Ярема василий Иванович Хирургические подходы к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный консультант ИВАНОВ профессор Петр Алексеевич Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Объем и структура работы Содержание работы Клиническая часть таблица 1).Таблица 1 Группа сравнения Методы диагностики Лимфатический патогенез сепсиса Экспериментальные животные Экспериментальные животные Экспериментальные животные ... Полное содержание

Подобный материал:

• План практических занятий со студентами VI курса по гнойной хирургии темы, 7.54kb.
• 1 Теоретические основы медиапланирования на предприятии, 212.51kb.
• Д. Н. Степанов, А. Н. Шукаев Институт ядерной физики им. Г. И. Будкера со ран, г. Новосибирск,, 21.37kb.
• О культуре с христианской точки зрения, 141.76kb.
• Основные причины анемии у тяжело обожженных и пути коррекции, 56.13kb.
• Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока, 138.15kb.
• А с исторической точки зрения из латинского языка (в переводе означает взвешивание)., 30.09kb.
• И. С. Кон в поисках себя личность и ее самосознание, 4137.97kb.
• Анализ связи между курсовой политикой ЦБ и процентными ставками, 158.63kb.
• Понятие финансового менеджмента, его цели и задачи (вопрос, 438.51kb.

На правах рукописи


ЯРЕМА

Василий Иванович


Хирургические подходы к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза


14.00.27 – хирургия


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научный консультант:

доктор медицинских наук, ЯРЫГИН

профессор Николай Владимирович


Официальные оппоненты:

Академик РАЕН,

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ

профессор Юрий Евгеньевич


доктор медицинских наук, ^ ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич


доктор медицинских наук, ШУРКАЛИН

профессор Борис Константинович


Ведущее учреждение: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится «30» июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_28_» мая 2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости человека сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность и септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения, а также сопровождаются высокой летальностью (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин А.М., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов В.Л., 2000; Рисов Г.Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин А.М., 1999; Кулаков А.В. и соавт., 2001; Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Criston N.V., 1995; Gimerman M., 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Затрудняет процесс лечения сепсиса отсутствие четко очерченной клинической картины патологии, трудность выявления как первичных, так и вторичных очагов сепсиса, высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунной защиты в организме, нарушение крово- и лимфообращения, неоднозначность мнений о роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, о методах санации очагов сепсиса, о месте иммунотерапии и детоксикации и т.д. (Стручков В.И. с соавт., 1978; Karpinen J., Nylarniemi N., 1970).

До настоящего времени не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения сепсиса. Нередко достижение ремиссии заболевания расценивается как удовлетворительный результат (Аранович А.М., 1998; Blake W., 1998; Mader J.T., 1999).

Нерешенными остаются вопросы роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, клинической характеристики заболевания, а также лечебной тактики, а именно:

• диагностика, оценка границ первичных и вторичных септических очагов, а также радикальность хирургического лечения сепсиса;
  
• корригирующая интенсивная терапия на пред- и послеоперационном этапах лечения;
  
• выбор хирургических подходов к применению различных видов лимфатических методов лечения (Гринев М.В., 1977; Домников А.В., 1999; Maynor M.L., Moon R.E., 1998; Molski M., 1999);
  
• предупреждение развития осложнений лечения и рецидивов гнойно-воспалительного процесса в организме; (Гостищев В.К., 1998; Лобаков А.И.; 2005; Capparelli G., Barresi D., 1999);
  
• определение лимфатического патогенеза сепсиса и выбора способов введения лекарственных веществ (Панченков Р.Т., 1984; Выренков Ю.Е., 2006; Уртаев Б.М., 2008; Ярема И.В., 2009).
  

Особые трудности вызывает лечение сепсиса у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонзависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., 1999, 2000; Иванов П.А., 2001; Лобаков А.И., 2002; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус С.В. с соавт., 1988; Macленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов С.В. с соавт., 2001) показывают наличие иммуннодефицита у больных с гнойно-септическими заболеваниями, что снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных. Известно, что у большинства больных, подвергшихся оперативному вмешательству, развивается послеоперационный иммунодефицит, обусловленный операционным стрессом, который переживают все пациенты, наркозом, массивной инфузионной и иной терапией на всех этапах лечения.

Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения – этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микро- и макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса. Не полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса.

^ Цель исследования

Разработать эффективную комплексную программу хирургического лечения сепсиса, включающую лечебные мероприятия по ликвидации нарушений гомеокинеза организма с точки зрения лимфатического патогенеза генерализации гнойно-септического процесса.

^ Задачи исследования

1. 
   Изучить роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови.
   

2. Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы при сепсисе, оценить лабораторные методы, применяемые для выявления изменений в крови и лимфе при сепсисе, дать клиническую характеристику сепсиса.

3. Обосновать лимфатический патогенез сепсиса и разработать программу лечения этого заболевания с обоснованием показаний к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах комплексного лечения сепсиса.

4. Усовершенствовать хирургическое лечение септических первичного и вторичного очагов в мягких тканях и в окружающих пораженную гнойно-септическим процессом тканях с учетом поражения лимфатической системы (не только широкое раскрытие флегмоны, но и пункционное дренирование абсцессов).

5. Провести экспериментальные исследования с целью изучения механизма терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновать использование местной иммуно-энзимотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге.

6. Обосновать показания к программированным санационным лапаротомиям при абдоминальном сепсисе и определить критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

7. Обосновать и применить хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом, основанные на катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и дренировании грудного лимфатического протока на шее.

8. Применить в комплексе лечебных мер при сепсисе перехват и отведение микроорганизмов и токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации.

9. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при хирургическом подходе к лечению сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы.
^

Научная новизна

Создана экспериментальная модель сепсиса. Дано обоснование роли лимфатической системы в развитии хирургического сепсиса. Знание роли лимфатической системы в генезе сепсиса является важнейшим и определяющим фактором в борьбе с этим грозным заболеванием.

Определено, что сепсис в большинстве наблюдений имеет лимфатический патогенез и представляет собой генерализованное поражение организма с участием микробно-токсического фактора, распространяющимся в основном лимфатическим путем, из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе как на уровне местных изменений пораженных гнойно-септическим процессом мягких тканей, тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, так и на уровне периферических, промежуточных и центральных лимфатических сосудов, лимфатических узлов, центральной лимфы и центральной и периферической крови.

Отмечено, что для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией.

На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана программа лечения заболевания и обоснованы показания к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах современного комплексного лечения сепсиса. Подтверждено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и усовершенствовать лечение окружающих пораженных гнойно-септическим процессом тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в септическом очаге.

На основании проведенного специального экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1%, за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации.

При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага в брюшной полости с помощью программированных санационных лапаротомий и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным применением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при меньшей дозе применения медикаментозных средств (однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов).

Показано, что отведение микроорганизмов и токсинов из организма больного возможно у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло следовало усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации.

Обоснована возможность применения у лиц, страдающих сепсисом, вскрытия и дренирования первичных и вторичных очагов патологического процесса с местным использованием иммуномодулирующего препарата «суперлимф», эндолимфати-ческого введения лекарственных веществ, наружного отведения центральной лимфы, лимфосорбции, квантовой лимфотерапии, аппаратного плазмафереза, гемофильтрации, форсированного диуреза.

^ Практическая значимость

Впервые выявлена высокая эффективность разработанной схемы применения комбинированной тактики в комплексном лечении больных сепсисом.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение принципиально новый метод лечения сепсиса и профилактика его рецидивов, основанные на комбинированном применении вскрытия местных очагов инфекции, лимфатических методах лечения и экстракорпоральных способах детоксикации биологических сред организма.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения лимфатических операций, а также лимфатической терапии у больных сепсисом.

Показано, что для клинического проявления сепсиса наиболее характерными признаками являются: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Определено, что сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. Подтверждено, что сепсис, требует хирургического устранения первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии.

