Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространённым заболеваниям пищеварительной системы [1, 2]

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении, 162.13kb.
• Показания для лечения больных, 34.96kb.
• Язвенная болезнь. Что такое язвенная болезнь?, 25.84kb.
• Язвенная болезнь, 168.57kb.
• Семинару по теме: "Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки", 5.81kb.
• Расписание лекций для врачей интернов по специальности "Хирургия" (2011 2012 учебный, 57.75kb.
• Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии, 50.39kb.
• Н. Д. Обухова, М. Б. Голант, Л. З. Балакирева, 32.8kb.
• Бесплатная библиотека сайта «Все о голодании», 250.77kb.
• Осложнения гастродуоденальных язв. Целями, 63.73kb.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки


1. Введение.


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространённым заболеваниям пищеварительной системы [1, 2]. Язвенной болезнью страдает 7-10% взрослого населения развитых стран мира [3, 4, 5, 6, 7]. Частота заболевания во всех странах мира находится на стабильно высоком уровне [8,9]. Анализ публикаций последних десятилетий свидетельствует о том, что заболеваемость язвенной болезнью в развитых странах не только не уменьшается, но даже имеет тенденции к росту [10,11,12,13,14]. В СССР частота язвенной болезни с 1970 по 1977гг. увеличилась с 3,89 до 5,76 на 1000 населения [15]. В последние годы наметилась тенденция к увеличению случаев первичной регистрации язвенной болезни, особенно в молодом возрасте [12,49]. В США язвенная болезнь ежегодно выявляется у 350 тысяч человек, общее число больных составляет 4 миллиона и более 3000 из них погибает от осложнений данного заболевания [16]. Эта тенденция обусловлена увеличением патогенетических факторов (перенапряжение нервной системы, экстремальные воздействия на организм эмоционального стресса, нарушение структуры питания), улучшением диагностических возможностей и относительно скромными успехами в лечении язвенной болезни.


Значительно возросло количество больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки [17,18]. По данным длительного эндоскопического наблюдения, длительно нерубцующиеся язвы двенадцатиперстной кишки составляют от 7,5 до 19,7%, а язвы желудка до 22,7% случаев [19,20].


Иногда течение язвенной болезни осложняется кровотечением, перфорацией, стенозом. По данным некоторых авторов, в молодом возрасте перфорация язвы наблюдается у 13,0-14,7%, кровотечение у 2,6-4,2%, стеноз у 0,6-1,0% больных [21,22].


По данным [23] ежегодно только в нашей стране по поводу осложнений язвенной болезни проводится 70-80 тысяч операций. Результаты хирургического лечения также не позволяют решить проблему лечения язвенной болезни. По данным различных авторов, летальность при проведении резекции желудка составляет 4-5%; «болезни оперированного желудка» наблюдаются у 25-30% больных; различные функциональные расстройства - у 42-92%; рецидив язвы после проведения ваготомии наблюдается у 0,8-10,0% больных [23,24,25,26].


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -- частая причина инвалидности, особенно в молодом и среднем возрасте. После оперативного лечения до 14% больных становятся инвалидами 2-3 групп [24].


Смертность от язвенной болезни занимает одно из значительных мест среди смертности от заболеваний внутренних органов и составляет 3,3-6,0 на 100000 населения [27]. Среди причин смертности взрослых на долю язвенной болезни приходится около 1% [28].


Широко применяемая в настоящее время комплексная медикаментозная терапия, направленная на различные патогенетические механизмы заболевания, существенно не улучшила результаты лечения: сроки заживления хронических язв остаются продолжительными, результаты терапии нестойки, а у 30-40% больных терапия оказывается безуспешной.


Для повышения эффективности медикаментозного лечения необходимо назначать одновременный приём нескольких препаратов -- проводить комплексное медикаментозное лечение. В результате может возникнуть взаимодействие этих препаратов - интерференция. После одновременного употребления 1-3 лекарственных форм может наступить побочный эффект у 18% больных, а при одновременном приёме 5-6 лекарственных препаратов побочные эффекты возможны у 81% больных [29]. Помимо интерференции, многие лекарственные препараты обладают различными побочными токсическими действиями, способны вызвать аллергизацию организма [30,31].


