На правах рукописи

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители БУРЛЕВ Владимир Алексеевич СОЮНОВ Мухаммедназар Аманович Е.а. калинина Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Апробация работы Структура и объем диссертации Содержание работы Критериями включения больных в исследование явились Электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин» Результаты исследований и их обсуждение Таблица 1 Сравнительная оценка результатов обследования больных с ХЭ Практические рекомендации Методики проведения процедур Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

На правах рукописи


ШИШКАНОВА

Оксана Леонидовна


ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

ЭНДОМЕТРИТА У ПАЦИЕНТОК С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПУЛЬСНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ


14.00.01 - Акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в гинекологическом отделении восстановительного лечения


^ Научные руководители:

академик РАМН, профессор СЕРОВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ^ БУРЛЕВ Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НАЗАРЕНКО Татьяна Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор ^ СОЮНОВ Мухаммедназар Аманович


Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»


Защита состоится «13» мая 2008 г. в 13:00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» по адресу: 117997, г.Москва, ул. Академика Опарина, д.4.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».


Автореферат диссертации разослан « » ___________2008г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук ^ Е.А. КАЛИНИНА


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Aктуальность проблемы


Восстановление репродуктивной функции женщин в условиях сложной демографической ситуации в России - задача, лежащая в основе одного из главных направлений национального проекта «Здоровье». В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста значительное место занимает хронический эндометрит (ХЭ), который является частой причиной бесплодия, невынашивания беременности, неудач вспомогательных репродуктивных технологий [Назаренко Т.А., 2007; Сидельникова В.М., 2002; Корсак В.С., 2005; Sharkey A., 2003].

В более ранних исследованиях доказано нарушение кровообращения в сосудистом бассейне малого таза у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и необходимость включения импульсной электротерапии в комплекс лечебных мероприятий с целью улучшения регионарного кровообращения у данной категории больных [Стругацкий В.М., Силантьева Е. С., 2002]. Также выявлено повышение эффективности программы ЭКО и ПЭ при использовании импульсной электротерапии у пациенток с ХЭ [Мартынов С.А., 2005].

Нарушение баланса про- и антиангиогенных факторов в эндометрии выявлено при многих гинекологических заболеваниях, которые сопровождаются снижением фертильности [Бурлев В.А., 2006]. В ряде работ обсуждается роль ангиогенных факторов в происхождении воспалительных процессов [Linn T. et al, 2006] и значение хронического воспаления в формировании патологии эндометрия [Sherman M.E., 2000]. По данным литературы для удачной имплантации необходима адекватная перфузия матки и эндометрия, а у пациенток с нарушением репродуктивной функции отмечается высокая частота изменений гемодинамики в сосудах матки [Курьяк А., 2001; Белоусов Д.М., 2007]. В настоящее время отсутствуют данные о состоянии гемодинамики в сосудах матки, системном и локальном ангиогенезе при ХЭ. Таким образом, тактика лечения ХЭ с использованием физических факторов требует оптимизации с учетом современных знаний.

В связи с вышеизложенным, предметом изучения в данной работе явилось исследование гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза, в сосудах матки, ангиогенеза (локального и системного) у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции, а также влияния импульсной электротерапии на гемодинамические показатели и содержание ангиогенных факторов.

^ Цель исследования: повышение эффективности лечения ХЭ с использованием импульсной электротерапии у пациенток с нарушением репродуктивной функции для восстановления фертильности.

^ Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность импульсной электротерапии у больных с ХЭ и нарушением репродуктивной функции, влияние проводимого лечения на сопутствующие миому матки и наружный генитальный эндометриоз.

2. Проанализировать показатели гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза и в сосудах матки у пациенток с ХЭ, а также их динамику на фоне импульсной электротерапии.

3. Оценить содержание ангиогенных факторов в сыворотке крови и в цервикальной слизи у больных с ХЭ до и после импульсной электротерапии.

4. Разработать и патогенетически обосновать тактику дифференцированной импульсной электротерапии у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции.

^ Научная новизна

Выявлено положительное влияние импульсной электротерапии на регионарную и органную гемодинамику у больных с ХЭ и впервые проведен контроль эффективности физиотерапии с помощью ультразвуковой допплерометрии сосудов матки с цветовым допплеровским картированием. Исследованы системный и локальный ангиогенез у больных с ХЭ и нарушением репродуктивной функции, а также динамика ангиогенных маркеров на фоне импульсной электротерапии. Проведены параллели между уровнем перфузии в сосудах матки, в сосудистом бассейне малого таза и содержанием ангиогенных факторов, установлен характер гемоциркуляторных нарушений в сосудах матки и определена их роль в снижении фертильности у данной группы пациенток. Разработан дифференцированный подход к выбору физического фактора у пациенток с ХЭ с учетом сопутствующей патологии репродуктивных органов. Раскрыта патогенетическая связь клинического эффекта импульсной электротерапии с изменением гемодинамических показателей и маркеров ангиогенеза.