Разработан и успешно апробирован в клинике новый подход к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза, что в ряде случаев позволяет ограничить количество оперативных вмешательств однократным вскрытием первичного очага без применения повторных хирургических вмешательств. Для определения количества повторных лапаротомий при абдоминальном сепсисе показано проведение морфологического (большого сальника) и токсикологического (крови) мониторинга. При наличии изменений в большом сальнике, соответствующих картине острого воспаления, при СИТ (семенной индекс токсичности) крови, равном 35%, показаны ежедневные санационные лапаротомии. Прекращение санаций брюшной полости при абдоминальном сепсисе может быть допустимо при морфологической картине в большом сальнике подострого или хронического воспалительного процесса, СИТ крови выше 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика.

Предложены методики лимфатических операций, а также принципы зндолимфатической терапии в комплексном лечении больных сепсисом, и на клиническом материале проведена оценка их эффективности по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами. Получены положительные результаты лечения больных сепсисом.

Используя морфометрическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям, основанную на определении соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, улучшены результаты комплексного лечения больных сепсисом: снижена летальность с 37,2% до 29,2%, уменьшено число послеоперационных осложнений с 28% до 19%, а также сокращен койко-день с 33,6 до 29,1%.

Изучено влияние лимфатических хирургических операций на динамику течения сепсиса. В подавляющем большинстве случаев наступало улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, проявившееся в том, что осложнения возникали реже и протекали легче в послеоперационном периоде, сокращался койко-день, уменьшалась летальность

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2. Основные клинические признаки сепсиса: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и бактериемия, обусловленная постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.

3. На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана эффективная программа лечения этого заболевания на уровне лимфокапилляров, лимфопосткапилляров, предлимфатических сосудов (лимфул), лимфососудов, лимфоузлов, периферической, промежуточной и центральной лимфы, а также крови. Программа основанна на местном применении «суперлимфа», проведении анте- или ретроградной эндолимфатической лекарственной терапии, дренировании наружу грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, лимфосорбции, иммунореанимации, трансфузии лимфы и ее компонентов; осуществлении экстракорпоральных методов детоксикации (лечебный плазмаферез, гемодиафильтрация).

4. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза позволил снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

^ Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на:

1. 
   I Международном Конгрессе хирургов в Москве. Москва. 1995г.
   
2. V Российском национальном конгрессе с международным участием “Человек и его здоровье”. Москва, 2000.
   
3. Научно-практической конференции “Биомедицинские технологии” Москва, 2001.
   
4. Городской научно-практической конференции “Заболевания и повреждения стопы у детей и взрослых”. Москва, 2001.
   
5. Совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета и Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР Москва, 2003.
   
6. Всероссийской научной конференции “Биомедицинские технологии”. Москва, 2003.
   
7. I съезде лимфологов России. Москва, 2003.
   
8. Научной конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. Москва, МГМСУ, 2005.
   
9. II съезде лимфологов России». Санкт-Петербург, 2005.
   
10. На научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Москва, 2006.
    
11. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины», посвященный 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. Москва, 2007.
    
12. III съезде лимфологов России. Москва, 2008.
    
13. VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». Москва, 10-13 февраля 2009 года
    
14. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 2009, март.
    
15. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года.
    

^ Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Разработанные нами в эксперименте и клинике новые комплексные подходы к хирургическому лечению сепсиса доступны для врачей хирургов, травматологов-ортопедов акушеров-гинекологов практического здравоохранения и используются в хирургических, травматологических, онкологических и реанимационных отделениях клинических баз кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ (ГКБ № 33).

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедре госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работы в материалах Всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 13 научных статьей изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Изданы учебно-методические рекомендации.

^ Объем и структура работы

Работа выполнена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 17 таблицами, 22 рисунками, 7 графиками.

Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 133 отечественных авторов и 123 иностранных.

Диссертация выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития Российской Федерации и основана на 78 экспериментальных исследованиях и 241 клинических наблюдениях за больными сепсисом, лечившимися в хирургических, травматологическом и реанимационном отделениях ГКБ № 33 имени профессора А.А.Остроумова.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование представлено результатами 13456 лабораторных анализов, 78 экспериментами и 241 клиническим наблюдением.

Экспериментальные исследования выполнены на 22 собаках и 56 крысах. Их цель была направлена на изучение влияния бактериального фактора на лимфатические капилляры в септическом очаге, на афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, центральную лимфу и установление степени выраженности зависимости выявления гемокультуры и динамики токсичности крови при сепсисе от расположения устья грудного протока и лимфостимуляции.

