Основной диагноз: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади
| Вид материала | Документы |
СодержаниеПлан обследования Лабораторные методы исследования Биохимический анализ крови Протокол рентгеновского исследования органов грудной клетки Рентгеновское исследование правой голени |
- Стандарт медицинской помощи больным, 352.67kb.
- Перелом подвздошной кости; перелом вертлужной впадины; перелом лобковой кости; открытая, 1124.91kb.
- Вывихи. Переломы, 241.71kb.
- Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой, 279.17kb.
- Биомеханические системы внешней фиксации при лечении переломов большеберцовой кости, 268.52kb.
- Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат, 878.24kb.
- Модель пациента, 66.53kb.
- Общий план строения сустава. 11. Добавочные образования суставов и их функциональные, 33.63kb.
- Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности, 323.25kb.
- Перелом истории александр Островский, 8193.18kb.
История болезни
Ф.И.О.:
Возраст:
Место работы, должность:
Место жительства:
Дата поступления:
Основной диагноз: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади.
Осложнение: фликтена правой голени
Жалобы: на боль и отек в области правого голеностопного сустава, на невозможность выполнить движение в правом голеностопном суставе.
An. morbi: Обстоятельств травмы больной точно не помнит. Сам заявляет, что его сбила машина. Доставлен из психиатрической больницы в состоянии алкогольного делирия. Со слов персонала травму получил 12.11.2005, подвернув ногу. Так как больной после травмы наступал на правую ногу и желоб не предъявлял, перелом не был во время диагностирован. Доставлен для диагностики и лечения.
An.vitae: Вредные привычки: курение в течение последних 20 лет по пачке в день; со слов пациента, алкоголь употребляет ежедневно по 0,5 л водки.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность: по заболеваниям опроно-двигательного аппарат не отягощена.
Травмы: 1995г. - перелом медиальной лодыжки справа, на 2 месяца была наложена гипсовая повязка.
Операции: 1992г. - экзартикуляция мизинца левой руки на уровне сустава между средней и проксимальной фалангой (обморожение).
St.pr.:
Общее состояние средней тяжести, сознание спутанное, положение активное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые не изменены. Степень развития подкожного жирового слоя умеренная, распределение равномерное.
Система дыхания:
Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной.
В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18/в мин. Ритм дыхания правильный.
Система кровообращения:
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. ЧСС 82/мин. АД 120/80 мм рт. ст.
Система пищеварения: Живот мягкий, участвует в акте дыхания, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень на 4 см выступает из под реберной дуги по правой среднеключичной линии. Стул регулярный.
Система мочевыделения: мочеотделение в норме.
Нервно – психическая сфера: больной правильно ориентирован в пространстве и времени, контактен, настроение ровное, память нарушена.
St. localis: при осмотре отек, гематома, деформация в области правого голеностопного сустава. Положение стопы наружный подвывих. Гематома в области травмы нагноилась по типу фликтемы. При пальпации выявляется болезненность, симптом нагрузки по оси положительный. При пассивный движениях в области травмы заметна патологическая подвижность в суставе и выслушивается крепитация костных отломков.
^ План обследования:
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови и мочи
Биохимический анализ крови
RW, HCV, HbS, ВИЧ
Группа крови, Rh
Инструментальное обследование:
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография правой голени в двух проекциях
ЭКГ
^ Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови
гемоглобин 129 г/л
гематокрит 41,7%
эритроциты 4,09х10¹²/л
лейкоциты 8,6х10/л
сегментоядерные 62,1%
тромбоциты 275х109/л
лимфоциты 23%
СОЭ-2 мм/ч
^ Биохимический анализ крови
| Тест | Результат | Единицы | Норма |
| Общ. Белок | 71,6 | г/л | 63-83 |
| Мочевина | 6,0 | Моль/л | 2,8-8,3 |
| Креатинин | 95 | Моль/л | 53-106 |
| Холестерин | 3,4 | Моль/л | 0-5,2 |
| Глюкоза | 5,2 | Моль/л | 3,6-6,1 |
| АСТ | 49 | Ед/л | 5-38 |
| АЛТ | 31 | Ед/л | 5-41 |
| Щел. фосф | 155 | Ед/л | 5-370 |
| Билирубин общ. | 45 | мкмоль/л | 3-22 |
Общий анализ мочи
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Реакция | 6,2 |
| Удельный вес | 1024 |
| Прозрачность | Полная |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Ацетон | Нет |
| Билирубин | Нет |
| Лейкоциты | Нет |
| Эритроциты | Нет |
ЭКГ: Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС.
