Содержание старшенбаум Г. В

Вид материала

Содержание

Навязчивое мытье рук
Навязчивые сомнения
Навязчивые мысли и представления'
Навязчивая медлительность
Уничтожение сделанного
В начале лечения
В процессе лечения
Трансферный невроз (невроз переноса)
Критерии завершения терапии
Техника «нажатия кнопки»

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 32

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство (оЬзеззю - осада, сотреНо -принуждаю, лат.)
проявляется в четырех основных формах (Ю. В. Попов, В. Д. Вид).

^ Навязчивое мытье рук из-за опасений испачкать их физиологическими выделениями
или грязью, соприкоснуться с инфекцией. Хотя эти опасения осознаются как чрезмерные,
больные вынуждены избегать соприкосновения с «опасными» объектами и часами мыть руки
после контакта с ними. Однако в отличие от мизофобии навязчивое мытье наблюдается и в
отсутствие подобных объектов. Данная форма встречается в основном у женщин, в ряде слу-
чаев как синдром домохозяйки. Вместо ритуального мытья рук соблюдается тщательная гиги-
ена квартиры, женщина добровольно посвящает себя домашнему хозяйству, тяжело пережи-
вая свою эмоциональную изоляцию; снижается либидо, нарастают астеноипохондрические
расстройства.
^ Навязчивые сомнения в своих действиях, сопровождаемые компульсивной проверкой:
закрыта ли дверь, выключен ли утюг, газ и т. п. Отмечается перфекционизм (стремление к
совершенству), педантизм, стремление симметрично располагать предметы, навязчивый счет,
склонность к сохранению ненужных вещей.
^ Навязчивые мысли и представления', непроизвольно и неотвязно возникающие живые
картины постыдного или нелепого поведения больного по отношению к близким. Характерны
опасения по типу магического мышления, что эти представления, мысли или случайные не-

6* 83

значительные поступки могут иметь роковые последствия для близких людей. Отмечается
также навязчивое бесплодное мудрствование.

4. ^ Навязчивая медлительность, как результат торможения навязчивостями продуктивной
деятельности. Больные могут часами одеваться, есть, собираться куда-нибудь. В этой под-
группе преобладают мужчины.

Больные обсессивно-компульсивным синдромом воспринимают свои симптомы как бес-
смысленные, чрезмерные и непреодолимые. Они осознают, что эти симптомы исходят из их
собственной психики и обычно знают, что убеждения, стоящие за их действиями, безоснова-
тельны. Это отличает их от непоколебимых убеждений при бреде. Если пациенты с этим рас-
стройством пытаются затормозить компульсивные действия, напряжение и тревога достигают
такой силы, что они больше не могут противостоять. Таким образом, тревога облегчается при
выполнении компульсивного акта.

ТЕЧЕНИЕ невроза навязчивых состояний. Начинается он обычно с фобий, затем присое-
диняются компульсивные расстройства и позднее - идеаторные, обсессивные. При форми-
ровании фобий наблюдается три этапа:

условно-рефлекторное появление страха в ситуации, где впервые возник страх;
появление страха, когда такая ситуация предстоит;
страх появляется при одной мысли о фобогенной ситуации.

ПСИХОГЕНЕЗ. Для всей группы в целом характерны повышенная психиатрическая забо-
леваемость у прямых родственников, неуживчивость в браке, интеллект выше среднего, энер-
гичность и упрямство. Наряду с этим отмечаются впечатлительность и тревожная мнитель-
ность, завышенная самооценка в моральной и деловой сфере, заниженная - в интимно-лич-
ной. Особое значение имеют маскировка либидинозных импульсов под садистические, конф-
ликт между желанием и долгом, столкновение сексуального влечения к определенному человеку
с мыслями о невозможности близости с ним.

По теории обучения тревогу вызывают фрустрация, стресс. Однажды пережитая тревога
превращается в условно-рефлекторную реакцию при других, менее серьезных стрессовых и
фрустрирующих ситуациях. Тревога может быть усвоена путем идентификации имитации тре-
вожных моделей родителей (теория социального научения). Тревога, связанная с вызываю-
щим естественный страх фактором, привязывается к другому фактору путем возникновения
условно-рефлекторной реакции, которая вызывает фобию.

