В. А. доморацкий сексуальные нарушения и их коррекция Краткое практическое руководство

Вид материала

Руководство

Содержание Психотерапия тревожного ожидания Интеграция якорей Замена двигательных якорей Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД) Техника взмаха

Подобный материал:

• Аннотация, 6523.73kb.
• В. А. Доморацкий Виртуальный секс одна из популярных новаций, 71.24kb.
• Яковлев Владимир Леонидови, кафедра "Автоматизированные информационные системы" мгту, 2163.4kb.
• Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
• С. Н. Лукин Краткое практическое руководство, 296.48kb.
• М. Н. Гордеев гипноз практическое руководство, 2815.11kb.
• Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3330.96kb.
• Эта книга практическая, не философская практическое руководство, а не теоретический, 752.84kb.
• Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство, 657.35kb.
• Женской сексуальности, 306.15kb.

Принципы коррекции нарушений

психосексуального развития


Наиболее частый клинический вариант нарушений психосексуального развития - его задержки (ретардации), являющиеся почвой для возникновения различных проблем в половой жизни. Задержки психосексуального развития нередко приводят к нарушениям коммуникаций уже на платонической и эротической стадиях формирования либидо, что придает отношениям подростков с представительницами противоположного пола исключительно товарищеский характер. У них складывается весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, используемый при контактах со сверстницами. В дальнейшем у таких мужчин могут возникать затруднения при попытках познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, в приемлемой форме выразить свои чувства и желания, наконец, вступить с ней в интимную связь. Психогенные сексуальные расстройства в дебюте половой жизни достаточно характерны именно для молодых мужчин с задержками психосексуального развития. В этих случаях непосредственное устранение сексуальных дисфункций - лишь завершающий этап терапии. Неудачи, преследующие таких пациентов с первых в жизни половых актов, прежде всего связаны с трудностями коммуникации из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом. Поэтому вначале такому мужчине помогают сформировать адекватные представления об интимных отношениях и выборе потенциальной сексуальной партнерши. Необходимо совместно с пациентом определить основные критерии наиболее подходящего объекта для поиска (с учетом индивидуальной привлекательности женщины, особенностей характера, а не ее сексуальной доступности), выработать оптимальную для него модель поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Далее пациенту, находящемуся в состоянии мышечной релаксации или легкого транса, предлагают проиграть в воображении разработанный сценарий, мысленно «примерить» новую, адаптивную поведенческую роль на себя. При этом врач может суггестивно усиливать возникающие у мужчины картины благоприятного развития событий и давать соответствующие постгипнотические внушения, направленные на последующую реализацию данного сценария с партнершей. Для закрепления моделируемых навыков пациент получает домашнее задание, которое выполняется несколько раз. Ему предлагают выделить для упражнения 10-15 минут, принять удобную позу и, находясь в спокойном и расслабленном состоянии, последовательно и ассоциированно (т. е. погрузившись в представляемое событие, как если бы оно происходило с ним на самом деле) проиграть в воображении возможные варианты все более интимного общения с понравившейся женщиной. Положительный эффект конструирования зрительных образов и предвосхищения желаемых событий, их мысленных повторений находит объяснение в ряде нейрофизиологических исследований. Так, D. Bennet (1989) и D. Rumelhard (1989) показали, что, когда человек создает воображаемый образ какого-либо события, в его мозге возникает электрическая активность строго определенной нейронной сети точно так же, как если бы он принимал реальное участие в этом событии. Поэтому мысленные репетиции действий в каких-то трудных для индивида ситуациях создают постоянную нейронную цепочку, которая фиксирует желаемую поведенческую модель, постепенно превращая ее в привычный способ реагирования. Вероятно, сходные механизмы лежат в основе широко используемого приема эриксоновской терапии - формирования у пациента в трансовых состояниях «образа достижения», т. е. представлений и картин успешного разрешения жизненных затруднений. Применительно к психотерапевтической работе с пациентами, у которых на фоне задержек психосексуального развития возникли неудачи при интимных контактах в дебюте половой жизни, это означает создание в воображении мужчины четкого представления самого себя в недалеком будущем как человека, располагающего широкими коммуникативными возможностями и способностями для гармоничного перехода от ухаживаний и поверхностных ласк к более глубокому эротическому контакту с женщиной и его логическому завершению - обоюдожелаемому коитусу.

