В. А. доморацкий сексуальные нарушения и их коррекция Краткое практическое руководство
| Вид материала | Руководство |
- Аннотация, 6523.73kb.
- В. А. Доморацкий Виртуальный секс одна из популярных новаций, 71.24kb.
- Яковлев Владимир Леонидови, кафедра "Автоматизированные информационные системы" мгту, 2163.4kb.
- Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
- С. Н. Лукин Краткое практическое руководство, 296.48kb.
- М. Н. Гордеев гипноз практическое руководство, 2815.11kb.
- Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3330.96kb.
- Эта книга практическая, не философская практическое руководство, а не теоретический, 752.84kb.
- Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство, 657.35kb.
- Женской сексуальности, 306.15kb.
^ Схема диагностического подхода к пациентам
с расстройствами эрекции
- Заполнение пациентом скрининг-опросника СФМ (см. приложение 2).
Выяснение жалоб пациента, сбор сексологического анамнеза.
Обследование:
Исследование психической сферы
Оценка психического статуса
Внешность пациента, его поведение и особенности моторики; отношение к врачу и проводимому обследованию; речевая активность, настроение и выраженность аффекта, адекватность эмоциональных реакций; особенности восприятия и мыслительных процессов, память и интелект; внимание; волевые качества; черты характера, затрудняющие сексуальные контакты (мнительность, нерешительность, застенчивость, замкнутость и т. п.); наличие или отсутствие психопатологических нарушений (как психотического, так и невротического регистров).
- ^ Выявление диагностических признаков психогенного характера эрекционной дисфункции
1) Сохранные спонтанные эрекции во сне и при утреннем пробуждении.
2) Наличие эрекций при мастурбации.
3) Возникновение эрекции при эротических ласках с ее последующим ослаблением при попытке интроитуса.
4) Появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости.
5) Избирательность нарушений эрекции (их ситуационный характер).
- ^ Определение психогенных факторов, тормозящих сексуальные реакции
Неблагоприятные ситуационные факторы; травмирующие переживания, тревожные опасения и сексуальные фобии; хронические стрессы; проблемы партнерских взаимоотношений; личностные факторы, связанные с особенностями характера, низкой самооценкой, ошибочными убеждениями и установками в отношении половой жизни, интрапсихическими конфликтами.
^ Исследование генитального кровотока
Пальцевое исследование пульсации пенильных артерий, определение пено-брахиального индекса (ПБИ); фармакологическое тестирование (интракавернозное введение 5-10 мкг каверджекта) с последующим определением угла эрекции. УЗИ сосудов полового члена с нагрузочными пробами.
ß
патология
ß
селективная ангиография генитальных артерий, динамическая инфузионная кавернозография, радиоизотопное исследование генитального кровотока, магнито-резонансная томография полового члена.
^ Неврологическое исследование
Определение сохранности тактильной и болевой чувствительности гениталий, исследование генитальных рефлексов, оценка вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра.
ß
патология;
ß
Электромиография мышц промежности; исследование рефрактерности крестцовых нервов; регистрация вызванных церебральных потенциалов после стимуляции тыльного нерва полового члена; компьютерная томография головного мозга.
^ Исследование мочеполовой и эндокринной систем
Оценка размеров полового члена; состояния кавернозных тел при пальпации; пигментации мошонки, ее тонуса; размеров и консистенции яичек, придатков; пальцевое исследование простаты и анализ ее секрета; анализ эякулята, гормональная проба Ригони-Гольяни.
ß
патология
ß
Определение уровня тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола в сыворотке крови, 17-кетостероидов (17-КС) в моче; визуализация турецкого седла с помощью краниографии; при подозрении на аденому гипофиза проводятся компьютерная или магниторезонансная томография и каротидная ангиография.
^ Основные этиологические факторы эрекционных дисфункций
I. Органические факторы.
1. Сосудистая патология:
А. Артериальная (поражения в аортоподвздошной зоне и в бассейне внутренних половых артерий):
· атеросклеротические поражения артерий, кровоснабжающих половой член, в том числе диабетические ангиопатии;
· травматические повреждения артерий (например, при переломах костей таза);
· иатрогенные повреждения артерий (при хирургических операциях на органах малого таза, бифуркации аорты и подвздошных артериях); последствия лучевой терапии рака простаты либо прямой кишки;
· врожденные аномалии артериального русла гениталий (дисплазии артерий, артериовенозные фистулы).
Б. Венозная:
· кавернозно-венозная идиопатическая недостаточность;
· врожденные аномалии венозного оттока;
· приобретенные нетравматические аномалии (например, при болезни Пейрони);
· посттравматическая венозная недостаточность (кавернозоспонгиозные и артериовенозные фистулы).
В. Сочетанная артериовенозная патология.
^ 2. Неврологическая патология.
А. Церебральные нарушения:
· повреждения лимбической системы и темпоральные (височной области) нарушения в результате травмы, аневризмы или ангиомы;
· височная эпилепсия, болезнь Паркинсона;
· опухоли и сосудистые поражения головного мозга.