У 13 собак опыты были предприняты для изучения распространения воспалительного процесса и микробного фактора по лимфатическим сосудам, у 9 собак – для изучения транспорта бактерио-токсического фактора из грудного лимфатического протока в венозную кровь.

На 20 белых крысах исследовалось действие суперлимфа на эпителий лимфатических капилляров в септическом очаге. У 23 крыс создавалась экспериментальная модель сепсиса. За динамикой развития воспалительного процесса в течение длительного времени в лимфоузлах был смоделирован перитонит у 13 крыс с помощью адьюванта Фрейнда.

^ Клиническая часть работы основана на анализе обследования и лечения 241 больного сепсисом. Сепсис был вызван гнойным процессом и достоверно подтвержден на основании наличия гемокультуры. Изучению подверглись две группы больных сепсисом.

В основную группу вошли 120 больных сепсисом, получавших традиционное интенсивное лечение в совокупности с лимфологическими методами лечения, а у 121 больного группы сравнения с данной патологией в комплексном лечении применялась лишь стандартная лечебная программа. 219 (90,87%) исследуемых больных были работоспособного возраста.

По возрасту и полу, вне зависимости от причин сепсиса, больные распределились следующим образом (^ таблица 1).


Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (возрастные группы утверждены решением Европейского регионарного бюро)

Возраст (лет):	^ Группа сравнения:		Основная группа:
	М	Ж	М	Ж
Молодой (до 45 лет)	5	15	12	13
Средний (45–59 лет)	10	15	14	17
Пожилой (60–75 лет)	20	16	18	16
Старый (76–90 лет)	25	15	16	15
Всего:	60	61	60	61

По полу все больные распределились практически поровну: мужчин было 120 (49,80%), женщин – 121 (50,20%). Для определения локализации первичного и вторичного очагов сепсиса у 241 больного была использована стандартная схема обследования пациента.

^ Методы диагностики. Изучались анамнезы жизни, заболевания и тщательно производился объективный осмотр больного.

Для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса использовалось: 1.сонографическое исследование внутренних органов и мягких тканей (241 чел); 2. пункция и дренирование очага сепсиса под ультразвуковым контролем (30 чел); 3. рентгеновская компьютерная томография (102 чел); 4. рентгенологическое исследование (197 чел); 5. диагностическая толстоигольная пункция мягких тканей (56 чел).

Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М, А, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов. У всех больных проводились бактериологические посевы крови, лимфы и мочи для выявления микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Всего выполнено 241 первичных и 627 повторных посевов крови, 140 первичных и 184 повторных посевов мочи, 88 посевов лимфы.

Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральной шкалы APACHE II. Степень выраженности эндогенной интоксикации при сепсисе определяли на основании результатов клинических и лабораторных методом исследования, включая ежедневные измерения уровня прокальцитонина, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); семенного индекса токсичности (СИТ), ретикулярного теста (РТ). Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при абдоминальном сепсисе оценивали по степени мутности экссудата.

Полученные количественные показатели были подвергнуты статистической обработке с помощью процессора Pentium-III по методике McCall and B.Robert (1990), J.L. Devore и по упрощенной методике Е.В. Монцевичюте-Эрингене. Данные оценивались также методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента.. Разницу между результатами считали достоверной при p˂0,05.

^ Лимфатический патогенез сепсиса

Из-за невозможности выявления изменений лимфатической системы на всем протяжении у больных при жизни (в первичном очаге сепсиса, лимфососудах, лимфатических узлах и лимфе) и влияния этих нарушений на генерализованную защиту (кровь) мы предприняли ряд экспериментов на лабораторных животных с целью установления механизмов комплексного патогенеза сепсиса.

Экспериментальные исследования

Серия I

Цель – изучить особенности проникновения бактериального фактора в лимфатические капилляры в септическом очаге, его влияние на афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, центральную лимфу.

^ Экспериментальные животные – беспородные собаки (n = 22), весом от 6 до 13 кг и крысы линии Wistar (n = 56), самцы, весом до 180 гр., возраст 6–10 мес.

