Э. Г. Эйдемиллер в. В. Юстицкий

Вид материала

Документы

Содержание Пред исловик Семья как источник психической травматизации личности Типы нарушений функционирования семьи, обусловливающие психическую травматизацию Нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи НАРУШЕНИЕ ПРГДГ.ТЛВЛ1 НИИ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ О CF.MbF И ЛИЧНОСТИ ДРУГ ДРУГА Нарушение мьжличмшл ной Нарушение механизмов интеграции семьи Нарушение структур но-рол ёво го Семьиных взаимоотношений Психотерапевтической коррекции семейных взаимоотношений Особенности семейной психотерапии И психосоматических Семейная психотерапия при шизофрении Семейная психотерапия при алкоголизме Методики изучения семьи в ходе семейной психотерапии. Пр и л ожени е 1 П риложение 3 П риложение 6 Для ответов Список основной литературы ... Полное содержание

Подобный материал:

• Э. Г. Эйдемиллер в. В. Юстицкий, 4331.34kb.
• Э. Г. Эйдемиллер в. В. Юстицкий, 4156.32kb.
• Т. М. Мишина (1983) первой ввела понятие «образ семьи, или образ \"мы\"», под которым, 111.4kb.
• Правила семейного взаимодействия. Семейные мифы, 21.69kb.
• Мэтры мировой психологии э. Г. Эйдемиллер И. В. Добряков И. М. Никольская, 6339.33kb.

Э. Г. ЭЙДЕМИЛЛЕР В. В. ЮСТИЦКИЙ

Семейная психотерапия

ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1990


ББК 56.1 ЭЗО

УДК 615.851

Рецензенты:

д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе Ленингралского научно-исследовательского психоневрологического ин-та им. В. М. Бехтерева А. Е. Личко; д-р мед. наук, проф.. начальник кафедры психиатрии ВМедА им. С. М. Кирова В. К. Смирно в. Эйдемиллер Э. Г., Юстищкий В. В.

ЭЗО Семейная психотерапия.— Л.: Медицина, 1989 — 192 с: ил.--ISBN 5—225—01588-3.

В книге отражено современное состояние семейной психотерапии. Продсыши'иы клинические, социальные, социально-психологические и психологические оспины семенной психотерапии. Освещены, различные методы диагностики семейных нарушений и пути их коррекции. Описаны основные области применения семейной психотерапии, в частно­сти супружеские взаимоотношения, нарушения воспитательной функции семьи, сексу­альная дисгармония супругов.

Для психотерапевтов, психиатров, невропатологов, врачей других специальностей, а также медицинских психологов.

4108110000—146 Э 039(00-90 137~89 ББК ИЛ

ISBN 5—225—01588—3 © Издательство «Медицина», Москва, 1990 г.

ПРЕД ИСЛОВИК

Отражением развития и все большей интеграции психотерапии в медицине и здравоохранении является выход в свет книги известных специалисток в данной области — врача и психолога Э. Г. Эйдемил-jwpa и В. В. Юстицкого — «Семейная психотерапия».

В нашей ли Герату ре — это первый подытоженный в отдельной монографии опыт многолетних исследований методов, процесса и ме­ханизмов лечебного действия семейной психотерапии при нервно-психически v заболеваниях.

Основная цель книги — не ознакомление читателя с многочис­ленными популярными в зарубежной психотерапевтической литерату­ре концепциями и методами семейной психотерапии, а предложение новых методологических подходов, последовательно рассматриваю­щих семью как многоуровневую и многофункциональную систему. Подробно освещаются наиболее значимые понятия этой системы: коммуникативные процессы, ролевое взаимодействие, эмпатические карамерисгики членов семьи, их поведение в ситуациях кризиса и болезни, основные подсистемы семьи, их границы, и др.

В книге убедительно показано, что в случаях, когда кто-либо из членов семьи страдает нервно-психическим заболеванием, наруша­ется целостное функционирование семьи и начинают формироваться групповые механизмы психологической защиты, часто носящие пато­логический характер.

Наиболее ценно в монографии освещение базирующихся на ори­гинальных теоретических подходах методов семейной психотерапии при наиболее часто встречающихся нервно-психических заболева­ниях: неврозах, психосоматических расстройствах, алкоголизме, пси-хопашях и ситуативных нарушениях поведения на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте, шизофрении. В приводимых клинических примерах, ярко иллюстрирующих теоретико-методо­логические позиции авторов, описываются стратегия и тактика семейного психотерапевта в отдельных случаях.