Б. Спинномозговые нарушения:
· повреждения и травмы спинного мозга;
· поражения ствола мозга в результате бокового амиотрофического склероза, серингомиелии, рассеянного склероза, позднего нейросифилиса («спинной сухотки»), арахноидита, абсцесса спинного мозга, тромбоза спинальной артерии, грыжи межпозвоночного диска, миелита и опухолей спинного мозга.
В. Экстраспинальные нарушения:
· каудиты, плекситы, невриты, периферические нейропатии при сахарном диабете и амилоидозе, опухолевые процессы, вызывающие повреждение нервов, участвующих в механизмах эрекции;
· травматические (при переломах костей таза) и иатрогенные (при урологических операциях и операциях на нижних отделах кишечника) повреждения периферических нервных путей эрекционного рефлекса.
^ 3. Эндокринная патология:
· гипоталамо-гипофизарная недостаточность в результате идиопатических нарушений, общесоматических заболеваний (туберкулез, саркоидоз), травм и кист головного мозга;
· гормональноактивные опухоли гипофиза (чаще всего пролактинсекретирующая аденома);
· гиперэстрогения при эстроген-секретирующих опухолях или проведении противоопухолевой терапии (например, в случае рака простаты), при алкогольном циррозе печени;
· врожденные тестикулярные нарушения (тестикулярная агенезия, билатеральный крипторхизм, синдром Клайнфелтера);
· приобретенные тестикулярные нарушения (последствия паротитного либо бактериального орхита, травмы яичек);
· возрастная инволюция, приводящая к нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы;
· опухоли надпочечников;
· общие эндокринопатии (акромегалия, гипотиреоз, гипертиреоз, глюкокортицизм, гиперкортицизм);
· сахарный диабет (приводит к патологическим изменениям в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы лишь при частых и выраженных декомпенсациях, а расстройства эрекции у больных обычно возникают в результате поражений соответствующих артерий и нервов).
^ 4. Патология мочеполовой системы:
· пороки развития, опухоли и травматические повреждения половых органов;
· заболевания мочеполовых органов, в частности, полового члена (острый и хронический кавернит, фибропластическая индурация полового члена - болезнь Пейрони) и др.;
· заболевания почек с симптомами хронической почечной недостаточности.
^ 5. Токсические влияния:
· табакокурение, которое приводит к нарушениям регуляции тонуса артерий и вен гениталий и способствует развитию атеросклероза;
· злоупотребление алкоголем и прием наркотиков;
· отравления свинцом, гербецидами и т.п.
^ 6. Осложнения фармакотерапии.
Многие медикаменты способны на разных уровнях нарушать половую функцию мужчины. Частота расстройств эрекции, связанных с приемом медикаментов, у лиц старше 50 лет может составлять до 25% всех случаев нарушений потенции (Уэспес Э., 1989). Отсутствие половых расстройств до приема подозрительного препарата, их появление вскоре после начала его действия, резкое улучшение после отмены или уменьшения дозы препарата свидетельствуют о его негативном воздействии на сексуальную сферу. Различные медикаменты могут угнетать кору головного мозга либо дофаминергические структуры, вызывать исбалланс в системе гипоталамус -гипофиз- тестикулы, нарушать приток крови к кавернозным телам и подавлять действие нейромедиаторов, обеспечивающих активное расслабление гладкой мускулатуры пещеристой ткани. Известно около 200 препаратов из различных групп, отрицательно влияющих на эрекцию (некоторые из них нарушают и эякуляцию). Перечислим основные лекарственные группы:
а) психотропные препараты:
· нейролептики (аминазин, тизерцин, трифтазин, сонапакс и др.);
· трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин и др.);
· ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин, ипразид);
· транквилизаторы (элениум, феназепам, нитрозепам);
· нормотимики (соли лития);
б) гипотензивные средства (клофелин, метилдофа, гуанетидин, резерпин, анаприлин);
в) антиандрогены (ципротерона ацетат, проскар);
г) диуретики (спиронолактон, хлорталидон, гипотиазид);
д) ингибиторы синтеза простогландинов (индометацин, диклофенак, бруфен);
е) антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин);
ж) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка (циметидин, гистак);
з) прочие препараты: фенобарбитал, метронидазол, дигоксин, изоптин, противопаркинсонические средства, спазмолитики (баралгин, букошпан).
^ 7. Расстройства питания.
Недостаточность питания или его несбалансированность, приводящая к дефициту белков, витаминов, микроэлементов.
8. Любые тяжелые системные заболевания или изнуряющие состояния.
Согласно МКБ-10, расстройства эрекции, обусловленные преимущественно органической патологией, включены в рубрику N48.4 «Импотенция органического происхождения».
Для отнесения эрекционной дисфункции к рубрике F52.2 помимо диагностических признаков, указывающих на ее психогенный характер, как на наиболее вероятный, требуется исключение определяющей (ведущей) роли органической патологии и выявление психогенеза полового расстройства.
В обобщенном виде психогенные факторы, способствующие сексуальным срывам и закреплению функциональных механизмов нарушений эрекции у мужчин, представлены ниже.