Практическая реализация модели интимного сближения, как правило, должна осуществляться такими пациентами постепенно, на протяжении ряда встреч с женщиной. С началом взаимных глубоких эротических ласк целесообразно предложить пациенту не стремиться к немедленному их завершению половым актом, а некоторое время (обычно в ходе нескольких интимных контактов) использовать для достижения сексуальной разрядки петтинг. В ходе петтинга мужчина сосредоточен не столько на качестве собственной эрекции (поскольку отсутствует тревожное ожидание наиболее «ответственного» для дебютанта, уже терпевшего ранее неудачи, момента интроитуса), сколько на сладострастных ощущениях при взаимной стимуляции гениталий и чувственных переживаниях женщины. Все это создает у пациента предпосылки для возникновения сильного полового возбуждения, сопровождающего эрекцией, и позволяет закрепить адекватные сексуальные реакции в процессе парного взаимодействия. Только при условии установления хорошего эмоционального и эротического контакта с постоянной партнершей возможен успешный переход к коитальной активности мужчины с задержкой психосексуального развития, который ранее не имел позитивного сексуального опыта. Причем крайне важно помочь пациенту создать весьма привлекательный для него, но вместе с тем реально-воспроизводимый образец коитального поведения, который вначале закрепляется в сфере воображения, лучше всего в гипнотическом состоянии, а в дальнейшем - на практике.

При неоднократных неудачных попытках в начале половой жизни для нейтрализации негативного сексуального опыта пациентов и устранения у них тревожных опасений нового фиаско применяются техники НЛП, эриксоновский гипноз, ДПДГ и другие методы психотерапевтической коррекции, изложенные далее.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения у мужчин, как правило, не вызывают серьезных проблем с сексуальной адаптацией. Своеобразие поведения мужчины с трансформацией половой роли, его мягкость, покладистость, а в сексуальной сфере - ожидание инициативы сближения от женщины и пассивность в процессе полового акта могут приводить к сексуальным дисгармониям, что вызывает недовольство и упреки со стороны партнерши, способствуя невротической фиксации пациентов на половой сфере. Это происходит в тех случаях, когда для женщины наиболее привлекательным и возбуждающим является энергичное, напористое поведение сексуального партнера, совершенно не свойственное таким мужчинам, которые порой даже не улавливают суть предъявляемых к ним претензий, полагая, что основная проблема состоит в неполной эрекции либо в недостаточной продолжительности коитуса.

Психотерапия пациентов с полоролевыми нарушениями направлена на исправление искажений соответствующего этапа психосексуального развития. В коррекции поведенческого стереотипа при интимной близости основной акцент сосредоточен на моделировании в воображении пациента все более активных сексуальных действий и побуждении его к следованию разработанному сценарию в ходе половых контактов.

Коррекция нарушений психосексуальной ориентации (сексуальных деваций и парафилий) является сложной комплексной задачей, выходящей за рамки рассматриваемых стратегий психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин.


^ Психотерапия тревожного ожидания

сексуальной неудачи и коитофобии


Боязнь сексуальной неудачи, которая в выраженных случаях может достигать степени коитофобии, является наиболее распространенной психологической причиной сексуальных дисфункций у мужчин. Как правило, в основе возникновения тревожного ожидания неудачи при коитусе лежат навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах. Существует ряд альтернативных психотерапевтических методик, которые могут быть применены для нейтрализации негативного опыта пациентов. Одним из способов трансформации психотравмирующих воспоминаний и ослабления связанных с ними отрицательных эмоциональных реакций пациента - использование техники интеграции якорей, разработанной в НЛП (Д. Гриндер, Р. Бэндлер, 1994; Л. Камерон-Бэндлер, 1996). Якорь - это специфический стимул, предъявление которого позволяет перенести прошлый опыт человека в настоящий момент и воссоздать связанные с ним состояние и переживания. В основе применения техник «якорения» лежат классические работы И. П. Павлова об условных рефлексах. Чтобы добавочный стимул стал якорем, повторное использование которого приводило бы к обретению человеком требуемого переживания, следует соблюсти следующие условия.

1. Выбранный стимул, чаще всего кинестетический (сжатие плеча, надавливание на колено либо на пястные кости), вводят в момент максимальной погруженности пациента в воспоминание на высоте связанных с ним эмоциональных проявлений.

2. Для быстрого возвращения в это воспоминание якорь должен быть воспроизведен максимально точно, вплоть до интенсивности давления.

