Geum.ru

Методические рекомендации по применению в невролгии, при заболеваниях суставов, позвоночника, спинного мозга и лечению послеоперационных осложнений

Вид материалаМетодические рекомендации

Содержание


Лазеротерапия заболеваний суставов
Моно- и полиневропатии
Лазеротерапия заболеваний спинного мозга
Анатомические ориентиры
Подобный материал:
1   2   3

^ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

Деструктивно-дистрофические (нейродистрофические) изменения суставов, считаются следствием заболевания позвоночника. Например, патология корешка L4 может вызвать периартроз коленного сустава, L5 корешка голеностопного, патология S1 корешка может вызвать деформирующий артроз тазобедренного сустава, артроз крестцово-подвздошного сустава и пяточную шпору. Болевой синдром в области сустава наблюдается и при хроническом воспалительном процессе в суставе, который переходит в артроз. Бывает и наоборот, хронический артроз сопровождается воспалительными изменениями в суставе. Это имеет значение при лечении, так как лазеротерапия эффективна в стадии ремиссии и при продуктивных признаках воспаления, а при эксудативном воспалении, как правило мало эффективна. Воспаление суставов проходит после сочетанного воздействия лазеротерапии (« I » режим, ежедневно, « II » режим, через день, экспозиция 10 мин.) и электрофореза фторурацила (2 % ампульный раствор вводили с катода в течение 30 мин.), в результате чего наблюдалось значительное или полное восстановление подвижности в суставе и отсутствовал исход заболевания в виде анкилоза. Не стоит забывать и о воздействии на надпочечники, которые вырабатывают глюкокортикоиды. Для стимуляции надпочечников надо воздействовать на « I » режиме, экспозиция 4 мин. на одно поле (воздействовать с двух сторон).

Применение аппарата «ОПТОДАН» на « I » режиме, экспозиция на поле 2-4 мин. в сочетании с постоянным магнитным полем (50 мТл) позволяет вызвать максимальную перестройку субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте, что предохраняет от некроза ткани сустава. При этом сохраняется глубокий слой хряща, происходит выраженная перестройка хряща в фиброзно-волокнистый. Количество процедур более 15 оказывает угнетающее действие на жизнедеятельность тканей сустава, что выражается в появлении очагов остеосклероза.

Для лечения больных с деформирующим артрозом крупных суставов, воздействуют лазерным излучением на максимально выраженную болевую область. Длительность облучения каждого поля составляла от 1 до 4 мин, но не более 20 мин. за сеанс. После лазеротерапии рекомендуется воздействовать переменным магнитным полем 20-30 мТ, экспозиция до 30 мин за сеанс, 5-15 мин на зону. Курс лечения 10-15 процедур.

Для магнитолазерной терапии деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава рекомендуется воздействовие на все анатомические структуры тазобедренного сустава: на артерии, снабжающие кровью сустав; на синовиальную оболочку и капсулу сустава для снятия воспаления; на мышцы, окружающие тазобедренный сустав; на место прикрепления приводящих, отводящих, сгибающих бедро мышц; на поясничный отдел позвоночника. Общее время воздействия составляет 15-20 мин.

При лечении заболеваний суставов всегда нужно применять и приемы мануальной терапии, которые состоят из ПИР (постизометрической релаксации), мобилизации и манипуляции. Особенно широко должна применятся методика ПИР, так как при дегенеративно-дистрофическом заболевании сустава имеется болевая контрактура, которая ограничивает объем движений в суставе. При заболеваниях тазобедренного сустава нужно проводить ПИР подвздошно-поясничной мышцы, мышц задней группы бедра, приводящих мышц бедра. При плечелопаточном периартрозе чаще всего проводится ПИР подостной, подлопаточной, клювовидно-плечевой мышцы, иногда трехглавой мышцы плеча. Следует помнить, что термин плечелопаточный периартроз является собирательным понятием и включает в себя многочисленные формы дистрофических поражений плечевого сустава. Это может быть повреждение вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит, тендит длинной головки двуглавой или трехглавой мышцы плеча, артроз ключично-акромиального или плечевого сустава. Чаще всего встречается поражение вращательной манжеты плеча. Под этим понятием подразумевают поражение каких либо мышц ротаторов плеча: надостной, подлопаточной, подостной, большой или малой круглой. Морфологические изменения в них имеют такие стадии: воспаление, фиброз, частичный и полный разрыв сухожилий. Поэтому важно до лечения поставить точный диагноз, определить стадию и локализацию процесса. Боль в области плечевого сустава чаще всего может быть отраженной болью какой-либо мышцы, сухожилие которой вплетается в капсулу сустава. Пораженную мышцу можно выявить только специальными тестами и глубокой пальпацией. Тогда лазерное излучение можно направить и на триггерные зоны мышц которые вызывают боль в суставе. Воздействие только на один сустав малоэффективно. Обязательно нужно облучать область большого и малого бугорка плечевой кости и субакромиальной бурсы, шейный отдел позвоночника, звездчатый узел, надпочечники, применять синусоидально-модулированные токи и нестероидные противовоспалительные препараты.