Модель сепсиса: В положении на спине, подкожно вводили 0,05 мкл альфа – токсина (серии 128/9 института им. Гамалея). Через 24 часа в то же место вводили культуру золотистого стафилококка (штамм13407). После чего производили массаж места введения. (Патент на изобретение № 2143749 от 27 декабря 1999 г. «Способ изучения хронического септического процесса на лабораторных животных»). Наркоз – пары эфира.

Исследование состояния локального статуса первичного очага показало, что выраженные расстройства в системе микрогемо- и микролимфоциркуляции играют главенствующую роль в пусковом механизме развития сепсиса.

Замедленный дренаж интерстиция поддерживает межуточный отек, способствующий накоплению в ткани продуктов нарушенного метаболизма и детрита, потенцируя циркуляторную гипоксию. Все это затрудняет наполнение начальных отделов лимфатического русла в зоне очага и ортоградный отток резорбированной лимфы, усугубляя расстройства внутритканевой микроциркуляции за счет дистального воспаления лимфососудов в сочетании с проксимальным блоком.

Резко выраженный в первые часы лимфангиоспазм на вы-деление катехоламинов в последующем сопровождается лимфангио-параличем, повышением давления в лимфатической сети и пос-ледующей ее дилатацией. В наших наблюдениях состояние лимфангиопаралича доминировало около суток. В первые 6 часов отмечается повышенная транспортная нагрузка на пути лимфотока. Резорбционная недостаточность развивалась при нарушении допол-нения и опорожнения корней лимфатической сети, во-первых, при образовании барьера, разобщающего интерстиций и лимфатические капилляры, т. е. скопление в околососудистой зоне аморфно-фибрил-лярного субстракта и детрита, при эвакуационной недостаточности обусловлена нарушением транспорта лимфы вследствие ригидности стенки лимфатических сосудов, их неровномерной дилатации и деформации, а так же недостаточности клапанов. Имеющаяся обтурация микрососудов приводит к резкому снижению объема реабсорбции лимфы корнями лимфатической системы, что сопровож-дается развитием первичного очага сепсиса. При нарастании явлений сепсиса нарушения оттока лимфы, неадекватность функций лимфатической системы еще более усугублялись. Изменения достигали максимума на 2–3-и сутки эксперимента.

Застой лимфы, обусловленный последствием сепсиса, разрешался только на 10–15-е сутки эксперимента: интенсивная пролиферация лимфатических капилляров приводила к формированию на 1–3-и сутки новых путей лимфотока – лимфовенозных шунтов. Расстройства лимфотока в зоне септического очага компенсировались за счет коллатерального лимфооттока. Но даже после восстановления лимфатического оттока по новым путям, изменения, развившиеся к этому времени, частично сохраняются.

Дальше из очага воспаления распространение микробов и токсинов осуществлялось по отводящим дренирующим лимфатическим сосудам, вызывая их воспаление – лимфангит.

Серия II

Цель – анализ динамики реологических свойств лимфы при перитоните.

Экспериментальные животные – 13 беспородных собак.

В эксперименте с перитонитом установлено, что в печёночной и кишечной лимфе коагулирующая активность возрастает. Фибринолитическая активность и активация плазминогена снижаются. Уменьшается количество гепарина. Скорость тока кишечной лимфы в брыжейке снижается до 0,01 мл/мин. Увеличивается вязкость лимфы, обнаруживаются участки лимфотромбоза. Как результат лимфостаза изменяется резорбция трансудата из брюшной полости и внеклеточной жидкости.

При введении 0,5% раствора синьки Эванса эндолимфатически и эндоперитонеально (оптическую плотность в крови измеряли фото-метрически) оказалось, что скорость всасывания синьки из брюшной полости у больных животных выше, чем у интактных. Оценивая этот факт в совокупности с лимфостазом и замедлением лимфотока, т.е. ухудшением лимфодренажа можно предположить, что при перитоните происходит увеличение проницаемости кровеносных капилляров – начинает преобладать прямой путь заражения крови.

Серия III

Данное предположение подтвердилось в следующей серии экспериментов на 9 собаках. Под наркозом животным дренировали грудной проток и в сроки 12, 24, 36, 48 часов от создания перитонита производился забор крови и лимфы. Выявилась следующая тенденция. Из центральной лимфы рост микрофлоры уменьшался с увеличением давности перитонита: 12 ч. – 56%; 48 ч. – 8%. Из крови (при окклюзии грудного протока) высеваемость микроорганизмов нарастала: 12 ч. –12%; 48 ч. – 44%.