^ Практическая значимость


Показано, что включение импульсной электротерапии в комплексное лечение пациенток с ХЭ способствует повышению эффективности терапии и восстановлению репродуктивной функции. С помощью современных методов исследования подтверждена эффективность и безопасность использования интерференционных токов у пациенток с ХЭ при наличии сопутствующих миомы матки и наружного генитального эндометриоза, не требующих хирургического лечения. Предложена методика динамической оценки состояния эндометрия в процессе терапии физическими факторами. Показана прогностическая значимость маркеров ангиогенеза, их соотношений и гемодинамических показателей кровотока в сосудах матки у пациенток с ХЭ для оценки адекватности проводимой терапии.


^ Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический эндометрит у пациенток с нарушением репродуктивной функции при его клинически малосимптомном течении характеризуется гемоциркулярными нарушениями в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза, изменениями эхоструктуры эндометрия, дисбалансом между содержанием про- и антиангиогенных факторов роста на системном и локальном уровне.
   
2. Импульсная электротерапия нормализует эхоструктуру эндометрия, кровоток в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза, соотношения про- и антиангиогенных факторов роста, является клинически эффективной и способствует восстановлению репродуктивной функции у больных с хроническим эндометритом.
   
3. Терапия хронического эндометрита интерференционными токами не оказывает влияния на миому матки и наружный генитальный эндометриоз, сопутствующие основному заболеванию.
   

^ Апробация работы


Материалы диссертации доложены на VI, VII, VIII Всероссийских научных форумах "Мать и Дитя" (2004, 2005, 2006гг.), съезде акушеров-гинекологов Южного федерального округа "Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин" (2005 г.). Основные положения и результаты исследования представлены и обсуждены на межклинической конференции (25.10.2007г.) и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» (06.11.2007г.).


Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения


Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу гинекологического отделения восстановительного лечения ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Полученные данные включены в новую медицинскую технологию «Метод предгестационной подготовки эндометрия с использованием магнитной, электроимпульсной и интерференционной терапии» (медицинская технология ФС–2006/055.-2006г.), рекомендованную Министерством здравоохранения и социального развития для применения на территории РФ. Материалы работы используются для семинарских занятий и лекций для практических врачей.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.


^

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста, включает 42 таблицы и 11 рисунков. Указатель использованной литературы содержит 156 работ, в том числе 80 отечественных и 76 иностранных авторов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материал и методы исследования

Согласно поставленным цели и задачам, обследовано 74 пациентки с ХЭ и нарушением репродуктивной функции после инфекционного скрининга и адекватной антимикробной терапии, которые обратились в гинекологическое отделение восстановительного лечения в период 2004-2007гг.

^ Критериями включения больных в исследование явились: репродуктивный возраст пациенток, морфологически верифицированный диагноз ХЭ, нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности в анамнезе, бесплодие), нормальные показатели гормонального гомеостаза и отсутствие во время физиолечения медикаментозной терапии.

В работе использованы следующие методы:

• общеклиническое и гинекологическое обследование,
  
• специальные методы:
  
  1. реография сосудистого бассейна малого таза и зоны матки,
     
  2. трансвагинальное эхографическое сканирование органов малого таза, допплерометрия сосудов матки с цветовым допплеровским картированием (ЦДК),
     
  3. определение в сыворотке крови и в цервикальной слизи содержания ангиогенных факторов: сосудисто-эндотелиального фактора роста-А (СЭФР-А) и двух типов растворимых рецепторов к СЭФР-А (рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2).
     

Клиническое обследование состояло из изучения общего и специального анамнеза, уточнения сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, анализа менструальной и репродуктивной функции.

Показатели кровообращения в сосудистом бассейне малого таза и в зоне расположения матки оценивали с помощью реографии, которую проводили до, в процессе терапии, через 1 и 2 месяца после лечения. При математической обработке реограмм рассчитывали следующие показатели: периферическое сопротивление мелких артериальных сосудов (В/А) в %, амплитуду (А) в Ом, венозный отток (ВО) в %, скорость объемного кровотока (F) в Ом/с. Трансвагинальное сканирование органов малого таза с последующей допплерометрией сосудов матки и ЦДК проводили в I и во II фазе менструального цикла до, через 1 и 2 месяца после лечения в идентичные дни. Оценивали скорость кровотока в маточных артериях в фазе систолы и диастолы (V max и V min), уголнезависимые индексы для всех калибров сосудов матки (пульсационный индекс PI, индекс резистентности RI, систоло-диастолическое отношение S/D), визуализацию всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки, симметричность васкуляризации миометрия.

Определение уровня факторов ангиогенеза (СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2) проводилось согласно стандартному протоколу иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирмы «R&D Systems», США. Образцы крови и цервикальной слизи для лабораторного исследования получены до, через 1 и 2 месяца после начала терапии в идентичные дни первой фазы цикла у всех пациенток.

Лечение начинали с 5-7 дня менструального цикла без сочетания с лекарственной терапией или иным физическим фактором. Использовались следующие виды импульсной электротерапии.

^ Электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин» проводилась ежедневно по 20 минут 1 раз в день по разработанной в гинекологическом отделении восстановительного лечения методике. Локализация воздействия: пластинчатый электрод в надлобковой области, излучатель внутриполостной в заднем своде влагалища. Курс 10 процедур.