II. Психогенные факторы.
1. Ситуационные факторы:
· неблагоприятные условия для проведения полового акта в связи с невозможностью полного уединения, реальностью опасений быть застигнутыми врасплох приходом других лиц (при проживании супругов с родителями, а затем со своими детьми, при попытках совершить коитус в купе поезда, салоне автомобиля, «на лоне природы» и т. п.);
· необходимость приспособиться к новому сексуальному партнеру;
· страх перед нежелательной беременностью женщины;
· боязнь заразиться венерическим заболеванием;
· угроза огласки половой связи при внебрачных контактах;
· физическая усталость и психическое переутомление;
· чрезмерное потребление перед интимной близостью алкогольных напитков с недооценкой своего психофизиологического состояния.
^ 2. Травмирующие переживания:
· неприятные, болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах или случаях получения негативной информации о собственных сексуальных возможностях;
· тревожные опасения по поводу способности удовлетворить сексуального партнера;
· чувство вины перед актуальным партнером;
· страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции либо ускоренной эякуляции;
· тревожные переживания в связи с профессиональной деятельностью, финансовыми затруднениями и т. д.
^ 3. Партнерские проблемы:
· нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре;
· нарастающие негативные эмоции и недоверие сексуальных партнеров друг к другу;
· неадекватное поведение женщины, которая ведет себя агрессивно, открыто проявляет недовольство половой близостью, насмехается над мужчиной, угрожает разрывом отношений либо ведет себя холодно, не проявляя никаких признаков сексуального желания.
^ 4. Личностные факторы:
· низкая психическая устойчивость к стрессам;
· тревожно-мнительные черты характера;
· сниженная самооценка;
· повышенная склонность к самоанализу;
· чрезмерная ответственность за успешное осуществление полового акта для поддержания собственного престижа или из-за желания доставить женщине максимально возможное сексуальное удовлетворение;
· недостаточная информированность о психофизиологии половой жизни, ошибочные убеждения и установки;
· нарушения психосексуального развития: его задержки, приводящие к серьезным коммуникативным проблемам из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом; девиации сексуального влечения (у лиц с гомосексуальной ориентацией, садомазохизмом, педофилией и др.) часто приводят к отсутствию эрекции при попытках нормативной гетеросексуальной активности;
· превалирование механизмов психологической защиты, фиксирующих сексуальные проблемы, над стратегиями совладания;
· экзистенциальная тревога перед конечностью бытия, «фасадом» которой может выступать страх потери потенции, особенно характерный для мужчин после 40 лет (сексуальная активность, как лучшее подтверждение высокого жизненного тонуса индивида и отсутствия признаков угасания, является своеобразной защитой от осознания глубинной тревоги смерти);
· неспособность переживать в отношении одной женщины чувство возвышенной любви и сексуальное желание одновременно (такие мужчины способны совершать половой акт только с женщинами, к которым отсутствует эмоциональная привязанность).
Обычно при психогенных эрекционных дисфункциях прослеживается патогенная роль сразу нескольких негативных психологических факторов.
Согласно исследованиям отечественных сексологов, наиболее распространенной причиной функциональных расстройств эрекции является так называемый синдром (невроз) тревожного ожидания сексуальной неудачи (А. М. Свядощ,1982; С. Т. Агарков, 1984; Г. С. Кочарян, 1994). При этом варианте ситуационно обусловленные сексуальные неудачи вызывают у неуверенного и тревожного мужчины сомнения в своих силах, приводя к гиперконтролю очередного интимного сближения. Он начинает выступать в роли наблюдателя за своими сексуальными реакциями (в первую очередь, эрекцией) и действиями, а также за поведением партнерши. Постоянное наблюдение и оценка происходящего отвлекает мужчину от близости, он меньше включается в сексуальную активность, которая все больше утрачивает спонтанность и естественность, необходимые для возникновения и поддержания полового возбуждения и достаточной для осуществления коитуса эрекции. В результате происходит новая неудача, которая приводит к усилению навязчивых опасений перед возможным срывом и активизации сознательного контроля эрекции, что, в свою очередь, способствует новой неудачной попытке коитуса, замыкая своеобразный «порочный круг».
В одних случаях тревожное ожидание сексуальной неудачи, сопровождающееся внезапной потерей эрекции, возникает лишь в определенных условиях или с определенной женщиной, в том числе с женой. В других - тревожное ожидание может быть постоянным, т. е. сопровождать каждую попытку полового акта с любой женщиной. Возможно и такое течение расстройства, когда оно возникает только при первых половых контактах с женщиной, а в процессе привыкания и взаимной адаптации исчезает и половые акты нормализуются (В. В. Кришталь, С. Р. Григорян, 1998). Если основной симптом синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи - навязчивое опасение нового срыва достигает степени уверенности в собственной неполноценности, то у мужчины значительно возрастает страх потерпеть фиаско при интимной близости. Возникает коитофобия, когда страх перед сексуальными контактами столь велик, что практически исключает любые попытки вступления в половую связь. При длительном течении коитофобии может вторично снизиться либидо, изменяется поведение пациентов, причём не только в интимной обстановке, но и вне её. Субъективная альтернатива сексуальной жизни достигается у них при помощи следующих защитных механизмов: несексуальной разрядки (провоцирование ссоры с партнёршей, чтобы избежать возможного коитуса); рационализации (псевдологического обоснования причин отказа от половой жизни); девальвации (обесценивание конкретной женщины или сексуальных отношений в целом); компенсации (замены сексуальных отношений платоническими); символического удовлетворения (хвастовства мнимыми сексуальными победами); смещения на другие потребности (переедание, злоупотребление алкоголем); сублимации (трудоголизм, уход в активную общественную деятельность, возникновение нового хобби или гипертрофия прежних увлечений) и т. п. (Г. С. Кочарян, 1991)
Следует отметить, что тревожное ожидание сексуальной неудачи очень часто осложняет течение других видов половых расстройств и может стать доминирующим (ведущим) синдромом в клинической картине изначально непсихогенной половой дисфункции.
