Клинико-динамическая характеристика бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра и факторы риска социально опасных действий 14. 00. 18 психиатрия
| Вид материала | Автореферат |
- Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического, 259.96kb.
- Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, 711.56kb.
- Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние, 337.22kb.
- Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
- Программа повышения квалификации аудиторов № пк-22 «Оценка и анализ рисков при аудите», 35.26kb.
- Программа «школа артериальной гипертонии» тематический план, 670.46kb.
- Личностные характеристики и структура депрессии при аффективных расстройствах (сравнение, 631.06kb.
- Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных, 560.1kb.
- Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности, 640.97kb.
- Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические,, 1043.04kb.
На правах рукописи
Миникаев Владимир Борисович
Клинико-динамическая характеристика бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра и факторы риска социально опасных действий
14.00.18 - психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2005
Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор И.И. Сергеев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В. П. Котов
доктор медицинских наук Д.И. Малин
^ Ведущая организация – Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится « » ___________2005 г. в ____ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан « » 2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук Т.В. Довженко
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Бóльшая часть исследований, посвященных бреду ревности шизофренического круга, выполнена до 1990 года. Актуальность возвращения к этой теме оправдана, в частности, в связи с возможным патоморфозом бреда ревности у больных шизофренией.
Бред ревности имеет разную нозологическую природу. Особенно часто встречаются описания бреда ревности при шизофрении и алкоголизме. Современные публикации, касающиеся бреда ревности шизофренического спектра, немногочисленны. Вместе с тем, возникает необходимость изучения этого вопроса, так как бред ревности относится к наиболее типичным вариантам бреда при расстройствах шизофренического круга (Е.И. Терентьев, 1991, С.А. Гущина, 1994, M. Soyka, 1995).
В литературе недостаточно исследованы патопластические факторы бреда ревности шизофренического спектра. Большинство авторов придают главное значение в формировании бреда ревности хронической алкогольной интоксикации, предрасположению личности и недостаточности половой функции. Определение основных биологических и социально-психологических характеристик играет важную роль в установлении факторов риска социальной опасности больных с бредом ревности шизофренического спектра.
Литературные данные о клинических особенностях бреда ревности разной нозологической принадлежности весьма противоречивы. Особенности бреда ревности при шизофрении разработаны менее полно, по сравнению с алкогольным бредом ревности.
Современные зарубежные авторы описывают патологическую ревность при различных нозологических формах, включая шизофрению (F. Postrach, 1988; D.E. Macdonald, 1989; P.T. Human, 1991; E.D. Richardson. et al., 1991; M. Soyka, 1995).
Большинство отечественных авторов (Г.Н. Соцевич, 1968; В.П. Котов, 1976; Н.П. Калинина, 1976; А.Б. Смулевич, М.Г. Щирина, 1972; Е.И. Терентьев, 1991) рассматривают вопросы дифференциальной диагностики различных психических заболеваний с бредом ревности. Значительно меньшее количество публикаций посвящено клиническим особенностям бреда ревности в рамках отдельных нозологических форм (А.С. Пурас 1967; Н.Н. Иванец, 1973; А.М. Хачатурян, 1977; У.Х. Гаджиева, 2000; А. Г. Гофман, 2003), в частности, при шизофрении (В.С. Казаков, 1972; С.А. Гущина, 1994).
Бред ревности шизофренического спектра особенно часто сопровождается социально опасными действиями. Исследования, касающиеся общественной опасности больных с бредом ревности при шизофрении, основаны преимущественно на материалах судебно-психиатрической экспертизы (В.С. Казаков, 1972; В.П. Котов, 1976; С.А. Гущина, 1994). Работ, специально посвященных изучению именно социальной опасности больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического круга, не совершивших правонарушений, найти не удалось.
Психопатология, динамика и факторы социальной опасности бреда ревности, встречающиеся в общепсихиатрической практике, остаются и в настоящее время одним из сложных и дискуссионных вопросов клинической психиатрии.
^
Цель работы
Целью настоящего исследования являлось определение клинико-динамических закономерностей бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра и факторов риска социально опасных действий.
В связи с этим поставлены следующие задачи исследования:
- выявление факторов, способствующих возникновению бреда ревности у больных шизофренического спектра;
- определение феноменологии и динамики бреда ревности у больных шизофренией;
- определение показателей социальной опасности больных с бредом ревности шизофренического круга;
- установление структурно-динамических особенностей бреда ревности алкогольной и шизофренической природы.
Научная новизна работы
В работе выделена группа биологических и социально-психологических патопластических факторов, способствующих развитию бреда ревности шизофренического круга. Обнаружены взаимосвязи шизофренического бреда ревности с различными коморбидными расстройствами. Выделен ряд показателей прогрессирования бреда ревности. Выявлены варианты течения бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, различающихся клиническими и динамическими закономерностями симптоматологии. Установлены сходство и различия бреда ревности алкогольной и эндогенной природы. Определены показатели риска совершения социально-опасных действий больных бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра.