Интерференцтерапия (аппарат «АИТ -01») проводилась по 20 минут 3 раза в день также по разработанной в отделении методике. Интервал между процедурами 2 часа. Локализация воздействия: 2 электрода расположены паравертебрально на уровне крестцовых позвонков (S1-S2), 2 - справа и слева от белой линии живота. Курс 30 процедур.

Эффективность проведенного комплексного лечения оценивали в течение двух последующих менструальных циклов на основании клинического мониторинга и восстановления репродуктивной функции в течение 1 года после терапии.

Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики с использованием пакета программ «Exсel», версия 0.7. Результаты исследования представлены как средние ± стандартное отклонение (M ± SD). Для качественных данных были определены частоты (%). Сравнительный анализ переменных осуществлялся с помощью критерия Вилкоксона или t-теста Стьюдента. Различия между группами считались достоверными при значении р < 0,05.


^ Результаты исследований и их обсуждение

Все пациентки находились в возрасте от 20 до 43 лет (средний возраст 31,5 ± 3,9 лет). Для обследованных больных была характерна высокая частота инфекционных заболеваний в анамнезе (77 %). У 26 % отмечены хронические заболевания мочевыводящих путей, у 20 % - заболевания желудочно-кишечного тракта. Анализ анамнестических данных также выявил высокую частоту перенесенного острого сальпингоофорита (43 %) и заболеваний, передающихся половым путем (51 %). У половины больных (50 %) в прошлом лапароскопия по поводу нарушения проходимости маточных труб, из них у 28% наружный генитальный эндометриоз после хирургического лечения. Внутриматочные вмешательства были у 97 % женщин с лечебной и диагностической целью (среднее количество вмешательств на 1 пациентку составило 2,5 ± 0,5). У 16% пациенток - консервативная миомэктомия в анамнезе или наличие миомы матки малых размеров.

Изучение менструальной и репродуктивной функции указало на сохраненный менструальный цикл у всех женщин (средняя продолжительность менструации 5,6 ± 1,5 дня). Бесплодие диагностировано у 65 % (48) пациенток, средняя длительность бесплодия составила 6,9 ± 3,3 года. Первичное бесплодие у 26 % (19), вторичное – у 39 % (29) обследованных, неудачные попытки ЭКО и ПЭ в прошлом почти у трети (21) женщин (28 %). Невынашивание беременности в анамнезе (2 и более прерываний) отмечалось у 40 % (30) пациенток, у 5 % (4) после самопроизвольного прерывания беременности наступило вторичное бесплодие. У трети больных с ХЭ в прошлом медицинские аборты (31 %). Всем пациенткам неоднократно проводились курсы антимикробной терапии. Только каждая третья женщина получала в прошлом лечение физическими факторами по абдоминальным методикам, которое назначалось, в основном, с целью купирования клинических проявлений ХЭ, а не восстановления репродуктивной функции. Диагноз ХЭ был поставлен на основании гистологического исследования эндометрия после диагностического выскабливания слизистой матки с гистероскопией или биопсии эндометрия на 7-9 день менструального цикла.

Большинство пациенток предъявляли следующие жалобы: периодические боли внизу живота – 30 % (22), перименструальные кровянистые выделения из половых путей – 65 % (48), межменструальные кровянистые выделения – 11 % (8). Длительность перименструальных кровянистых выделений составила в среднем 3,3 ± 1,6 дней. Жалобы на диспареунию предъявляли 12 % (9) пациенток до начала физиотерапии. У 74 % (55) женщин при двуручном гинекологическом обследовании были выявлены признаки спаечного процесса в малом тазу (ретродевиация матки, отклонение матки от срединной оси малого таза, болезненность при выведении матки в срединное положение), диагноз спаечного процесса в малом тазу подтвержден у 36 % (27) пациенток по данным лапароскопии в анамнезе. У 24 % (18) обследованных женщин с ХЭ единственной жалобой было нарушение репродуктивной функции без выраженной клинической симптоматики.

Все пациентки с ХЭ методом случайной выборки были разделены на I основную (n = 54) и II контрольную группу (n = 20). По основным клиническим критериям группы были статистически однородны. Из I группы сформированы 2 подгруппы: I А – 28 женщин с ХЭ без сопутствующей патологии репродуктивных органов, I Б – 26 женщин с ХЭ и сопутствующими заболеваниями (миома матки и наружный генитальный эндометриоз, не требующие хирургического лечения).

С целью оценки состояния гемодинамики в зоне матки и в сосудистом бассейне малого таза проводилось реографическое исследование (n=74). При визуальной оценке реограмм в 56 % случаев наблюдались нерегулярные реокомплексы и сглаженность реографических кривых. Математический анализ выявил увеличение значений В/А в 2 раза (125 ± 4,15 %) и ВО на 34% (27,5 ± 3,6 %) по сравнению с показателями у здоровых женщин по данным литературы [Евсеева М.М., 1997], что свидетельствует о повышенном периферическом сосудистом сопротивлении и затруднении венозного оттока в сосудистом бассейне малого таза у больных с ХЭ.