ПСИХОДИНАМИКА. Бессознательные импульсы, особенно неприемлемые для индивида
с моральной точки зрения, представляют опасность проникновения в сознание и вызывают
тревогу. Чтобы предупредить ее, включаются обсессивные защиты. Перенесение и символи-
зация вызывают фобии (перемещенный на другой объект или на абстрактный символ страх
менее опасен и легче контролируется). Отрицание помогает игнорировать опасное чувство, а
изоляция отрывает его от ассоциированной с ним мысли. ^ Уничтожение сделанного с помо-
щью проделывания магических ритуалов предотвращает опасность. Формирование реакции
подавляет неприемлемый эмоциональный компонент диаметрально противоположным: на-
пример, физическое очищение при мизофобии маскирует неосознанное желание «нагадить».

Остановка защитного процесса через регрессию вызывает переполнение личности тре-
вогой - паническую реакцию или генерализованное тревожное расстройство. Агорафобия
связана с амбивалентным отношением зависимости и враждебности к близким людям, со
страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении окружающих или
этих же побуждений в отношении пациента (проекция и перенесение).

84

Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью в сочетании с быстрой утомляемо-
стью и истощаемостью. Характерны стойкое и мучительное чувство снижения умственной про-
дуктивности после незначительных умственных усилий или то же в физической сфере. Отме-
чаются острые или хронические мышечные боли, стягивающие головные боли («каска невра-
стеника», вызываемая напряжением мышц сухожильного шлема головы), неспособность рас-
слабиться, раздражительность, нарушение сна. В отличие от обычного переутомления состояние
не проходит после отдыха. Синдром не является специфическим, наблюдается в начале мно-
гих болезней и по выходе из них. В то же время как вариант психогении имеет очерченное
течение и психодинамику.

На первом этапе появляются эпизодические вегетативные нарушения, особенностью ко-
торых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных
появляются сердцебиение, потливость, похолодание конечностей, стягивающая головная боль,
нарушается сон и аппетит, возможны колебания артериального давления (вегето-сосудистая,
нейроциркуляторная дистония).

Затем появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительности к различ-
ным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Формируется ипохондри-
ческая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог
ощущений. Истощаемость ухудшает прежде всего внутреннее торможение, больным трудно
сосредотачиваться, ждать, выполнять мелкую точную работу. Они становятся нетерпеливыми
и неусидчивыми.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный
контроль, по ничтожным поводам появляются вспышки обиды, раздражения, плача, которые
неожиданно быстро проходят. Самочувствие зависит от внешних причин, крайне неустойчиво.
По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», к вечеру нарастает усталость.

Следующий этап связан с переходом на идеаторный уровень расстройств и свидетель-
ствует о сформировавшемся неврозе (до этого точнее было бы говорить о невротических ре-
акциях). На первый план выступают жалобы на нарушения памяти, невозможность сосредото-
читься, усвоить новую информацию. Больные пытаются заставить себя работать, строят нере-
альные планы, берутся сразу за несколько дел. Однако эти попытки не удаются и лишь ухуд-
шают состояние, усиливая недовольство собой и раздражение против окружающих. Больные
тревожно анализируют неприятные ощущения, находят у себя признаки то одного, то другого
опасного заболевания.

В отечественной литературе принято выделять гипер- и гипостеническую форму (ста-
дию) неврастении. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, повышен-
ная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нару-
шение внимания. При гипостенической форме ведущим является снижение трудоспособнос-
ти, вялость и понижение интереса к окружающему. Обычно развитие неврастении проходит
три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости и гипостенический.

С учетом этиологии выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной
которого являются непомерные интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению. Пос-
ледняя обусловлена травмирующими ситуациями с предшествовавшими астенизирующими
факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления. В обоих случаях важную
роль играет страх перед неудачей, характерологически обусловленное несоответствие между
возможностями, стремлениями и завышенными требованиями к себе («директорский невроз»).

85

ПСИХОДИНАМИКА неврастении включает такие защиты, как отрицание и рационализа-
цию («у меня нет проблем»; «справился бы, если бы не болезнь»). Соматизированная защита
в виде непреходящего чувства усталости играет роль первичной защиты от интрапсихического
конфликта (между Суперэго и Ид) и дает вторичную выгоду, вызывая сочувствие у окружаю-
щих. Благоприятной почвой для развития неврастении являются астено-невротическая и ла-
бильная акцентуация характера.