В зависимости от характера переживаний, с которыми сформирована условнорефлекторная связь, якоря могут быть положительными (ресурсными) или отрицательными (проблемными).

^ Интеграция якорей осуществляется следующим образом. Вначале пациенту предлагают как можно ярче и ассоциированно оживить в памяти проблемную ситуацию (особенно запомнившуюся сексуальную неудачу). В момент возникновения наиболее дискомфортных представлений врач осуществляет постановку негативного якоря, например, путем нажатия пальцами руки на левое колено пациента в течение 25-40 секунд. После короткого перерыва, уже на высоте приятных переживаний, связанных с удачным сексуальным опытом, на его правое колено аналогичным образом накладывается позитивный якорь. Если в прошлом у пациента не было сколько-нибудь успешных половых контактов, в качестве ресурсного можно использовать любое воспоминание, где он проявил себя как стеничный, уверенный в своих силах человек, успешно справившийся с той или иной задачей. Иногда для формирования более мощной положительной альтернативы позитивный якорь последовательно сцепливают сразу с несколькими ресурсными воспоминаниями. Далее производится собственно интеграция якорей. Для этого вначале накладывают негативный якорь, предлагая вновь погрузиться в сцену сексуального фиаско, а при возникновении отчетливых невербальных признаков страха перед близостью (побледнение кожи лица и изменение мимики, учащение дыхания, мышечное напряжение и т. п.) вводят позитивный якорь, причем не менее 30-40 секунд оба якоря удерживаются одновременно, а затем еще столько же - один позитивный. Если в результате совмещения якорей отрицательное переживание ослабло, подверглось нейтрализации - это отражается в изменении внешних реакций пациента, а при расспросе он отмечает, что воспоминание о предшествующей сексуальной неудаче поблекло, воспринимается с меньшим драматизмом, порой отстраненно. По нашему опыту, для этой же цели весьма эффективно использовать модифицированный вариант методики - замену двигательных якорей.

^ Замена двигательных якорей выполняется в три этапа. На первом, пациенту, который стоит напротив врача на расстоянии вытянутой руки, предлагают представить себя в психотравмирующей ситуации сексуального срыва. При этом его просят почувствовать некий внутренний ритм своего тела, а затем постепенно начать раскачиваться на прямых ногах в такт негативному воспоминанию, соединяя с ним темп, ритм и амплитуду раскачиваний. Врач суггестивно усиливает переживания пациента, способствуя большему погружению в образы, мысли, ощущения и, неоднократно подчеркивая, что они связываются, сцепливаются с движениями, которые совершает его тело. Затем врач берет пациента за плечи, чтобы точнее уловить «ритм негативного воспоминания» и, определив характер движений, может даже несколько их усилить. Если образовалась устойчивая связь между определенным типом раскачиваний пациента (негативным якорем) и переживаниями сексуальной неудачи, то при увеличении амплитуды этих движений обычно усиливается яркость воспоминания и интенсивность эмоционального реагирования. На втором этапе пациент максимально отчетливо представляет себе ситуацию наиболее удачного сексуального контакта (возможно, даже с другой партнершей), которая так же, как и в первом случае, связывается с раскачиваниями тела (позитивным якорем). Чтобы движения пациента как можно больше отличались от первоначально установленного негативного якоря, ему предлагают найти тот их ритм, темп и амплитуду, которые символизируют качественный половой акт. Затем пациента берут за плечи и, определив характер раскачиваний, усиливают их, чтобы убедиться в наличии связи между ними и ресурсным воспоминанием. При выполнении третьего этапа данной методики пациент вновь должен обратиться к негативной ситуации, причем, как правило, он спонтанно начинает воспроизводить связанные с ней движения тела. При появлении явных невербальных признаков оживления дискомфортного воспоминания врач берет пациента за плечи и начинает его раскачивать в ритме позитивного якоря. На фоне выполнения движений, соответствующих ресурсным переживаниям, пациенту предлагается еще некоторое время удерживать в воображении сцену фиаско, суггестируя, что «она постепенно начинает стираться, распадаться на отдельные фрагменты, превращаться в случайный эпизод, о котором прямо сейчас можно начать забывать вспоминать, одновременно припоминая самые приятные моменты интимного общения, ощущая в себе особую силу духа, твердость характера и удивительную легкость на подъем». Во время проведения завершающего этапа процедуры у многих пациентов возникает легкий гипнотический транс. Используемые прямые и косвенные внушения существенно усиливают нейтрализующее воздействие введенного в негативное воспоминание позитивного якоря. Суггестии строятся с учетом характера сексуальных проблем конкретного мужчины, а их продолжительность может варьировать от 2-3 до 5-8 минут. Уже во время сеанса ряд пациентов отмечает замещение негативных представлений сценой успешного полового акта, а после его завершения меняется субъективное восприятие сексуальной неудачи, которая нередко предстает малозначительным жизненным эпизодом.