Пути введения препаратов в организм также играют роль в развитии различных осложнений и нежелательных реакций. Введение лекарств при помощи инъекций может служить причиной развития инфильтратов, абсцессов, а также способствовать распространению вирусных заболеваний.


Высокий удельный вес язвенной болезни среди заболеваний внутренних органов, тенденция к дальнейшему росту заболеваемости, склонность к рецидивам, неудовлетворительные результаты лечения больных комплексной медикаментозной терапией и возможность развития различных осложнений данной терапии, аллергизации организма; торпидное течение рецидива; развитие различных осложнений течения заболевания, приводящих к смерти или длительной потере трудоспособности больных, делают актуальным дальнейший поиск более эффективных методов терапии этого заболевания.


2. Методика КВЧ-терапии язвенной болезни.


В настоящей главе описывается разработанная и обследованная под руководством автора методика КВЧ-терапии язвенной болезни. Приводимые рекомендации по применению метода КВЧ-терапии для лечения и профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки базируются на анализе более 5 тысяч пролеченных больных.


При внедрении метода КВЧ-терапии необходимо прежде всего определить показания и противопоказания к данному методу лечения.


Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ремиссии.


При этом следует отметить, что только наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки не всегда является показанием к назначению КВЧ-терапии. Так называемые симптоматические язвы не являются следствием язвенной болезни и не служат показанием к КВЧ-терапии. Также отсутствие язвы иногда (при проведении профилактической КВЧ-терапии) не может препятствовать назначению данного вида лечения. При определении показаний к КВЧ-терапии необходимо руководствоваться стадиями течения язвенной болезни, а не одним лишь наличием или отсутствием язвенного дефекта.


Противопоказания:


а) Общие


- явления декомпенсации организма (сердечно-сосудистая недостаточность; сердечно-лёгочная недостаточность; печёночно-почечная недостаточность и др.);


- острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда (не ранее чем 1-1,5 мес.);


- нарушение сердечного ритма;


- бронхиальная астма;


- беременность.


Многие из перечисленных выше явлений декомпенсации сами могут явиться объектом КВЧ-терапии. Определение данных противопоказаний обусловлено тем, что у больных с тяжёлой сопутствующей патологией возможно углубление декомпенсации организма или непредсказуемая реакция организма, особенно у больных с гиперчувствительностью к физическим факторам (например, бронхиальная астма). При дальнейшем изучении механизма лечебного воздействия КВЧ-терапии, возможно, количество противопоказаний уменьшится, а некоторые из них (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) будут служить показанием к назначению КВЧ-терапии. Однако, учитывая ограниченность резервных возможностей организма, возможно, и в будущем устранение серьёзных нарушений целесообразно будет проводить последовательно.


б) Местные


- стеноз выходного отдела желудка;


- пенетрация язвы;


- подозрение на магнилизацию;


- кровоточащая язва.


Первые три осложнения язвенной болезни требуют оперативного лечения, они несовместимы с консервативной терапией. При желудочно-кишечном кровотечении из язвы на высоте кровотечения проводить КВЧ-терапию нерационально, её следует проводить после стабилизации организма (через 3-4 дня после остановки кровотечения).


После определения показаний и исключения противопоказаний необходимо определить метод и порядок контроля за эффективностью проводимого лечения. В настоящее время наиболее эффективным методом, позволяющим динамически наблюдать за заживлением язвенного дефекта, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Наиболее рационально проводить эндоскопический контроль через 10, 15, 20, 25 процедур. Однако в связи со сложностью проведения данного исследования, опасностью возникновения различных осложнений, плохой переносимостью больными, не всегда возможно придерживаться данных рекомендаций. Для уменьшения количества контрольных эндоскопий при сохранении оптимально полноценной оценки эффективности проводимого лечения, предлагается до начала лечения у каждого конкретного больного определить возможную его эффективность.


По каким же признакам можно ориентировочно определить длительность заживления язвы до начала лечения? На основании многолетнего наблюдения за заживлением хронических гастродуоденальных язв у больных язвенной болезнью под действием миллиметровых волн нами выделены основные характерные признаки, влияющие на эффективность лечения, которые разделены на три группы:


1-я группа признаков (эндоскопические):


- локализация язвы (язва луковицы двенадцатиперстной кишки заживает в


1,5-2 раза быстрее язвы желудка);


- размер язвы (большая по размеру язва заживает медленнее);


- вид язвы (эндоскопическая её характеристика).