^ МОНО- И ПОЛИНЕВРОПАТИИ


В многочисленных экспериментальных работах доказан положительный эффект низкоэнергетического лазерного излучения на нервную ткань. После лазерного облучения травмированный нерв заживает с менее выраженным рубцеванием.

Считается, что низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует функцию нервных волокон, ускоряет их регенерацию. Луч лазера увеличивает скорость распада поврежденного нерва и ускоряют резорбцию его фрагментов, что в дальнейшем приводит к увеличению регенерации нервных волокон.

Для лечения полинейропатий рекомендуется сначала воздействовать на паравертебральные зоны СV-ThII позвонков при полинейропатии верхних и LII-SII – нижних конечностей. Для этого используется « II » режим аппарата «ОПТОДАН», суммарное время воздействия – 3-7 мин за сеанс. Далее рекомендуется воздействовать на область локтевой (полинейропатия рук) и подколенной (полинейропатия ног) ямок. Время воздействия 2-3 мин. После этого следует облучать концевые точки акупунктуры кистей (ши-сюань) и стоп (юн-сюань), время воздействия на одну точку – 20-30 сек курс лечения состоит из 10-25 сеансов, которые проводят через 1 сутки или 2 раза в неделю.

Как показали проведенные исследования при лечении дистальной диабетической полиневропатии, включение лазерного воздействия в комплекс лечения позволяет повысить эффективность проводимой терапии. Было отмечено восстановление времени вибрационного чувства и болевой чувствительности. Эффективность восстановления функционального состояния нервного волокна, под воздействием лазерного излучения, подтверждались данными электронной ромиографии. По результатам исследования было установлено, что оптимальным является курс из 10 процедур.

В заключение можно сказать, что применение лазеротерапии позволяет оказать противоотечное, противовоспалительное, обезболивающее действие, улучшить кровоснабжение. Для лечения моно- и полиневропатии используют аппарат «ОПТОДАН» на « I » режиме, время воздействия на одно поле 1-2 мин. За один сеанс не более 6 полей. Применяется контактно- стабильная методика на паравертебральную область соответствующего сегмента спинного мозга, из нервных корешков которых формируется пораженный нерв и далее по ходу пораженного нерва, чрезкожно. В острой фазе первые 3 сеанса облучения проводят на « I » режиме, экспозиция на одну точку – 15 сек, за сеанс – 2-3 точки, с 4-й процедуры облучение проводят на « II » режиме, а экспозицию увеличивают до 30-60 сек. Суммарное время не должно превышать 12 мин. Для лечения диабетической полинейропатии используют сканирование поясницы и стоп (облучают поясничные и крестцовые ганглии пограничного симпатического узла и сосудисто-нервный пучок нижних конечностей, область печени и поджелудочной железы). Курс лечения состоит из 10-12 сеансов. Плохой результат лечения отмечается при длительном процессе и возможной демиелизации нервных волокон.