Широко используемая в НЛП для работы с очень неприятными, травматичными воспоминаниями и фобиями, в том числе сексуальными, техника трехместной визуально-кинестетической диссоциации способна существенно снизить у пациентов интенсивность наиболее дискомфортных переживаний, связанных с предшествующими неудачами в интимной жизни.

^ Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД) позволяет отделить в сознании картину негативных событий прошлого от связанных с ними чувств, и таким образом существенно уменьшить аффективные реакции, возникающие у человека при оживлении их в памяти либо в сходных ситуациях. Техника основана на представлении о том, что если индивид зрительно вспоминает драматичное или, наоборот, очень приятное событие так, как будто в нем находится (ассоциированно), он начинает испытывать прежние сильные чувства. Но если человек увидит себя участником этого события со стороны (диссоциированно), интенсивность переживаний оказывается значительно меньшей. Если сцена сексуального фиаско длительно удерживается в памяти мужчины ассоциированно, то она легко может всплывать в сознании при последующих интимных контактах, вызывая у него множество отрицательных чувств и эмоций, которые тормозят адекватные генитальные реакции. Применение ВКД способно обеспечить эмоциональную отстраненность пациента от прежнего негативного опыта, что приводит к редукции тревожного ожидания новой неудачи и позволяет достигнуть большей вовлеченности в реальную близость.

Рассмотрим последовательность выполнения элементов адаптированного нами варианта техники ВКД.

1. Формирование у пациента «базисного» состояния безопасности и уверенности в успехе лечения, которое строится на взаимном уважении и доверии между ним и врачом.

2. Перевод пациента в позитивное состояние. Для этого просят его вспомнить ситуацию, когда он чувствовал себя особенно спокойно и комфортно, испытывал положительные эмоции. Достигнутое состояние внутреннего комфорта ставится на якорь, что обеспечивает возможность легко возвратиться к нему в ходе дальнейшей работы.

3. Удерживая позитивный якорь, пациенту предлагают представить себя в уютном безлюдном кинозале, где он чувствует себя в полной безопасности. Перед ним экран, где сейчас будет демонстрироваться черно-белый фильм о досадном эпизоде в его интимной жизни. Экран освещается, и он видит себя там, в прошлом, рядом с женщиной, и еще ничто не предвещает возможное фиаско. На этой сцене делается стоп-кадр, превращаяя её в слайд.

4. Далее пациент мысленно представляет себе, как он словно бы выходит из собственного тела и перемещается в задние ряды кинозала или в будку киномеханика. Фактически ему предлагается увидеть из третьего места себя в настоящем, сидящего в кинозале в ожидании предстоящего просмотра фильма о неприятном событии, произошедшем с ним в прошлом. После того как трехместная диссоциация осуществлена, она также ставится на якорь.

5. На следующем этапе работы пациент в своем воображении должен просмотреть этот фильм от начала (первый стоп-кадр) до самого конца, когда он потерпел очевидную неудачу и предстает на экране растерянным и подавленным, а женщина в той или иной форме проявляет свое недовольство (второй стоп-кадр). Принципиально важный технический момент - на протяжении всего фильма мужчина должен сохранять кинестетическую диссоциацию от травматического переживания. Он, как посторонний зритель, наблюдает за своими неудачными действиями, отделяя себя от тех чувств, которые испытал когда-то. Для этого врач, удерживая якоря внутреннего комфорта и диссоциации, время от времени подчеркивает, что пациент, ощущая полную безопасность, сохраняя спокойствие, видит себя сидящим в кинозале, где на экране идет фильм о нем в прошлом. Иногда, чтобы усилить кинестетическую диссоциацию от просматриваемого эпизода, можно предложить понаблюдать за разворачивающимися на экране событиями, как если бы они демонстрировались в режиме ускоренного показа (в несколько раз быстрее, чем в реальности).