^ F52.3 Оргазмическая дисфункция
Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (т. е. возникает лишь в определенных ситуациях), и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. В других случаях оргазмическая дисфункция инвариабельна и физические или конституциональные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психотерапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.
Следует отметить, что физиологически в норме у мужчин оргазм тесно связан с семяизвержением. Поэтому в эту подборку необходимо включать также задержки и отсутствие семяизвержения.
^ Диагностические критерии:
Отсутствие или отставленность оргазма проявляется в одном из следующих вариантов:
1) оргазм не испытывался никогда, ни в какой ситуации;
2) расстройство возникло после какого-то времени нормального сексуального функционирования.
У женщин расстройства оргазма (аноргазмия) представляет собой повторяющуюся и устойчивую задержку или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения, которую врач находит адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Аноргазмия отмечается:
а) во всех ситуациях и с каждым партнером (абсолютная аноргазмия);
б) лишь в определенных ситуациях, тогда как в других, способность к оргазму сохранена, например при мастурбации или с определенным партнером (относительная аноргазмия).
У мужчин при расстройствах оргазма эякуляция во время полового акта достигается с большим трудом или не достигается вообще.
Выделяют следующие варианты мужской оргазмической дисфункции:
а) эякуляция бывает лишь во сне при поллюциях и никогда в бодрствующем состоянии;
б) эякуляция и оргазм никогда не происходят в присутствии партнерши, но возможны при мастурбации;
в) в присутствии партнерши, но не интравагинально (при оро-генитальной или мануально-генитальной стимуляции);
г) эпизодическое отсутствие эякуляции и оргазма при половом акте;
д) избирательное (селективное) отсутствие эякуляции и оргазма с определенной партнершей или в определенной ситуации;
е) затрудненное, требующее больших усилий достижение эякуляции и оргазма при половом акте, который носит затяжной, изнурительный характер.
Включаются:
- ингибированный оргазм мужской (женский)
- психогенная аноргазмия;
- ингибированное семяизвержение у мужчин;
- психогенное анэякуляторное расстройство.
Оргазмическая дисфункция является наиболее распространенным половым расстройством у женщин. По данным А.Кинзи (1963), не испытывали оргазм 17 % женщин, живущих половой жизнью не менее 5 лет. З. В. Рожановская и А. М. Свядощ (1972) установили, что в первые 3 месяца после замужества оргазм испытывали только 22 % женщин, к концу первого года супружества – 42 %, через 5 лет замужества – 72 %, а в сроки свыше 10 лет после начала регулярной половой жизни – 89 %. Причем, впервые оргазм возник у 30 % женщин вскоре после родов, у 11 % - значительно позднее родов, а у 18 % - при смене сексуального партнера. Наиболее оптимистичные данные получены в рамках американской программы NHSLS(1994): среди женщин в возрасте от 18 до 24 лет лишь у 8 % оргазм никогда не наступает, а в возрастной группе от 40 до 59 лет чувство оргазма совершенно незнакомо лишь 2 % женщин. В то же время 24 % женщин сообщили исследователям из NHSLS о своей неспособности достичь оргазма при половых контактах в течение нескольких месяцев или более в предыдущем году.
К. Имелинский (1986) подчеркивает, что формальное отсутствие патологических расстройств в переживании оргазма еще не означает, что женщина будет испытывать его при каждом половом сношении. Способность к переживанию оргазма у женщин непостоянна и зависит от ряда биологических и психологических факторов.
Для адекватной оценки параметров оргастичности у женщин необходимо учитывать их психофизиологические особенности, предшествующий сексуальный опыт, способность испытывать оргазм при тех или иных формах стимуляции либо во сне, возраст, гинекологический статус, наличие постоянного и чуткого партнера без сексуальных отклонений и т. п. Так, аноргазмия в начале половой жизни может быть связана с некоторым запаздыванием психосексуального развития (ретардационная аноргазмия по А. М. Свядощу) и носит временный характер. У многих женщин отмечаются циклическое изменение либидо и разная способность к достижению оргазма в зависимости от фазы менструального цикла. Например, у негритянок пик сексуального желания и максимальная оргастичность приходятся на период овуляции, т. е. середину цикла; у белых женщин - чаще на период близкий к менструации (за несколько дней до ее начала либо сразу же после окончания).