При ультразвуковом сканировании матки (n=74) в I фазе менструального цикла у 97 % (72) больных до лечения отмечено нарушение структуры эндометрия: неоднородность М-ЭХО (52 %), гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия (16 %), наличие газа и/ или расширение полости матки (22 %). Во II фазе менструального цикла выявлены неоднородность М-ЭХО (59 %), расширение полости матки (11 %), толщина эндометрия составила 6 мм и менее у 21 % больных.

С целью оценки гемодинамики в сосудах матки у пациенток с ХЭ производилось допплерометрическое исследование. При допплерометрии сосудов матки с ЦДК в I фазе менструального цикла (n=40) показатели сосудистого сопротивления не отличались от аналогичных значений в группе здоровых женщин в I фазе цикла по данным литературы [Федорова Е.В., 2000]. Радиальные артерии визуализировались в 100% наблюдений, базальные - в 72%, спиральные артерии - в 13% случаев. Только у 55% больных до лечения наблюдалась симметричная васкуляризация миометрия. Во II фазе менструального цикла (n=22) визуализация базальных артерий исходно отмечена у 73% женщин, спиральных артерий - у 40%, что значительно ниже показателей у здоровых женщин [Белоусов Д.М., Кирющенков П.А., 2005]. Симметричная васкуляризация миометрия выявлена только у 54% женщин. Зарегистрировано снижение конечной диастолической скорости кровотока (V min) в маточных артериях до 0,05 ± 0,01м/c (норма 0,10 ± 0,01м/c), повышение индексов кривых скоростей кровотока (КСК) на уровне радиальных и базальных артерий.

Системный ангиогенез у больных с ХЭ (n=74) характеризовался увеличением концентрации СЭФР-А (285,0 ± 81,6 пг/мл) и снижением уровня рСЭФР Р-2 (1161 ± 33,8 пг/мл) по сравнению с показателями у здоровых женщин 107 ± 17,5 пг/мл и 11900 ± 1600 пг/мл соответственно [Бурлев В.А., 2007], что свидетельствует о повышенной проангиогенной активности в сыворотке крови. При оценке локального ангиогенеза (n=74) выявлено повышение концентрации СЭФР-А до 188,0 ± 79,3 пг/мл (норма 54,3 ± 32,5 пг/мл) и уровней растворимых рецепторов обоих типов (рСЭФР Р-1 и рСЭФР Р-2) в цервикальной слизи по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин репродуктивного возраста. Концентрация рСЭФР Р-1 составила 55,6 ± 17,8 пг/мл при норме 19,8 ± 12,2 пг/мл, содержание рСЭФР Р-2 166 ± 31,6 пг/мл при норме 61,1 ± 31,1 пг/мл. Полученные результаты свидетельствуют о дисбалансе факторов ангиогенеза на системном и локальном уровне у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции. При сравнении исходных средних концентраций СЭФР-А и рСЭФР Р-1 в цервикальной слизи в I А и I Б подгруппах выявлен более высокий уровень данных ангиогенных маркеров у пациенток с сопутствующими миомой матки и наружным генитальным эндометриозом (СЭФР-А 211,8 ± 86,4 пг/мл и рСЭФР Р-1 64,0 ± 21,5 пг/мл).

Всем пациенткам I группы была проведена импульсная электротерапия. В подгруппе I А - электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин»; в подгруппе I Б - интерференцтерапия. В группе II физиотерапия не проводилась. Все больные получили полный курс лечения в запланированном режиме и объеме. На фоне лечения в I группе наблюдалась положительная динамика клинических симптомов ХЭ: уменьшение частоты жалоб на периодические боли внизу живота (с 29 до 9%) и диспареунию (с 14 до 4 %), снижение частоты (с 67 до 41%) и длительности перименструальных мажущих выделений с 3,4±1,7 до 1,6±0,6 дней, отсутствие межменструальных кровянистых выделений. В подгруппах I А и I Б динамика клинических симптомов носила сходный, однонаправленный характер. Усиления интенсивности болевого синдрома за время наблюдения не отмечено ни у одной пациентки. При анализе результатов бимануального исследования в подгруппе I А дефиброзирующий эффект был отмечен у 61% пациенток, в подгруппе I Б – у 54% женщин.

На фоне лечения в I группе при реографии сосудистого бассейна малого таза и зоны матки отмечено снижение периферического сосудистого сопротивления В/А на 29%, венозного оттока ВО на 26%; увеличение транскапиллярного обмена F на 18%. В группе I, подгруппах I A и I Б изменения параметров носили однонаправленный характер. Исключение составила амплитуда реографической волны: в подгруппе I А выявлено её увеличение на 13% через 2 месяца после лечения, в подгруппе I Б амплитуда реографической волны статистически значимо не изменилась. В группе II достоверных изменений реографических показателей не выявлено. Параллель между динамикой параметров реографии и клиническими реакциями на лечение позволяет связывать положительный эффект терапии с позитивным влиянием на органное и регионарное кровообращение у пациенток с ХЭ.

