Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   46   47   48   49   50   51   52   53   54

В конце концов пациентка согласилась с моей интерпретацией, а также разрешила
мне каждый раз, когда она начнет говорить об операции, <переводить> ее рассказ
в реальное послание: <Обратите на меня побольше внимания>. На такой, ставший
открытым призыв о помощи, участники реагировали позитивно - чего никогда
не случалось, пока она декламировала вызывающую раздражение литанию сома-
тических жалоб.
Другой способ оказать поддержку - сделать группу безопасной. Часто это зна-
чит, что вы должны предпринимать усилия, чтобы избежать конфликта в группе.
В долгосрочной амбулаторной группе некоторая степень конфликта и напряжения
необходима для терапевтической работы. Совершенно иначе обстоят дела в стаци-
онарной группе, где пациенты настолько уязвимы, что их способность переносить
конфликт и дополнительную тревогу ограничена.
Следовательно, вам следует предвосхищать зарождение конфликта и, когда это
возможно, гасить его. Если пациенты раздражительны или хотят узнать, как они
могут вести себя более уверенно и спорить с другими, то терапевт поступит муд-
ро, если сделает мишенью этой работы самого себя: вы, будем надеяться, гораздо
машина, из которой группа черпает энергию. Однако посещая стационарные отде-
ления в различных точках страны, я обнаружил, что группы редко фокусируются
на взаимодействии здесь-и-теперь. Именно это избегание здесь-и-теперь являет-
ся, по моему мнению, причиной неэффективности многих стационарных групп.
Если стационарная группа не будет фокусироваться на здесь-и-теперь, то на
чем еще она может фокусироваться? Большинство стационарных групп усваива-
ют фокусировку на там-и-тогда, т. е. участники, следуя подсказкам терапевта, по
очереди излагают свои <домашние> проблемы (те самые, которые привели их в
больницу), а остальные пытаются помочь наставлением и советом. В стационар-
ной групповой терапии такой подход всегда ошибочен; это наименее эффектив-
ный способ вести терапевтическую группу, он почти неизбежно обрекает группу
на провал.
Проблемы, которые привели паципта в больницу, сложны и не подлежат быст-
рому разрешению. Они являются непростой задачей для квалифицированных ра-
ботников клиник. Без сомнения, участников терапевтической группы они и вовсе
заведут в тупик. Начать с того, что пациенты, как правило, весьма ненадежные
рассказчики, когда дело касается их самих: информация, которую они предостав-
ляют группе, практически обязательно оказывается предвзятой, а также (посколь-
ку невозможно рассказать всю предысторию за то короткое время, что имеется в
распоряжении пациента на одной встрече) ограниченной.
Дело не только в том, что группа не сумеет разрешить домашние проблемы
пациента или пролить на них новый свет - у этого подхода есть еще множество
других минусов. Во-первых, чрезвычайно неравномерное распределение време-
ни. Если вся встреча или значительная се доля посвящается одному пациенту, то
большинство остальных почувствуют себя обманутыми или заскучают. В отличие
от участников амбулаторных групп, они не могут даже утешиться мыслью, что у
них есть <кредит> в группе - т. е. что группа должна им время и внимание. По-
скольку, вероятнее всего, скоро их выпишут или они окажутся в группе, состав-
ленной из совсем других людей, у пациентов не остается ничего, кроме бесполез-
ных <долговых расписок>.
Некоторые стационарные группы фокусируются на проблемах отделения - на
трениях между пациентами, конфликтами между персоналом и больными, хозяй-
ственных спорах и тому подобных вещах. В большинстве случаев такой подход к
использованию малой группы показал себя как неэффективный. В среднем психи-
атрическом отделении находятся приблизительно 20 больных. На любом собра-
нии малой группы присутствует не больше половины пациентов и один-два чело-
века из персонала; ясно, что обсуждать будут тех, кого нет - т. е. участников дру-
гой группы. Гораздо более широкие возможности для разговора о проблемах
отделения предоставляет собрание терапевтической группы для коллег, на кото-
ром присутствуют все пациенты и весь персонал.