Следует помнить, что чем проксимальнее поражение нервного ствола или сплетения, тем хуже прогноз восстановления функции. По данным С.И. Карчикяна (1962), при ранениях седалищного нерва в верхней трети бедра первые движения стопы и пальцев появляются лишь спустя 15-20 месяцев и позднее – после наложения нервного шва, а при ранениях этого же нерва в нижней трети бедра – через 10-15 месяцев после оперативного лечения. Наихудший прогноз отмечается при повреждениях на корешковом уровне. Наиболее частой формой поражения периферических нервов являются туннельные невропатии. На втором месте стоят травматические невропатии. При туннельных синдромах надо воздействовать на мышцы или сухожильные образования, сдавливающие нерв. Например, на переднюю лестничную мышцу (сдавление нижнего пучка плечевого сплетения, подключичной артерии и вены), грудино-ключично-сосцевидную мышцу (сдавление добавочного нерва), надлопаточную мышцу (сдавление надлопаточного нерва), малую грудную мышцу (сдавление нервно-сосудистого пучка), лопаточно-подключичную мышцу (сдавление плечевого сплетения), трехглавую мышцу плеча (сдавление лучевого нерва), нижнюю косую мышцу головы (сдавление большого затылочного нерва), грушевидную мышцу (сдавление седалищного нерва), или на запястный канал (сдавление срединного нерва), канал Гюйона (сдавление локтевого нерва), надмыщелковую область (сдавление срединного и локтевого нерва), кубитальный канал (сдавление локтевого нерва), тарзальный канал (сдавление большеберцового нерва). Для улучшения кровообращения, снятия отека, следует применять лазеротерапию с ПМП 50 мТл, на « I » режиме, экспозиция 2-4 мин. Для рассасывания рубцовых изменений следует применять лазеротерапию на « II » режиме, экспозиция 2-4 мин. Кроме того, надо воздействовать на сегмент спинного мозга и сосудисто-нервный пучок. В тяжелых случаях лазеротерапия должна проводиться на фоне постизометрической релаксации и медикаментозного лечения: параневрального введения стероидов, применения прозерина и метацина.

При периферических невропатиях и плексопатиях используют лазеропунктуру по точкам: при поражении подмышечного нерва – TR12, TR13, IG9, IG10, GI13, GI14, GI 15,GI16; при поражении подлопаточного нерва – TR14, IG15, GI16, VB21; при поражении надлопаточного нерва – TR15, IG9, IG11, IG12, IG 13,V10; при поражении лучевого нерва – TR3, TR5, TR6, TR7, TR8, TR9, TR10; при поражении срединного нерва – MC2, MC7, MC8, MC9, P5, P9, P10, P11, C5,C7; при поражении локтевого нерва – C1,C3,C4,C5, C6, C7, C8, C9; при поражении бедренного нерва – Е31, Е32, Е33, Е34, RP10, RP11, V22, V23; при поражении наружного кожного нерва бедра – E31, E32,VВ29, VВ31, VB32; при поражении полового нерва – V29, V30, V331, V32, V33, V34, V35, V54; при поражении седалищного нерва – V25, V36, V37, V40, V57, V60; при поражении большеберцового нерва –V40, V55, V57, RP6, RP7, RP8, E41; при поражении общего малоберцового нерва –V39, V58, VB34, E35; при поражении поверхностного малоберцового нерва – E41, E42, VB37, VB39, F4; при поражении глубокого малоберцового нерва – Е36, E37, E41, F3.


^ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА


воспалительные заболевания, миелопатия, миелодисплазия


При лечении цереброспинальной формы рассеянного склероза, рекомендуется воздействовать на проекцию надпочечников и тимуса. При этом выявлено, что у пациентов с исходно нормальной концентрацией кортизола плазмы крови (73,4 %) и второй степенью тяжести двигательных нарушений по Е.В. Шмидту с соавт. происходила тенденция к снижению его уровня, и значительно восстанавливались нарушенные функции, и происходил регресс двигательных нарушений. У больных с исходно повышенной концентрацией кортизола и соответственно третьей степенью тяжести двигательных нарушений, лазеротерапия снизила концентрацию кортизола, но неврологический статус был без положительной динамики.

Противоречивые и низкие результаты лечения рассеянного склероза можно объяснить сложностью иммунопатологического процесса, который чаще его не учитывается врачами. Так Е.И. Гусев, Т.Л. Демина, А. Н. Бойко (1997) при рассеянном склерозе выделяют 5 стадий иммунопатологического процесса. Первая стадия – продромальная, перед обострением заболевания (за две недели до развития клинического обострения), характеризуется повышением продукции активационных монокининов, признаками активации клеток in vivo с повышением их спонтанной активности. Вторая стадия – острейшая (первые 2 недели обострения), характеризуется снижением содержания клеток, экспрессирующих на своей поверхности дифференцировочные антигены, а также повышением показателей продукции и рецепции активационных цитокининов. Третья стадия – подострая (длится 6 недель) характеризуется блокирующим влиянием аутосыворотки. Четвертая и пятая стадия – стадии стабилизации процесса и улучшения состояния больных, характеризуются снижением показателей продукции противовоспалительных цитокининов, функциональной активности клеток, исчезновением модулирующего влияния аутосыворотки. Если учесть опыт применения гормонов при рассеянном склерозе, то при стадии обострения нужно применять иммунодепрессивные методики воздействия лазеротерапии, а при ремиссии иммуностимулирующие методики лазеротерапии. Но, к сожалению, часто бывает так, что иммунологические изменения опережают клинические проявления, или патологические и компенсаторные изменения происходят одновременно.

