Мэтры мировой психологии э. Г. Эйдемиллер И. В. Добряков И. М. Никольская

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 14 15 16 17 18 19 20 21 ... 36

{play therapy with games).

Сравнивая традиционную семейную психотерапию и семейную игровую психотерапию, Б. Икер отмечает следующие преимущества:

— игровая семейная психотерапия позволяет получать информацию о взаимоотношениях ребенка с родителями и интерпретировать ее не только лишь из их рассказов, но и путем включенного наблюдения;

— участие родителей и психотерапевта в совместной с ребенком игре создает высокую степень доверия участников друг к другу;

— игра помогает создать безопасную дистанцию, побуждающую членов семьи стать более откровенными;

— использование игры облегчает вовлечение в психотерапевтический процесс семьи, характеризующиеся сильным сопротивлением психотерапии;

— игра может отразить опыт трех поколений, объединенных той или иной семейной проблемой, что позволяет снять обвинения во всех бедах с одного из членов семьи;

— на сеансах семейной игровой психотерапии легче разрешаются трудности, связанные с вербальным выражением своих чувств детьми, подростками и некоторыми взрослыми, а также с участием маленьких детей;

— недостаточно хорошо владеющих речью;

— сеансы игровой семейной психотерапии не носят конфронтационный характер, что способствует активизации эмоциональной и вербальной экспрессии ребенка;

— в семейной игровой психотерапии родители имеют возможность лучше понять чувства ребенка, а также получить скрытую информацию о символически проявляющихся в игре отношениях ребенка к ним;

— сеансы игровой семейной психотерапии позволяют выявить неосознаваемые тревоги и страхи родителей, отражающие эмоционально насыщенные воспоминания их детства;

— в игре родителям предоставляется возможность пережить чувства, связанные с их отношениями к собственным родителям, и сравнить их со своими чувствами к собственному ребенку;

— участие родителей в детской игре обеспечивает высокий уровень их эмпатии

(Еакег В., 1994).

Учитывая все вышесказанное, мы предлагаем следующее определение.

Игровая семейная психотерапия — это онтогенетически ориентированный метод лечебного воздействия на психику членов семьи специально обученным психотерапевтом, ставящим перед собой задачи диагностики, лечения и (или)реабилитации, достигающим психотерапевтического контакта и решения этих задач путем организации, исследования, интерпретации и структурирования игровой деятельности пациентов, представляющих собой семейную систему.

Такая характеристика не противоречит существующей практике сочетания методик игровой психотерапии, имеющих различное теоретическое обоснование.

6.4. Показания и противопоказания к игровой семейной психотерапии

Игровая семейная психотерапия может использоваться самостоятельно или служить в качестве дополнительной техники на разных этапах психотерапии иного вида. Часто приемы игровой психотерапии включают на самых начальных стадиях психотерапевтического процесса для быстрого и успешного присоединения к пациенту. Игра может применяться как проективная методика, позволяющая диагностировать личностные и семейные проблемы; а также для решения этих проблем, возникающих как в супружеском холоне, так и связанных с отношениями родительской и детской подсистем. Наиболее целесообразным считается использование игр при проведении психотерапии семьи, в которой есть дети. При наличии среди родственников личности с психопатическими чертами, применение игровых приемов во время сеанса позволяет придать им иррациональный характер, вынудить психопата подчиняться общим правилам (Thurell R. J., 1965). Игра помогает семейному психотерапевту выйти из ситуации, при которой он теряет контроль над происходящим или чувствует себя «исключенным» (Wynne L. С. и др., 1958).

К. Витакер и Д. Кейт рекомендуют использовать игры при проведении семейной психотерапии в следующих ситуациях (Whitaker С. A., Keith D. V., 1981):

— когда психотерапевт испытывает трудности в связи с тем, что основные вопросы в ходе первичной беседы исчерпаны;

— когда необходимо придать общению с членами семьи более динамичный и творческий характер;

— когда проблема трудноразрешима;

— когда изменить ситуацию не представляется возможным;

— когда члены семьи недостаточно сплочены;

— когда разногласия между детьми и родителями серьезны;

— когда ребенок чрезмерно опекаем;

— когда в семье сформированы ложные, болезненные представления;

— когда в семье есть психически больной;

— когда при наличии дисгармоничных отношений члены семьи отрицают наличие проблем и продолжают считать, что у них «все нормально»;

— когда необходимо преодолеть с помощью метафорического языка игры выявленные различия в оценках и позициях родственников;

— когда ситуация приобретает хаотический характер и участники перестают <онтролировать свои действия.