Другие стационарные группы фокусируются на общих для пациентов темах,
например одержимости суицидальными идеями, галлюцинациях или побочном
действии лекарственных препаратов. Подобные собрания могут представлять не-
которую ценность для отдельных участников - однако редко для всех. Кроме того,
информацию, которую пациенты получают на таких встречах, они вполне могли
бы получить другим путем. Малая группа обладает своим собственным, прису-
щим только ей потенциалом, и это не самый эффективный способ его использова-
ния.
Сложные клинические обстоятельства стационарной группы не делают фокус
наздесь-и-теперь менее важным или менее желательным. По сути, фокусирование
на здесь-и-теперь в стационарной групповой терапии не менее эффективна, чем
в амбулаторной. Однако условия работы в стационаре (в особенности краткро-
срочность лечения и тяжесть заболеваний) диктуют необходимость модификации
техники. Как уже упоминалось выше, в стационарной группе может не быть вре-
мени для проработки межличностных проблем. Поэтому ваша задача - помочь
пациентам выявить эти межличностные проблемы и увидеть сильные позитивные
стороны своего межличностного стиля. Вместе с тем вы должны подкреплять в
пациентах желание получать после выписки реабилитационную терапию - имен-
но тогда они смогут вплотную заняться проработкой межличностных проблем,
выявленных в стационарной группе,
Самое важное, что следует сказать об использовании здесь-и-теперь в стацио-
нарных группах, косвенным образом уже сказано выше, в разделе, посвященном
поддержке. Я должен еще раз как можно более убедительно подчеркнуть, что
здесь-и-теперь не синонимично конфликту, конфронтации или критической об-
ратной связи. Я убежден, что именно из-за этого неверного допущения лишь не-
многие ведущие стационарных групп делают акцент на ценности взаимодействия
здесь-и-теперь.
Конфликт - всего лишь одна из многих, и далеко не самая важная грань взаи-
модействия здесь-и-теперь. Фокусирование на здесь-и-теперь помогает пациен-
там усвоить многие неоценимые навыки межличностного общения: они учатся
четче и яснее формулировать свои мысли и желания, достигать близости с други-
ми людьми, выражать позитивные чувства. Они начинают отдавать себе отчет в
тех особенностях своего поведения, которые отталкивают людей. Они учатся слу-
шать, оказывать поддержку, откровенно рассказывать о себе, строить дружеские
отношения.
Ведущий стационарной группы должен уделить особое внимание вопросу ре-
левантности здесь-и-теперь. Участники стационарной группы переживают кри-
зис. Они озабочены своими жизненными проблемами, парализованы дисфорией
или смятением. В то время как многие участники амбулаторных групп заинтересо-
ваны в самоисследовании, личностном росте и улучшении способности справлять-
ся с грядущими кризисами, пациенты стационара закрыты, находятся в режиме
выживания и вряд ли признают, что здесь-и-теперь действительно то, что нужно
для решения их проблем.
Следовательно, вы должны дать по этому вопросу четкую инструкцию, объяс-
нив, какое отношение здесь-и-теперь имеет к решению проблем пациентов. Я от-
крываю каждую встречу кратким вводным обращением к новичкам. Я подчерки-
ваю, что хотя причина поступления в больницу у каждого своя, тем не менее лю-
бому человеку пойдет на пользу, если он попытается разобраться, каким образом
протекает его общение с другими людьми. Никому не повредит, если он научится
извлекать больше из отношений с окружающими. Я подчеркиваю, что делаю ак-
цент на отношениях потому, что работа в плоскости отношений - самое сильное
место групповой терапии. Здесь присутствуют другие участники, а также два со-
трудника отделения. Все они готовы предоставить обратную связь относительно
того, каким они видят общение каждого пациента с остальными участниками груп-
пы. Я также понимаю и признаю, что у участников есть важные и мучительные
проблемы, не относящиеся к межличностной сфере. Однако эти проблемы долж-
ны решаться в рамках других терапевтических форматов: в индивидуальной тера-
пии, на собеседованиях службы социального обеспечения, в терапии для пар или
супругов.