Психотерапия

Психодинамическая терапия

Психоаналитическое представление о невротическом синдроме (который является не
просто результатом дезадаптации, а несет определенный диалогический смысл, отражает те
или иные стремления, личностные мотивы) нашло свое отражение в концепции организмич-
ности как неотъемлемом свойстве индивида. Висцеральные (тесега - внутренности, лат.),
сенсорные функции и социальный опыт человека сплавлены в стремление к актуализации и
человек, в том числе психотерапевт при работе с пациентом, должен доверять своему орга-
низму, его естественным механизмам самокомпенсации и адаптации.

Психоаналитическая, психодинамическая, инсайт-ориентированная, эксплоративная -
раскрывающая терапия фокусируется на воздействии прошлого опыта (когнитивные способ-
ности, аффекты, фантазии и поступки). Целью ее является понимание функционирования за-
щитных механизмов и трансферных реакций, в частности, в том их виде, в котором они прояв-
ляются в ходе общения пациента с терапевтом. Г. Хартман ввел термин нейтрализация для
описания аналитического процесса, путем которого либидо и агрессивное влечение перера-
батываются, освобождая, таким образом, энергию для «Я», которое больше не нуждается в
незрелых психологических защитах.

Используются следующие терапевтические приемы: терапевтический альянс, свободное
ассоциирование, интерпретация защит и трансфера, высокая частота сеансов (2-3 раза в не-
делю), длительный курс лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет. Проводится она
«лицом к лицу».

Диагностическая стадия занимает от 1 до 4 сессий и включает оценку видов поведения,
несущих угрозу жизни и здоровью, клинический диагноз, изучение опасений больного в связи
с началом лечения. При этом исследуются обстоятельства, в которых возникло заболевание и
в которых произошло обращение за помощью, история жизни, важные объекты в прошлом,
самые ранние воспоминания, недавние или повторяющиеся сновидения, опыт прежних обра-
щений к психотерапевтам, характер обращения пациента с психотерапевтом.

Показаниями для терапии являются расстройства невротического уровня, корни которых
лежат в эдиповом конфликте: обсессивные расстройства, тревожные состояния, конверсион-
ные расстройства, психосоматические заболевания, дистимия, слабо и средне выраженные
аффективные и личностные расстройства. Для лечения отбираются пациенты, склонные к
мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя
их в действиях, способные использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие
поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с психотерапевтом.

^ В начале лечения важной задачей является информирование: прошлое как образец на-
стоящего, трансфер, защита, сопротивление, описание и объяснение «пассивной» манеры
психотерапевта. Перед пациентом ставятся следующие задачи: установить рабочий альянс с

86

психотерапевтом, учиться свободно ассоциировать, оценить по достоинству атмосферу безо-
пасности, признать разочарование начальной фазы, достичь понимания трансфера, защиты и
сопротивления, научиться работать со сновидениями.

^ В процессе лечения психотерапевт стремится интерпретировать защитные механизмы,
которые затемняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь, но уже сознательно
пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Ожив-
лению подобных переживаний мешает сопротивление, которое ослабляется с помощью ин-
терпретаций в соответствии со следующими принципами. Необходимо признать вклад реаль-
ности в сопротивление, относиться к сопротивлению с уважением и пониманием его как меха-
низма защиты и проявления силы характера пациента; дать пациенту испытать работу сопро-
тивления, признать ее и лишь затем интерпретировать - соответственно вначале
интерпретируется сам факт сопротивления, а потом его содержание. Необходимо прояснить
мотивы и форму сопротивления: какое невротическое чувство заставляет пациента сопротив-
ляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выяснить, какие воспомина-
ния или фантазии включают эти чувства. Выявить историю и бессознательные объекты дан-
ных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Проследить историю и
бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом паци-
ента. Последняя процедура - тщательная проработка выявленной формы сопротивления в
реальной жизни.

Движущей силой терапевтического процесса является трансфер (Нап&его - переношу,
лат.). Его развитию способствуют такие факторы, как потребность пациента вновь пережить
опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к пер-
вичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации пациента, интерпретация
защит и трансфера.