Противопоказания к использованию игровой семейной психотерапии:

— недостаточная квалификация семейного психотерапевта в области игровой психотерапии;

— негативное отношение членов семьи к игровым приемам;

— слишком ригидная структура семьи;

— семейная ситуация, требующая особо осторожного подхода (например, смерть одного из членов) (Whitaker С. A., Keith D. V., 1981).

193

6.5. Некоторые формы и модели игровой семейной психотерапии

В рамках семейной психотерапии возможно проведение сеансов со всей семьей или несколькими ее членами, а также в группе, состоящей из родителей и детей разных семей.

Проведение сеансов игровой семейной психотерапии, как правило, осуществляется амбулаторно. Родители с детьми приходят из дома, а потом возвращаются обратно. Существуют модели и стационарной семейной психотерапевтической помощи (с использованием игровых методик). В одном случае члены семьи, участвующие в психотерапевтическом процессе, госпитализируются вместе. Такой вариант может применяться, например, при супружеских дисгармониях, наличии сексуальных проблем. В клиниках санаторного типа также возможна организация отдыха и стационарной игровой психотерапии семей с детьми. Другая модель предполагает госпитализацию одного из членов семьи и посещение сеансов остальными участниками психотерапевтического процесса в назначенное врачом время.

Приведем некоторые из перечисленных игровых методик, применяемых в процессе семейной психотерапии.

Применение игровых приемов в процессе психотерапии, направленной на разрешение проблем, возникающих в отношениях родителей с детьми, очень эффективно. И родителям, и ребенку предоставляется возможность исследовать свои роли, связанные с семейными правилами, культурными и внешними установками, ролевые взаимоотношения. Именно в интерактивной игре участники вырабатывают навыки взаимодействия, умения выполнять правила, договариваться, утверждать себя в социально приемлемых формах.

С этой целью возможно применение методики игры в песок (sand play). Детские игры в песок давно привлекали внимание исследователей, однако лишь в 70-х годах XX в. представительницей юнгианского анализа Д. Кальф была разработана методика песочной психотерапии (Kalff D. М., 1966). Последнее время она получила широкое распространение (Allan J., 1988; Грабенко Т. М., Зинкевич-Ев-стигнеева Т. Д., 1998).

Играя с песком, ребенок устанавливает связь со своими бессознательными побуждениями, с архетипом самости. Их выражение в образной форме значительно снижает психическое напряжение. Во время сеанса детям предоставляется песочница и разнообразные игрушки, имеющие символический смысл. Сцены, изображаемые детьми в песочнице, толкуются, как сновидения. То, что оказывается в глубине песка, символизирует бессознательное, а то, что на поверхности, — осознаваемые процессы, связанные с проявлениями «Я». Аналитики выделяют три стадии игры в песок: хаос, борьба и разрешение конфликта (Allan J., 1988). Существует модификация этого метода, предназначенная для работы с семьей.

Для проведения сеанса применяется водонепроницаемый деревянный ящик размером 50 х 70 х 8 см. Дно и внутренние стенки ящика окрашиваются в голу-

194

бой цвет, символизирующий подземные воды и небо над линией горизонта. Ящик наполовину или чуть меньше засыпается промытым речным песком. Песок — замечательный строительный материал, нужно только, чтобы у пациентов была возможность смачивать его по мере необходимости. Свой «мир», вооружившись игровым материалом, они создают на песке и из песка, предварительно разделив территорию ящика.

Сеансы проводятся в кабинете, который должен быть оснащен следующими наборами игрушек:

1. Люди: фигурки примерно одного размера мужчин и женщин (желательно, чтобы у некоторых из них были атрибуты, указывающие на их профессию), а также дикари, монстры, гномы, пупсики.

2. Животные: домашние, дикие, морские, доисторические, сказочные.

3. Растения: деревья, кусты, трава, овощи, фрукты.