Варианты структуры

В стационарной группе для пациентов в остром состоянии нет места не только
пассивному, но и недирективному терапевту. Подавляющее большинство пациен-
тов стационарного отделения пребывают в смятении, испуганы и дезорганизова-
ны; они жаждут и требуют какой-то внешней структуры и стабильности. Пред-
ставьте себе переживания пациентов, только что поступивших в психиатрическое
отделение: они окружены другими страдающими, нерационально себя ведущими
пациентами; их сознание часто затуманено медикаментами; они знакомятся со
многими медсестрами и врачами - из-за сложного скользящего графика работы
последних у больных часто складывается впечатление, что в их появлениях и ис-
чезновениях отсутствует закономерность; они испытывают на себе, иногда впер-
вые в жизни, воздействие многих видов терапии и многих терапевтов.
Часто первым шагом к обретению внутренней структуры является предъявле-
ние очень четкой, понятной структуры, налагаемой извне. Тревога ослабевает, ког-
да человеку ясно и твердо объясняют, какого поведения от него ждут в новой ситу-
ации.
Анализ собеседований с недавно выписанными пациентами показал, что по-
давляющее большинство предпочитает ведущих, которые активно структуриру-
ют работу группы794. Пациенты ценили терапевта, который открывал встречу
группы и задавал рабочей процедуре кристально ясное направление. Они предпо-
читали ведущих, которые активно втягивали пациентов в разговор, фокусировали
внимание группы на работе, обеспечивали равенство в распределении времени,
напоминали группе, какова ее основная задача и в каком направлении она должна
двигаться. Эмпирические исследования также демонстрируют, что как пациенты,
так и терапевты считают структурированные встречи более терапевтически эф-
фективными, чем неструктурированные795.
В распоряжении терапевта есть много способов дать группе структуру: уста-
навливая четкие пространственные и временные границы; демонстрируя спокой-
ствие и уверенность; ориентируя пациентов при подготовке их к групповой тера-
пии; посредством связной и согласованной процедуры работы.