При оценке изменений эндометрия по данным УЗИ на фоне лечения в I группе выявлено увеличение толщины слизистой матки во второй фазе цикла по сравнению с исходным значением и группой II (с 7,5±1,4 до 10,0±0,6 мм в I А и с 7,8±1,1 до 11,5±1,0 мм в I Б подгруппе). На фоне терапии положительные эхографические изменения структуры эндометрия отмечены у 93 % (50) больных I группы. В обеих подгруппах в I и во II фазе цикла выявлено снижение частоты неоднородной структуры эндометрия, расширения и наличия газа в полости матки, гиперэхогенных включений. В группе II достоверных изменений эхографической картины эндометрия не выявлено.

При допплерометрии сосудов матки с ЦДК в I фазе менструального цикла в I группе отмечены следующие изменения перфузии матки: S/D снизился на фоне лечения на 18% на уровне базальных артерий (с 2,36±0,02 до 1,93±0,19), р < 0,05; увеличились частота визуализации базальных артерий с 71 до 93% и симметричность васкуляризации миометрия с 54 до 96 %. Во II фазе цикла кровоток в базальных сосудах после лечения визуализировался в 94% случаев (до лечения в 75%), в спиральных артериях - у 68% пациенток (до лечения у 43%). Симметричность распределения ЭХО-сигнала в миометрии увеличилась с 56 до 94%. Отмечено снижение уголнезависимых индексов на всех уровнях сосудистого дерева матки. Особенно динамика была выражена на уровне базальных артерий: изменения всех индексов носили однонаправленный характер в сторону снижения и были достоверны как по сравнению с исходными значениями, так и с результатами в группе II. Отмечено снижение PI на 18% (с 0,92±0,01 до 0,76±0,03), RI на 12% (с 0,58±0,02 до 0,51±0,02), S/D на 16% (с 2,39±0,08 до 2,01±0,04) от исходного уровня. Не выявлено отличий допплерометрических показателей в подгруппах I A и I Б между собой и от аналогичных значений в I группе. У пациенток II группы изменений кровотока в сосудах матки на фоне лечения не отмечено.

У 4 пациенток I Б подгруппы с ХЭ и миомой матки малых размеров средний диаметр миоматозных узлов составил 0,7 ± 0,1 см, после лечения размеры миоматозных узлов не изменились. Показатели кровотока в узлах до начала терапии составили в среднем: PI 1,61±0,11; RI 0,76±0,01; S/D 4,18±0,56. У 1 пациентки в паренхиме узла определялся кровоток венозного типа. Через 1 и 2 месяца после терапии параметры кровотока не изменились.

Суммарно нарушения гемодинамики до начала терапии отмечались всего у 73 % (54) пациенток, положительные изменения перфузии матки (снижение периферического сосудистого сопротивления, улучшение венозного оттока, нормализация индексов КСК, улучшение визуализации базальных и спиральных артерий матки, увеличение симметричности васкуляризации миометрия) выявлены у 77 % (42) пациенток I группы. Допплерометрия сосудов матки с ЦДК может быть использована как дополнительный метод с целью диагностики исходных гемодинамических нарушений, оценки эффективности физиотерапии и наиболее информативна во II фазе менструального цикла.

При анализе влияния импульсной электротерапии на системный ангиогенез выявлено увеличение исходно сниженных соотношений рСЭФР Р-1/СЭФР-А (с 0,18 ± 0,1 до 0,26 ± 0,1 при норме 0,35 ± 0,053) и рСЭФР Р-2/СЭФР-А (с 4,13 ± 1,0 до 5,19 ± 1,4 при норме 110,4 ± 51,4) в I группе через 2 месяца после лечения. В подгруппе I А зарегистрировано уменьшение концентрации СЭФР-А на 27 % (с 304 ± 89,1 до 223,3 ± 45,0 пг/мл) через 2 месяца после терапии. Динамика уровня СЭФР-А в I Б подгруппе не была достоверной (р>0,05). При анализе уровней ангиогенных маркеров в цервикальной слизи выявлено снижение концентрации СЭФР-А на 28 % (с 166,2 ± 71,2 до 119,7 ± 36,6 пг/мл) в I А подгруппе через 1 месяц после лечения. В I Б подгруппе уменьшение уровня СЭФР-А в цервикальной слизи на 16 % отмечено только через 2 месяца после терапии (с 211,8 ± 86,4 до 178,5 ± 57,7 пг/мл). С целью сравнения динамики ангиогенных маркеров с уровнем перфузии матки были сопоставлены данные реографии, допплерометрии сосудов матки и исследования факторов ангиогенеза. В подгруппах I A и I Б показатели гемодинамики однонаправлено изменялись в сторону снижения сосудистого сопротивления. Исключение составила амплитуда при реографии зоны матки, повышение которой свидетельствует о возникающей органной артериальной гиперемии. Гиперемизирующий эффект в I A подгруппе через 1 месяц сопровождался снижением концентрации СЭФР-А на локальном и системном уровне. Через 2 месяца отмечалось дальнейшее уменьшение содержания проангиогенного маркера в сыворотке крови на фоне стабилизации его значений в цервикальной слизи. В подгруппе I Б на фоне постоянных значений амплитуды реографической волны зарегистрировано достоверное снижение концентрации СЭФР-А в цервикальной слизи через 2 месяца после лечения по сравнению с исходным значением. Различия динамики факторов ангиогенеза в подгруппах, возможно, связаны с исходно более высоким их содержанием в цервикальной слизи на фоне сопутствующих ХЭ миомы матки и наружного генитального эндометриоза как дополнительных причин дисбаланса ангиогенных факторов. Сравнительная оценка результатов обследования больных с ХЭ до и после лечения представлена в таблице 1.