Практическая значимость результатов работы
Выявление факторов, способствующих возникновению бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, должно содействовать усовершенствованию психопрофилактических мероприятий. Выделены варианты динамики эндогенного бреда ревности, что способствует своевременному их выявлению, совершенствованию дифференциальной диагностики, а также проведению адекватного лечения. Определена группа факторов риска совершения социально-опасных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического круга.
Полученные данные расширяют и дополняют сложившиеся психопатологические представления о бреде ревности. Улучшение диагностики бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, совершенствование оценки степени социальной опасности таких больных должны привести к сокращению длительности стационарной терапии и увеличению продолжительности ремиссий.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 4 работы. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Внедрение в практику
Основные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Московской психиатрической клинической больницы им. Н.А. Алексеева №1, используются в обучении клинических ординаторов, интернов и повышении квалификации преподавателей медицинских вузов на кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на первой научно – практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием в г. Ростов-на-Дону, 17-18 июня 2004г.
Диссертация апробирована на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 26.06.2003г. (протокол № 12) и на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 3.11.2004г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Факторы, способствующие возникновению бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра», «Феноменология, динамика и прогноз бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра», «Показатели риска социально опасных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра», «Сравнительная характеристика бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра и алкогольного бреда ревности»), заключение и выводы. Работа содержит 18 таблиц. Указатель цитированной литературы включает 248 библиографических источников (из них 131 отечественных, 117 зарубежных).
^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы: 1) 50 пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра, в клинической картине которых существенное место занимал бред ревности (основная группа), 2) 40 больных с расстройствами шизофренического круга, в структуре которых ведущим был бред воздействия и преследования, но без бреда ревности (контрольная группа), 3) 25 больных алкогольным бредом ревности (группа сравнения). Контрольная группа образована для сопоставления ее с основной группой и выявления патопластических факторов, способствовавших возникновению именно бреда ревности. Группа сравнения использована для выявления клинико-динамических особенностей бреда ревности шизофренической и алкогольной природы. Все эти пациенты находились на стационарном лечении в Московской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач – профессор, д.м.н. В.Н. Козырев), а также в Дагестанской республиканской психиатрической больнице (главный врач - М.А. Алиев) в период с 2000 по 2005 годы.
Отбор больных носил выборочный характер. Изученная выборка сформирована на основе наличия на момент обследования клинических признаков расстройств шизофренического спектра и/или алкоголизма, с бредом ревности. В выборку включены больные с началом бреда ревности в возрасте от 20-ти до 60-ти лет.
Из выборки исключены больные бредом ревности с органическим поражением головного мозга и функциональными психозами позднего возраста.
В соответствии с МКБ 10, из 50 больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра (основная группа) у 66% диагностирована параноидная шизофрения с эпизодическим (52%) или непрерывным (14%) течением; у 22% - шизоаффективное расстройство депрессивного типа, у 12% - паранойя. Среди больных с бредом ревности шизофренического круга было обследовано 36 мужчин и 14 женщин в возрасте от 28 до 67 лет.
Из 40 больных с бредом воздействия и преследования, но без бреда ревности, при расстройствах шизофренического спектра (контрольная группа) у 70% диагностирована параноидная шизофрения с эпизодическим (55%) или непрерывным (15%) течением; у 30% - шизоаффективное расстройство депрессивного типа. В числе больных шизофренией с бредом воздействия и преследования было 29 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 57 лет.
Кроме того, изучены 25 госпитализированных больных с алкогольным бредом ревности (группа сравнения). В этой группе были только мужчины в возрасте от 31 до 53 лет.
Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Все пациенты, включенные в выборку, были обследованы при поступлении в больницу и наблюдались динамически, в течение всего срока госпитализации. Анализ клинических материалов проводился с учетом сведений от родственников, архивных материалов, сомато-неврологических обследований. Статистическая обработка данных проведена методом сравнения средних и относительных величин с использованием 2-критерия и точного критерия Фишера.
27 из 50 больных основной группы (54%) удалось обследовать катамнестически, амбулаторно или при повторных поступлениях в клинику. Катамнестическое обследование проводилось в сроки от 6 месяцев до 2 лет после выписки больных из психиатрического стационара. У большинства больных сроки от окончания стационарной терапии до катамнестического обследования превысили один год.
У большинства обследованных (62%) бред ревности при расстройствах шизофренического спектра развился в возрасте от 30 до 39 лет. Самое раннее начало бреда ревности установлено в возрасте 28 лет, самое позднее – в 54 года.
