Концепция сбалансированного питания
| Вид материала | Документы |
- Т. Ф. 2011г, 114.79kb.
- Курс питание -расписание лекций в текущем семестре: 1 неделя вторник 10. 20-12., 406.46kb.
- Совершенствование организации питания школьников в общеобразовательных учреждениях, 135.46kb.
- Реферат по биологии на тему: «Рациональное питание», 2818.17kb.
- Сбалансированного питания, способствующего физическому здоровью, информация об источниках, 1183.06kb.
- Х. М. Скатовка Саратовского района. Программа, 310.43kb.
- Концепция заведения предприятие быстрого питания с домашней кухней для широкого круга, 16.55kb.
- Концепция питания в туристском походе. Вегетарианство и мировоззренческие вопросы;, 931.28kb.
- Концепция развития сети детских, молодежных кафе и многофункциональных предприятий, 245.32kb.
- Рекомендации по питанию при хбп, 65.5kb.
Малобелковая диета
Наука – высшее здравомыслие – не может противоречить простому здравому смыслу.
Г.А. Захарьин
Действия диетических средств – положительны, а действия лекарств – скоропреходящи.
Гиппократ
Уважаемые коллеги! Разрешите сегодня в нашей беседе остановиться на 2-х вопросах: необходима ли диетотерапия для больных ХПН в додиализный период и выполнима ли она.
Современные представления о рациональном питании получили выражение в концепции сбалансированного питания. Эта концепция состоит в следующем:
Концепция сбалансированного питания1.Энергетическая ценность рациона здорового человека должна соответствовать энерготратам организма.
^ 2.Величины потребления основных пищевых веществ – белков, жиров и углеводов должны находиться в пределах физиологически необходимых соотношениях между ними.
3.В рационе предусматриваются физиологически необходимое количество белков – источников незаменимых аминокислот, физиологические пропорции насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, оптимальные количества витаминов.
^ 4.Содержание основных минеральных веществ в пище должно соответствовать физиологическим потребностям здорового человека.
Питание больного строится исходя из данных о физиологических потребностях в пищевых веществах и энергии здорового человека, однако при этом вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений.
До настоящего времени, за редким исключением терапия, способная повлиять на непосредственную причину ХПН и восстановить нарушенную функциональную способность почек, не всегда возможна.
Важнейшим патогенетическим методом лечение ХПН является диетотерапия.
Основными целями разработки и применения диетотерапии для больных ХПН являются:
^ Основные цели разработки и применения диетотерапии при ХПН
1) уменьшение выраженности уремических симптомов и метаболических нарушений, связанных с почечной недостаточностью;
^ 2)замедление потери функции почек.
К возможным патогенетическим механизмам позитивного влияния малобелковой диеты на прогрессирование почечной недостаточности можно отнести гемодинамические (противодействие чрезмерной дилатации афферентной атрериолы, дилатация эфферентной артериолы) и негемодинамические (уменьшение протеинурии, уменьшение гемосидероза канальцев, уменьшение тубулярного гиперметаболизма, уменьшение продукции цитокинов, уменьшение уровня системных гормонов, уменьшение перегрузки почечных клеток кальцием и фосфором, протитводействие ацидозу и уменьшение продукции аммония, нормализация баланса между синтезом и деградацией белка за счет протеиназ).
Концентрация конечных продуктов азотистого обмена в сыворотке зависит от :
^ 1) количества поступающего с пищей белка;
2) уровня белкового катаболизма;
3) степени почечной недостаточности.
Ниже приведены основные функции белков в организме:
Основные функции белков в организме:
1.Пластическая.
2.Каталитическая.
3.Гормональная.
4.Функция специфичности.
5.Транспортная.
Пластическая – белки составляют около 15 - 20% сырой массы различных тканей (липиды и углеводы – лишь 1 – 5%).
Каталитическая – белки являются основным компонентом всех известных в настоящее время ферментов.