^ Трансферный невроз (невроз переноса) - старый невроз больного, но в новых, тера-
певтических условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате больной освобождает-
ся от него и в обычной жизни. Аналитик стимулирует развитие трансфера, спрашивая паци-
ента, что он думает о своем аналитике, способствуя оживлению опыта прежних трансфер-
ных переживаний, помогая пациенту понять его личностные реакции и актуальные взаимо-
отношения.

Трансфер может быть положительным и отрицательным, эротическим и агрессивным,
эдиповским (отцовским или материнским), доэдиповым, объектным и нарциссическим. Па-
циенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта,
который привел их к лечению. В любом случае трансфер нуждается в проработке: познании,
понимании и обретении контроля над неосознаваемыми ранее импульсами.

Выделяют два основных вида контртрансферных реакций: согласующийся контртранс-
фер (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента) и дополнитель-
ный контртрансфер (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние какой-то
значимой личности в жизни пациента).

Анализ контртрансфера требует от аналитика:

принимать во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их
возможное влияние на терапевтическую ситуацию;
не принимать на свой счет чувств, выражаемых пациентом, не отреагировать контртран-
сфера, использовать его для подготовки интерпретаций;
использовать контртрансферный гнев для понимания враждебности пациента;
вести поиск согласующегося контртрансфера при переживании дополнительного.

87

Весьма ценный материал для психодинамической терапии дают сновидения пациента,
которые по Фрейду являются прямой дорогой к бессознательному. Первичной целью снови-
дений Фрейд считал исполнение желаний. Современные аналитики на ранних этапах терапии
главное внимание обращают на «дневной остаток» и манифестное содержание сновидения.
Материал сновидения используют для идентификации и иллюстрации функционирования за-
щитных механизмов и сопротивления; концентрируют внимание на проявлениях трансфера в
сновидениях. На более поздних этапах терапии сновидения используются для указания на
бессознательные желания, страхи и конфликты.

Таким образом, основные технические рекомендации для психодинамической терапии
таковы:

определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений пред-
принимаемых терапевтических действий;
не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной про-
блеме;
фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах
личности;
поддерживай адаптивные навыки и ресурсы;
создавай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством
новых перемещений и идентификаций.

^ Критерии завершения терапии: пациент чувствует облегчение симптомов, они воспри-
нимаются как нечто чуждое, пациент понимает свои характерные защитные механизмы, он
способен понять и признать свои характерные трансферные реакции, пациент продолжает
самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. В завершающей
стадии лечения пациент подводит итоги терапии, переживает чувства разлуки и овладевает
ими, вновь переживает трансфер и овладевает им, начинает самоанализ. Вместе с терапев-
том он определяет разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсуждает воз-
можность повторного лечения в будущем и планы на будущее.

Для облегчения прохождения психотерапевта через завершающую стадию необходима
дисциплинированная практика самоанализа, знакомство с границами возможностей психоди-
намической терапии, супервизия и личный анализ.

В современной психодинамической терапии усиливается тенденция к краткосрочной
форме терапии (Ф. Александер, Д. Малан, П. Сифнеос, X. Даванлоо). Основным критерием
для ее проведения является идентификация главного (фокального) конфликта, способность
пациента мыслить в терминах чувств, высокая мотивация, по крайней мере один случай зна-
чимых отношений с кем-нибудь, хороший ответ при прямой интерпретации, способность ус-
танавливать эмоциональные отношения с психотерапевтом. К противопоказаниям относятся:
тяжелые депрессии, психозы, тенденция к отреагированию действием, пограничные, нарцис-
сические и параноидные расстройства личности.

Главный конфликт высвечивается ранними значимыми травмами и повторяемыми об-
разцами поведения, он активно проявляется в жизни пациента, пробная интерпретация его
приводит к эмоциональному ответу. Особого внимания заслуживают конфликты эдиповой при-
роды: соперничество, выигрыш-проигрыш. Для работы выбирается конфликт в отношении
какой-то одной трансферной фигуры, прежде всего - конфликт, вызывающий торможение
(эмоций, интеллекта, поведения).