Бред ревности впервые выявлялся врачами-психиатрами в сроки от одного месяца до пяти лет со времени его возникновения. Давность манифестации бреда ревности к началу собственного наблюдения варьировала от полутора до 18 лет. 56% обследованных основной группы поступили в больницу в порядке недобровольной госпитализации. Ведущей причиной недобровольного стационирования являлись социально опасные действия больных или риск их возникновения. 30% больных госпитализированы на добровольной основе, в связи с обострением или рецидивом бреда ревности. У 14% больных причиной госпитализации стали бред преследования и галлюцинаторные переживания, а бред ревности выявлен в ходе стационарного лечения.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выделена группа статистически достоверных факторов, которые могут способствовать возникновению бреда ревности (провоцирующие, патопластические). У больных основной группы патопластические факторы представлены в сопоставлении с контрольной группой больных с бредом воздействия и преследования, но без бреда ревности (таблица 1).
Таблица 1.
^ Провоцирующие и патопластические факторы, способствующие
развитию бреда ревности шизофренического спектра
^ Изученные факторы | Основная группа (n=50) | Контрольная группа (n=40) | Достоверность различий (p<0,05) | |
| % | % | |||
^ Преморбидные качества личности | эпилептоидные | 50 | 25 | 0,05 |
| паранойяльные | 24 | 47,5 | 0,05 | |
| Трудности общения с лицами противоположного пола | 62 | 37,5 | 0,05 | |
| Сексуальная недостаточность больных с вторичными семейными конфликтами | 44 | 12,5 | 0,005 | |
| Семейные конфликты на почве психологической несовместимости и материального неблагополучия | 30 | 2,5 | 0,0004 | |
| Провоцирующее поведение партнера | 48 | 7,5 | 0,0002 | |
В таблицу 1 внесены только те факторы, достоверность которых была подтверждена методом статистической обработки данных. Детальный анализ биологических и социально-психологических характеристик патологических ревнивцев по ряду факторов не достигает достоверных различий между основной и контрольной группами, а лишь приближается к ним, но учитывая смысл, содержание, направленность группы показателей могут, с оговорками, рассматриваться как патопластические факторы, способствующие формированию патологических идей ревности.
У значительной части пациентов с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра (38%) близкие родственники отличались ревнивым характером. С детства эти больные были свидетелями частых конфликтов родственников на почве ревности. У 28% из них родители состояли в разводе по причине неверности супруги (а), а у 10% ─ родственники в разные периоды жизни находились на лечении в психиатрических стационарах в связи с патологическими идеями ревности.
50% обследованным основной группы преморбидно были присущи эпилептоидные качества личности, в том числе 32% ─ «в чистом виде», 24% имели преморбидные паранойяльные черты. Большинству больных контрольной группы преморбидно были присущи паранойяльные и шизоидные качества личности.
У 62% обследованных из основной группы имелись трудности общения с лицами противоположного пола, отмечалась повышенная склонность к ревности до болезни. В добрачных отношениях они были недоверчивыми, подозрительными, деспотичными. Отношения с противоположным полом до брака складывались нелегко, что выражалось в трудностях общения и поисках сексуального партнера. Первыми половыми партнерами были их супруги. Ко времени возникновения патологической ревности все больные с расстройствами шизофренического спектра состояли в браке. Во всех наблюдениях объектом ревности были супруги, а не любовницы (ки).
К биологическим факторам, способствовавшим формированию бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра вследствие ослабления сексуальной функции (44%), относились: хронический простатит (12%), хроническая соматическая патология (14%), физический инфантилизм (8%), гинекологические заболевания (10%). Сексуальная недостаточность выражалась в виде преждевременной эякуляции, слабости эректильной функции, неспособности вызвать у женщины оргазм, женской аноргазмии. Эти расстройства сопровождались вторичными семейными конфликтами. У больных контрольной группы конфликты, связанные с сексуальной недостаточностью, имели место в 12,5% наблюдений.
Семейные коллизии на почве психологической несовместимости и материального неблагополучия выявлены в 30% наблюдений больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического круга. Такие конфликты сопровождались трудностями межличностных отношений, подозрениями мужей о том, что их супруги могут иметь любовников, которые обладали достаточными материальными средствами для их содержания. Среди «доказательств измен» фигурировали любые незначительные и недорогие покупки новых вещей. Семейные конфликты на почве материального неблагополучия у больных с бредом воздействия и преследования при расстройствах шизофренического спектра не встречались.
Возникновению патологической ревности почти у половины больных основной группы (48%) предшествовало провоцирующее поведение партнера (кокетство с посторонними, поздние возвращения домой, отказы в интимной близости, упреки в недостаточной сексуальной активности). В контрольной группе провоцирующее поведение партнера встречалось достоверно реже.