Монография Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого вносит вклад в разработку теории и практики семейной психотерапии и в целом личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, су­щественно расширяет арсенал методов семейной диагностики и пси­хотерапии для решения лечебных, психопрофилактических и психо­гигиенических зшк1Ч.

С учетом усиливающегося интереса в нашей стране к вопросам семейной медицины, появления в институтах усовершенствования врачей циклов «семейного врача», книга представит интерес не толь­ко дл.ч семейных психотерапевтов-профессионалов, но и для врачей других специальностей, а также для психологов и социологов, при­нимающих участие и разработке этой чрезвычайно важной интер­дисциплинарной области современной медицины.

РцкшшОигыь опыления ш'щюпов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева, заведую­щий кафедрой психотерапии Ленинградского государственного инеппути усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, проф. Я. Л "КАГ'ВАСАРСКИИ.

ВВЕДЕНИЕ

психотерапия является областью психотерапии, ох­ватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью профилак­тики, лечения заболеваний, а также последующей социально-трудо­вой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего гири непсихотических психогенных нарушениях (невро­зах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно обус­ловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголиз­ме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических за­болеваниях.

Будучи областью психотерапии, т. е. системы «лечебного воздей­ствия на психику и через психику на организм больного» [Карвасар-ский Б. Д., 1985], семейная психотерапия включает описание мето­дов, показания и противопоказания к их использованию, изучает ус­ловия их применения при лечении различных заболеваний, оценку эффективности, вопросы подготовки психотерапевтов. Однако на­ряду с этим в семейную психотерапию входит ряд дополнительных аспектов, не рассматриваемых другими отраслями психотерапии,—■ это функционирование семьи в норме, виды семейных нарушений, их профилактика, влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика нарушений жизнедеятельности семьи. В семей­ную психотерапию входят* все разделы, которые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диагностика, методы лече­ния и т. д. Эти особенности семейной психотерапии побуждают не­которых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить о «семейной психиатрии» ГСемичов С. Б., 1978-Howells J., 1975].

Семейная психотерапия включает вопросы медицинского (про­филактического, лечебного, реабилитационного) воздействия на се­мейные отношения. Это необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является лишь одним из существующих в на­стоящее время видов воздействия на семью. Наряду с семейной пси­хотерапией как сферой деятельности врача и медицинского психоло­га, существуют воздействия педагогические, юридические, экономи­ческие. Различия между ними определяются прежде всего их целями. Так, педагогическое воздействие направлено на помощь семье в реше­нии воспитательных и образовательных проблем [Азаров Ю. П., 1976 Гребенников И. В., 1976; Низова А. М., 1982] Не ставит перед собой медицинских целей и психологическая консультация, оказыва­ющая помощь супругам в нормализации семейных отношений.

Следует указать, что в научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной психотерапией порой называют также и психологическую работу с семьей, не ставящую перед собой меди­цинских целей. Так, ряд исследователей говорят о «неврачебной пси­хотерапии» [Бодалев А. А. и др., 1981]. Такое применение термина

4

«психотерапия вызывает, однако, некоторые сомнения. Характер работы с семьей, который при этом имеется в виду (консультирова­ние проблемных семей, неспособных самостоятельно справиться с организацией взаимоотношений, но ищущих выхода из создавшегося положения),-не является терапией (лечением) в точном смысле этого слова.

Возникновение семейной психотерапии относят к 50-м годам нашего столетия и обычно связывают с. работами одного из ее пионе­ров N. Ackerman (1958). В своей книге «Психоди'намика семейной жизни» автор указал на необходимость исследования семьи при изу­чении ряда психических заболеваний, предложил методы диагнос­тики семьи и воздействия на нее в медицинских целях. В плане воз­никновения семейной психотерапии хотелось бы обратить внимание на другую работу, которая вышла на год раньше книги N. Ackerrnan и называлась «Семейная психотерапия» [Midelfort A., 1957]. Сле­дует согласиться с Ph. Barker (1981), что семейная психотерапия возникла практически одновременно в нескольких местах.