4. Здания: жилые дома, замки, вокзалы, учреждения, гаражи, магазины и т.п. (или материал, из которого их можно построить).

5. Сооружения: ограды, ворота, мосты и пр.

6. Камешки, стеклышки, ракушки, палочки, косточки.

7. Ящички, коробочки, бусинки, кристаллы, цепочки.

8. Тряпочки, полоски цветной бумаги, кусочки фольги, полиэтиленовой пленки.

9. Наборы пластилина, веревочек, ниток, проволочек, скрепок, кнопок. 10. Все, что подскажет фантазия.

В качестве примера такого сеанса можно привести наблюдение за работой Т. Д. Зинкевич-Евстигнеевой.

Во время приема, на котором мне посчастливилось присутствовать, мама жаловалась на неконтактность и угрюмость пятилетней дочери. Она с недоверием приняла предложение психотерапевта подойти к песочному ящику и выбрать игровой материал. Однако, быстро воодушевившись, женщина нашла необходимые ей предметы, среди которых оказались небольшая свечка, раковина, бусинки, перышки и т. п. Разделив песчаную пустыню глубоким рвом, мать принялась за строительство. В центре своей территории она сделала холмик, положила на него раковину, поставила в нее свечку и принялась украшать основание холмика. В это время девочка безуспешно пыталась построить из сыпучего песка что-то вроде пещерки для маленькой голенькой куколки. Потом она «повела» куклу в сторону рва и сказала матери, что пришла в гости.

— А как же ты переберешься ко мне через ров? — спросила мама, не отрываясь от своего труда.

— А давай сделаем мостик! — попросила девочка.

— Подожди, некогда... — последовал ответ.

Очевидно, что интерпретация приведенной игры не слишком трудна. Осново-положницы детского психоанализа А. Фрейд и М. Кляйн считали, что спонтанные игры открывают доступ к бессознательному ребенка, рассматривали их как эквивалент свободных ассоциаций взрослых. А. Фрейд использовала игры, прежде всего, для установления с маленьким пациентом «союза против некоторой части душевной жизни» (Фрейд А., 1991, с. 8). Она подчеркивала необходимость того, чтобы ребенок в процессе работы с психоаналитиком принял решение о сотрудничестве самостоятельно, без давления на него родителей. А. Фрейд крити-

195

ковала М. Кляйн за недостаточное внимание к желанию ребенка сотрудничать с врачом (Freud А., 1922).

М. Кляйн во время сеанса предлагала ребенку большой выбор игрушек. Считая, в отличие от А. Фрейд, что у ребенка уже достаточно развито «Сверх-Я», она сразу начинала интерпретировать его игру и отмечала быстрое снижение у больного уровня тревожности (Klein M., 1919).

В описываемом нами случае психотерапевт, не рассказывая о своих выводах маме, учила ее в игровой форме «строить мосты».

Представители недирективного направления игровой психотерапии часто предъявляют строгие требования к размеру игровой комнаты, ее оборудованию, интерьеру. Особое внимание они уделяют набору игрушек, которые следует выбирать, а не собирать, чтобы не превратить игровую комнату в чулан (Land-reth G. L, 1969). Многие коллеги, считая, что подходящих условий и материалов нет, не решаются в связи с этим обучаться игровой психотерапии. Однако многолетняя практика показывает, что их страхи преувеличены. Каждый без особого труда может за короткое время собрать необходимые наборы и превратить свой врачебный кабинет в игровую комнату, если нет специального помещения. За количеством игрового материала действительно не нужно гнаться.

Нами уже много лет используются приемы игровой психотерапии, напоминающие технику песочной терапии. На диагностической стадии после знакомства с семьей важно создать спокойную, несерьезную, слегка интригующую обстановку, способствующую проявлению креативности. Только почувствовав, что отношения с посетителями складываются доверительные, врач может предложить каждому члену семьи выбрать одинаковое количество игрового материала. Для этого игрушки должны быть расставлены на отдельных полках (или разложены по отдельным ящичкам), но так, чтобы все они были доступны. Далее каждому выдается лист картона или фанеры, облепленный с одной стороны тонким слоем зеленого пластилина. Предлагается за 20 мин. обустроить на своем поле выбранного героя, придумать, а потом рассказать его историю. Кто-то станет строить ему дом, кто-то соорудит шалаш, кто-то займется посадкой растений или установкой забора. Предварительно участники заключают соглашение не смотреть на работу друг друга до истечения времени.