Клиническая эффективность терапии в I группе (83%), в I А (89%) и в I Б подгруппах (77%) достоверно отличалась от аналогичного показателя в группе II (10 %), р<0,05. Восстановление репродуктивной функции после комплексного лечения в I А подгруппе отмечено у 52% женщин, в I Б подгруппе – у 37%. Всем пациенткам группы II через 2 месяца был проведен курс импульсной электротерапии, поэтому оценка частоты восстановления репродуктивной функции у них не проводилась.

При изучении влияния интерференционных токов на сопутствующие ХЭ миому матки и наружный генитальный эндометриоз за весь период наблюдения не отмечено усиления интенсивности болевого синдрома и увеличения кровообращения зоны матки по данным реографии, не выявлено достоверных изменений среднего размера миоматозных узлов при эхографии, не зарегистрировано динамики частоты визуализации кровотока и индексов КСК в миоматозных узлах по данным допплерометрии сосудов матки с ЦДК. Влияние интерференцтерапии на локальный ангиогенез характеризовалось снижением содержания СЭФР-А в цервикальной слизи на 16% через 2 месяца после лечения. Клинический эффект сопровождался улучшением гемоциркуляции в сосудистом бассейне малого таза без эффекта гиперемизации, позитивной динамикой ангиогенных факторов без повышения содержания активаторов ангиогенеза в цервикальной слизи.

Таким образом, нормализация соотношений про- и антиангиогенных факторов, гемодинамических показателей в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза на фоне импульсной электротерапии создает условия для стабилизации сосудистой сети эндометрия, правильной его трансформации в течение менструального цикла и успешной имплантации. Выбор лечебного физического фактора для предгравидарной подготовки эндометрия у женщин с ХЭ и нарушением репродуктивной функции надо проводить с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

^ Таблица 1

Сравнительная оценка результатов обследования больных с ХЭ

до и после лечения (M ± S/D)

Динамика показателей по сравнению с исходным уровнем в группе (р <0,05)	I А подгруппа (n=28)	I Б подгруппа (n=26)	II группа (n=20)	р<0,05
	1	2	3
Повышение амплитуды реографической волны А, Ом - через 1 месяц после терапии - через 2 месяца после терапии	- на 38 % (0,018±0,001) - на 13% (0,015±0,001)	не отмечено (0,013±0,001) не отмечено (0,013±0,001)	не отмечено (0,013±0,001) не отмечено (0,012±0,001)	1-2; 1-3 1-2; 1-3
Содержание СЭФР - А в цервикальной слизи до лечения (пг/мл)	166,2 ± 71,2	211,8 ± 86,4	193,0 ± 95,6	1-2
Содержание рСЭФР Р-1 в цервикальной слизи до лечения (пг/мл)	50,7 ± 13,8	64,0 ± 21,5	55,5 ± 9,2	1-2
Снижение СЭФР-А в сыворотке крови (пг/мл) - через 1 месяц после лечения - через 2 месяца после лечения	- на 19 % (247,6±39,1) - на 27% (223,3±45,0)	не отмечено (339,2±39,8) не отмечено (259,0±33,4)	не отмечено (260,5±72,8) не отмечено (289,5±95,3)	1-2 1-3
Снижение СЭФР - А в цервикальной слизи (пг/мл) - через 1 месяц после лечения - через 2 месяца после лечения	- на 28 % (119,7±36,6) не отмечено (163,0±71,1)	не отмечено (201,0±101,5) - на 16 % (178,5±57,7)	не отмечено (183,2±82,9) не отмечено (185,8±72,6)	1-2; 1-3

ВЫВОДЫ

1. Клиническая эффективность импульсной электротерапии у больных с морфологически подтвержденным ХЭ и нарушением репродуктивной функции составила 83%. Позитивные эхографические изменения эндометрия отмечены у 93% пациенток, восстановление репродуктивной функции у 52%, в том числе при сопутствующих миоме матки и наружном генитальном эндометриозе у 37% женщин.
   
2. Для пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции в 73% случаев характерны нарушения гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза. Гемоциркуляторные изменения под влиянием импульсной электротерапии характеризуются снижением индексов периферического сосудистого сопротивления в сосудах матки (на 18%) и в сосудистом бассейне малого таза (на 29%), облегчением венозного оттока (на 26%), улучшением кровотока в эндометрии и симметричности васкуляризации миометрия у 94% больных. На фоне электроимпульсной терапии отмечено усиление регионарного кровообращения на 13%.
   
