Geum.ru

Лекция 10 Психологическая помощь детям, пострадавшим от сексуального насилия

Вид материалаЛекция

Содержание


5. Пути реабилитации
5.1. Основные принципы реабилитации
Главная цель терапии детей
5.2. Этап диагностики
Оценка функционирования ребенка
Подобный материал:
1   2   3   4

3. Распространенность

Статистические данные о частоте различных форм насилия по отношению к детям не дают представления об истинной распространенности этого явления в нашей стране. Низкий уровень выявляемости связан со многими факторами, в том числе:

- скрытностью, латентным характером самого явления, особенно сексуального насилия, происходящего в семье;

- низким уровнем знаний специалистов, работающих с детьми по проблемам плохого обращения;

- отсутствием учреждений для оказания терапевтической мощи детям, подвергшимся сексуальному насилию, вследствие чего отсутствует такой важный статистический показатель, как обращаемость;

- частыми отказами в возбуждении уголовных дел по факту половых посягательств в отношении несовершеннолетних, особенно если сексуальное насилие имело место в семье, и необоснованным закрытием этих дел до передачи в суд [12].

  1. Последствия злоупотребления и пренебрежения ребенком для его развития



Особое место занимают дети, лишенные своих родителей. Дети оставшиеся без матери в младенческом возрасте испытывают анаклектическую депрессию. Изолированные дети обычно апатичные, несчастные, равнодушные к улыбке или речи взрослого. Эмоциональный тон характеризуется тревогой и печалью. Ребенок, отстраняется от всего, что его окружает, не пытается войти в контакт с незнакомцем. Активность подавлена, ребенок часто инертно сидит или лежит в каком-то поразительном ступоре. Многие плохо спят, аппетит страдает у всех. Общее развитие явно нарушено [6].

На втором и третьем годах жизни эмоциональный отклик на разлуку с матерью не только сильнее, новую мать часто отвергает, ребенок сильно, безутешно горюет в течение дней, недель и даже большего времени. В это время он находится в состоянии возбужденного отчаяния, кричит или стонет. Еда, как и услуги, отвергается. Единственное облегчение приносит сон. Он мочится в кровать, мастурбирует, отказывается говорить и настаивает на том, чтобы его носили на руках. Однако, постепенно он начинает проявлять интерес к незнакомой обстановке и к людям [6].

Насколько обратим этот эффект депривации?

Реабилитация после одного короткого переживания депривации представляется весьма быстрой и полной; данные, однако, свидетельствуют о повышенной чувствительности к угрозам будущих разлук [6].

Прекращение длительной депривации в раннем младенческом возрасте приводит к быстрой и очевидной нормализации во внешнем поведении и в общих интеллектуальных функциях; развитие речи, однако, может быть задержано.

Длительная и жесткая депривация на первом году жизни и продолжающаяся около трех лет, обычно приводит к тяжелым последствиям для интеллектуальных и личностных функций, практически не поддающимся исправлению [6].

Последствиями длительной депривации в детском возрасте могут быть задержка психического развития, олигофрения и другие психические нарушения и акцентуации характера у ребенка.

Последствия сексуального насилия

Статистика показывает, что у детей, подвергшихся насилию, факторы риска значительно возрастают следующим образом:
  • Дети-жертвы в 7 раз чаще злоупотребляют алкоголем или наркотиками
  • Дети-жертвы в 10 раз чаще совершают попытки суицида
  • Дети-жертвы составляют 60-70% беглецов, 98% детской проституции падает на них  

60% детей страдает от проблем питания
  • У 85 % пациентов психиатрических клиник выявляется история сексуального насилия в детстве, злоупотребления в детстве.