На начальных этапах развития перитонита основной путь транс-порта бактерио-токсического фактора следует через лимфатическое русло. В последующем с увеличением вязкости лимфы и лимфостаза бактерио-токсический фактор секвестрируется в лимфе, начинает преобладать путь непосредственного уклонения бактерий в кровь.

Следующим звеном лимфатической системы являются лимфоузлы. Они не только механически задерживают до 99% микробов, но и способны включить биологические факторы защиты. Этот факт подтвержден в следующей серии экспериментов.

Серия IV

Цель – анализ динамики развития воспалительного процесса в течение длительного времени в лимфоузлах.

^ Экспериментальные животные – 13 крыс.

Получена длительно текущая экспериментальная модель воспаления брюшины путем однократного введения в брюшную полость крысы каловой взвеси (кишечная палочка штамм № 1976) с полным адьювантом Фрейнда, и использовался для изучения патологических механизмов развития сепсиса в лимфатической системе, динамики возникающих осложнений и разработки методов лечения. Животные выводились из эксперимента через 24 ч, 48 ч, 72 ч, 8 дней, 12 дней и 20 дней. Такая модель позволяет проследить за динамикой развития воспалительного процесса в течение длительного периода времени (от 24 часов до 20 и более дней).

В ранний период развития экспериментального перитонита, ин-дуцированного кишечной палочкой с полным адьювантом Фрейнда, в брыжеечных лимфоузлах развилась картина серозного лимфаденита, на фоне угнетения реакции гуморального иммунитета. На 8-12-й день развития гнойного воспаления брюшины, когда воспалительной про-цесс характеризовался подострым течением, в лимфатических узлах развивалось гнойное расплавление центральных отделов мозгового слоя. Проведенные нами бактериологические исследования по коли-чественному определению содержания кишечной палочки в перито-неальном экссудате и регионарных брыжеечных лимфатических уз-лах в динамике развития эксперимен-тального воспаления брюшины показали, что начиная с 72 ч определяется прогрессивное повышение содержания кишечной палочки в лимфатических узлах с уменьше-нием их количества в перитонеальном экссудате, достигая к 8 дню равнозначных цифр. В дальнейшем последующее понижение содер-жания микробов в перитонеальном экссудате и ее резкое повышение в лимфатических узлах. В лимфатических узлах патологический про-цесс продолжал сопровождаться распадом лимфоидной ткани с фор-мированием абсцесса в узлах. Барьерная функция лимфоузлов не безгранична. Микробы в лимфоузле подавив в нем барьерную функ-цию продолжали размножаться и оттуда поступать в центральное лимфатическое русло. Центральное лимфатическое русло при сепсисе было тромбировано в 53,5% опытов, из них в 26,7% наблюдался тромбоз кишечного лимфатического ствола, в 16,8% – хилезной цис-терны и в 10% – тромбоз грудного и правого лимфопротока.

Из центрального лимфатического русла микробы и токсины могут поступать в кровь. Центральная лимфа, впадающая в систему верхней полой вены, несет в себе инокулированные бактерии.

Серия V

Предпринятый нами совместно с И.М. Мержвинским и Р.В. Басановым эксперимент имел целью – установить степень выраженности зависимости выявления гемокультуры и динамики токсичности крови при сепсисе от расположения устья грудного протока и лимфостимуляции.

^ Экспериментальные животные – 23 крысы линии Wistar.

Установлено, что имеется зависимость высевания гемокультуры и динамики токсичности крови, взятой из венозного угла, недалеко от расположения устья грудного протока и из периферической крови. Нами выявлены следующие факты:

1. Рост колоний микроорганизмов в цельной и фракциях центральной венозной крови больше, чем в цельной и фракциях периферической венозной крови.

2. После лимфостимуляции наблюдается увеличение количества колоний микробов в цельной крови и отдельных фракциях.

3. Количество колоний, полученных из фракций фагоцитирующих клеток (нейтрофилов и моноцитов), больше чем из фракций опсонирующих клеток – лимфоцитов.