От терапевта требуется установить эмоциональный контакт с пациентом, сочетающийся
с «добросердечным отсутствием заботы», проявлять больше активности в контакте и интер-
претациях по сравнению с классическим психоанализом.

Кратковременная динамическая терапия представляет собой курс из 10-40 сессий на про-
тяжении нескольких месяцев с частотой 1 раз в неделю, с предварительной договоренностью об
ограничении по времени и теме (сфера конфликта, который будет в фокусе терапии). Основное
внимание уделяется анализу защитных механизмов, интерпретации трансфера и воссозданию
полной истории заболевания. Проблемы вне фокуса мягко игнорируются. Дата окончания лече-
ния и число сессий определяются в начале лечения, большое значение придается завершающей
фазе. Необходимо разделить с пациентом печаль и тревогу расставания, рассмотреть предсто-
ящую самостоятельную работу как движение к независимости и зрелости. Появление нового
фокуса терапии расценивается как причина возобновления лечения в будущем.

Следует отметить основные тенденции современной психодинамической терапии: ран-
няя интерпретация переноса, его анализ в течение всего лечения, перевод бессознательных
конфликтов в терминологию объектных отношений. Внимание больше фокусируется на эмо-
циональном опыте пациента, повышается значение анализа контртрансфера. Меньше внима-
ния уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях рабо-
ты. Изменяется акцент с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем
возникает проблема трансферентных остатков и замещения аналитика, анализа эстраперено-
са, интерпретация сопротивления разрешению переноса, в том числе смещение внимания во
вне и в прошлое, а также контрсопротивление терапевта.

Индивидуальная психология Адлера

Адлер понимает невроз как защитный стиль жизни, сформировавшийся в рамках «невы-
годной семейной органической конституции». Определенное значение при этом придается
взаимоотношениям между ребенком и родителями, а также другими членами семьи, связан-
ными, в частности, с порядковым номером рождения ребенка и его здоровьем. В процессе
воспитания ребенок строит жесткие и неэффективные модели поведения - «ложные аппер-
цептивные схемы». В их основании могут лежать ложные ценности, ограниченное восприятие
и понимание жизни, слишком широкое обобщение травматического опыта, чувство неполно-
ценности.

Чувство неполноценности приводит к попыткам добиться превосходства. Подобная ком-
пенсация может быть гомогенной, когда объект и средство компенсации находятся в одной
сфере, и гетерогенной, когда они не соответствуют друг другу (например, физически нераз-
витый отличник). Компенсация в упомянутых случаях оценивается обществом позитивно, как
находящаяся на полезной стороне жизни. Невротическая симптоматика, делинквентное пове-
дение, алкоголизм, наркомания - примеры компенсации на бесполезной стороне жизни.

Компенсаторная борьба за власть в маскулинном обществе приобретает характер «мужско-
го протеста», когда женщина отрицает свою невыгодную половую роль. Она может сопротив-
ляться лечению, бессознательно стремясь к победе над терапевтом-мужчиной. Понятие «мужс-
кой протест» проделало в работах Адлера определенную динамику: стремление к власти - чув-
ство превосходства - стремление к совершенству. Последний вариант является более широким
и позитивным.

Динамика личности, по Адлеру, приобретает различную направленность в зависимости
от соотношения основных структурных факторов: чувства неполноценности, стремления к пре-

88

89

восходству и социального интереса. Если чувство неполноценности не компенсируется чув-
ством превосходства, то возрастает страх перед людьми, враждебность к окружающим. Если
же стремление к превосходству преобладает, человек замыкается в своем Я, презирает дру-
гих людей.

Социальный интерес является врожденной потребностью быть связанным с миром лю-
дей. Он проявляется в стремлении к взаимопониманию, сопереживанию, сотрудничеству с
людьми, способности идентифицировать себя с группой (ср. с либидо в понимании 3. Фрей-
да). Развитие социального интереса происходит в трех основных сферах жизни: в деятельно-
сти, в любви, в отношениях Я - ТЫ (Бубер).