(По данным канадских исследователей) (2)

В (1) отмечается, что, в зависимости от возраста, биологических и индивидуально-психологических особенностей личности жертв, характера криминогенных действий преступника, сексуальное насилие может стать специфической психологической травмой, влияющей и на физическое здоровье. Эта травма способствует социальной дезадаптации, может привести к кратковременным или пролонгированным психогенным состояниям или к обострению ранее имевшейся патологии. В (1) подробно перечислены психогенные и психо-социальные последствия насилия в детстве, которые сводятся к следующим видам:
  • Посттравматические стрессовые реакции (повторное переживание обстоятельств насилия, избегание обстоятельств, напоминающих о насилии, повышенная возбудимость)
  • Аффективные нарушения (депрессия, дисфория, комплексы вины и самообвинения).
  • Аутодеструктивное поведение (суицидальные попытки, наркомания, нарушение пищевого поведения).
  • Трудности в сексуальном поведении (проституция, нарушения половой идентификации, импульсивность в сексуальном поведении).
  • Нарушения медицинского характера (головные боли, предменструальный синдром, спастические колиты).
  • Личностные проблемы (проблемы установления доверительных отношений, нарушения самооценки, сверхконтроль и. т. д.)

Дж. Хиндман (Торонто) [2] описала восемь факторов психической травмы, связанных с восприятием жертвы сексуального насилия
  • Сексуальная отзывчивость жертвы
  • Ужас
  • Искаженная идентификация преступника
  • Искаженная идентификация жертвы
  • Фобии или когнитивные нарушения и навыки справляться с ситуацией.
  • Утаиваемое сообщение
  • Катастрофа раскрытия
  • Травматическая связь

Английский психолог Зейда Холл характеризует клиентов, которые в детстве подвергались сексуальному насилию следующим образом Они - "жертвы жизни, на все согласные и молчаливые", у них - низкая самооценка, ощущение себя оскорбленным, загрязненным.

Жертвы насилия часто подвержены тревожности, алкоголизму, депрессиям, у них бывают нарушения в питании, навязчивые воспоминания с повторяющимися образами и ночными кошмарами. В снах появляются ножи, змеи, пауки.

Долговременные последствия насилия

М. Раттер [8] утверждает, что примерно у половины детей подвергшихся жестокому обращению и неблагоприятному влиянию, не развивается психопатологических симптомов.

"Характерные" факторы, включающие более длительные условия или характеристики проведения такого подхода [8]:
  • Факторы плохого обращения: такие факторы, как частота, длительность и взаимоотношения между ребенком и насильником, были недостаточно изучены в литературе в отношении детей - жертв физического насилия. Однако частота обращений в службы защиты ребенка и зависимость между частотой и тяжестью насилия явились достоверными факторами прогноза развития детей, подвергавшихся различным видам плохого обращения, включая физическое и сексуальное злоупотребление и пренебрежение. Таким образом, частота и степень тяжести злоупотребления может влиять на связь между злоупотреблением и последствиями в развитии.
  • Индивидуальные факторы: Уровень развития ребенка влияет на последствия жестокого обращения различным образом. Интерпретация и понимание детьми плохого обращения играют значительную роль в их приспособлении к нему. Насилие может принимать различные значения и смысл для детей, находящихся на разных этапах развития. Некоторые очень маленькие дети могут даже не знать, что они подверглись насилию. Они часто осознают смысл случившегося с ними, только когда становятся старше и начинают понимать социальные запреты и санкции, связанные с этим поведением. Когнитивное развитие ребенка может по-другому влиять на его реакцию в отношении злоупотребления и пренебрежения. Мышление детей становится "децентрированным", когда они вступают на конкретный операциональный этап мышления. Они признают, что могут испытывать одновременно положительные и отрицательные чувства по отношению к другим. У ребенка появляются амбивалентные чувства к насильнику, что ведет к еще большему смущению и противоречивым чувствам.
  • Семейные факторы: Исследователи полагают, что серьезные физические наказания и безнадзорность в детстве ведут не только к агрессии, направленной вовне, но и агрессии, направленной вовнутрь. Часто это ведет к саморазрушительному поведению, в том числе суицидальным попыткам [7]. Другие формы саморазрушающего поведения: злоупотребление химическими веществами (алкоголь, сигареты, наркотики), переедание - нервная анорексия, различные виды девиантного поведения, в том числе проституция. Агрессивность в детстве признается фактором, увеличивающим вероятность последующего злоупотребления алкоголем и наркотиками [7]. Хороший и стабильный уход увеличивает шансы на возникновение привязанности к родителям, основанном на чувстве безопасности, которая может, в свою очередь, послужить значительным компенсаторным фактором. У детей, модель поведения которых характеризуется базовым доверием к людям, это доверие не всегда разрушается после совершения насилия. Такие дети рассматривают насилие как несчастный случай, говорящий больше о том, что конкретный обидчик плохой, недостойный доверия и опасный человек [8]. Они не делают в своей голове обобщения относительно других окружающих их людей. Это сохранившееся доверие к другим может увеличить шанс, что дети обратятся за помощью и поддержкой.
  • Факторы окружения: Негативное общественное мнение или слишком долгие расспросы ребенка в суде обостряют чувство "позорного клейма" и в последствии ребенок тяжелее переживает травму.