Обычно такие сеансы проводились с несколькими членами семьи: ребенком, двумя или даже тремя детьми, и матерью, иногда с бабушкой. Редко в сеансах участвовали папы. После завершения работы каждый демонстрирует сотворенный им мир и дает пояснения. Поведение психотерапевта при этом спонтанно, но предопределено задачей поддержки клиентов и укрепления установленных с ними отношений. Во всех созданных «мирах» обязательно нужно найти что-то достойное восхищения. Скрывать своих эмоций при этом не следует. Допустимо осторожно попросить пациентов оценить работы друг друга: вначале узнать, что им понравилось, затем выяснить, что хорошо было бы подправить. Можно спровоцировать обсуждение этого, а если оно представляется несвоевременным, — отвлечь от него. Вариант: психотерапевт садится за компьютер (пишущую машинку) и печатает первую страницу книги, продолжение которой все будут обдумывать

196

дома. В качестве домашнего задания можно предложить проиллюстрировать эту книгу. Способов продолжения работы много.

Прежде чем переходить к следующей стадии и попытаться ликвидировать существующий конфликт, нужно определить семейные подсистемы, оценить типы внутрисемейных отношений и неправильного воспитания, особенности внутренних и внешних границ семьи. Наблюдение за игрой, снимающей психологические защиты, являющейся великолепным проективным тестом, дает возможность сделать это. Вслед за А. Фрейд хочется повторить: «Это — "дикий" метод, который заимствует все у анализа, но не следует строгим аналитическим предписаниям» (Treud A., 1922). Грамотно проведенный первый сеанс игровой семейной психотерапии не только способствует быстроте и легкости установления контакта с пациентами, не только позволяет правильно поставить диагноз клиентам, но и способен замотивировать членов семьи на дальнейшую работу.

Задачи следующих стадий процесса семейной психотерапии также могут решаться при помощи игрового метода. Но не стоит торопиться делиться результатами интерпретации игровых ситуаций с пациентами. Следует мягко направлять течение игр, предлагая новые сюжетные ходы. После прохождения стадий хаоса и борьбы начинается стадия разрешения конфликта (Allan J., 1988). При необходимости здесь можно предлагать пациентам заранее спланированные игры с жесткой структурой, способствующие мобилизации ресурсов семьи и ее реконструкции.

Как уже говорилось, групповая игровая психотерапия способствует решению в числе прочих и семейных проблем. В качестве примера предлагаем описание модели, разработанной нами совместно с психологом А. В. Дикаревым на базе детского психоневрологического санатория «Комарове». В санатории получали лечение дети с пограничными нервно-психическими расстройствами. Курс лечения продолжался три месяца.

В состав психотерапевтической игровой группы закрытого типа входило 8-10 человек. Количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым. При наборе учитывался возрастной фактор (7-9 лет, 10-12 лет) и психологическая совместимость участников. В каждую группу мы включали не более одного ребенка, склонного к истерическим реакциям, не более одного гиперактивного. Занятия проводились двумя котерапевтами три раза в педелю в актовом зале санатория, в лесу, на берегу залива. Один сеанс продолжался в течение полутора — двух часов. Полный курс состоял из 10-15 сессий.

В психотерапевтическом процессе нами использовались следующие приемы: само- и взаимоанализ вербальных компонентов эмоциональной экспрессии в контексте групповой ситуации, положения в семье, в школе; дискуссии; творческое самовыражение. Больше всего внимания уделялось игровым техникам. Первые занятия были ориентированы на достижение групповой сплоченности, выработке норм поведения в группе. Далее мы добивались критического отношения детей к неадекватным формам своего поведения, помогали им искать адекватные и тренировать их. В этом периоде проводилась также семейная психотерапия, на занятия приглашались родители, а также другие члены семьи. До того велась работа в виде индивидуальных и совместных бесед с родителями и другими родственника-