HbS отрицательный. Реакция Вассермана отрицательная. Антитела к ВИЧ не выявлены.
^ Протокол рентгеновского исследования органов грудной клетки
Легочные поля прозрачные. Корни структурные. Плевральные синусы свободные. Диафрагма обычно расположена. Сердце обычной конфигурации, в поперечнике не расширено.
^ Рентгеновское исследование правой голени:
Клинический диагноз
Основной диагноз: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади.
Осложнение: фликтена правой голени
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза - больной подвернул правую ногу, почувствовал резкую боль в месте травмы, ограничение движений; постепенно в области лодыжек развился отек. При осмотре были выявлены: локальная болезненность при пальпации, видимая на глаз деформация, патологическая подвижность, положительный симптом нагрузки по оси, крепитация отломков. Для постановки точного диагноза необходимо проведение рентгенологического исследования. При рентгенографии правой голени найдено: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени, подвывих правой голени кнаружи и кзади, разрыв дистального межберцового синдесмоза.
Дифференциальный диагноз
В данном случае необходимо дифференцировать вывих стопы в голеностопном суставе, завершенный и незавершенный пронационный переломом по типу перелом Дюпюитрена, перелом Потта-Десто. Наиболее ценным методом для дифференциальной диагностики этих повреждений является рентгенография в двух проекциях. Этот же метод позволяет уточнить характер перелома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый) и наличия смещения.
Лечение
- Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 7 кг (выполнено 15.11.05) до заживления кожной раны и спадания отека.
- Вскрытие фликтены, повязки с левомколем (15.11.05)
- Остеосинтез лодыжек и заднего края большеберцовой кости.
Дневник курации
18.11.05
Состояние средней тяжести. Жалобы на боль в месте травмы. По органам и системам без отрицательной динамики. ЧД-16/мин, АД – 120/70 мм рт. ст., ЧСС – 64. Физиологические отправления в норме.
В области травмы сохраняется отек, гематома, деформация. Повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.
21.11.05
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. По органам и системам без отрицательной динамики. ЧД-16 /мин, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 78. Стул в норме, мочеиспускание свободное.
В области травмы сохраняется гематома, деформация, отека нет. Повязка сухая.
Этапный эпикриз
Васин Сергей Иванович, 43 лет находится в ГКБ №67 с 15.11.05 по 23.11.05.
Диагноз при поступлении: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади, фликтена правой голени
Из анамнеза: Обстоятельств травмы больной точно не помнит. Сам заявляет, что его сбила машина. Доставлен из психиатрической больницы в состоянии алкогольного делирия. Со слов персонала травму получил 12.11.2005, подвернув ногу. Так как больной после травмы наступал на правую ногу и желоб не предъявлял, перелом не был во время диагностирован.
При поступлении: общее состояние средней тяжести. При осмотре выявлены гематома, отек, деформация, патологическая подвижность правой голени. Симптом нагрузки по оси положительный
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Клинический анализ крови: Hb- 129 г/л ; Ht- 41,7%; эритроциты -4,09х10¹²/л; лейкоциты 8,6х10/л ; сегментоядерные 62,1% ; тромбоциты 275х109/л; лимфоциты 23%; СОЭ-2 мм/ч
Биохимический анализ крови: билирубин – 45 мкмоль/л, АСТ – 49 Ед/л, АЛТ – 39 Ед/л.
HbS-Ag, RW, антитела к ВИЧ – отриц.
Общий анализ мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки – без патологических изменений.
Рентгенография правой голени: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени, подвывих правой голени кнаружи и кзади, разрыв дистального межберцового синдесмоза.
Положение отломков после репозиции было расценено как неудовлетворительное, был применен метод скелетного вытяжения за пяточную кость в течение с грузом 7 кг (15.11.05). Вскрыта фликтена, наложена повязка с левомеколем (15.11.05).
Рекомендации:
Остеосинтез лодыжек и заднего края большеберцовой кости после заживления кожной раны и спадания отека.