На основании экспериментального изучения развития сепсиса установлено, что из очага воспаления бактерии и токсины поступают преимущественно в лимфатическую систему, откуда проникают в кровь, что подтверждается различием уровней бактериемии в центральной венозной крови и периферической венозной крови, а также пикообразным возрастанием бактериемии в ответ на стимуляцию лимфообразования и лимфооттока.

Таким образом, роль лимфатической системы при сепсисе определена как ведущая в триггерном механизме запуска эндотоксикоза. Именно лимфатическая система в целом, и в частности лимфоузлы, являются резервуаром инфекции в организме при сепсисе, что и объясняет нередкое явление отрицательных результатов при попытках выделить гемокультуру у больных.

С целью подтверждения данного факта результаты эксперимен-та с лимфостимуляцией в нашей работе получили клиническое под-тверждение у 54 больных сепсисом. Несмотря на клиническую кар-тину сепсиса, у этих пациентов неоднократные попытки выявить ге-мокультуру не увенчались успехом. Проведя этим больным лимфо-стимуляцию введением под кожу нижней трети бедра по 200 мл фи-зиологического раствора в течение 30 мин с последующей пневмо-компрессией с помощью. аппарата АКПУ–5 в течение 30 мин., под давлением 100–110 мм рт. ст. мы выявили положительные гемокуль-туральные результаты. Забор периферической и центральной веноз-ной крови осуществляли до и после лимфостимуляции соответствен-но из локтевой вены и левого плечеголовного венозного ствола, через подключичный катетер. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Количество полученных положительных гемокультуральных результатов у больных сепсисом (n – 54) в зависимости от места забора крови и лимфостимуляции

Всего-54	^ Локтевая вена		Плечеголовной ствол
	До лимфо-стимуляции	После лимфо-стимуляции	До лимфо-стимуляции	После лимфо-стимуляции
n	0	5	8	29
%	0	9,2%	14,8%	53,7%

Из таблицы следует, что выявляется наличие гемокультуры в 14,8% случаев при заборе центральной венозной крови и в 0% – при заборе периферической венозной крови. После лимфостимуляции позитивная гемокультура выявляется как в центральной венозной крови так и в периферической венозной крови. В центральной венозной крови по сравнению с периферической венозной кровью положительная гемокультура выше в 5,8 раза.

Таким образом, важно помнить, что лимфостимуляция обладает лимфогонным, а через лимфу – токсикогонным и бактериогонным действием, что и может помочь получить гемокультуру у пациентов с сепсисом. Исследования проводились у больных сепсисом на фоне антибактериальной терапии, без которой вероятность получения наличия гемокультуры могла быть и выше.

Получив клиническое подтверждение проникновения, размножения и сохранения микроорганизмов именно в лимфатической системе, мы резюмируем все вышесказанное.

Итак, лимфатический патогенез представляется нам следующим образом (схема 1). Отсутствие в лимфатических капиллярах базаль-ной мембраны и увеличение при отёке расстояния между филамен-тами, влекущее за собой раздвигание клеток эндотелия, способствует проникновению в просвет капилляра крупномолекулярных соедине-ний и бактерий. Сопутствующий воспалению лимфангиоспазм сопро-вождается лимфангиопараличем, повышением давления в лимфати-ческой сети и последующей ее дилатацией. Резорбционная недоста-точность влечет за собой нарушение транспорта лимфы вследствие ригидности стенки лимфатических сосудов, их неровномерной дила-тации и деформации, а также недостаточности клапанов. Имеющаяся обтурация микрососудов приводит к резкому снижению объема ре-абсорбции лимфы корнями лимфатической системы, что сопровожда-ется развитием первичного очага сепсиса. Дальше из очага воспале-ния распространение микробов и токсинов осуществлялось по аф-ферентным дренирующим лимфатическим сосудам, вызывая их вос-паление – лимфангит. В лимфатических узлах микробы, подавив барьерную функцию лимфоидной ткани, продолжают размножаться, вызывая ее гнойное расплавление и даже абсцедирование узла. По эфферентным лимфатическим сосудам большое количество микроб-ного фактора вместе с гнойно-некротическими массами узла поступают в центральное лимфатическое русло и далее через венозный угол – в центральный кровоток. Длительное персистирование в лимфатических узлах микрофлоры является причиной хронического поступления инфектов в кровь и поддержания генерализованного гнойно-септического процесса.