Гормональная – значительная часть гормонов по своей природе являются белками или полипептидами (инсулин, АКТГ, соматотропный, тиреотропный, паратиреоидный гормоны).
Функция специфичности – чрезвычайное разнообразие и уникальность отдельных белков обеспечивают тканевую индивидуальность и видовую специфичность, лежащую в основе иммунитета и аллергии.
Транспортная – белки участвуют в транспорте кровью кислорода (Нв), липидов, углеводов, некоторых витаминов, гормонов, лекарственных веществ и т.д.
Слайд 4. Белки пищевых продуктов представляют собой весьма сложные высокомолекулярные соединения, состоящие из различных аминокислот, которых насчитывают до 80. Однако в большинстве продуктов содержится около 20 аминокислот. Разнообразие белков определяется первичной, вторичной и третичной структурой белка.
Слайд 5. Определенная часть аминокислот расщепляется до органических кетокислот, из которых в организме вновь синтезируются новые аминокислоты и затем белки. Эти аминокислоты (11) назвали «заменимыми». Однако 9 аминокислот, а именно: изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, триптофан, треонин, валин и гистидин – не могут образовываться в организме взрослого человека из других аминокислот и должны поступать с пищей.
Наиболее близки к идеальному белку животные белки. Большинство растительных белков имеет недостаточное содержание одной или даже двух – трех незаменимых аминокислот. Следует также учесть, что растительные белки усваиваются организмом хуже, чем животные: белки яиц и молока – на 96%, белки рыбы и мяса – на 95%, белки бобовых – на 70%.
Поступающие во внутреннюю среду организма свободные аминокислоты смешиваются с аминокислотами, возникающими при деградации белков и метаболизируются различными путями:
1. Часть аминокислот участвует в биосинтезе тканевых белков. Благоприятные условия для этого процесса существуют при достаточном потреблении энергии с пищей. Благодаря процессам обновления белков аминокислоты постоянно поступают при деградации белков в пул свободных аминокислот и таким образом реутилизируются для биосинтеза белка.
2. Часть свободных аминокислот подвергается катаболическим реакциям. Углеродный скелет аминокислот окисляется до СО2 или превращается в углеводы и жиры, а азот выделяется в виде мочевины. Катаболизм аминокислот для получения энергии увеличивается при недостаточном потреблении энергии с пищей или при потреблении такого количества аминокислот, которое превышает потребности биосинтезе белка.
3. Некоторые аминокислоты используются для биосинтеза новых азотсодержащих биологически активных соединений, таких как пуриновые основания, креатин, адреналин, ниацин.
Биосинтез этих соединений означает безвозвратную потерю азота, который не может реутилизироваться для целей белкового обмена. Заменимые аминокислоты синтезируются в организме с использованием аминогрупп других аминокислот (в том числе незаменимых) в реакциях трансаминирования. Направления метаболизма аминокислот зависят от характера питания, в первую очередь от обеспеченности организма энергией и белком. Диету с ограничением белка с целью отдалить появление некоторых симптомов уремии стали применять более 50 лет назад. Определенное значение на прогрессирование ХПН оказывает не только количество, но и качество пищевого белка. В 1964г S.Giovanetti и Q.Maggiore доказали, что диета с содержанием 24 – 25г белка в суточном рационе с добавлением эссенциальных аминокислот способна увеличить выживаемость больных с выраженной ХПН, а C.Giordano (1981) и G.Masshino и соавт. показали, что у больных с начальной стадией ХПН малобелковая диета предупреждает прогрессирование уремии.
В последующие годы с одинаковой частотой появились сообщения, подтверждающие и не подтверждающие значение малобелковой диеты в сохранении остаточной функции почек, однако все они выявили 3 основные причины, затрудняющие выполнение малобелковых диет:
Причины, затрудняющие выполнение малобелковых диет:
^ 1.Больные ХПН на свободной диете вследствие спонтанного снижения аппетита потребляют количество белка меньше ожидаемого;
2.Больные, которым прописывают резкое ограничение белка, как правило, не придерживаются этих рекомендаций;
^ 3.Соблюдение диеты с ограниченным содержанием белка соблюдается при содержании белка не менее 0,6г/кг веса больного.