К факторам, способствующим достижению женщиной оргазма относятся: оптимальный уровень андрогенов в организме; хорошая реактивность нервной системы; напряжение мышц промежности в процессе коитуса; мастурбационный опыт; сексуальная инициация в возрасте до 18 лет; продолжительность предварительных ласк свыше 15 минут, длительность коитуса свыше 10 минут, экстравертированность личности; высокий уровень сексуальной образованности и сексуального воображения; удачная чувственная связь с партнером; вынесенный из семейной среды позитивный эталон чувственных взаимоотношений (цит. по З. Старовичу, 1991).
Оргазм у женщин различается по следующим признакам.
^ 1. По источнику возникновения:
а) коитальный;
б) экстракоитальный:
· во время сна;
· мастурбационный;
· петтинговый;
· случайный (в состоянии аффекта или при сильной общей вибрации).
^ 2. По локализации:
а) клиторальный;
б) вагинальный;
в) смешанный;
г) неопределенный.
3. По течению:
а) кратковременный (пикообразный);
б) многократный (мультиоргазм);
в) затяжной (волнообразный);
г) стертый (редуцированный).
Поскольку проблемы связанные с достижением сексуальной разрядки чаще всего приводят женщин на сексологический приём, являясь источником многочисленных недоразумений и конфликтов между партнёрами, рассмотрим подробнее различные варианты течения женского оргазма:
^ Кратковременный (пикообразный) оргазм. Возникает у женщины в результате адекватной по интенсивности и длительности сексуальной стимуляции, которая приводит к резкому, прерывистому нарастанию возбуждения с однократной интенсивной оргастической разрядкой и последующим общим расслаблением. В ряде случаев после пережитого оргазма у них наступает состояние, напоминающее рефрактерный период у мужчин. Поэтому, если у партнера не произошла эякуляция и он продолжает фрикции, половой акт начинает даже тяготить женщину, поскольку мешает ей предаваться уже возникшему чувству полного расслабления и покоя. У таких женщин нет потребности в завершающих ласках, а при повторном коитусе (через небольшой промежуток времени) далеко не всегда происходит нарастание полового возбуждения до уровня способного вызвать новую оргастическую разрядку.
Мультиоргазм. Мультиоргастичные женщины при пролонгированной сексуальной стимуляции способны испытывать многократные оргазмы, длительно не выходя из фазы возбуждения. В одних случаях при выраженной потребности женщины в оргастической серии (до 10 оргазмов и более), яркость и интенсивность каждого из них слабее, чем при сильном однократном оргазме. Наблюдается определённая периодичность возникновения оргазмов во время одного полового акта: вначале они возникают чаще и ярче, а затем - всё через большие промежутки времени и с меньшей интенсивностью, вплоть до полного удовлетворения женщины. В других случаях яркие оргастические разрядки чередуются с менее выраженными оргазмами без какой-либо четкой закономерности и больше связаны с нюансами сексуальной стимуляции и эмоциональным состоянием. Если мультиоргастическая потребность женщины адекватно не реализуется, после коитуса у нее долго остается чувство неотреагированного возбуждения, нередко перерастающее в телесный и душевный дискомфорт. При наличии у партнера желания и соответствующего сексуального темперамента, мультиоргастические запросы женщины могут быть удовлетворены в ходе повторных половых актов или петтинга.
^ Затяжной (волнообразный) оргазм. Возникает у женщин из-за очень низких порогов возбудимости и связан с патологией глубинных структур мозга. Такой оргазм легко начинается при любой форме стимуляции, включая экстракоитальную, и в случае ее продолжения (периодического возобновления) может длиться от 30 минут до 1,5-2 часов и более. При этом возбуждение волнообразно и беспрерывно колеблется от фазы плато к оргазму и обратно. Такие не поддающиеся подсчету оргазмы не дают полного удовлетворения, поэтому нередко эти женщины предъявляют жалобы на отсутствие сексуальной разрядки. Они отмечают чрезвычайно сильное и длительное половое возбуждение, которое периодически сопровождается подергиваниями мышц промежности и других мышечных групп, ожидая чего-то большего, но именно так чаще всего и проявляется затяжной оргазм.
При обследовании у женщин с волнообразным оргазмом выявляют неврологические знаки, свидетельствующие о наличии органического поражения головного мозга (отдалённые последствия родовой травмы, перенесённой нейроинфекции и т. п.). Как правило имеются признаки внутричерепной гипертензии, а ЭЭГ позволяет обнаружить патологическую активность глубоких структур мозга.
^ Стертый (редуцированный) оргазм. Легко возникает у женщины из-за очень низкого порога оргастического рефлекса, еще на этапе предварительных ласк или при первых же коитальных фрикциях. Поскольку это происходит очень быстро, а сладострастные ощущения выражены слабо, у таких женщин нередко вообще отсутствует чувство переживания оргазма и они могут предъявлять жалобы на неспособность достигать сексуальной разрядки. Данное состояние может быть расценено как женский аналог наиболее выраженных случаев преждевременной эякуляции у мужчин.
Знание вариантов течения женского оргазма помогает разграничить некоторые весьма специфические из них (например, затяжной или стертый, требующие особых лечебных подходов) и случаи коитальной аноргазмии.