^ Схема. 1. Лимфатический патогенез сепсиса

I – первичный очаг, II – микроциркуляторное русло первичного очага,

III – лимфатический узел с абсцессом, нафаршированным инфектами,

IV – центральное звено лимфогемодинамики

1 – микробное обсеменение раны, 2 – лимфатические капилляры, 3 – клетки ткани, 4 – микроциркуляторное русло, 5 – афферентные лимфососуды, 6 – лимфатический узелок, 7 – лимфа, обсемененная микроорганизмами, 8 – капсула, 9 – синус, 10 – абсцесс лимфоузла, 11 – венозный узел, 12 – грудной лимфатический проток

^ Клиника сепсиса

На сегодняшний день проблема гнойно-септической инфекции обусловлена отсутствием чётко очерченной клинической картины сепсиса – имеются лишь более или менее часто встречающиеся симптомы, позволяющие в своей совокупности установить этот диагноз; существующими значительными трудностями в процессе поиска первичного и вторичного очагов сепсиса, особенно у пациентов с исходно измененной реактивностью организма на фоне сопутствующей патологии; неоднозначностью мнений о методах санации очагов сепсиса, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве; роли и месте различных методов иммунотерапии и эстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных сепсисом и септическим шоком и т.д.

Для совершенствования диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса проведен анализ обследования и лечения 241 больных сепсисом

Первичные и вторичные очаги сепсиса были обнаружены при выполнении сонографического исследования подозрительных участков мягких тканей и внутренних органов в 90,3% случаев; диагностической пункции подозрительных участков мягких тканей, внутренних органов (желчные пути и желчный пузырь) и забрюшинного пространства под сонографическим контролем - в 71,1% случаев; использовании рентгеновской компьютерной томографии позвоночника – в 70% случаев; рентгенологическом исследования внутренних органов и костного скелета – в 61,8% случаев и проведении диагностической толстоигольной пункции мягких тканей – в 49% случаев.

Диагноз сепсиса основывается на положениях, принятых в 1991 г. на Чикагской согласительной конференции специалистов по критической медицине. Эта концепция сепсиса поддержана Барселонской декларацией по сепсису (МАСХИ) в 2002 г. и Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), заседавшей в 2004 г. в Калуге.

Главным признаком сепсиса является определение метастатических очагов гнойного воспаления вдали от септического первичного очага. В этих случаях септицемию, для которой характерным является отсутствие метастатических гнойных очагов, предлагается рассматривать не как клинико-морфологическую форму сепсиса, а как септический шок.

Основными клинико-морфологическими формами в отечественной классификации признаются: септикопиемия, септицемия, септический (инфекционный) эндокардит.

По длительности заболевания выделяют: молниеносный (1–3 сут); острый (до 6 нед); подострый или затяжной (более 6 нед.).

Частыми признаками, отражающими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение температуры, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком уровне (39–40 °С) и значительно колеблется утром и вечером при наличии метастазов. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое учащение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки).

Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются. Наблюдаются ухудшение деятельности почек (снижение относительной плотности мочи и появление в ней белка и форменных элементов), печени (нередко развитие желтухи и явления гепатита), увеличивается селезенка.

Обычно отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота и рвота.

Прокальцитонин, повышающийся только при системном ответе на бактериальную инфекцию, применен нами в качестве критерия диагностики и определения эффективности лечения сепсиса у 18 больных сепсисом. Уровень прокальцитонита у них в плазме крови исходно повышался от 2 нг/мл до 10 нг/мл, иногда и был выше, при норме у здоровых 0,05 нг/мл. Ежедневные измерения уровня прокальцитонина в плазме крови дают информацию о течении заболевания и позволяют прогнозировать его исход. Повышенный уровень прокальцитонина в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении сепсиса и объясняется неэффективной терапией или неполной санацией очага инфекции. Снижение концентрации прокальцитонина по сравнению с уровнем предыдущих суток свидетельствует о положительной динамике при сепсисе.