Пространственные и временны е границы

Физические условия, идеальные для стационарной группы (в сущности, и для
любой другой), - когда участники располагаются кружком в помещении подхо-
дящего размера с закрытой дверью. Однако планировка многих отделений за-
трудняет выполнение этих базовых требований. В некоторых отделениях, напри-
мер, имеется только одно помещение, специально предназначенное для встреч, но
тем не менее возникает необходимость проводить встречи двух групп одновре-
менно. В этом случае одна из групп собирается в очень большом и кипящем бур-
ной деятельностью помещении для свободного времени или в открытом холле,
где отсутствуют четкие пространственные разграничения. Я считаю, что отсут-
ствие четких пространственных границ препятствует созданию атмосферы близо-
сти и сплоченности и мешает работе группы; гораздо предпочтительнее найти ка-
кое-то закрытое пространство, даже если это означает встречи вне отделения. Не-
которые помещения для встреч групп оборудованы длинными диванами или ска-
мейками, на которые усаживаются три-четыре человека. Использование этих си-
дений равносильно официальному пренебрежению взаимодействием: четверо
участников, сидящих в ряд, не смогут видеть друг друга. Как правило, в такой
ситуации они обращаются не друг к другу, а к терапевту.
Временная стабильность также есть вариант структуры. Идеальная встреча
начинается, когда присутствуют все участники (и ни один не опоздал) и ее ход
ничем не прерывается до самого конца. В стационарных условиях по ряду причин
трудно хотя бы приблизительно выполнить эти условия: дезорганизованные паци-
енты опаздывают, поскольку забывают время и место проведения встречи; во вре-
мя встречи то одного, то другого участника вызывают для каких-то медицинских
процедур или терапевтических сессий; участники, чья способность удерживать
внимание на одном объекте ограничена, могут попросить разрешения уйти рань-
ше; пациенты, получающие большие дозы лекарственных препаратов, засыпают
во время сессии и прерывают поток общения группы; пациенты в состоянии воз-
буждения или паники могут выбежать из комнаты в любой момент.
Терапевты должны делать все возможное, чтобы обеспечить максимум стабиль-
ности. Они должны добиваться от администрации отделения официального за-
прета на нарушение хода групповых встреч - так, чтобы пациентов нельзя было
вызывать ни по каким причинам. Они могут потребовать, чтобы персонал напоми-
нал дезорганизованным пациентам о встрече группы и сопровождал их в помеще-
ние для встреч. И самим групповым терапевтам следует всегда предоставлять
пациентам модель пунктуального поведения - подавая личный пример.
К разрешению проблемы беглецов можно подойти с нескольких сторон. Во-
первых, тревога пациентов обостряется, если они думают, что покидать помеще-
ние запрещено. Поэтому лучше всего просто выразить надежду, что они смогут
присутствовать на встрече до ее окончания. Если они не могут, предложите им
вернуться на следующий день, когда их состояние станет более спокойным. Паци-
ента, который пытается покинуть помещение посреди сессии, нельзя, конечно,
останавливать физически, но можно применить другую тактику. Можно помочь
пациенту увидеть ситуацию в ином свете, так что у него появятся основания при-
мириться с дискомфортом пребывания на встрече: например, имея дело с пациен-
том, который утверждает, что часто спасается от неприятной ситуации бегством,
но теперь исполнен решимости изменить этот стереотип, имеет смысл напомнить
об этом обстоятельстве. Скажите что-нибудь вроде: <Элеонор, по всей видимости,
сейчас тебе очень неуютно. Я знаю, что тебе хочется выйти из комнаты. Однако я
помню, как не далее чем два дня назад ты сказала, что всегда изолируешься, когда
тебе плохо, и хочешь научиться в таких ситуациях контактировать с окружающи-
ми. Я подумал, может быть, сейчас самое время поработать над этим - попытать-
ся, сцепив зубы, досидеть сегодняшнюю встречу до конца?> Возможно, вы осла-
бите тревогу этой пациентки, предложив, чтобы остаток сессии она просто на-
блюдала за происходящим или пересела на другое место, где ей будет спокойнее -
может быть, рядом с вами.
Стабильность в группах, составленных из индивидуумов с более высоким уров-
нем функционирования, можно повысить, запретив вход опоздавшим. Разумеется,
подобная политика эффективна только в группах, которые пациенты посещают по
собственному выбору. И она проблематична для терапевтов, которые чувствуют
себя неуютно в роли неумолимых привратников; запрещать входить пациентам,
которые хотят получать терапию, - это противоречит традиционным принципам,
которые внушают в любом медицинском учебном заведении. Разумеется, такая
политика вызывает негодование у пациентов, опоздавших всего на несколько ми-
нут, по в то же время они твердо усваивают, что вы цените время и усилия группы
и хотите добиться максимальной непрерывности работы на каждой сессии. Собе-
седования с пациентами, готовыми к выписке, неизменно демонстрируют, что па-
циенты возмущаются, когда кто-то прерывает работу группы, и одобряют все уси-
лия, которые терапевт предпринимает, чтобы обеспечить стабильность. Опоздав-
шие, которым отказали в праве войти, могут пару часов подуться - зато на сле-
дующий день, как правило, являются минута в минуту.

Стиль терапевта

Терапевт может в большой мере способствовать возникновению у пациентов
ощущения структуры и посредством своего личного стиля. Растерянные или испу-
ганные пациенты черпают чувство уверенности из общения с терапевтом, кото-
рый тверд, прям и решителен - но который вместе с тем объясняет пациентам,
почему действует именно так, а не иначе. Многие ведущие долгосрочных амбула-
торных групп предоставляют событиям идти своим чередом, а затем поощряют
исследование и интеграцию событий. Жизнь стационарных групп, однако, напол-
нена раз за разом повторяющимися событиями, которые грубо нарушают мирное
течение этой жизни. Участники часто слишком уязвимы и угнетены, чтобы справ-
ляться с подобными ситуациями, поэтому твердость и решительность терапевта
успокаивают их. Если, например, пациент в маниакальном состоянии выходит из-
под контроля и монополизирует время группы, лучше всего вмешаться и не дать
пациенту заблокировать работу группы на этой сессии. Если позволить пациенту
продолжать в том же духе, это не принесет пользы ни ему, ни группе. Можно,
например, сказать пациенту, что теперь пора помолчать и поработать над умением
слушать других или, если пациент совершенно не в состоянии себя контролиро-
вать, проводить его в палату. Обычно, если терапевт рассказывает об амбивалент-
ных чувствах, которые он испытывает в такой ситуации, то тем самым предостав-
ляет пациентам прекрасную модель поведения. Можно, например, поделиться как
своей убежденностью, что вы совершили правильный поступок, который послу-
жит на благо всей группы, так и острым дискомфортом, вызванным необходимос-
тью занимать авторитарную позицию.
Иногда группа втягивается в длительные дискуссии, которые, как отдает себе
отчет терапевт, неэффективны и не способствуют продвижению вперед. Опять
же, терапевт может выбирать между различными линиями поведения (например,
подождать, а затем проанализировать сопротивление). Однако в стационарных
группах гораздо продуктивнее действовать прямо - прервать разговор, сказав
что-нибудь ясное и четкое, например: <Я чувствую, что эта тема очень интересна
для нескольких людей в этой комнате, но мне кажется, что сейчас время группы
используется нерационально, поскольку об этом вы с таким же успехом можете
поговорить и вне группы. Группы приносят гораздо больше пользы, если люди в
них помогают друг другу больше узнать о том, как каждый из них общается
с окружающими. Поэтому, мне кажется, будет лучше, если мы вернемся к...>
(в этом месте вы выдвигаете какую-нибудь четкую и понятную альтернативу).