В итоге те или иные провоцирующие и патопластические факторы, которые могли способствовать возникновению бреда ревности, выявлены более чем у половины больных основной группы (58%), в том числе два или более факторов ─ у 40%, один фактор ─ у 18%.
Выделены паранойяльный и параноидный варианты бреда ревности.
^ Паранойяльный бред ревности из 50 больных основной группы установлен в 26% наблюдений, в том числе на паранойяльном этапе параноидной шизофрении – в 14%, в рамках паранойи – в 12%.
У 38,5% всех больных с паранойяльным бредом ревности шизофренического круга он формировался постепенно, в течение нескольких лет, на основе сверхценных идей ревности. Развитию патологической ревности предшествовало заострение преморбидных эпилептоидных или паранойяльных качеств личности. Затем возникали подозрения супруги (а) в неверности. Вначале обследованные сомневались в справедливости своих подозрений. В ряде случаев, когда мысли о супружеской неверности выражались в мучительных сомнениях в их обоснованности, идеи ревности приобретали навязчивый характер. Проводя хронологический анализ событий прошлого, пытались найти не «доказательство измен», а подтверждение ошибочности своих подозрений. Постепенно подозрения супруги (а) в измене достигали на пике переживаний уровня овладевающих представлений (в виде ярких сцен супружеской неверности). На протяжении длительного времени поведение обследованных оставалось относительно упорядоченным, и они не попадали в поле зрения психиатров.
В большинстве наблюдений (61,5%) паранойяльный бред ревности имел четко очерченное начало, возникал по типу «озарения». Первым поводом, инициировавшим возникновение ревности у этих больных, было провоцирующее поведение партнера по браку. Именно на фоне такого поведения после периода неопределенных сомнений, опасений, подозрений, психического дискомфорта остро развивались паранойяльные идеи ревности.
В одних случаях паранойяльный бред ревности был монотематичным, в других - сосуществовал с бредовыми идеями преследования. В психическом облике больных появлялись и нарастали такие качества, как подозрительность, недоверчивость, упрямство, раздражительность, обидчивость, бестактность. Свои обвинения в супружеской неверности больные строили на субъективной системе доказательств. При этом в суждениях больных не выявлялось явных нелепостей. Паранойяльные идеи ревности при расстройствах шизофренического спектра производили впечатление правдоподобных. Самые разные события и «факты» больные логически разрабатывали и в последующем включали их в бредовые построения. Многие случайные действия окружающих трактовались больными как имеющие отношение непосредственно к их семейной жизни. Доводы близких о несправедливости обвинений в измене полностью игнорировались.
На манифестном этапе паранойяльный бред ревности сопровождался дисфорическим настроением, которое в последующем сменялось тревожно – депрессивным. Поведение соответствовало содержанию бреда. Субъективно интерпретируя каждое слово партнера по браку, соседей, коллег по работе, больные требовали от жены (мужа) «признания в измене», утверждали, что неизвестность и неопределенность для них хуже самой мрачной действительности. Однако в случаях, когда пациенты за счет угроз добивались признания «в измене», они не испытывали облегчения. Наоборот, возникали острые аффективные реакции, чаще дисфорического характера. Подобного рода «допросы» являлись составной частью, так называемого, детективного поведения больных шизофренией с бредом ревности (В.С. Казаков, 1972; В.П. Котов, 1976; Е.И. Терентьев, 1991; С.А. Гущина, 1994). Пациенты старались собрать как можно больше «улик», свидетельствующих об измене партнера по браку. Для этого они подслушивали телефонные разговоры жены (мужа), звонили на работу для выяснения местопребывания, производили осмотр личных вещей, «регистрировали» подозрительные факты.
Агрессия к партнеру по браку проявлялась обычно после «провоцирующего» поведения с его стороны, в качестве «воспитательных мер». Имели место два типа агрессивного поведения: физическая агрессия и моральная агрессия. При первом варианте (46,2%) пациенты не только угрожали убийством и избиением с нанесением телесных повреждений партнеру по браку, но и частично реализовывали эти угрозы. Эти больные, как правило, не наносили тяжелых физических травм, а многие, ударив один раз, «остывали» и просили прощения, обещая, что подобные действия не повторятся. При втором варианте (53,8%) больные только угрожали супруге (у) и оказывали на них моральное давление, с целью утверждения главенствующей роли в семье, «приучения супруги к порядку и послушанию». Сексуальное поведение в 30,8% наблюдений приобретало садистические тенденции. В своем отношении к женам и сексуальном поведении больные были циничны, развязны и грубы. Садистические тенденции проявлялись не только в грубых сексуальных притязаниях, но и в насильственных половых актах.