3. Системный ангиогенез у больных с ХЭ характеризуется дисбалансом между содержанием про- и антиангиогенных факторов роста за счет увеличения содержания СЭФР-А в 2,7 раза и снижения уровня рСЭФР Р-2 в 10 раз по сравнению с нормой, что приводит к повышению проангиогенной активности в сыворотке крови. На локальном уровне отмечено увеличение содержания СЭФР-А в 3,5 раз; рСЭФР Р-1 в 2,8 раз и рСЭФР Р-2 в 2,7 раз по сравнению с нормой, что свидетельствует о повышении в цервикальной слизи содержания активаторов и ингибиторов ангиогенеза.
   
4. После проведения импульсной электротерапии независимо от выбранного физического фактора выявлено снижение концентрации СЭФР-А, а также нормализация соотношений рецепторов рСЭФР Р-1/СЭФР-А и рСЭФР Р-2/СЭФР-А. Эти эффекты были выражены через 1 месяц после терапии преимущественно на локальном, а через 2 месяца на системном уровне.
   
5. На фоне терапии интерференционными токами у пациенток с ХЭ, сопутствующими миомой матки и наружным генитальным эндометриозом не выявлено прогрессирования болевого синдрома, изменения среднего размера миоматозных узлов, частоты визуализации кровотока и динамики индексов КСК в миоматозных узлах. Отмечено улучшение гемоциркуляции в сосудистом бассейне малого таза без эффекта гиперемизации, позитивная динамика ангиогенных факторов без повышения активаторов ангиогенеза на локальном уровне (снижение концентрации СЭФР-А на 16% в цервикальной слизи).
   
6. Импульсную электротерапию необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий у пациенток с ХЭ, невынашиванием беременности в анамнезе и бесплодием. Дифференцированный выбор физического фактора необходимо осуществлять с учетом сопутствующих ХЭ заболеваний репродуктивных органов.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


Импульсную электротерапию у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции следует начинать с 5-7 дня менструального цикла.

1) Пациенткам с ХЭ, нарушениями гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза, выраженными спаечными изменениями в малом тазу без сопутствующей патологии репродуктивных органов для улучшения состояния эндометрия показана электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин».

2) Больным с ХЭ, сопутствующими миомой матки и наружным генитальным эндометриозом, не требующими хирургического лечения, рекомендована терапия интерференционными токами.

3) У пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции в качестве объективных критериев оценки эффективности терапии физическими факторами следует проводить:

• динамическое допплерометрическое исследование сосудов матки с ЦДК во II фазе менструального цикла (до лечения и через 2 месяца в идентичные дни), оценивая симметричность васкуляризации миометрия, частоту визуализации базальных и спиральных артерий, скорость кровотока в маточных артериях, уголнезависимые индексы PI, RI, S/D для всех калибров маточных сосудов;
  
• определение ангиогенных маркеров (СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2) и их соотношений (рСЭФР Р-1/ СЭФР-А и рСЭФР Р-2/ СЭФР-А) в сыворотке крови и в цервикальной слизи до лечения, через 1 и 2 месяца после терапии в идентичные дни I фазы менструального цикла.
  

Планирование беременности, в том числе в результате использования программы ЭКО и ПЭ, у пациенток с ХЭ рекомендовано через 2 месяца после проведения курса импульсной электротерапии.


^ Методики проведения процедур

Электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин»: положение больной – лежа на спине. Локализация воздействия: пластинчатый электрод - в надлобковой области, излучатель внутриполостной - в заднем своде влагалища. Воздействие – «электростимуляция». Выбор – «внутриполостная». Полярность – «положительная». Амплитуда – от 5%. Режим -3. Частота – 10 Гц. Девиация – 20%. Возбуждение – 6с. Пауза -2с. Сила тока – до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность - 10 минут. Воздействие – «электростимуляция». Выбор – «внутриполостная». Полярность – «отрицательная». Амплитуда – от 5%. Режим -3. Частота – 10 Гц. Девиация – 20%. Возбуждение – 6с. Пауза -2с. Сила тока – до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность -10 минут. Общая продолжительность процедуры 20 минут. Курс 10 процедур, ежедневно по 1 процедуре в день.

Интерференцтерапия (аппарат «АИТ -01»): положение больной – лежа на спине. Локализация воздействия: электроды размерами 6х9см с прокладками, смоченными водой, расположить паравертебрально на уровне крестцовых позвонков (S1-S2): справа – с черным наконечником, слева – с красным наконечником. Аналогичные электроды расположить справа (с красным наконечником) и слева (с черным наконечником) от белой линии живота, верхний край электродов – на уровне пупка. Частота 0-100 Гц (режим автоматический), сила тока в обеих цепях – до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации в глубине малого таза. Продолжительность процедуры 20 минут. Курс 30 процедур, ежедневно по 3 процедуры в день. Интервал между процедурами 2 часа.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электротерапия хронического эндометрита у пациенток с сопутствующей миомой матки и аденомиозом [Текст] / Е.С. Силантьева, В.Ю. Смольникова, И.Е. Корнеева, А.В. Шуршалина, С.А. Мартынов, О.Л. Шишканова // Генитальные инфекции и патология шейки матки: материалы Рос. конгресса (5-9 апр. 2004 г.) – М., 2004. – С. 97.
   