В то же время круг идей, которые легли в основу семейной психо­терапии, сформировался гораздо раньше. Как показали исследования лечебного воздействия на семью, таковые имели место еще в XIX в. [Шерешевский А. М., 1978; Trenkcmarm U., 1980].

Важную роль в изменении точки зрения психиатров на семью сыграла практика призрения психически больных в семьях. Она получила широкое распространение как в России, так и в других евро­пейских странах. Вследствие недостатка мест в лечебных заведениях часть больных за определенную плату передавались под опеку семей, живущих преимущественно в районе местонахождения больницы. Вопреки опасениям, в результате такой опеки нередко отмечалось улучшение состояния психически больного. Как показал в своей рабо­те U. Trenckrnann, еще в XIX в. ряд клинических явлений вплотную подводил психиатрическую мысль того времени к необходимости изу­чения семьи пациента и оказания воздействия на нее. К числу этих явлений относилось folie a deux — «моральное помешательство» (по G. Prichard), при котором связь нарушений в личности пациента и семьи «бросается в глаза» [Trenckmann U,, 1980].

С начала XX в. в психиатрии постоянно нарастает интерес к роли семейных факторов в этиологии психических заболеваний. Психоана­лиз поставил семейные отношения пациента с родителями в центр рассмотрения. В особенностях этих взаимоотношений в раннем дет­стве пытались найти ответ на вопрос о причинах ряда психических заболеваний. В то же время классический психоанализ склонен был рассматривать нынешние семейные отношения пациента лишь как пассивное отражение отношений в раннем детстве. В соответствии с этим существующие в данный момент семейные отношения (на­пример, между супругами) рассматривались как отправной пункт для работы по их интерпретации. Сама психотерапевтическая про­цедура, применявшаяся психоаналитиками, была ориентирована исключительно на больного. Влияние же его семьи рассматривалось как конкурирующее и мешающее.

На протяжении первой половины XX в. интерес к семье и разра­боткам своих методов лечебного воздействия на нее возникал у психи­атров самых различных направлений. Представители любого психо­логического или психиатрического учения, доминировавшего в это время, с неизбежностью выходили на семейные проблемы, предлагая

5

свою интерпретацию этих проблем в рамках своих теорий и, соответ­ственно, пути их решения. Так, теория поля К. Lewin получила свое развитие в семейно-психотерапевтических концепциях одного из ее видных представителей — О. Bach (1954, 1957). Появление «ориенти­рованной на клиента» психотерапии С. Rogers привело к соответству­ющей теории семейной психотерапии [Rogers С, 1972]. Точно так же развитие учения об условных рефлексах и основывающейся на нем поведенческой психотерапии способствовало формированию поведен­ческой семейной психотерапии, в частности, в работах R. Weiss, Н. Hopps, G. Patterson (1973), R. Stuart (1980), R. Libermann, E. Wheelerodevisser (1980). Точно так же исследования процессов межличностной коммуникации дали толчок возникновению коммуни­кативного анализа семьи К. Watzlawick, J. Beavin, D, Jackson (1974). Теория интеракции способствовала становлению сыгравшей немалую роль в истории семейной психотерапии концепции «двойной связи» J. Bateson, J. Haley (1963).

В настоящее время существуют многочисленные школы семейной психотерапии — динамические, коммуникативные, поведенческие и другие, — различающиеся теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этиологии психических и соматических заболева­ний* и применяемыми методами. Накоплен значительный практиче­ский опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эф­фективности как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.

Библиография работ, посвященных проблемам семейной психо­терапии, уже весьма обширна; выходят журналы по семейной психо­терапии — это «Международный журнал семейной психиатрии», «Семейная психотерапия», «Международный журнал семейной те­рапии», «Журнал супружеской и семейной терапии», «Семейная те­рапия» и др.

Семейная психотерапия оказалась весьма эффективным методом психологической коррекции нервно-психических расстройств. Наибо­лее полный обзор работ по эффективности различных методов психо­терапии (в том числе семейной) представлен A. Gurman и D. Kniskern (1978). Ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффек­тивности психотерапии, в которых были сопоставлены цели лечения и методы определения его эффективности. Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную, так и груп­повую, особенно первую [Schechter M., Lief H., 1980].