Известно, что аноргазмия часто сочетается со снижением или отсутствием полового влечения. По данным З. В. Рожановской (1972), сохранность сексуального влечения наблюдалась у женщин, всегда испытывавших оргазм в 100 % случаев, иногда -в 78 %, крайне редко - в 52 % и среди никогда не испытывающих оргазма -лишь в 40 % случаев. Таким образом, аноргазмия встречается тем реже, чем сильнее либидо. Как самостоятельное половое расстройство оргазмическая дисфункция диагностируется только в случаях, когда женщина испытывает желание близости, при сексуальной стимуляции возбуждается, но оргазм наступает редко (гипооргазмия) или вообще не наступает. Если аноргазмия является проявлением алибидемии (фригидности), то сексуальная дисфункция относится к рубрике F52.0 «Отсутствие или потеря полового влечения».
С другой стороны, диагноз оргазмической дисфункции правомочен, если к возникшим у женщины нарушениям оргазма через какое-то время присоединяется вторичное снижение полового влечения, как реакция на частые сексуальные фрустрации и нарастающий негативизм к интимным контактам, которые не приносят ей удовлетворения.
Также важно учитывать, что у женщин наличие или отсутствие оргазма не всегда коррелирует с удовлетворенностью половым сношением. Есть женщины, которые никогда не испытывали оргазма, но это их совершенно не тяготит и половая жизнь доставляет удовольствие. Обычно таких женщин связывает с партнером сильная эротическая любовь, тесные межличностные отношения либо, по крайней мере, мужчина вполне удовлетворяет ее многочисленные несексуальные потребности. Так, по данным NHSLS (1994) около 30 % женщин не видят в длительном отсутствии оргазма никакой проблемы и считают свою сексуальную жизнь вполне удовлетворительной и счастливой. Наоборот, в случаях нарушений эмоциональной связи между партнерами женщина может достигать оргазма при коитусе, но это не приносит полного сексуального удовлетворения, поскольку она негативно воспринимает все, что связано с конфликтными партнерскими отношениями.
Однако чаще всего затрудненное и редкое возникновение оргастической разрядки или ее отсутствие (при том, что чувство оргазма знакомо женщине, а при половом акте она испытывает возбуждение) приводит к нарастающей неудовлетворенности сексуальной связью и охлаждению к партнеру, может вызывать у женщины раздражение, тревогу, беспокойство, вплоть до развития невротических расстройств, а в гинекологической сфере-синдром застойной гиперемии тазовых органов (Х. Каплан, 1974) с последующими воспалительно-дегенеративными изменениями яичников, матки, влагалища и окружающих тканей.
Среди органических расстройств, способных блокировать возникновение оргазма у женщины, можно выделить следующие: практически любое тяжелое хроническое заболевание, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, различные неврологические нарушения, гормональную недостаточность (в наибольшей степени связанная с дефицитом в организме женщины андрогенов), патологию органов малого таза, токсические влияния (алкоголь, наркотики), прием лекарственных средств, тормозящих оргазм (транквилизаторы, антидепрессанты, гипотензивные препараты) и т. п.
Большинство специалистов согласно с тем, что при оргазмической дисфункции психогенные формы преобладают над органическими.
Выделяют ряд негативных психологических факторов, которые, часто сочетаясь друг с другом, способны привести к невротическому подавлению оргазма у женщины.
^ Ситуационные факторы:
· боязнь забеременеть;
· неблагоприятные условия для сексуального контакта;
· опасения быть застигнутыми во время коитуса другими лицами;
· очень слабо выраженное в данный момент сексуальное желание, связанное с отсутствием эмоционального настроя на близость, с неприятными сообщениями, физическим и психическим переутомлением.
^ Личностные факторы:
· твердо усвоенные ложные и негативные установки по отношению к сексуальной жизни и к мужчинам (как в связи с особенностями воспитания, так и с личным негативным опытом);
· страх полной потери контроля за своим поведением во время оргазма;
· тревожное ожидание наступления оргазма и попытки сознательно усилить его приближение, тормозящие непроизвольный оргастический рефлекс;
· конфликтная любовь, т. е. когда эротическая любовь направлена не на мужчину, с которым женщина имеет сексуальные контакты;
· вытесненные в бессознательное диссоциированные фрагменты травматического сексуального опыта, которые могут не осознаваться, но блокировать кинестетический (чувственный) канал восприятия женщиной сексуальных стимулов.
^ Партнерские факторы:
· сексуальный партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания оргазма при недостатке у него сексуального опыта, что проявляется в неумении обеспечить эффективную эротическую стимуляцию; если он страдает сексуальной дисфункцией, затрудняющей нормальное проведение коитуса; при его низкой сексуальной культуре, проявляющейся эгоистическим стремлением добиться собственного удовлетворения и игнорированием потребностей женщины; если при выборе партнера женщина руководствовалась неэротическими мотивами (обеспечение высокого материального достатка, престиж, стремление к абсолютному подчинению себе мужчины, брак по настоянию родных и т. д.);
· партнерские конфликты, связанные с изменами мужчины, его алкоголизацией, постоянной занятостью профессиональной деятельностью и нежеланием больше времени проводить вместе, высокомерно-пренебрежительным отношением к личности женщины и ее интересам, которые вызывают обиды и раздражение, постепенно приводя к возникновению у женщины осознанной или неосознанной неприязни к сексуальному партнеру.