6. Когда эпизод полностью просмотрен уже без прежнего оживления негативных чувств и эмоций по поводу пережитой неудачи, пациента просят вернуться с третьего места на второе, т. е. мысленно воссоединиться с собой, сидящим в кинозале.

7.Затем пациенту предлагают мысленно подняться с кресла в кинозале, подойти к экрану, где демонстрируется заключительный эпизод черно-белого фильма о ситуации фиаско (второй стоп-кадр). Он должен войти в этот завершающий кадр фильма и очень быстро прокрутить весь фильм назад (за 1,5–3 с), сделав его цветным. Пациенту разъясняют, что это похоже на то, как будто он заново оказался внутри сцены сексуальной неудачи и время быстро побежало назад. Тогда все события и действия разворачиваются в противоположном направлении и весь процесс происходит от конца к началу. Можно привести пример с видеомагнитофоном, в котором включена быстрая перемотка видеоленты назад с ее просмотром на экране. После быстрой прокрутки ситуации в обратном порядке (до первого стоп-кадра) пациент вновь возвращается в свое кресло.

8. Пациенту предлагается представить, что он «сам себе режиссер», поэтому у него имеется возможность переписать неудачный сценарий фильма так, чтобы все происходило по другому, к обоюдному удовольствию участников вновь отснятого эпизода. Затем он мысленно встает из кресла и переносится в прошлое, где оказывается наедине с самим собой незадолго до начала событий, закончившихся сексуальным срывом. Воображение мужчины должно нарисовать картину этой встречи, целью которой является предложение разыграть этот эпизод в соответствии с новым сценарием. В своих фантазиях пациент-режиссер может дать прямые инструкции не только самому себе как непосредственному участнику происходивших событий, но и партнерше, если ее поведение в реальной ситуации близости было не вполне адекватным.

9. Мысленно пациент вновь возвращается в свое кресло в кинозале и заново перепросматривает отрежессированный эпизод, где всё заканчивается благополучно. В ходе этого просмотра врач использует якорь комфорта и безопасности, всячески поощряя мужчину к тщательному выполнению данного этапа работы, и подчеркивает, что из прошлых ошибок важно извлечь необходимый опыт, который позволит ему в самом недалеком будущем вести и чувствовать себя иначе.

10. Заключительный этап данного варианта техники - проекция в будущее. С этой целью, удерживая якорь безопасности и комфорта, пациента просят нарисовать возможную сцену интимной встречи с актуальной партнершей, где события с самого начала развиваются по наиболее благоприятному сценарию. Ему предлагают дать волю своим фантазиям и представить тот чрезвычайно притягательный вариант близости, одна мысль о котором заставляет чаще биться сердце, вызывает растущее желание реализовать его наяву.

Предложенная модификация методики ВКД позволяет пациенту не только дистанцироваться от весьма болезненного опыта сексуального срыва, но нередко прояснить для себя непосредственные причины неудачной попытки полового контакта, а также создать в воображении новый, более адекватный сценарий дальнейших интимных отношений.

^ Техника взмаха, применяемая в НЛП, позволяет быстро и эффективно менять ригидный стереотип поведенческого реагирования человека на какие-то другие, более его устраивающие. В основе методики лежит врожденное стремление людей от «неприятного» к «приятному», от «неудовольствия» к «удовольствию», чем по сути обеспечивается их внутреннее равновесие, гомеостазис.

У мужчин с невротической фиксацией на сексуальных неудачах «взмах» может выполняться как самостоятельно, так и вслед за техникой ВКД, которая в этом случае проводится без последнего этапа (проекции в будущее).

В технике взмаха можно выделить три основных блока.

1. Определение триггера (негативного стимула), от которого начинается «взмах». У любого проблемного поведения есть свои собственные стимулы (триггеры), активизирующие нежелательные поведенческие стереотипы. При возникновении у мужчины дисфункциональных сексуальных реакций (например, резкого ослабления эрекции при попытке интроитуса) также выявляются некие внешние или внутренние стимулы, которые запускают процессы, блокирующие нарастание либо поддержание полового возбуждения, в частности его физиологические проявления.