На основании работ физиологов и клиницистов считается доказанным, что для достижения азотистого баланса в нормальных условиях человек должен получать в сутки не менее 14г азота. Известно, что белки содержат в среднем, 16% азота, то необходимо (100:16=6,25х14=90) около 90г белка. Поэтому минимально (для здорового человека) необходимым считается количество белка, равное 1г на кг веса, т.е. 70-80г в день, а максимальное его количество в среднем составляет 90-100г в день.
Одним из осложнений малобелковой диеты может быть развитие БЭН. Доказано, что по мере прогрессирования почечной недостаточности у больных с заболеваниями почек нарушения нутритивного статуса увеличиваются.
Для определения степени нарушений нутритивного статуса у больных с ХПН можно использовать метод, предложенный G.L.Bilbrey,
T.L. Cohen, который включает несколько параметров: индекс массы тела, толщину кожно-жировой складки над трицепсом, измеряемую калипером, окружность мышц плеча (ОП=0,314хКЖСт), концентрацию альбумина в плазме, абсолютное число лимфоцитов периферической крови, уровень трансферрина крови и С-реактивного белка. Каждый из полученных показателей сравнивается с нормальным его значением. Наличие БЭН подтверждается анализом потребления белка и калорийности пищи по 3-дневным пищевым дневникам. Наиболее приемлемым временем начала лечения малобелковой диетой представляется при клиренсе креатинина 50 – 60 мл/мин и концентрации сывороточного креатинина 0,18 -0,20 ммоль/мин. При таких параметрах показана диета с содержанием белка 0,6г/кг массы тела. Снижение скорости клубочковой фильтрации до 25 – 30 мл/мин и увеличение уровня креатинина сыворотки крови до 0,4 – 0,5 ммоль/л предполагает уменьшение потребления белка до 0,3 г/кг массы тела.
В настоящее время диетическое лечение ХПН в додиализный период основывается на следующих основных принципах:
Основные принципы диетотерапии в додиализный период
^ 1.Ограничение поступления с пищей белка до 20-40г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности.
2.Обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энерготратам организма за счет жиров и углеводов и полной компенсации организма в витаминах и микроэлементах.
3.Ограничение поступления в организм ионов натрия до тех минимальных пределов, при которых удается обеспечить поддержание нормального водного и электролитного состава внутренней среды организма, особенно при наличии гипертензионного синдрома.
^ 4.Использование малобелковых продуктов, добавок и препаратов: саго, малобелковый хлеб, амино- и кетокислоты и т.д.
5.Обеспечение хороших вкусовых качеств блюда за счет использования кислых фруктовых и овощных соков, лимонов, зелени петрушки, укропа, лука, сельдерея, лаврового листа, гвоздики и в небольшом количестве, горького перца, хрена, горчицы.
^ 6.Широкое введение в диету свежих фруктов, овощей и бахчевых культур.
7.Дробное, частое (5 6 раз) питание с обязательным приемом небольшого количества пищи за 2 часа перед сном.
Назначая малобелковую диету больным ХПН, следует учитывать, что ограничение потребления белка раньше действительно необходимого срока является необоснованным.
Наиболее приемлемым временем начала лечения малобелковой диетой представляется при СКФ 30 – 59 мл/мин/1,73м2, концентрации сывороточного креатинина 0,18 -0,20 ммоль/мин. При таких параметрах показана диета с содержанием белка 0,6г/кг массы тела. Снижение скорости клубочковой фильтрации до 15 - 29мл/мин/1,73м2 и увеличение уровня креатинина сыворотки крови до 0,4 – 0,5 ммоль/л предполагает уменьшение потребления белка до 0,3 г/кг массы тела.