Человеком по Адлеру движет творческая сила, которая «выражает себя в желании разви-
ваться, стремиться, достигать... Эта сила телеологична, она выражает себя в стремлении к
цели, и в этом стремлении должно участвовать каждое телесное и душевное движение». Твор-
ческая сила аранжирует главный мотив, дополняет его, оформляет в конкретные жизненные
обстоятельства, наполняет специфическими событиями и переживаниями, за которыми по-
рой трудно разглядеть конечную цель. Излечение невроза Адлер видит как осознание индиви-
дом своей конечной цели, понимание ее неадаптивного характера, дискредитацию ошибоч-
ной апперцептивной схемы, переориентацию со стремления к превосходству на развитие со-
циального интереса.

В терапевтическом процессе можно выделить три основные линии: выявление травмати-
ческого опыта, явившегося отправной точкой невроза; анализ аранжировок конечной цели;
развитие социального интереса.

В диагностической стадии большое значение придается самому раннему воспоминанию,
в котором, по Адлеру, кристаллизуется конечная цель и сформировавшиеся в детстве аппер-
цептивные схемы. Раннее воспоминание используется в качестве стимульного материала,
который позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного сти-
ля. В этом воспоминании терапевт находит ключи к дальнейшей работе.

Другая проективная процедура - написание «истории жизни». Пациент описывает наи-
более значимые моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизнен-
ной цели. Эта техника позволяет понять жизненный сценарий пациента и его индивидуальную
мифологию. Чтобы уточнить конечную цель, терапевт может спросить: «Каково ваше призва-
ние?» Выясняется, что помешало реализации честолюбивых замыслов пациента, в чем прояв-
ляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего.

В анализе сновидений особенно информативными считаются повторяющиеся сюжеты,
которые отражают попытки удовлетворения фрустрированных потребностей. При этом полет
может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации
одежда - чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация символики
сновидений предельно индивидуализирована.

В ходе терапевтического процесса из множества поведенческих проявлений, анализа
высказываний, сновидений и фантазий извлекаются ошибочные апперцептивные схемы. Ра-
ботая с речевыми сообщениями, терапевт переводит высказывания (описания) в скрипты (пред-
писания). Поясняя смысл невербальной и вербальной информации, терапевт формирует ги-
потезы о причинах невроза, совместно с пациентом подтверждает или отвергает их. Приме-
няется обучение пациента «новым стратегиям»:

^ Техника «нажатия кнопки», когда пациент по собственному усмотрению вспоминает то
приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кноп-
ка», которая переключает эмоции.

Действие «как если бы». Пациент не может перешагнуть очередной барьер: «если бы я
только мог». Терапевт предлагает «примерить» на себя новую роль, как примеряют костюм, и
действовать, «как если бы он мог».

Критерием эффективности терапии считается не просто понимание причины невроза, а
изменение в реальной жизни пациента. Адлер предупреждает об опасности игры «да, но...»
(«Я знаю, что мне следует делать, но...»). Невротик не отказывается от фиктивной цели, а
находит новые средства для ее достижения. Такая борьба исходит из желания сохранить чув-
ство превосходства над аналитиком в результате срыва лечения. Не имея опыта продуктивных
взаимоотношений с людьми, пациент пытается вовлечь аналитика в невротические игры, на-
вязывая ему роли отца, учителя, спасителя и т. п.

Терапевт подчеркивает равенство позиций Я - ТЫ, демонстрирует принятие пациента,
помогает ему снизить чувство неполноценности, понять себя и других в высшей человеческой
ценности. Большую роль играет добродушный юмор, дружелюбие и самораскрытие терапев-
та, моделирующего отношения, основанные на социальном интересе.

Неоадлерианцы все шире применяют групповые методы, супружеская терапия стала
проводиться не отдельно с каждым супругом, а с парой (ставя, например, клиентов перед
выбором, что лечить: комплекс неполноценности мужа или чувство превосходства жены). Чаще
применяются поведенческие техники, смещающие акцент с инсайта на изменения в поведе-
нии. Вместо борьбы с симптомом (например, с бессонницей) применяются методы негатив-
ной практики Денлапа или парадоксальной интенции Франкла. Используются такие невер-
бальные техники, как ролевые игры, техника пустого стула по Перлзу и др.

В свою очередь работа с ошибочными апперцептивными схемами во многом задала мо-
дели техник когнитивной и рационально-эмотивной терапии. Методы, основанные на науче-
нии, сближают индивидуальную психологию с поведенческой терапией. Экзистенциально-
гуманистическая ориентация Адлера (человек сам отвечает за свою судьбу) с течением време-
ни развилась в концепцию самоактуализации Маслоу и терапию, центрированную на клиенте
Роджерса.