По мере развития заболевания и увеличения длительности бредовых идей ревности, суждения больных, касавшиеся супружеской неверности, становились более аморфными, неконкретными, а приводимые в подтверждение «доказательства и факты» - нелепыми и вычурными (особенно у больных с бредом ревности в рамках паранойяльного этапа параноидной шизофрении). Уменьшались агрессивные тенденции по отношению к партнеру по браку, превалировал депрессивный, а не дисфорический фон настроения.
^ Параноидный бред ревности имел место в 74% наблюдений. У 64,9% всех больных этой группы параноидная ревность возникала внезапно, по типу «озарения». В 10,8% наблюдений этот вариант бреда развивался на основе замены паранойяльных идей ревности, а у 24,3% - в результате расширения структуры бреда преследования.
Содержание параноидной ревности носило нелепый характер, строилось по законам кривой логики, система доказательств отсутствовала. Больные предъявляли в виде «доказательств» неправдоподобные версии и домыслы, как не подлежащие сомнению. В качестве доводов, фигурировавших словно «признак измен», выступали следующие утверждения: «по глазам видно», «сердцем чувствую», «все женщины развратницы». Обычные действия незнакомых людей расценивались как «признаки» любовных связей. С участием воображения возникали чувственные представления на тему неверности супруги (а). Больные ярко представляли сцены интимного общения партнеров по браку с любовниками.
Параноидный бред ревности ни в одном случае не был монотематичным. Он выступал в качестве одного из первых, но не единственного проявления бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра. Расширение бреда происходило за счет присоединения идей преследования, отношения, воздействия, особого значения. Содержание сопутствующих параноидных переживаний, в большинстве случаев, было тесно переплетено с бредом ревности, но иногда они встречались и в качестве автономных бредовых образований.
У большинства больных (59,4%) параноидный бред ревности сочетался с галлюцинациями, чаще с вербальными (истинными и псевдогаллюцинациями), реже со зрительными псевдогаллюцинациями или и с теми, и с другими. В содержание обманов восприятия всегда входила ревность. Больные «слышали» перешептывания жены с любовниками, оклики ее другими мужчинами, которые они расценивали как вызов на свидание. В отдельных случаях зрительные псевдогаллюцинации, которые были тематически взаимосвязаны с бредовыми идеями ревности, носили фантастический характер, и параноидная ревность имела парафренную окраску. Всегда вначале возникал бред ревности, а затем на его фоне - галлюцинации.
Параноидный бред ревности на манифестном этапе сопровождался гневливо-дисфорическим аффектом. Поведение больных соответствовало содержанию параноидного бреда ревности лишь на ранних этапах заболевания. При этом детективное поведение больных (48,6% наблюдений) проявлялось в виде попыток «сбора доказательств», для чего использовались такие «методы», как слежка, подслушивание телефонных разговоров, провокационные вопросы, досмотры личных вещей, осмотры тела. Эти действия носили незавершенный и эпизодический характер. Не закончив начатое «расследование», больные делали «выводы» о подтверждении «факта» измены. Позднее возникала диссоциация между бредом и поведением. Больные переставали заниматься разоблачениями партнеров по браку, идеи супружеской неверности существовали как бы отдельно от личности больного. В дальнейшем дисфорически окрашенное настроение сменялось тревожно-депрессивным.
При параноидном бреде ревности, в отличие от паранойяльного, выявлены не два, а три типа агрессивного поведения: наряду с физической и моральной гетероагрессией, аутоагрессия. Физическая агрессия (24,3% наблюдений) при параноидной ревности, в отличие от паранойяльной, не сопровождалась предварительными угрозами физической расправы или убийства. Агрессивные действия не были ситуационно спровоцированы, носили спонтанный характер. Моральная агрессия (32,4%) помимо угроз, проявлялась «откровенными разговорами», носящими характер «психического террора». Суицидальные попытки (18,9% наблюдений) всегда выполнялись на фоне тревожно-депрессивного аффекта, сочетавшегося с обострением бредовых переживаний супружеской неверности.
В 47,2% наблюдений, параноидный бред ревности сосуществовал с разными по выраженности негативными изменениями личности в виде явлений аутизма, эмоционального притупления, снижения энергетического потенциала, психической обнаженности.
^ Динамика бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра чаще носила приступообразный характер (66%), реже - непрерывный (34%) (таблица 2).
Таблица 2.
^
Варианты течения бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра
| Варианты течения бреда ревности | Количество больных | |
| абс. | % | |
| ^ 1. Варианты приступообразного течения | 33 | 66 |
| а) приступообразно-прогредиентное | 27 | 54 |
| б) приступообразное без прогредиентных тенденций | 6 | 12 |
| ^ 2. Варианты непрерывного течения | 17 | 34 |
| а) непрерывно-прогредиентное | 10 | 20 |
| б) непрерывное течение с последующим замещением бреда ревности бредом иного содержания | 7 | 14 |
| Всего | 50 | 100 |
Оценка особенностей течения бреда ревности при расстройствах шизофренического круга основана на динамическом наблюдении больных во время пребывания в стационаре, а также на данных анамнеза, архивных материалах и катамнестическом наблюдении.