При этом 30г белка в диете должен составлять белок животного происхождения (яичный белок, творог, вываренное мясо), а на хлеб, картофель и другие овощи, каши, фрукты должно приходиться только 10г белка. В случае значительной протеинурии содержание белка в пище повышается соответственно этой потере (на каждые 6г белка мочи одно куриное яйцо).
Такую диету, включающую 30г биологически высокоценного белка (мясо, яйца), можно организовать в больничных условиях. В домашних условиях больным практически удается ограничить белок до 60г, используя при этом обычные продукты питания. Диета больных терминальной уремией при снижении клубочковой фильтрации ниже 15мл/мин должна содержать около 20г белка в сутки, т.е. 0,25-0,3г белка на кг веса, причем все это количество должно покрываться за счет животного белка, полноценного в отношении незаменимых (эссенциальных) аминокислот.
^ Возможно ли выполнение такой диеты?
Характеристика лечебных диет для больных хронической почечной недостаточностью.
На основе созданных в Институте питания АМН СССР малобелковых продуктов были разработаны 2 варианта малобелковой диеты, содержащей 20г белка (7А диета) и 40г белка (7Б диета).
В той и другой диете 3/4 указанного количества белка составляет белок животного происхождения (мясо, яйца, молоко), как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Эта квота животного белка позволила обеспечить рацион 7А минимальным количеством незаменимых аминокислот, при котором наблюдается азотистое равновесие, а рацион 7Б – количеством незаменимых аминокислот, соответствующим суточной потребности в них, для поддержания азотистого равновесия в организме взрослых людей.
Приводим аминокислотный состав диет.
^ Содержание незаменимых аминокислот в диетах (в г).
| Наименование аминокислот | Потребность в них здорового человека | ^ Содержание аминокислот в диетах |
| | | 7А 7Б |
| Триптофан | 1,0 | 0,45 0,99 |
| Лизин | 3-5,0 | 1,74 3,62 |
| Метионин | 2-4,0 | 0,5 1,26 |
| Треонин | 2-3,0 | 0,85 1,77 |
| Изолейцин | 3-4,0 | 1,24 2,67 |
| Лейцин | 4-6,0 | 1,72 3,68 |
| Фенилаланин | 2-4,0 | 1,1 2,39 |
| Валин | 3-4,0 | 1,45 2,6 |
Как можно добиться соблюдения малобелковых диет, не рискуя прийти к БЭН?
Ограничивая квоту белка, калорийность рациона увеличивается за счет простых и сложных углеводов, животных и растительных жиров.
Калорийность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов, содержание которых соответственно 2200 и 2800ккал. Большое внимание при составлении рационов должно обращаться на вкусовые качества диеты. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонный, апельсиновый, алычовый, томатный и др.).
Оба рациона являются гипонатриевыми. Вся пища готовится без соли, а ее содержание в самих продуктах колеблется от 3,0 до 4,0г в сутки. При отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности, высоких цифр артериального давления, выраженных отеков больным выдается дополнительно3г соли. Применение жидкости не ограничивается и больные могут употреблять 1,5 – 2,5л жидкости с учетом суточного диуреза.
Жидкость дается в виде фруктовых и овощных соков, щелочной минеральной воды или внутривенных капельных вливаний 4% раствора соды и 5% раствора глюкозы при выраженной интоксикации.
^ Суточный набор продуктов, входящих в состав 7А и 7Б диет, ассортимент блюд, рекомендуемых для больных ХПН и выраженной азотемией.