Положительные результаты примения низкоинтенсивной лазерной терапии были получены при лечении детей с миелодисплазией (порок закладки спинного мозга, чаще в нижнем отделе спинного мозга). Лазерная терапия проводилась надпузырно (ИК излучатель располагался над лонным сращением под острым углом в направлении малого таза) и по биологически активным точкам, а также на область нейротрофических эрозивных проявлений. Большинство больных получали повторные курсы лазерной терапии. Улучшение наступало при лечении гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и незаторможенного мочевого пузыря. Больным с неадаптированно-арефлекорным мочевым пузырем вследствие миелодисплазии проведение лазеротерапии целесообразно в комплексном лечении на этапе восстановления адаптационной функции детрузора. У больных с энкопрезом появилось удерживание каловых масс в течение более длительного времени, а у некоторых акт дефекации становился произвольным. Результаты цитоскопического исследования до и после лазеротерапии позволили установить, что практически в 100 % случаев воспалительные явления в слизистой оболочке мочевого пузыря купировались или значительно уменьшались.

При лечении лазером больных с поздними параличами при туберкулезе позвоночника облучались периферические нервы нижних конечностей по точкам акупунктуры и сегменты спинного мозга на уровне поражения. В результате лечения отмечено снижение мышечного тонуса, восстановление произвольных движений, уменьшение судорог.


позвоночно-спинномозговая травма


При комплексном лечении натальных спинальных повреждений у новорожденных детей используется аппарат «ОПТОДАН» на « II » режиме. Контактно, путем сканирования, облучается паравертебральная область на уровне СVII-Th IV с обеих сторон (1 мин на каждый объект), проекция грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон (при наличии спастической кривошеи – по 30 сек). Курс лазеротерапии – 7-10 ежедневных процедур. Хорошие результаты наблюдались у 63 % детей: появились активные движения в конечностях, повысился мышечный тонус, исчезла кривошея. Удовлетворительные результаты были получены у 36 % детей. Катамнестическое наблюдение показали, что дети в течение года не болели острыми респираторно-вирусными инфекциями, их психомоторное и физическое развитие соответствовало возрасту.

При травматическом повреждении спинного мозга на ранних этапах лечения восстановления двигательных функций можно добиться, применяя в комплексном лечении таких больных магнитолазерную терапию:

ПМП 50 мТл на височные зоны и на области повреждения спинного мозга паравертебрально на « II » режиме, экспозиция 25-30 сек на точку, длительность процедуры 6-8 мин.

Хорошие результаты были получены при лечении пролежней у больных с позвоночно-спинальной травмой. Облучение ран проводилось на « II » режиме в течение 5-6 мин. Общее количество сеансов облучения не превышало 15. В результате лечения ускорялась санация и сокращались сроки эпителизации на 30 %, повышалась чувствительность микрофлоры к антибиотикам.


лечение послеоперационных осложнений


Для лечения послеоперационных гнойных ран используется аппарат «ОПТОДАН» на « I » режиме в острой фазе и на « II » режиме на этапе рассасывания рубцевых изменений, экспозиция 4-6 мин. Особенно эффективно лечение в стадии инфильтрации. Следует подчеркнуть, что повышение мощности излучения или времени облучения приводит к угнетению репаративных процессов в ране. Курс лечения состоит из 10-12 сеансов. Лазерная терапия должна сочетаться с антиоксидантами, иммуностимуляторами, антибактериальной терапией, многокомпонентными мазями на гидрофильной основе типа левомиколя и левосина или химиотерапевтическими средствами (диокседин, йодопирон). Мази, приготовленные на вазелиновой или ланолиновой основе, являются гидрофобными, и не способны абсорбировать раневой эксудат, а даже наоборот герметезируют рану и поэтому противопоказаны в 1 фазе раневого процесса.

У больных оперированных по поводу межпозвонковых грыж дисков для снятия болевого синдрома проводилось лазерное облучение рефлексогенных зон, физиологически активных точек и пораженных участков тела человека на « I » режиме, экспозиция на биологическую точку от 1-2 мин. При локализации болей в позвоночном сегменте лазеротерапия проводится паравертебрально по полям в области с наибольшими болями и плюс по два поля выше и ниже болевого участка вдоль оси позвоночника. При корешковых болях, либо двигательных нарушений в нижних конечностях, связанных с корешковыми поражениями, дополнительно проводили облучение биологически активных точек по ходу ствола или окончания нерва, по которому шла иррадиация болей. Уже после 4-5 сеансов лазеротерапии купировались оставшиеся послеоперационные корешковые боли.