Если семья ребенка имеет широкие социальные связи, позволяющие получить разные виды помощи и поддержки, то это может служить хорошим компенсаторным фактором [8].

Характерные особенности детей, перенесших насилие:
      • уменьшение степени доверия к другим людям,
      • посттравматические реакции: страхи, ночные кошмары, тревога, депрессия, потеря, чувствительности, судороги, неспособность к заботе (эмпатии) и другие,
      • низкий уровень самооценки, неуверенность, ощущение малоценности,
      • высокая значимость теплых эмоциональных связей, искренних взаимоотношений,
      • тихая речь, нарушения речи,
      • чувства вины, самообвинения,
      • трудности в самостоятельном принятии решений, пассивная позиция
      • когнитивные нарушения: иррациональные и противоречивые верования и убеждения
      • расстройства эмоциональной регуляции, включая алекситимию, депрессию, ярость и другие, а также снижение способности оценивать степень риска, приводящее к саморазрушительному поведению.


^ 5. Пути реабилитации

Учитывая разнообразие симптомов у жертв насилия, клиницист (психолог) должен быть готов работать с широким спектром проблемного поведения и областей дисфункции, связанных с плохим поведением. Лечение должно быть всесторонним и основанным на экологических принципах.
      1. Основные принципы реабилитации
      2. Этап диагностики
      3. Лечение пост-травматического стрессового расстройства с помощью НЛП
      4. Использование бихевиоральных методов в долгосрочной психотерапии
      5. Семейная психотерапия
      6. Психологическая помощь детям - жертвам сексуального насилия
      7. Результаты психотерапии



^ 5.1. Основные принципы реабилитации


Необходим анализ проблем, связанных с плохим обращением, а также проблем, предшествовавших плохому обращению. Клиницист может быть вынужден вмешиваться в условия среды и окружения, чтобы предоставить ребенку всеобъемлющую и индивидуальную помощь [8].

Ребенка никогда не следует рассматривать в изоляции от его семьи или лиц, обеспечивающих уход за ним, а также непосредственного окружения.
        • Терапия должна ориентироваться на развитие ребенка.
        • Лечение должно быть направлено на последствия, проявляющиеся в развитии.

Злоупотребление или пренебрежение может нарушить способность ребенка справляться с этапными задачами развития и оказать значительное воздействие на достижение последующих задач развития. Следовательно, психолог или психотерапевт должен оценивать и при необходимости лечить последствия в развитии, связанные с плохим обращением.
        • Лечение должно соответствовать этапам развития.
        • Лечение должно учитывать уровень развития.

Стратегии лечения и терапевтического вмешательства должны соотноситься с умениями и способностями, связанными с развитием ребенка. Например, терапевтический подход, основанный, в первую очередь, на словесном общении, не будет эффективен с ребенком, у которого нарушены или не развиты навыки восприятия информации и выражения своих чувств с помощью речи. Попытка последовательного применения исключительно словесного общения породила бы сильную фрустрацию и чувство непригодности в ребенке, уже и так страдающем от слабого самоуважения. Здесь игротерапия является хорошим примером лечебного подхода с учетом развития ребенка [8].