197

ми. До их сведения доводились особенности адаптации ребенка в санатории, сообщалось о планируемых лечебных и реабилитационных мероприятиях. Таким образом, у них формировалось адекватное представление о болезни, устранялся дефицит информации. Это способствовало установлению взаимопонимания членов семьи с врачом и психологом. Исходя из анализа данных анамнеза и клинического наблюдения, мы давали родителям рекомендации, ориентирующие их на оптимальное поведение с больным во время его посещений. Во втором периоде санаторной реабилитации наступала реконструктивная стадия семейной психотерапии. К этому времени нам удавалось установить доверительные отношения с родителями, выявить различия взглядов членов семьи на воспитание ребенка, на внутрисемейные конфликты. Частота встреч с ними варьировалась в зависимости от выработки общего решения об оптимальном стиле взаимоотношений с больным. Преодолев сопротивление психотерапевтическому вмешательству, нам удавалось, как правило, сформировать установку на активное участие в психотерапевтическом процессе.

Курс психотерапевтических занятий с детьми строился приблизительно по такой схеме.

1. Организационное занятие. Детям объявляли, что они становятся членами «клуба». Его задачи — сделать их пребывание в санатории интереснее. Предлагалось к следующему «заседанию» придумать название, предложить законы, гимн. Занятие перемежалось и заканчивалось подвижными играми.

2. Занятие было посвящено обсуждению предложений, прав и обязанностей членов «клуба». Декларировались принципы дружелюбного отношения друг к другу, взаимопомощи, активности. Проводился коммуникативный тренинг.

3. Занятие включало в себя ролевые игры «Прием в королевском дворце», «Встреча с марсианами», «Необитаемый остров», «В пещере» и другие.

4. Занятие «стихийное бедствие» (наводнение, кораблекрушение, ураган и т.п.), как правило, проводилось в лесу или на заливе. В процессе игры ребята сами распределяли роли, приобретали и закрепляли навыки сотрудничества.

Три-четыре следующих сеанса были посвящены школьным проблемам. На них, с согласия «членов клуба», приглашались родственники. Им разрешалось посидеть за кругом. Вначале обсуждались и проигрывались эпизоды на тему «Счастливый день в школе», затем — «Несчастный день в школе». Родственникам при обсуждении слова не давали. Следующие занятия посвящались семейным проблемам. Начало этого цикла знаменовалось принятием родственников в «члены клуба», торжественной клятвой и т. п.

Наши наблюдения показали, что длительная разлука с ребенком школьного возраста, в связи с его пребыванием в санатории, облегчает родителям процесс ретроспективной оценки отношений с больным, адекватности их методов воспитания, побуждает к реконструкции внутрисемейного взаимодействия. Разыгрывание семейных ситуаций, обмен ролями детей и родителей, как правило, проходили со значительно большей отдачей и вовлеченностью в санатории, чем при проведении схожих групп в амбулаторных условиях. Предпоследнее занятие всегда выливалось в большой концерт, номера к которому дети и родители готовили в тайне друг от друга. Только врач и психолог знали все и составляли программу.

198

На последнем занятии проводилось подведение итогов. Ребята вместе со взрослыми обсуждали, что дал им санаторий, «клуб», отмечали перемены, происшедшие в поведении,характере.

Приведенный план занятий мог меняться в зависимости от ситуации в группе, на отделении. При чрезвычайных происшествиях созывались «внеочередные заседания». При особой значимости поднятой членом группы проблемы, «заседание» могло проводиться по решению «совета клуба» в два, а то и в три этапа.

Идея подключать родителей к участию в сеансах игровой психотерапии на темы семьи родилась не сразу. Толчком к этому решению послужило поступление на повторный курс лечения девочки с тяжелыми проявлениями невроза. За полгода до этого она была выписана домой с прекрасным результатом. Рецидив был обусловлен возвращением в прежнюю, домашнюю обстановку. Семейные отношения были не только причиной, по и оказывали патоиластическое влияние на структуру невротической симптоматики.

Эффективность лечения в санатории после введения представленной модели семейной игровой психотерапии повысилась.

Таким образом, использование игрового метода на всех стадиях процесса семейной психотерапии целесообразно, так может повысить его эффективность. «Следует только всегда знать, что делаешь» (Фрейд А., 1991, с. 48).

Глава 7

Blog

Мэтры мировой психологии э. Г. Эйдемиллер И. В. Добряков И. М. Никольская