Характерологический анализ Хорни

Будучи одним из ярких представителей неопсихоанализа, Хорни снизила значение ли-
бидо и мортцдо, как и роль неосознанного стремления к инцесту. Человек, по Хорни, стремит-
ся к удовлетворению своих желаний, к самоактуализации. Фрустрация этой потребности при-
водит к регрессу на уровень всепоглощающего стремления к безопасности - базальной тре-
воге, формирующейся у ребенка под влиянием среды. Невротическое стремление к безопас-
ности достигается гипертрофией одной из трех типов защитных реакций: движение к людям
(беспомощность), против людей (агрессивность), от людей (отгороженность).

Невротическая личность смутно догадывается о своих слабостях и неосознанно презира-
ет себя за них. В сознательном образе все позитивные черты представлены в преувеличен-
ном виде. Идеальное Я заставляет ставить перед собой недостижимые цели, а переживание
неизбежной неудачи еще больше снижает самооценку. Безжалостные внутренние требова-
ния, терзающие человека, Хорни называет «тиранией долга» (ср. с Суперэго Фрейда), Из-за
них человек перестает воспринимать и удовлетворять свои истинные потребности.

Цель терапии - раскрыть Идеализированное Я, помочь человеку осознать различные
факторы всего существования, освободить его тенденцию к самореализации, переориентиро-
вать его мысли, чувства и жизненные планы на реальность: «Там, где было идеализированное

90

91

Я, должно быть реальное Я» (вместо конфликта Эго с Ид и Суперэго по Фрейду). Аналитичес-
кую работу Хорни дополняет самоанализом пациента и психосинтезом - интеграцией конст-
руктивных сил пациента в процессе саморазвития и установления дружеских, эмоционально
окрашенных межличностных связей.

Групповой психоанализ

Психоаналитически ориентированные дискуссии с больными нервно-психическими за-
болеваниями, родителями и их детьми начал проводить А. Адлер. А. Вольф отводил аналити-
ческой группе роль модели первичной семьи, ввел в практику «альтернативное групповое
собрание», которое проходило без психотерапевта (ср. с «Алкоголик-Аноним»).

С. Фулкс подошел к группе как к единому целому, что способствовало актуализации и
«гомогенизации» конфликтов всех участников. Он сформулировал теоретические основы групп-
анализа следующим образом. Суть человека социальна. Невротическая личность приводит к
конфликту из-за своей индивидуалистичности. Для освобождения от невротических симпто-
мов надо научиться выражать их понятно для других. Изучить человека можно лишь внутри его
естественной группы. В аналитической группе индивидуальные нарушения можно проследить
в процессе межличностных взаимодействий. Группа под руководством терапевта вырабаты-
вает более честные способы коммуникации. При этом пациент активно участвует в общегруп-
повом процессе, добиваясь понимания другими и одновременно пытаясь также понять их.

Психотерапевт, по Фулксу, активизирует групповой процесс, вербализует в четкой сло-
весной форме то, что группа может понять и разделить, интерпретирует бессознательные
аспекты происходящего. Основная цель терапии - приспособление, основное средство дос-
тижения этой цели - инсайт. Основной закон групповой динамики: группа лечит потому, что в
целом она является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоня-
ется. Основная задача психотерапевта - обеспечить активное участие каждого пациента в
групповом взаимодействии, освободить группу от зависимости от психотерапевта.

Фулкс выделил 4 уровня общения в аналитической группе:

уровень текущих событий - рассказ о своей жизненной ситуации; происходящее «здесь,
теперь, с нами»; восприятие психотерапевта как авторитетной фигуры;
уровень переноса - группа воспринимается как семья, психотерапевт - как родитель;
уровень телесных или психических образов - члены группы проецируют друг на друга
отвергаемые части своего Я, значимые объекты или их части; группа в целом символизи-
рует Мать, Тело;
первичный уровень - аналогичен коллективному бессознательному Юнга.