Протокол сессии группы

Один из самых эффективных способов структурирования заключается в том,
чтобы каждая сессия проводилась по четкому и последовательному плану. Это
особенно радикальное отклонение от традиционных техник амбулаторной груп-
пы, но в специализированных группах оно оправдано, поскольку позволяет наи-
более эффективно использовать ограниченное число сессий. Структурированный
протокол в стационарной группе обладает несколькими преимуществами - его
использование не только повышает эффективность сессии, но и ослабляет тревогу
и смятение у тяжело больных пациентов. Несмотря на то что ход групповых сес-
сий стационарных групп в значительной мере определяется задачей и композици-
ей данной группы, в большинстве из них можно усмотреть естественные <линии
раздела> между различными фазами.

1. Первые несколько минут. Это время, когда терапевт должен предоставить
группе четкую структуру. Если на встрече присутствуют новички (а в стационарной
группе для пациентов в остром состоянии новички, как правило, появляются на
каждой сессии), надо использовать эти минуты, чтобы подготовить их к терапии.
(Вскоре я опишу образцовую группу и приведу пример вводного слова терапевта.)
(оценивалось по таким показателям, как общая вербальная активность и объем
управляющего поведения) и положительным исходом графически выражается
перевернутой параболой (это показали обследования, проведенные как непосред-
ственно по завершении работы группы, так и отсроченные, проведенные через
шесть месяцев). Другими словами, правило <золотой середины> вновь подтверди-
ло свою справедливость: как избыток, так и недостаток структурирования со
стороны ведущего наносят ущерб росту.
Таким образом, мы стоим перед дилеммой. Во многих краткосрочных специа-
лизированных группах необходима структура; однако если мы будем вносить ее
слишком усердно, наши пациенты не научатся использовать свои собственные
ресурсы. Это серьезная проблема для ведущих стационарных групп: по всем при-
чинам, описанным выше, они должны структурировать группу - и в то же время
избежать инфантилизации участников.
Есть способ разрешить эту дилемму - способ настолько важный, что он со-
ставляет фундаментальный принцип терапевтической техники в специализирован-
ной группе. Ведущий должен структурировать группу таким образом, чтобы
поощрить автономное функционирование каждого участника. Звучит парадок-
сально, но не торопитесь с выводами! Далее я приведу описание модели терапев-
тической группы в стационаре, что поможет разъяснить этот принцип.

Группа для пациентов с более высоким уровнем функционирования:рабочая модель

В этом разделе я опишу довольно подробно формат стационарной группы для
пациентов с более высоким уровнем функционирования. Не забывайте, что в мои
намерения здесь - так же, как и на протяжении всей этой главы - не входит дать
готовую формулу. Скорее, я хочу проиллюстрировать, с каких позиций следует
подходить к модификации техники групповой терапии. Поэтому я пишу с надеж-
дой не на то, что вы предпримете добросовестную попытку применить эту модель
к актуальной для вас клинической ситуации, а на то, что данное описание послу-
жит для вас иллюстрацией общей стратегии модификации и поможет разрабо-
тать модель, эффективную для вашей собственной специфической клинической
ситуации .

Я считаю, что встречи добровольной группы для пациентов с более высоким
уровнем функционирования" можно проводить пять раз в неделю с примерной