^ Главная цель терапии детей - жертв насилия - помочь им распознать и адаптивно выразить все их чувства относительно переживаний, связанных со злоупотреблением и пренебрежением [8].

Задачи реабилитации в отношении родителей:
        • ликвидировать или уменьшить внешние стрессы
        • облегчить психологические удары социальных факторов по родителям
        • снизить требования, предъявляемые к матери до того уровня, на котором она может их выполнять, поместив ребенка в дневной стационар или приют
        • обеспечить эмоциональную поддержку, сочувствие, симпатию, стимуляцию. Дать инструкции по уходу за ребенком. Оказать помощь в обучении планированию и способности удовлетворять требования ребенка (поддерживающая работа). Снять или уменьшить внутренние психические конфликты родителей (психотерапия) .

Некоторые принципы работы психолога с жертвой сексуального насилия:
        • Терапевту необходимо осознать свои собственные представления о причинах насилия.
        • Терапевт должен для себя решить, кто несет ответственность за насилие.
        • Терапевт солидарен с жертвой.
        • Избавление жертвы от мифов относительно сексуального насилия.
        • Помощь ей в обретении власти и контроля над своей жизнью.

Отечественные специалисты отмечают, что специфика случаев насилия предполагает, что часто помощь должна быть оказана немедленно. При этом традиционные психотерапевтические направления имеют ряд ограничений.
        1. Когнитивная работа с мыслями
        2. Создание у ребенка нескольких вариантов выбора поведенческих реакций, т. к. прежний опыт неадекватен.
        3. Работа в сенсорных системах памяти, изменение постстрессовых параметров поведения "изнутри".
        4. Контроль успешности психотерапевтической работы.
        5. Проведение работы по устранению травматического события до конца.


^ 5.2. Этап диагностики

Организация помощи должна осуществляться группой специалистов (социальный педагог, психолог, психоневролог, нейропсихолог, логопед). На этап диагностики первичную беседу целесообразно проводить психологу или психотерапевту. Специалист, проводящий первичное обследование должен хорошо ориентироваться в посттравматических стрессовых расстройствах и уметь купировать острые аффективно - личностные реакции.


Диагностика направлена на:
  1. Выявление злоупотребления или пренебрежения детьми
  2. Диагностику последствий насилия для развития ребенка:
          • диагностику познавательной сферы личности,
          •  диагностику эмоционально-личностных отношений,
          •  диагностику акцентуаций характера и психических отклонений.


Клиническое интервью с ребенком, пострадавшим от сексуального насилия
        1. Исследование соматического состояния: энурез, энкопрез, нарушения сна, аппетита, головные боли, боли в области живота, тошнота и др.
        2. Исследование психического состояния. Рекомендуется начинать этот этап интервью с обсуждения нейтральных тем, не связанных с травмирующей ситуацией. Это может быть школа, отношения с друзьями, увлечения и т. д. Затем следует перейти к дому и семье: где и с кем ты живешь, большая ли у тебя комната, как ты планируешь день, есть ли у вас с родителями совместные занятия и т. д. Потом можно поговорить о чувствах: что тебя делает счастливым? Что происходит, когда тебе грустно?
        3. И лишь после того, как сформирована атмосфера доверия и безопасности, можно переходить к вопросам, связанным с возможным (перенесенным) насилием: Что-нибудь плохое с тобой происходило? А было ли так, что с тобой делали что-то, что тебе не нравилось? Можно использовать на этой стадии проективные картинки или рисование для выяснения обстоятельств (особенно с дошкольниками и младшими школьниками). Как правило, тестирование во время первой встречи не проводится. Если у консультанта возникают подозрения в серьезных когнитивных или аффективных нарушениях, тогда назначается тестирование.