Следует отметить, что разные варианты динамики бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра с течением временем сменяют друг друга.
Как видно из таблицы, доля пациентов с прогредиентной динамикой была существенно больше, чем доля больных с непрогредиентным течением. Среди выделенных вариантов число больных с приступообразным течением почти в два раза превышало количество наблюдений с непрерывной динамикой.
Выделены два варианта приступообразного течения бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра: приступообразно-прогредиентный (54% наблюдений) и приступообразный без прогредиентных тенденций (12%) и два варианта непрерывного течения: непрерывно-прогредиентное течение (20%) и непрерывное течение с последующей сменой бреда ревности бредом иного содержания (14%).
^ Приступообразно-прогредиентная динамика бреда ревности была присуща больным параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения и нарастающим дефектом, а также шизоаффективным расстройством депрессивного типа. Она выражалась в утяжелении и усложнении параноидного бреда ревности и сопутствующих ему расстройств от приступа к приступу, в увеличении частоты и продолжительности приступов. Первым приступам шизофренического бреда ревности были свойственны менее глубокая охваченность бредовыми переживаниями и их незавершенность. В последующих приступах параноидный бред приобретал завершенный характер. Усиление аффективной насыщенности бреда ревности сопровождалось углублением бредовых расстройств поведения, учащением и утяжелением агрессивных побуждений и действий. При новых приступах часто присоединялись бред преследования, отношения, воздействия и психические автоматизмы, которые по своему содержанию были тесно связаны с бредом ревности. У больных параноидной шизофренией в ремиссиях, так же, как и в ходе повторных приступов, выявлялись прогредиентные тенденции в виде укорочения новых ремиссий, сохранения в период ремиссий частично редуцированных галлюцинаторно-параноидных расстройств.
^ Приступообразная динамика бреда ревности без прогредиентных тенденций была свойственна больным параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения. Параноидный бред ревности в последующих приступах мало отличался от бреда во время предыдущих приступов. В межприступных периодах бредовые идеи ревности отсутствовали, однако полная ремиссия (интермиссия) не наступала. У больных сохранялись подозрительность и тревожность.
^ Непрерывно-прогредиентная динамика бреда ревности была типична для паранойи и параноидной шизофрении с непрерывным течением. Она характеризовалась постоянным существованием паранойяльного, реже параноидного бреда на протяжении от 2 до 7 лет, с устойчивой тенденцией к его утяжелению и расширению (усложнению структуры и содержания бреда ревности, усилению аффективной насыщенности и проявлений детективного поведения, большей выраженностью агрессивных побуждений и действий). При этом варианте динамики бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, общие закономерности развития хронического бреда, проявлялись наиболее отчетливо и полно. Ретроспективно прослеживалась последовательная смена этапов развития патологической ревности в направлении от овладевающих представлений к сверхценным идеям ревности и далее к паранойяльному, а у больных шизофренией и к параноидному бреду.
^ Непрерывное течение с последующей сменой бреда ревности бредом иного содержания было свойственно только больным параноидной шизофренией с непрерывным типом течения. При этом варианте после многолетнего существования паранойяльных, а в дальнейшем параноидных идей ревности последние замещались бредом преследования. Содержание новых персекуторных бредовых идей никак не было связано с предшествовавшим бредом ревности. Галлюцинаторно-бредовые расстройства носили стертый перманентный характер. Со временем на первый план выступали негативные изменения личности.
^ Бред ревности у женщин (28% наблюдений) обладал рядом особенностей. Бред ревности у них нередко (18% из 28%) сочетался с бредом самообвинения, самоуничижения. Пациентки считали себя неудачницами, несчастными, обузой для мужа, «недостойными называться женщиной, женой, матерью». Более ярко, чем у мужчин, проявлялись депрессивные переживания, в которых звучали боязнь быть покинутыми и тревога за судьбу семьи и участь детей. В отличие от мужчин, женщины не становились инициаторами конфликтных ситуаций в семье. У женщин с бредом ревности шизофренического спектра агрессивность отличалась от мужской. Мужчины проявляли ее по отношению к женам, используя физическую силу, а женщины - по отношению к мнимым соперницам, преимущественно в виде морального террора.
^ Факторы риска социально опасных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического круга. Для определения факторов риска гетероагрессивных действий при бреде ревности в рамках расстройств шизофренического спектра были сопоставлены по различным признакам две группы больных: I – больные, совершавшие гетероагрессивные действия (56% наблюдений); II – больные, не совершавшие таких действий (44%).