Практика показывает, что такими тормозящими триггерами могут быть как вспыхивающие буквально на несколько мгновений в сознании мужчины сцены предшествующих неудач (внутренний негативный стимул), так и реальная картина какого-то момента сближения - образ возбужденной партнерши, не оставляющий сомнений в ее крайне негативной реакции в случае возможной неудачи, или вид обнаженных тел, свидетельствующий о том, что кульминация интимной встречи близка и сейчас потребуется «настоящая» эрекция (внешний негативный стимул).

Когда негативный стимул найден, следует определить, какие изменения в зрительном восприятии меняют реакцию человека на него. Обычно для большинства людей увеличение размера и яркости мысленного образа усиливают его воздействие, а их уменьшение - ослабляет.

2. Моделирование в воображении желаемого образа самого себя. Для этого пациенту предлагают подумать о том, как он хотел бы вести себя в ситуации половой близости. Просят его в воображении нарисовать оптимальный вариант сексуального контакта, когда все происходит так, как при наиболее запомнившихся ему интимных встречах и даже еще лучше. Если мужчина не имеет подобного позитивного сексуального опыта, врач помогает ему создать в своей фантазии некое представление о весьма удачном половом акте. Важно, чтобы этот новый, ресурсный образ обладал всеми желаемыми качествами и возможностями, буквально притягивал к себе, вызывал у мужчины сильное желание отождествиться с ним. Для усиления привлекательности сконструированной диссоциированной картины можно отрегулировать ее по размеру, цвету, яркости.

3. Быстрая повторная трансформация негативного стимула в желаемый образ. Врач говорит пациенту, чтобы он представил себе картинку негативного стимула. В углу этой картинки размещается маленький и темный желаемый (ресурсный) образ. Врач просит пациента приготовиться к тому, что, когда он скажет: «взмах», - большая негативная картинка (триггер) мгновенно начнет стираться, разрушаться, а маленький ресурсный образ взорвется всеми красками и быстро заместит ее, станет большим и ярким. Чем быстрее удается стереть негативный образ при одновременном росте позитивного, тем эффективнее техника взмаха. Процедуру смены негативной картинки (триггера) позитивной (ресурсной) повторяют от 5-6 до 10 раз. После каждого такого замещения пациент выходит из сферы воображения, как бы «очищает» внутренний экран, глядя по сторонам, затем вновь сосредотачивается на картинке негативного стимула и превращает её в ресурсный образ.

В заключение осуществляется проверка, которая состоит в том, что пациента просят вновь представить себе негативный образ. Если «взмах» был эффективным, ему будет трудно это сделать, а если и удастся, то образ будет тусклым, размытым, удаленным и, главное, неприятным. Картинка будет стремиться исчезнуть и заместиться другим образом, желательным. При правильном выполнении техники взмаха визуальные триггеры, запускающие дезадаптивное поведение пациента, разрушаются, что позволяет ему в дальнейшем проявлять в интимных ситуациях более адекватные эмоциональные и физиологически реакции.

Если установлено, что в роли триггера выступает также определенный звук или ощущение, «взмах» может быть проведен в слуховой либо кинестетической (связанной с ощущениями) системе. Однако, как показывает практика, эффективность данной методики наиболее высока именно в визуальной системе.

Нередко удается выявить своего рода цепочку внутренних триггеров, принадлежащих к различным сенсорным каналам, последовательное включение которых блокирует генитальные реакции пациента при половом возбуждении. Для разрушения этих внутренних пусковых стимулов (визуальных, аудиальных, кинестетических) весьма эффективен мультимодальный подход, предложенный А. Лазарусом (1985). Используя процедуру «отслеживания», пациент проигрывает в воображении ситуации фиаско и определяет, в какой последовательности у него возникают мысли, образы и чувства, непосредственно предшествующие торможению сексуальных реакций. Например, вначале возникает мысль: «Опять ничего не получится». Затем воображение рисует картину неудачи, а далее появляются дискомфортные ощущения в эпигастрии и чувство неприятного холодка в области промежности. Стратегия работы предполагает последовательное использование различных психотерапевтических приемов, воздействующих на модальности в том же порядке, в котором они включаются в реальной ситуации срыва, т. е. вначале проводится коррекция нежелательных мыслей, затем переключаются на сферу воображения (меняем картинку) и заканчивают трансформацией ощущений.

Автоматически возникающие мысли о возможной неудаче во многом влияют на дальнейший ход реального события, предопределяя его, и фактически становятся «самосбывающимися пророчествами». Их устранение возможно несколькими путями. Наиболее простой прием -