Важно помнить, что данная схема имеет относительный характер: в процессе интервью консультант должен следовать за ребенком и поддерживать темы, к разговору на которые ребенок готов. Следует придерживаться тактики "мягкого ведения", максимально заботясь о безопасности ребенка.

^ Оценка функционирования ребенка

Многие авторы отмечают, что важно знать, какой эффект произвело на ребенка сексуальное насилие, когда оно произошло, кем по отношению к ребенку является насильник, какие способы используются ребенком, чтобы справиться с переживаниями, какие у него неправильные представления о насилии, есть ли симптомы психотравматического стресса.

Необходимо также выделить следующие факторы:
        • характер взаимоотношений между ребенком и правонарушителем
        • частота и длительность сексуальных злоупотреблений
        • методы склонения ребенка к акту насилия -
        • наличие или отсутствие сексуального проникновения
        • влияние других возможных видов жестокого обращения на реакцию ребенка на сексуальное насилие
        • особенности раскрытия факта сексуального злоупотребления
        •  оценка семейного взаимодействия и поддержки, оказываемой ребенку  
        • культурологический контекст

Для такой предварительной оценки зарубежными авторами [8] разработана специальная стратегия опроса и оценки психопатологических симптомов, так называемая Модифицированная оценка травмы, которая включает следующие разделы:
  • Информация о происхождении.
  • Оценка психопатологических симптомов.
  • Оценка взаимоотношений.
  • Оценка развития.
  • Оценка ситуации насилия.
  • Итоги и цели лечения.


Диагностика познавательной сферы

Диагностика познавательной сферы личности производится в ходе беседы с психологом с использованием тестов:
        • на память: запоминание 10 - 5 слов [34], память на числа (зрительная) [18]
        • на внимание: избирательность внимания, таблицы Шульте [34], слуховое внимание, запоминание слов и предложений, распутывание линий, запоминание предметов на столе [18], проба Когана на распределение признаков.
        • На интеллект: классификация предметов [34], выделение существенных признаков [18], четвертый лишний [34], пиктограмма [34], матрицы Равена [18], тест интеллектуальной энергии [20], смысл пословиц и метафор [34], простые аналогии [34], сравнение понятий [34], опросник на магическое мышление (MIC) .


Диагностика эмоционально - личностных отношений

Особенности эмоционально-личностных отношений ребенка выясняются в беседе с родителями, во время проведения различных игровых методов и с помощью ряда тестов:
        • шкала самооценки [20]
        • тест Люшера [22]
        • тест ЦТО (Цветовой тест отношений) [20]
        • Несуществующее животное [18]
        • Незаконченные предложения [18]
        • тест Кеттела для подростков [19]
        •  Тигр [20]
        •  Дом - дерево - человек [23]
        •  Рисунок семьи [23]
        •  Если бы я был… [24]
        •  Прояснение ценностей [24].


Диагностика акцентуаций характера и психических отклонений в развитии личности ребенка

Длительное воздействие стрессогенных факторов, а также степень запущенности проблем ребенка, пренебрежение его потребностями и отвержение, приводят к нарушениям в его психической сфере, отклонениям в развитии и формировании личности, и различных способностей индивида. Эти отклонения можно выявить в общении с ребенком, а также, используя следующие тесты:
  • Шкала Тревоги [18]
  • Шкала депрессии [18]
  • MMPI (для подростков) [25]
  • Набор нейропсихологических методов [21]

Таким образом, после первичного этапа - диагностики, выделяются ведущие "мишени" для долгосрочной психолого-коррекционной работы и реабилитационной помощи.

Результатом первичного обследования является оценка ведущих проблем ребенка и установление с ним и членами его семьи доверительных отношений. В установлении доверительного контакта большое значение имеют: во-первых, достаточно полное информирование ребенка, несмотря на его возраст, о целях работы и ожидаемых результатах, которых должен добиться он сам при помощи специалистов; во-вторых, включение эмоционально значимых для ребенка лиц - матери, бабушки, других родственников в совместную работу с ним.