Данная схема легла в основу 3-слойной модели группового процесса П. Куттера, по кото-
рой в группе воспроизводятся основные проблемы социальной жизни: отношения человек -
человек, отношения человек - группа и отношения группа - терапевт. Это отражает диадные
(парные) отношения в семье, восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные по-
требности и отца как авторитетного представителя социальных требований.

Для участия в психоаналитической группе необходимо достаточно сильное эго, т. е. аф-
фективно-поведенческий контроль и определенный уровень оптимизма. Поэтому групп-ана-
лиз не показан лицам с выраженной невыносливостью к стрессу и фрустрации, которые могут
нанести вред группе или сами стать козлами отпущения. Терапевтический контракт включает
основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная

дискуссия как групповая свободная ассоциация), пациент должен взять на себя обязательство
посещать группу регулярно и без опозданий.

Для понимания и объяснения групповых событий руководитель опирается на знание те-
ории влечений, психологии эго и психологии объектных отношений, трех стадий психосексу-
ального развития по 3. Фрейду и восьми личностных кризисов по Э. Эриксону.

Л. Ормонт разработал технику бриджинга (наведения мостов), которая активизирует груп-
повой процесс и способствует быстрому самораскрытию, заблокированному вначале страхом
участников перед новой ситуацией, незнакомыми людьми и пассивно-тревожным ожиданием
активности руководителя. Прием бриджинга формирует эмоциональные связи между членами
группы путем вовлечения их в значимую для них беседу. При этом можно задать вопрос члену
группы, не принимающему участия в беседе, о взаимодействии между двумя участниками.
После рассказа пациента о своих чувствах можно спросить, кто чувствует то же, или спросить
у группы, что сейчас чувствует переживающий участник. Важно, что, описывая другого, чело-
век невольно описывает себя.

П. Купер описывает работу с переносом, формирующимся в процессе групп-анализа.
При этом выделяются такие его формы, как перенос между членами группы, групповой пере-
нос, семейный и идеализированный. Индикаторами группового переноса могут быть одина-
ковое восприятие членами группы психотерапевта и других людей. Упорное отстаивание
«общей» точки зрения, чрезмерная реакция на поведение терапевта или другого человека,
замещение - реакция на поведение члена группы, возникшая ранее в ответ на поведение
другого человека. Групповой перенос отражает чаще базовую категорию зависимости от
терапевта (В. Байон). При этом терапевт может воплощать какого-либо члена семьи (семей-
ный перенос) или идеализироваться участниками группы с нарциссическими расстройствами.

Группа больных неврозами быстро разделяется по полу на две враждующие подгруппы,
и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют мужчину-терапевта, перенося на него и
других мужчин бессознательную злость к мужу, отцу и т. п. Наряду с этим возникают и эроти-
ческие чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповские конфликты.

Основные способы преодоления переносов: фокусирование внимания на переносе, пре-
одоление связанных с ним нереалистических ожиданий, помощь в поиске первичного объекта
переноса. Негативный перенос на терапевта обычно проявляется в форме группового сопро-
тивления. Оно проявляется в виде коллективных опозданий, избегания самораскрытия или
важных тем, выражением общего разочарования в психотерапевте или его методе, агрессии к
замещающим объектам. Существуют следующие способы выявления сопротивления: прово-
кация его, опрос группы как единого целого о проявлениях группового сопротивления, выяв-
ление пары Агрессор - Жертва, поиск члена группы со сходным сопротивлением.

Чтобы ослабить сопротивление, надо выявить неосознанные чувства, которые лежат в его
основе. Основанием для сопротивления обычно являются чувства унижения, стыда, страха нака-
зания. У больных классическими неврозами сопротивление может проявляться в форме защит-
ной реакции вытеснения с соматизацией симптомов и ожидания от врача-психотерапевта меди-
цинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуа-
лизация и отрицание травмирующих переживаний. Борьба с сопротивлением включает также
анализ тайных желаний, вторичных целей, которые прячутся за сопротивлением.

Освобождение группы от групповой тайны или позиции, устойчиво блокирующей группо-
вую динамику, может потребовать конфронтации психотерапевта. Она осуществляется в про-
стой и четкой форме после мысленного анализа ситуации, выработки тактики в ответ на различ-
ные возможные реакции группы на конфронтацию. Обычно это «размышления вслух», которые

Blog

Содержание старшенбаум Г. В

Содержание