больных псориазом / / Журн. дерматол. и венерол .- Харьков, 1998 .- № 2 (6) .- С.35-36


2. Милус И. Е. Псориаз: иммуноморфологические аспекты патогенеза, обоснование новых тенденций терапии / / Журн. дерматол. и венерол .- Харьков, 1999 .- № 2 (8) .- С.28 -31


3. Милус И.Е., Проценко О.А., Руденко Ж. Г. Особенности сочетания сифилиса с распространенным псориазом / / Украинский медицинский альманах .- 1999 .- Т. 2, № 1 .- С.64-66


4. Милус И. Е. Соматическая патология у больных распространенной формой псориаза / / Торсуевские чтения. Сборник научно-практических работ .- Донецк, 1999 .- С.134-136


5. Милус И. Е. Квантовая гемотерапия в комплексном лечении больных псориазом / / Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сборник статей .- Донецк, 1999 .- С.88-91


6. Опыт применения квантовой гемотерапиы в комплексном лечении некоторых хронических дерматозов и заразных форм сифилиса / Корчак И.В., Назим В.Г., Кушкин Д.Н. , Проценко О.А., Руденко Ж.Г., Милус И.Е., Шаповал Н.Г., Брагуца Е.В. / / Сборник организационно-методических, лечебно-профилактических и официальных материалов по борьбе с заболеваниями, передающимися половым путем - Киев-Харьков: Факт, 1999 .- с.299-302


7. Опыт применения системных полиэнзимов в дерматологии и венерологии / Проценко Т.В., Гончарова Я.А , Брагуца Е.В., Милус И.Е., Проценко О.А., Шаповал Н.Г. / / Материалы научно-практической конференции "Новые аспекты системной энзимотерапии" Часть I (тезисы) .- М., 1999 - С.27


8. Милус И.Е., Корчак И.В., Руденко Ж. Г. Эффективность лазерного облучения крови в комплексном лечении больных псориазом / / Тезисы докладов VII Украинского съезда дерматовенерологов - К., 1999 .- С.40


9. Системная энзимотерапия в дерматологии и дерматокосметологиы. Методические рекомендации / Проценко Т.В., Гончарова Я.А., Шаповал Н.Г., Кнерцер А.Ю., Милус И.Е., Брагуца Е.В. - Донецк, 1999 .- 28 с.