Выявлены факторы риска социально опасных действий и факторы, снижающие риск совершения агрессивных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра (таблица 3).
Таблица 3.
^ Факторы риска социально опасных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра
^ Факторы риска | I группа (n=28) | II группа (n=22) | Достоверность различий (p<0,05) | |
| % | % | |||
| Преморбидные эпилептоидные качества личности | 67,9 | 27,3 | 0,02 | |
| Трудности общения с лицами противоположного пола | 89,3 | 27,3 | 0,001 | |
^ Сексуальная недостаточность больных с вторичными семейными конфликтами | 50 | 13,6 | 0,006 | |
| Семейные конфликты на почве психологической несовместимости | 71,4 | 0 | 0,005 | |
| Семейные конфликты на почве материального неблагополучия | 25 | 0 | 0,01 | |
| Провоцирующее поведение партнера | 75 | 18,2 | 0,007 | |
| Возникновение | постепенное | 78,6 | 36,4 | 0,01 |
| по типу озарения | 21,4 | 63.6 | ||
| Коморбидные галлюцинаторно-параноидные расстройства | 100 | 50 | 0,002 | |
| Аффект | тревожно-депрессивный | 25 | 72,7 | 0,002 |
| дисфорический | 75 | 27,3 | ||
| Наличие конкретного «любовника» | 67,9 | 27,3 | 0,02 | |
| Сексуальное садистическое поведение | 57,1 | 0 | 0,002 | |
| Детективное поведение | 89,3 | 50 | 0,002 | |
Основным показателем социальной опасности больных являлись совершаемые ими агрессивные действия в отношении окружающих. Необходимо отметить, что исследование выполнено на контингенте пациентов, не проходивших судебно-психиатрическую экспертизу. В связи с различными причинами многие больные не несли уголовной ответственности, так как их социально опасные действия оставались неизвестными для окружающих. Большинство партнеров по браку больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра не считали их гетероагрессивные действия проявлением болезни.
Выявлены следующие статистически достоверные факторы риска агрессивных действий у больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра: преморбидные эпилептоидные качества личности, трудности общения с лицами противоположного пола, семейные конфликты на почве психологической несовместимости и материального неблагополучия, провоцирующее поведение партнера по браку, наличие коморбидных галлюцинаторно-параноидных расстройств, сопутствующий бреду дисфорический аффект, знание конкретного «любовника», сексуальное садистическое поведение, детективное поведение.
Относительно благоприятными факторами, снижающими риск совершения агрессивных действий при бреде ревности шизофренического спектра, оказались: отсутствие признаков расширения фабулы бреда ревности, сопутствующий депрессивный, а не дисфорический аффект, отсутствие детективного поведения и конкретного «любовника».
Общая оценка результатов психофармакотерапии к моменту выписки больных привела к выводу об относительно невысокой эффективности больничной терапии бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра. В большинстве наблюдений применялись нейролептики с антипсихотическим действием, в ряде случаев в комбинации с антидепрессантами. В наших наблюдениях самым резистентным в терапевтическом отношении был паранойяльный бред ревности, как эндогенный, так и алкогольный. Относительная эффективность терапии отмечалась у больных с параноидным бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра.
^ Особенности бреда ревности шизофренической и алкогольной природы. При сопоставлении выявлены следующие статистически достоверные различия бреда ревности у больных с расстройствами шизофренического спектра (основная группа – N=50) и у больных с алкогольным бредом ревности (группа сравнения – N=25) - р<0,05.
Возникновению бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра достоверно реже предшествовали биологические патопластические факторы в виде сексуальной недостаточности больного. Бред ревности в основной группе возникал как до 40 лет, так и после. В группе сравнения он всегда развивался до 40-летнего возраста. Провоцирующее поведение партнера чаще предшествовало алкогольному бреду ревности. Острое, по типу озарения, возникновение бреда ревности преобладало при расстройствах шизофренического спектра, а его постепенное развитие - при алкоголизме. У большинства больных основной группы бред ревности имел параноидную структуру. В группе сравнения он всегда был паранойяльным. Бред ревности шизофренического спектра нередко сочетался с бредом воздействия, психическими автоматизмами, вербальными псевдогаллюцинациями. При алкогольном бреде ревности эти расстройства отсутствовали, но у части из них наряду с бредом ревности, имели место идеи ущерба или отравления, не отмеченные при расстройствах шизофренического спектра. Бреду ревности у больных основной группы чаще сопутствовал не дисфорический, а тревожно – депрессивный аффект. У большинства больных группы сравнения аффект был дисфорическим. В группе больных с бредом ревности шизофренического спектра детективное поведение встречалось достоверно реже и имело незавершенный характер. При алкогольном бреде ревности детективное поведение занимало доминирующее место в клинической картине. Лишь единичные больные основной группы «знали» мнимого любовника. В группе сравнения «любовником» всегда являлся конкретный человек. Если у больных с бредом ревности шизофренического спектра обвинения в кровосмесительных связях были редкими, то у больных с алкогольным бредом ревности обвинения в инцесте имели место достоверно чаще. Бред ревности у больных основной группы реже сопровождался агрессивными действиями. В большинстве наблюдений, динамика бреда ревности при расстройствах шизофренического спектра, на достоверно значимом уровне, имела приступообразный, а не непрерывный характер. Течение алкогольного бреда ревности было всегда непрерывным.