При невротическом подавлении оргазма оргазмическая дисфункция у женщин чаще носит вторичный характер, т. е. развивается после периода относительно нормального сексуального функционирования. В этих случаях половое влечение сохраняется достаточно долго или незначительно снижается, эрогенные зоны реактивны (чувствительны). Женщины отмечают эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Расстройство носит селективный (избирательный) характер, проявляясь с конкретным партнером, при отсутствии аноргазмии в случаях возможного полового контакта с другим мужчиной, способным адекватным образом удовлетворить эмоциональные и сексуальные потребности женщины.
К. Имелинский (1986) считает, что в сравнительно большом числе случаев можно проследить динамику развития сексуальных нарушений у женщины, если она длительно не переживает оргазм. В соответствии с их выраженностью он выделяет четыре степени аноргазмии:
I - очень частое отсутствие оргазма;
II - отсутствие оргазма, но переживание приятного чувства;
III - отсутствие оргазма и полное сексуальное безразличие во время полового сношения (чисто механическое действие, не вызывающее никаких положительных эротических переживаний);
IV - отсутствие оргазма и нежелание иметь половое сношение.
Нежелание может быть:
а) относительным, если оно основано только на убеждении, что очередное половое сношение вместо наслаждения вызывает разочарование и раздражение;
б) безусловным в отношении данного партнера, сексуальная привлекательность которого равна нулю либо вместо полового влечения он вызывает глубокую неприязнь или отвращение (по отношению к другим партнерам сексуальные реакции оказываются нормальными);
в) безусловным по отношению ко всем мужчинам (происходит генерализация первоначального нежелания иметь сношение с определенным мужчиной).
Придерживаясь МКБ-10, описанные К. Имелинским при IV степени аноргазмии варианты безусловного нежелания женщины иметь сексуальные контакты, следует рассматривать как проявления сексуального отвращения (F52.10).
М.В.Екимов (1999) при оргазмических дисфункциях у женщин выделяет две основные группы нарушений. В первой группе патогенез заключается в «невротическом подавлении» коитального оргазма, который в принципе возможен, но в силу вышеуказанных причин отсутствует. В этой же группе желаемые сексуальные предпочтения женщины часто совпадают с реальной сексуальной практикой.
Адекватная стимуляция приводит к высокому уровню полового возбуждения, но, по словам женщин, «что-то мешает закончить», «что-то не срабатывает» и оргазм не возникает. Именно для таких ситуаций характерно наличие выраженной сексуальной фрустрации с выраженными признаками психической и физической неудовлетворённости. Об отсутствии дефицита стимуляции говорит и то, что ранее женщина была способна к оргазму с этим же партнером. Психогенные факторы, действие которых привело к исчезновению оргазма, требуют выяснения и соответствующей коррекции. Психогении могут быть острыми (например, измена мужа) или протяжёнными во времени (нарастающее отчуждение).
Другая группа - случаи психогенной аноргазмии обусловленные «неадекватно развитой сексуальностью». Патогенез нарушений здесь заключается в том, что существующая половая жизнь (комплекс психоэмоциональных и механических стимулов) не воспринимается как адекватная, т. е. способная привести к высокой степени возбуждения и к оргазму. Женщины жалуются, что почти ничего не чувствуют, не могут возбудиться, а сексуальная фрустрация у них слабая или отсутствует. У таких женщин имеется значительное расхождение между реальным сексом и их индивидуальными предпочтениями. Это несоответствие может касаться как психоэмоциональных стимулов (сексуальный сценарий), так и механических стимулов (например, получаемые с партнером ощущения резко отличаются от таковых во время мастурбации). Характер некоторых форм стимуляции (при сжимании бедер, под струей душа) настолько специфичен, что воспроизведение их при коитусе оказывается невозможным, поэтому женщина не в состоянии достигнуть с сексуальным партнером привычных ощущений и оргазма.
Если женщина не способна испытывать оргазм вообще или не достигает его при сексуальном контакте, она может этому научиться. Оргазм - сложный психовегетативный рефлекс. В норме формирование оргастических навыков происходит самостоятельно, как один из процессов психосексуального развития. Но если механизмы оргазма сами не сформировались либо имеется фиксация на неком мастурбаторном стереотипе его достижения, требуется помочь женщине развить адекватные оргастические навыки. До сих пор окончательно не установлено почему у некоторых женщин так и не происходит самостоятельного формирования механизмов оргазма. Возможно, определенную роль играет конституционально-биологическая предрасположенность. Вместе с тем сексотерапевтическое лечение, не воздействующее непосредственно на биологические факторы, во многих случаях позволяет женщине научиться достигать оргазма.