По визуальной картине язвенного дефекта и степени выраженности периульценарного воспаления все хронические язвы мы разделили на 3 вида.


Язва 1 вида - поверхностная язва с выраженным периульценарным воспалением. Неглубокий дефект слизистой оболочки, покрытый сероватым налётом, края отечные, рыхлые. Слизистая вокруг язвенного дефекта отечна, гиперемирована, легко ранима, часто имеются мелкие эрозии вокруг основного язвенного дефекта. При клинической характеристике у данных больных определяется выраженная картина обострения язвенной болезни и резко выраженный болевой синдром.


Язва 2 вида - каллезная язва. Кратерообразная язва с плотными краями. Дно покрыто белым налётом. При биопсии определяется плотная «хрящевидной» консистенции ткань, с трудом отделяемая от основной массы. Окружающая слизистая умеренно отечна, гиперемия не выражена.


При клинической характеристике болевой синдром мало выражен или полностью отсутствует.


Язва 3 вида - каллезная язва с выраженным периульценарным воспалением. Глубокая кратерообразная язва. Края её плотные, с трудом отщипываются биопсийными щипцами. Биоптат хрящевидный. Перифокальные участки отечны, гиперемированы.


При клинической характеристике у больных характерная клиника обострения язвенной болезни с выраженным болевым синдромом.


Язва желудка 3 вида большего размера будет заживать дольше, чем язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1 вида меньшего размера.


2-я группа признаков (тяжесть заболевания).


Для решения одного из главных вопросов понимания особенностей влияния КВЧ-терапии на течение язвенной болезни и, следовательно, эффективность лечения заболевания, необходимо несколько по-иному осмыслить патогенез язвенной болезни. Более подробно данные вопросы будут освещены в следующем параграфе, а пока, анализируя полученные результаты, можно констатировать, что тяжесть течения язвенной болезни обусловлена истощением защитных компенсаторных механизмов организма и зависит от длительности заболевания, частоты рецидивов и осложнений течения болезни. На основании вышеизложенного нами предложена рабочая классификация степеней тяжести течения язвенной болезни:


стадия - лёгкая степень (больные с впервые выявленной язвой желудка и


двенадцатиперстной кишки);


2 стадия - средняя степень (больные с язвенным анамнезом до 5 лет,


при частоте рецидивов 1 раз в год);


3 стадия - тяжёлая степень (больные с язвенным анамнезом более 10 лет


при частоте обострений 3 и более раза на протяжении года;


больные с длительно не заживающими язвами - более 3 мес.;


больные с осложнёнными язвами; больные с сопутствующими


соматическими заболеваниями).


Клинические наблюдения за эффективностью КВЧ-терапии у больных язвенной болезнью показали, что эффективность лечения (сроки заживления язв, частота рецидивов) уменьшается при более тяжёлом течении язвенной болезни. Соответственно, для купирования рецидива у больных при 1-й стадии тяжести заболевания необходимо меньше сеансов КВЧ-терапии, чем у больных 3-й или 4-й стадии.


Особо следует сказать о больных 4-й стадии. Защитные механизмы компенсации у больных данной группы практически отсутствуют и применение обычной методики КВЧ-терапии с большим количеством сеансов может в некоторых случаях вызвать обратный эффект и обострить течение заболевания. Данной группе больных целесообразно проводить «щадящий» режим облучения.


3-я группа признаков (индивидуальная чувствительность больных).


Сравнительный анализ эффективности применения КВЧ-терапии с длиной волны 5,6 мм и 7,1 мм показал, что существует группа больных (около 20%), которые в процессе КВЧ-терапии не реагируют лечение, проводимое на одной из указанных волн. Однако при переводе данных больных на лечение на второй длине волны наблюдается хороший клинический эффект. Следовательно, существует индивидуальная чувствительность определённой группы больных к терапии на какой-то из применяемых длин волн. Учёт этого обстоятельства может значительно увеличить эффективность КВЧ-терапии при наличии у врача источников излучения обеих длин волн.