В отечественной науке начало развития семейной психотерапии связано прежде всего с работами В. К. Мягер (1973, 1976), Т. М. Ми­шиной (1974), В. М. Воловика (1973, 1975), Э. Г. Эйдемиллера (1973). В 1978 г. в Ленинграде вышел первый сборник научных работ, посвященных семейной психотерапии. В нем представлены статьи, отразившие исследования 30 советских ученых, проведенные в 70-е годы.

Интенсивное и широкое развитие семейной психотерапии в на­шей стране определяется рядом обстоятельств:

1. Это большой социальный авторитет семьи, огромное значение, придаваемое ее укреплению. Показательно в этом отношении значи­тельное внимание, уделенное семье в новой редакции Программы КПСС, принятой на XXVII съезде.

2. Богатые традиции признания роли семьи в отечественной пси­хиатрии. В работах В. М. Бехтерева, П. Б. Ганнушкина, В. Н. Мяси-

6

щева, Г. Е. Сухаревой и других отечественных психиатров большое внимание уделялось изучению семьи пациента и воздействию на нее.

Развитие семейной психотерапии происходит в тесном взаимо­действии с другими отраслями психотерапии, прежде всего индиви­дуальной н групповой, что вполне закономерно. Сходны цели указан­ных отраслей психотерапии — лечение, профилактика, реабилитация. Во многом сходны области психологии и психиатрии, на которые они опираются. В частности, в развитии отечественной психотерапии, как групповой и индивидуальной, так и семейной,значительную роль играют концепция деятельности [Леонтьев А. Н., 1983], психологи­ческая теория групп [Петровский А. В., 1986], теория восприятия человека человеком [Бодалев А. А., 1965, 1983]. Какова взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье (педагоги­ческой, консультационно-психологической и др.)?

Организационная взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье. В последние десятилетия в нашей стране происходит интенсивное развитие службы семьи; возникает широкий круг учреждений, организаций самого различного профиля, ставящих своей целью содействие семье, помощь в преодолении ее трудностей [Обозова А. Н., 1984; Копьев А. Ф., 1986]. К настоящему времени сформировалось значительное число всевозможных видов помощи семье. Это семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного просвещения и самообразования (семейные универ­ситеты, факультеты, лектории), сексологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Чрезвычайно разнообразна их деятель­ность: помощь в создании семьи (службы знакомств для одиноких) и ее укреплении (консультации для конфликтующих и разводящихся супругов); в воспитании детей (консультации и центры для родите­лей); семейная профилактика (консультирование и просвещение молодоженов, проблемных семей), семейная психологическая по­мощь неблагополучным семьям, консультирование по вопросам рож­дения детей и лечения бесплодного брака и др. Осуществляется про­цесс поиска взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими многочисленными формами. На помощь семье приходят специалисты различных профилей: сексологи, юристы, психологи, психиатры, педа­гоги. Организация и координация деятельности учреждений службы семьи осложняется тем, что они относятся к разным ведомствам [Обозова А. Н., 1984]. Ряд их относится к Министерству здравоохра­нения, другие — развиваются в системе Министерства бытового об­служивания (например, фирма «Невские зори» в Ленинграде, «Свя­то» в Киеве). Часть консультаций — в ведении исполкомов город­ских Советов народных депутатов. Некоторые формы работы осуще­ствляют Дома культуры ВЦСПС, общество «Знание», загсы, дома отдыха, санатории и курорты.

В связи с этим одна из наиболее насущных проблем дальнейшего развития службы семьи - - это разработка единой ее системы, обес­печивающей правильное распределение функций и взаимодействие между отдельными ее составными частями. С точки зрения семейной психотерапии, создание такой системы позволило бы уточнить место данной области психотерапии в ряду многообразных других видов помощи семье.

В то же время перед семейной психотерапией стоит ряд сложных проблем. Нет работ, посвященных общим вопросам семейной психо­терапии, возникающим при ее применении в системе лечения различ-

7

ных нервно-психических расстройств. Все публикации по семейной психотерапии посвящены применению ее при отдельных видах и формах нервно-психических и соматических расстройств. Психо­терапевтическая коррекция суицидов и реабилитация больных алко­голизмом, сексуальных нарушений и восстановительное лечение постинсультных больных, поздние психозы и невроз единственного ребенка — лишь некоторые примеры использования семейной психо­терапии. Все больше ощущается необходимость в изучении общих закономерностей участия семьи в возникновении и протекании нерв­но-психических и соматических заболеваний. В этиологии самых разных расстройств играют роль одни и те же дисфункциональные нарушения в жизнедеятельности семьи (нарушения семейной ком­муникации, системы ролей, механизмов семейной интеграции и т. п.). Сходны психодиагностические методы, необходимые для выявления этих нарушений и установления их роли в патологии. Сходны в суще­ственных чертах и методы работы с семьей.