2. Электротерапия при хроническом эндометрите [Текст] / Е.С. Силантьева, А.В. Шуршалина, О.Л. Шишканова, А.А. Феоктистов // Мать и дитя: материалы VI Рос. науч. форума (12-15 окт. 2004 г.). – М., 2004. – С. 483-484.
   
3. Электротерапия и новейшие технологии восстановления репродуктивной функции женщин [Текст] / Е.С. Силантьева, О.Л. Шишканова, И.Е. Корнеева, А.В. Шуршалина // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: материалы V научно–практ. конф. – Сочи, 2004. – С. 55-56.
   
4. Силантьева, Е.С. КЭП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», как средство восстановительной терапии у пациенток с нарушением репродуктивной функции [Текст] / Е.С. Силантьева, О.Л. Шишканова, Д.П. Камилова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница – 2004: материалы международ. конгресса (окт. 2004 г.). Санкт - Петербург, 2004. – С. 226.
   
5. Отдаленные результаты терапии интерференционными токами гинекологических больных с сопутствующими миомой матки и генитальным эндометриозом [Текст] / Е.С. Силантьева, О.Л. Шишканова, А.В. Шуршалина, Т.Н. Белоусова, Д.П. Камилова // Восстановительная медицина и реабилитация-2005: материалы международ. конгресса (15-16 июня 2005 г.). – М., 2005. – С. 161.
   
6. Силантьева Е.С. Первый опыт использования монополярной реографии в гинекологии [Текст] / Е.С. Силантьева, Д.В. Николаев, О.Л. Шишканова //Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. тр. съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа (24-26 окт. 2005 г.). – Ростов-на-Дону, 2005. – С.148-150.
   
7. Персонализованная физиотерапия пациенток с нарушением репродуктивной функции [Текст] / В.Н. Серов, Е.С. Силантьева, О.Л. Шишканова, И.Е. Корнеева, А.В. Шуршалина // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. тр. съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа (24-26 окт. 2005 г.). – Ростов-на-Дону, 2005. – С.150-152.
   
8. Шишканова, О.Л. Электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин»: гемодинамические аспекты [Текст] / О.Л. Шишканова, Е.С. Силантьева, Д.М. Белоусов // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. Форума (11-14 окт. 2005 г.). – М., 2005. – С. 547.
   
9. Силантьева, Е.С. Предгравидарная подготовка эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции, возможности КАП ЭЛМ «Андро-Гин» [Текст] / Е.С. Силантьева, Е.В. Жаров, О.Л. Шишканова // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: материалы 10-й Поволжской научно-практ. конф. – Саратов, 2005. – С.56.
   
10. Гемодинамические аспекты импульсной электротерапии у больных с хроническим эндометритом [Текст] / В.Н. Серов, О.Л. Шишканова, Е.С. Силантьева, В.А. Бурлев, Е.В. Жаров // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - № 3.- С.29-30.
    
11. Шишканова, О.Л. Гемодинамические аспекты низкочастотной электротерапии хронического эндометрита [Текст] / О.Л. Шишканова, Е.С. Силантьева, Д.М. Белоусов // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: материалы международ. конгресса. – М., 2006. – С. 220.
    
12. Ультразвуковой и допплерометрический мониторинг эффективности предгестационной подготовки эндометрия [Текст]/ Д.М. Белоусов, Е.С. Силантьева, С.А. Мартынов, П.А. Кирющенков, Е.В. Жаров, О.Л. Шишканова, Э.А. Шагербиева //АГ-инфо. - 2006. - № 2. - С. 30-33.
    
13. Шишканова, О.Л. Гемодинамические аспекты импульсной электротерапии у больных с хроническим эндометритом по данным реографии [Текст] / О.Л. Шишканова // Мать и дитя: материалы  VIII Рос. науч. форума (3-6 окт. 2006 г.). – М., 2006. – С. 571.
    
14. Шишканова, О.Л. Допплерометрия сосудов матки с цветовым допплеровским картированием у больных с хроническим эндометритом на фоне импульсной электротерапии [Текст] / О.Л. Шишканова // Мать и дитя: материалы  VIII Рос. науч. форума (3-6 окт. 2006 г.). – М., 2006. – С. 572.
    
15. Физиореабилитация при хроническом эндометрите: влияние на клеточную пролиферацию [Текст] / Е.А. Коган, Е.С. Силантьева, А.В. Шуршалина, Л.С. Ежова, Е.В. Жаров, О.Л. Шишканова // Аллергология и иммунология (материалы XI Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации). - 2006. - Том 7, № 1. - С. 72.
    
16. Бурлев, В.А. Циклический ангиогенез эутопического эндометрия (обзор литературы) [Текст]/ В.А. Бурлев, Н.А. Ильясова, О.Л. Шишканова // Проблемы репродукции. - 2006. – № 6. - С. 22- 30.
    
17. Физические методы предгестационной подготовки эндометрия: синдромально-патогенетический подход [Текст]/ В.Н. Серов, Е.С. Силантьева, Г.Н. Пономаренко, Е.А. Коган, О.Л. Шишканова, Э.А. Шагербиева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2007.- № 2. – С. 21-26.