Между двумя основными формами аноргазмии есть ряд переходных вариантов. Так, если при невротическом подавлении оргазма ситуация не имеет благополучного исхода, на фоне нарастающего дискомфорта от постоянных сексуальных фрустраций срабатывает психологическая защита и стимулы, которые ранее возбуждали женщину, но не приводили к оргазму, перестают быть таковыми. Женщина начинает «привычным образом» не возбуждаться в тех ситуациях и от тех воздействий, которые прежде действовали возбуждающе, т. е. они превращаются в неадекватный стимул, как при «неадекватно развитой сексуальности». (М. В. Екимов,1999).
Стойкое и длительное расстройство оргазма у мужчин встречается нечасто и может быть связано как с психологическими, так и с органическими факторами. Вместе с тем, при опросе NHSLS (1994) около 8 % американских мужчин отметили у себя проблемы с достижением оргазма на протяжении нескольких месяцев или более в предыдущем году.
Поскольку оргазм у мужчин физиологически связан с эякуляцией, абсолютное большинство случаев мужской аноргазмии сопряжено с неспособностью эякулировать при половом контакте и/или мастурбации.
Нарушение процесса семяизвержения при сохранном оргазме возможно в случаях ретроградной эякуляции, когда в силу органической патологии происходит заброс спермы в мочевой пузырь, при применении некоторых лекарств (сонапакс и др.), а также вследствие андрогенной недостаточности, при которой эякулята столь мало, что он наружу не выбрасывается.
Напротив, при оргазмической ангедонии отсутствует психическое и физическое ощущение оргазма, несмотря на наличие физиологического компонента, в частности наступления эякуляции. Если исключены органические причины расстройства (повреждение проводящих нервных путей от гениталий до корковых центров, а также колликулит, т. е. воспаление семенного бугорка), оргазмическую ангедонию у мужчин следует классифицировать как отсутствие сексуального удовлетворения (F52.11).
Наибольший практический интерес представляет психогенное анэякуляторное расстройство. По данным У. Мастерса и В. Джонсон (1988), неспособность эякулировать во влагалище с самого начала половой жизни отмечается примерно у двух третей пациентов с жалобами на отсутствие семяизвержения и оргазма при коитусе. В. М. Маслов (1983, 1990) относит такого рода нарушения к дебютантным формам анэякуляторных расстройств. Они характеризуются ненаступлением эякуляции, несмотря на значительную продолжительность половых актов. Психогенное (дебютантное) анэякуляторное расстройство связано с задержкой психосексуального развития, а также с воспитанием мальчиков в условиях гиперопеки, приводящим к нарушениям их коммуникации со сверстниками. В результате у таких мужчин формирование сексуального влечения останавливается на эротической стадии, а половую жизнь они начинают значительно позднее других (часто после 20 -22 лет). Наибольшее удовольствие этим мужчинам доставляют длительные ласки партнерши, а фрикции во время коитуса или безразличны, или слегка приятны и проводятся в основном для женщины. Они безболезненно для себя могут прекратить интимную близость еще на стадии предварительных ласк либо в любое время прервать коитус по просьбе партнерши или собственной инициативе. Обычно незавершенные (без эякуляции) половые акты провоцируют ночные поллюции, которые являются для них единственным источником семяизвержения. Аноргазмия, равно как и отсутствие половой жизни вообще, переносится такими пациентами легко, а основной причиной обращения к врачу нередко становится бесплодие в браке.
Психогенное анэякуляторное расстройство может носить относительный характер, когда оно связано с прочной фиксацией на специфических ощущениях при мастурбации либо других видах стимуляции, например орально-генитальной. При этом мужчина способен привычным для него образом достигать эякуляции и оргазма, но при половом акте семяизвержение у него отсутствует либо в более легких случаях требует чрезвычайных усилий.
Х.Каплан (1987) считает, что затрудненная эякуляция может быть связана с непроизвольным подавлением оргастического рефлекса мужчины. По ее мнению, при задержке эякуляции имеет место неосознанное торможение на подкорковом уровне, которое связано с чрезмерным контролем. Этот контроль позволяет мужчине избежать переживания тревоги и страхов по поводу взаимоотношений с партнершей. К другим психологическим причинам затрудненной эякуляции или ее отсутствия у мужчины относят половые контакты с женщиной, которая не вызывает сексуального влечения либо угнетает его эротические эмоции своей холодностью, откровенной демонстрацией нежелания близости.
Психогенное торможение эякуляции следует отличать от органических нарушений эякуляторного рефлекса. К ним относятся спинальные травмы и другие неврологические расстройства, некоторые операции (простатэктомия, симпатэктомия), опухоли гипофиза. Эякуляция может быть блокирована приемом фенотиазинов, ряда антидепрессантов (амитриптилин, кломипрамин, прозак, золофт) и гипотензивных средств (октадин, исмелин). До 85 % наркоманов имеют эякуляторные расстройства. С. Кратохвил (1991) подчеркивает, что следует различать патологические нарушения эякуляции и сниженную потребность в семяизвержении, которая наблюдается у мужчин в возрасте старше 50 лет. Для наступления эякуляции им необходимо значительно увеличить число фрикций, а при некоторых половых актах, особенно при частых, семяизвержение вообще не происходит. У пожилых мужчин половые акты длятся дольше, чем ранее, снижается экскреция спермы, а иногда наблюдается астеническая эякуляция, когда семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает из мочеиспускательного канала.