Суточный набор продуктов, входящих в состав 7А и 7Б диет (брутто)
| ^ Наименование продуктов | Диета 7А | Диета 7Б |
| Хлеб безбелковый, белый или отрубной (ахлоридный) | 100 | 150 |
| Мясо | 62 | 125 |
| Яйца | 12 (1/4шт.) | 48 (1 шт.) |
| Молоко | 30 | 80 |
| Сметана | 30 | 45 |
| Масло сливочное | 90 | 80 |
| Масло растительное | 7 | 20 |
| Сахар | 80 | 110 |
| Саго | 55 | 70 |
| Картофель | 235 | 335 |
| Капуста белокочанная | 150 | 225 |
| Морковь | 70 | 40 |
| Свекла | 130 | 200 |
| Лук репчатый | 30 | 40 |
| Лук зеленый | 15 | 15 |
| Зелень | 10 | 20 |
| Зеленый горошек | - | 20 |
| Редис | 20 | 35 |
| Огурцы свежие | 20 | 40 |
| Петрушка | 7 | 7 |
| Томат | 7 | 15 |
| Мука | 18 | 28 |
| Крахмал кукурузный | 70 | 80 |
Перечень рекомендованных блюд, входящих в диеты 7А и 7Б
| Блюда | Ассортимент продуктов | Способ приготовления |
| ^ Хлеб и хлебные изделия | Хлеб безбелковый из маисового крахмала, отрубной (ахлоридный) | Выпекаются без соли |
| Супы | Разные с саго, овощами, фруктами | Вегетарианские супы без соли |
| ^ Блюда из мяса и птицы | Нежирные сорта говядины, телятина, курица, индейка, кролик | В вареном виде или с последующим обжариванием, куском или рубленое |
| Блюда из рыбы | ^ Рыба нежирная: судак, щука, навага, окунь, плотва | В вареном виде или с последующим обжариванием, куском или рубленое |
| ^ Блюда и гарниры из овощей и зелени | Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, листья салата, помидоры, свежие огурцы, петрушка, зеленый лук. | ^ Отварные, в натуральном виде |
| Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий | Исключаются или резко ограничиваются. Вместо них даются блюда из саго и специальных макаронных изделий. | На воде и молоке в виде каш, пудингов, запеканок, котлет, плова. |
| ^ Блюда из яиц | Белковый омлет и для приготовления различных блюд, не более одного яйца в день | |
| ^ Молоко и молочные продукты | Цельное молоко. Кефир, ацидофилин, простокваша, сметана, сливки в ограниченном количестве. | Молоко в кипяченом виде. |
| Соусы и пряности | ^ Белый соус, соус томатный безбелковый, соус маринад овощной с томатом. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы с исключением мясных, рыбных и грибных отваров. | ^ На воде и молоке, сметане, сливках |
| Напитки | Чай некрепкий. Сырые фруктовые соки, сырые овощные соки. Отвар шиповника. | На воде и молоке. |
| Жиры | Всякие за исключением тугоплавких (бараний, свиной и говяжий) | |
| ^ Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды | Любые фрукты и ягоды без ограничения. | В сыром и вареном виде |
В 2007г. в лечебно-профилактических учреждениях утверждены 3 основные базисные диеты: диета1 – вариант диеты с умеренным ограничением белка, диета 2 – базисная с нормальным содержанием белка и диета 3 – вариант диеты с повышенным содержанием белка.
^ Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях.
Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета).
^ Наименования продуктов Количество продуктов в гр.
Хлеб ржаной 100
^ Хлеб пшеничный 150
Мука пшеничная 15
^ Крахмал картофельный 5
Макаронные изделия 30
^ Крупы (всего), в том числе 53
Гречневая 10
Рис 10
«Геркулес» 10
Манная 0
Пшенная 5
Перловая 5
Пшеничная «Полтавская» 5
Кукурузная 3
Саго 10
Картофель 300
Другие овощи (всего), в т.ч. 400
^ Свекла 55
Капуста свежая, квашеная 200
Лук репчатый 20
Лук зеленый 15
Петрушка, укроп, сельдерей 15
Морковь 60
Огурцы, помидоры 10
Горошек зеленый, консервированный 25
Фрукты свежие