Возникла потребность в работе, которая рассмотрела бы основ­ные виды нарушений жизнедеятельности семьи и пути их влияния на этиопатогенез нервно-психических расстройств, методы выявления и коррекции этих нарушений. В предлагаемой вниманию читателя монографии авторы пытаются в какой-то мере решить эту задачу. В основу работы легли результаты исследований семьи и семейной психотерапии при весьма широком круге нервно-психических и психо­соматических заболеваний. Изучены 283 семьи, проходившие семей­ную психотерапию в 1972—1987 гг. в отделениях подростковой психи­атрии, неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследо­вательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре психотерапии Ленинградского государственного ин­ститута усовершенствования врачей им. С. М. Кирова. Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и реактивных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Столь широкое изучение нервно-психических расстройств в их взаимосвязи с на­рушениями семьи позволило установить некоторые общие законо­мерности. Именно этим закономерностям уделено основное внима­ние в предлагаемой работе.

ГЛАВА I

СЕМЬЯ КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ

СОВРЕМЕННАЯ СШЬЯ

И НАРУШЕНИЯ

ЕЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

«Семья — ячейка (малая социаль­ная группа) общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т. е. отноше­ниях между мужем и женой, роди­телями и детьми, братьями и сестра­ми, и другими родственниками, живу­щими вместе и ведущими общее хо­зяйство» [Соловьев Н. Я., 1977]. Семья играет огромную роль как в жизни отдельной личности, так и все­го общества. Значение семьи иллю­стрируется хотя бы тем фактом, что подавляющее число людей живет в семье. По данным переписи населе­ния 1979 г., 88,4 % всего населения живут в семьях.

Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, струк­тура и динамика.

Функции семьи. Сфера жизне­деятельности семьи, непосредствен­но связанная с удовлетворением оп­ределенных потребностей ее членов, называется функцией семьи. .«Функ­ций семьи столько, сколько видов потребностей в устойчивой, повторя­ющейся форме она удовлетворяет» [Соловьев Н. Я., 1977]. Выполнение семьей ее функций имеет значение не только для ее членов, но и для об­щества в целом. Охарактеризуем личностное и общественное значе­ние важнейших функций семьи в нашем обществе.

Воспитательная функция семьи состоит в удовлетворении индивиду­альных потребностей в отцовстве и материнстве, контактах с детьми, их

воспитании, самореализации в детях. По отношению к обществу в ходе вы­полнения воспитательной функции семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготов­ку новых членов общества.

Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т. д.), содей­ствует сохранению их здоровья. В ходе выполнения семьей этой функ­ции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.

Эмоциональная функция семьи — удовлетворение ее членами потреб­ностей в симпатии, уважении, приз­нании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная функция обеспечивает эмоциональ­ную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья.

Функция духовного (культурного) общения — удовлетворение потреб­ностей в совместном проведении до­суга, взаимном духовном обогаще­нии; играет значительную роль в ду­ховном развитии членов общества.

Функция первичного социального контроля — обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различ­ных обстоятельств (возраст, забо­левание и т. п.) не обладает в доста­точной степени способностью само­стоятельно строить свое поведение в полном соответствии с социальными нормами.

Сексуально-эротическая функ­ция — удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важ­но, что семья при этом осуществляет

регулирование сексуально-эротиче­ского поведения членов семьи, обес­печивая биологическое воспроиз­водство общества.

С течением времени происходят из­менения в функциях семьи: одни ут­рачиваются, другие изменяются в со­ответствии с новыми социальными условиями. Современная семья в на­шем обществе уже не выполняет та­кой функции, как приумножение и пе­редача по наследству частной соб­ственности. Качественно изменилась и функция первичного социального контроля. Повысился уровень терпи­мости к нарушениям норм поведения в сфере брачно-семейных отношений (внебрачным рождениям, супруже­ским изменам и т. п.). Развод пере­стал рассматриваться как наказание за недостойное поведение в семье.