Как же определить у каждого больного эту чувствительность? Наши многолетние наблюдения и исследования [32,33] позволили на основании реакции крови на облучении миллиметровыми волнами in vitro установить некоторые закономерности и особенности данной чувствительности. В перспективе ожидается разработка аппаратуры для данной диагностики. В настоящее же время целесообразно применять два метода определения индивидуальной чувствительности к КВЧ-терапии:


а) анамнестический: в карте наблюдений больного фиксируется длина


волны КВЧ-терапии и эффективность (срок заживления язвы и


длительность ремиссии). При лечении следующего рецидива


анализируется эффективность предыдущей КВЧ-терапии при


удовлетворительной оценке (короткий срок заживления язвы,


длительная ремиссия) назначается лечение на той же длине волны;


при неудовлетворительной оценки эффективности предыдущей


КВЧ-терапии длина волны изменяется на другую;


б) динамическое наблюдение эффективности лечения:


при первичном обращении назначается лечение на любой из


указанных выше двух длин волн миллиметрового излучения.


Считается, что эффективность КВЧ-терапии можно считать


Достаточной, если:


- после 10 сеансов язва уменьшилась на 30% и уменьшится


болевой синдром;


- после 15 сеансов язва уменьшилась на 70%,


нет болевого синдрома;


- после 20 сеансов язва луковицы двенадцатиперстной кишки


зарубцуется, а при язве желудка останутся только остаточные


явления.


При уменьшении эффективности лечения на любом из перечисленных этапов наблюдения производится изменение длины волны.


Необходимо более подробно остановиться на методике КВЧ-терапии.


Понятие методика включает: зону действия; экспозицию; плотность потока мощности излучения; минимальное и максимальное количество процедур; сочетание с другими лечебными факторами, а также другие особенности КВЧ-терапии.


Зона воздействия. Один из важных и принципиальных моментов методики. По подходу к решению данного вопроса КВЧ-терапия разделяется на два направления: воздействие на биологически активные точки (БАТ) и на рефлексогенные зоны. Представители одного направления утверждают [34,35], что самое главное подобрать правильно БАТ в зависимости от вида патологии и состояния больного, считая, что КВЧ-информация передаётся только через БАТ. Представители другого направления считают, что КВЧ-информация передаётся комбинированными путями (БАТ, рефлексогенная зона, непосредственное влияние на кровь и межклеточную жидкость и др.), вследствие чего объектом воздействия должна быть зона кожи человека, отвечающая следующим требованиям:


- в ней должна быть БАТ;


- это должна быть рефлексогенная зона;


- в этой области должно быть хорошо развито подкожное кровообращение;


- должна иметь место хорошая гидрофильность ткани.


Таким требованиям отвечает ряд зон (область головы, крупных суставов, эпигастральная область и др.). Мы для лечения язвенной болезни применяем зону в эпигастральной области ниже мечевидного отростка грудины. Считаем, что можно применять с тем же эффектом и другие зоны, отвечающие вышеперечисленным требованиям. Нами проведено сравнение эффективности КВЧ-терапии при воздействии на разные зоны [36]. Достоверных различий по срокам заживления язв не получено.


Экспозиция сеансов КВЧ-терапии. Один из самых ключевых вопросов методики. В первых сообщениях [34,35] авторы рекомендовали проводить сеанс КВЧ-терапии на протяжении 60 мин. Однако в последнее время появились сообщения [22,37], в которых авторы рекомендуют уменьшить экспозицию до 20 и даже 10 минут.


Проведённые нами исследования на модели облучения крови in vitro [38] показывают, что включение механизма непосредственного влияния мм волн на кровь наблюдается только при воздействии данного излучения не менее 30 минут, при максимальном эффекте на 60 минуте. Дальнейшее увеличение экспозиции не приводит к усилению эффекта. Следовательно, для более полноценного (с включением всех механизмов КВЧ-воздействия) действия миллиметровых волн на организм экспозиция сеанса КВЧ-терапии должна быть от 30 до 60 минут.