При восстановительном лечении больных после оперативных вмешательств на позвоночнике (дискэктомия, травмы позвоночника) применяли лазеротерапию. Сначала на биологически активные точки, мышечно-сухожильные болевые зоны, а затем на двигательные точки пораженных нервов и мышц, паравертебральные зоны. При наличии мышечно-тонических нарушений в виде гипо- и атрофий, изменений тонуса мышц, в комплекс включали вибромассаж частотой 35, 100 Гц, ЛФК. У больных с рецидивами грыж межпозвонковых дисков и протузиями на выше- и нижележащих уровнях хорошие результаты были после тракционной терапии.


Приложение 1.


^ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ


1. Дуга перстневидного хряща определяется в виде валика, поперечно расположенного по срединной линии шеи на уровне шейного позвонка СVI.

2. Сонные бугорки располагаются по сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечных отростков СVI позвонка.

3. Яремная вырезка грудины соответствует межпозвоночному хрящу между вторым и третьим грудными позвонками (нижний край Тh II позвонка).

4. Угол грудины соответствует уровню Th IV-V позвонков.

5. Нижний край тела грудины соответствует Тh X позвонку.

6. Уровень сосков у мужчин соответствует четвертому межреберью.

7. Задняя дуга атланта (позвонок С1) недоступна для пальпации.

8. Поперечный отросток атланта (позвонок С1) пальпируется между сосцевидным отростком и мочкой уха (под верхушкой сосцевидного отростка).

9. Остистый отросток второго шейного позвонка (позвонок СII) пальпируется ниже затылочной кости.

10. Остистый отросток седьмого шейного позвонка позвонок СVII (определяется при наклоне шеи больного вперед он наиболее выступает). Если выступают несколько позвонков (это могут быть СVI, СVII или Тh1 позвонки), то для более точного определения СVII позвонка, сначала пальпируют самый выступающий остистый отросток, а затем просят больного наклонить голову назад. Если при этом остистый отросток не исчезает, то это СVII позвонок, если исчезает – СVI позвонок, а СVII находится ниже.

11. Третий грудной позвонок (ТhIII) располагается у медиального края лопаточной ости.

12. Седьмой грудной позвонок (ТhVII) располагается на линии нижних углов лопатки.

13. Второй поясничный позвонок (LII) располагается на уровне нижней точки десятого ребра.

14. Первый сакральный позвонок (SI) располагается на уровне задненижних остей подвздошных костей. Для правильного определения задненижних остей, врач должен прощупывать их снизу вверх.

15. «Ямочки Венеры» располагаются над задними остями подвздошных костей, а линия, соединяющая их, проходит над остистым отростком SII.

16. Межпозвонковые (фасеточные, дугоотростчатые) суставы располагаются непосредственно рядом с остистым отростком, на 2-2,5 см сбоку от задней срединной линии.

17. Реберно-поперечный сустав находится примерно на 2,5-3 см от задней срединной линии.

18. На уровне верхушки остистого отростка, в грудном отделе позвоночника, лежит нижележащий позвонок.

19. Сегменты спинного мозга Th1-Th6 находятся на уровне CVII-Th IV позвонков.

20. Сегменты спинного мозга Th7-Th 12 находятся на уровне ThIV- ThIX позвонков.

21. Люмбальные сегменты спинного мозга L1-L5 находятся на уровне ThX - ThXII позвонков.

22. Сакральные сегменты спинного мозга S1-S5 и Co1-Co2 находятся на уровне LI позвонка.

23. Поясничное утолщение начинается на уровне IХ-Х грудного позвонка, достигает своего максимума на уровне ХII грудного позвонка.

24. Длина поясничного утолщения в среднем достигает 75-80 мм, а длина конуса спинного мозга 35-60 мм.

25. У взрослых уровень окончания спинного мозга находится на уровне нижнего края LI позвонка или верхнего края LII позвонка.

26. Самым надежным ориентиром в поясничной области является определение остистых отростков LIII и LIV позвонков, которые находятся на пересечении линии проведенной через верхние края подвздошных костей, хотя иногда линия, соединяющая вершины гребней подвздошных костей, проходит на уровне межпозвонкового диска LIV-LV. Поэтому нужно перепроверять месторасположение позвонков, используя 2- 3 ориентира.


Приложение 2.