ВЫВОДЫ
1. Среди патопластических факторов, способствующих возникновению бреда ревности шизофренического спектра, более существенное значение имеют сексуальные дисгармонии, хронический простатит, частые алкоголизации, внутрисемейные конфликты, низкий социальный или профессиональный статус больного, эпилептоидные черты личности.
2. Паранойяльный бред ревности шизофренического спектра преимущественно формируется остро – по типу «озарения», реже - постепенно, на основе сверхценных идей ревности. Вначале, суждения больных производят впечатление относительно правдоподобных и сопровождаются дисфорическими расстройствами.
3. Параноидный бред ревности носит нелепый характер, строится по законам кривой логики. Бред политематичен, его сопровождают галлюцинаторные и другие бредовые расстройства. Преобладает депрессивный аффект и поведение не соответствует бредовым переживаниям.
4. Динамика бреда ревности шизофренического спектра, представлена двумя вариантами непрерывной (непрерывно-прогредиентное течение и непрерывное с последующим замещением бреда ревности бредом иного содержания) и двумя вариантами приступообразной динамики (приступообразная без прогредиентных тенденций и приступообразно-прогредиентная). Выявляется тенденция к смене одного варианта динамики бреда ревности другим. Варианты динамики бреда ревности при шизофрении сменяют друг друга в направлении от непрогредиентного к прогредиентному течению, от приступообразного - к непрерывному. Прогрессирование бреда ревности при шизофрении выражается в следующем: 1) преобразование паранойяльного бреда в параноидный; 2) включение в структуру бреда иного содержания; 3) присоединение галлюцинаторных расстройств; 4) появление парафренных элементов бреда ревности.
5. Выявлены факторы риска социально опасных действий, совершаемых больными при бреде ревности шизофренического круга: преморбидные эпилептоидные черты личности, провоцирующее поведение партнера по браку, наличие коморбидных галлюцинаторно-параноидных расстройств, склонность к дисфорическим реакциям, трудности общения с лицами противоположного пола, семейные конфликты на почве психологической несовместимости и материального неблагополучия, возникновение бреда по типу озарения, наличие конкретного «любовника», садистическое и детективное поведение.
6. К относительно благоприятным факторам, снижающим риск совершения социально опасных действий, относятся: отсутствие признаков расширения фабулы бреда ревности, сопутствующий депрессивный, а не дисфорический аффект, отсутствие детективного поведения и мнимого любовника (цы).
7. Наиболее существенные отличия алкогольного бреда ревности от бреда ревности при шизофрении заключаются в следующем: структура бреда ревности во всех наблюдениях паранойяльная. Содержание алкогольного бреда более правдоподобное, при алкоголизме «любовником» всегда является конкретное лицо. Часто имеют место обвинения в инцесте, у отдельных больных алкоголизмом, наряду с бредом ревности, присутствуют идеи ущерба или отравления. Ярко выражены изменения по типу деградации личности, характерные для алкоголизма, бреду ревности при алкоголизме чаще сопутствует дисфорический, а не тревожно-депрессивный аффект, поведение соответствует содержанию бреда.
Список работ, опубликованных
по теме диссертации
1. Клинико-динамическая характеристика бреда ревности шизофренического спектра и факторы риска социально опасных действий. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т 14, № 3. – С. 5 – 10, (в соавт. с И.И. Сергеевым).
2. Клинические особенности бреда ревности при шизофрении и алкоголизме. // Материалы первой научно – практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием. Ростов-на-Дону, 2004, с.314 - 315.
3. Факторы риска социально опасных действий больных с бредом ревности при расстройствах шизофренического спектра и алкоголизме. // Материалы первой научно – практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием. Ростов-на-Дону, 2004, с.409 – 411, (в соавт. с И.И. Сергеевым).
4. Показатели общественно опасных действий при бреде ревности шизофренического спектра // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». Москва 5-7 октября 2004 год. – С. 424 – 425, (в соавт. с И.И. Сергеевым).