Плотность потока мощности миллиметрового излучения. Проведённые нами исследования [38] показывают, что изменение плотности потока мощности излучения от 0,2 мВт/см2 до 20 мВт/см2 не приводит к достоверным различиям при облучении крови in vitro. Следовательно, для сеанса КВЧ-терапии можно рекомендовать довольно широкий диапазон плотности потока мощности миллиметрового излучения.


Минимальное и максимальное количество КВЧ-процедур. Большой объём клинического материала с комплексным лабораторным обследованием больных в процессе КВЧ-терапии позволяет установить минимальное количество процедур на курс -- 10 (ежедневно с перерывами на субботу и воскресенье). Эти выводы основываются на данных клинико-эндоскопического исследования (практически раньше, чем через две недели лечения, язвы не рубцуются), а также лабораторных исследований (нормализация нарушенных защитных факторов организма ранее, чем через две недели, не наблюдается). Максимальное количество процедур на курс -- 20 для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и 25 процедур для язвы желудка. Это связано с тем, что при продолжении КВЧ-лечения у большинства больных дальнейшей положительной динамики к заживлению язвы не наблюдается, а иногда может наступить обострение заболевания. У некоторых больных после чрезмерно длительных курсов КВЧ-терапии отрицательные изменения обнаруживаются также при биохимических исследованиях.


Возникает вопрос о дальнейшей тактике ведения больных, которым проведение 20-25 сеансов не обеспечило заживления язвы. Следует, несмотря на наличие язвенного дефекта, временно прекратить КВЧ-лечение, назначить на 3 недели обволакивающую антиоксидантную терапию природными антиоксидантами (1 чайную ложку растительного масла утром натощак или другие антиоксиданты) для повышения антиоксидантного статуса с последующим эндоскопическим контролем. Если после этого сохраняется язвенный дефект, следует назначить снова курс КВЧ-терапии (15 сеансов), желательно на другой (отличной от использовавшейся в исходном курсе) длине волны миллиметрового излучения. (Имеется в виду использование второй из указанных выше двух длин волн). Если новый курс лечения не привёл к заживлению язвы, назначается снова перерыв с антиоксидантной терапией на 3 недели с последующим эндоскопическим контролем. При наличии язвы при контроле -- новый курс КВЧ-терапии (10 процедур). Отсутствие рубцевания язвы после нового курса КВЧ-терапии служит показанием к оперативному лечению.


«Щадящий» режим облучения у крайне тяжёлых больных. Больные с 4-й стадией тяжести язвенной болезни требуют особого подхода в лечении рецидива. Это связано с тем, что защитные компенсаторные механизмы организма истощены и массивная КВЧ-терапия может привести к ухудшению состояния (дальнейшему истощению компенсаторных механизмов). Следовательно, режим лечения должен быть щадящим, т.е. сочетание активного КВЧ-воздействия с промежутками отдыха, во время которого для повышения защитного антиоксидантного статуса назначаются растительные антиоксиданты. Практически нами применяются два варианта «щадящей» терапии:


1) сеансы КВЧ-терапии назначаем не ежедневно, как обычно, а через день;


2) назначаем краткие курсы КВЧ-терапии (по 10 сеансов) с перерывом


по 2 недели между ними.


2.1. Сочетание КВЧ-терапии с другими методами лечения.


Один из самых трудных вопросов в понимании лечащими врачами. Наши традиции не представляют лечение без комплекса различных методов с обязательным включением медикаментозных средств. Но мы считаем, что следует проводить только моно КВЧ-терапию. Здесь несколько причин. Во-первых, применение лекарственных препаратов приводит к различным токсическим и другим побочным реакциям. Во-вторых, сочетание КВЧ-терапии с препаратами, ингибирующими желудочную секрецию, приводит к более частым ранним рецидивам после окончания лечения по сравнению с моно КВЧ-терапией, а сочетание с репарантами способствует образованию более грубого рубца вследствие конкурирующего взаимодействия разрастающейся соединительной ткани (результат воздействия репарантов) и активной пролиферации железистого и покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (результат КВЧ-терапии). В-третьих, как показывают данные лабораторных исследований [38], традиционная медикаментозная терапия в некоторых случаях приводит к ухудшению некоторых параметров компенсаторной системы организма.