Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 44 45 46 47 48 49 50 51 ... 54

столько из клинических, сколько из финансовых соображений. Нет никаких осно-
вапий и предполагать, что ситуация изменится в будущем. Стационарное отделе-
ние-конвейер останется таким, какое есть. Если что-то и изменится, так это то, что
конвейер будет двигаться быстрее.

Гетерогенность психопатологии

Еще один существенный факт жизни стационарного отделения - выраженная
гетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-
рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимают
пациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-
ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-
команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-
стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-
тивными состояниями.
Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов к
психотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентов
отсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желают
находиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертых
отсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,
любопытство.
Одних только -этих двух факторов - краткосрочности лечения и широкого
спектра психопатологии - достаточно, чтобы сделать очевидной необходимость
радикальной модификации техники ведения стационарной терапевтической груп-
пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-
тельства, представляют собой полное противоречие с некоторыми из описанных
выше условий успешной групповой терапии. В главе 3 я подчеркиваю, насколько
важна стабильность состава. Постепенно, по мере прохождения недель и месяцев,
чувство сплоченности - основной терапевтический фактор - растет, и пациен-
ты часто извлекают огромную пользу из пребывания в постоянно действующей,
стабильной группе в качестве уважаемого участника. Как же в таком случае вести
группу, жизнь которой напоминает карусель, когда участники появляются и уходят
практически каждую сессию?

" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имея дело с этим двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов и уменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функционируют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговаривают друг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принципами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентов включают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размера отделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая группа. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии - в малой группе,
участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии пациентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогенной группе - в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяют в одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, -- в другую. Как видно
из результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставить свое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого вида выполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизирующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, с менее тяжким поражением. Преимущество же групп, составленных по принципу уровня, заключает-
ся в том, что каждый участник работает на уровне своих способное гей и возможностей: группу можно привести в соответствие с возможностями участников. Я рекомендую, чтобы в психиатрической палате каждый пациент имел возможность ежедневно работать в двух группах: в одной, составленной но принципу команды, и в одной, составленной по принципу уровня.

Аналогично, в главе 9 я подчеркивал, насколько важно тщательно компоновать
группу и обращать особое внимание на предотвращение появления девиантов и
подбор пациентов с приблизительно одинаковой силой эго. А как вести группу, в
которой не имеешь почти никакого контроля над составом, группу, в которой от-
кровенные психотики могут сидеть бок о бок с более успешно функционирующи-
ми, интегрированными участниками?
В дополнение к этим основным факторам, осложняющим работу, - выражен-
ной быстроте сменяемости состава и широкому спектру психопатологии - име-
ется несколько других внутренних факторов, также существенно влияющих на
функционирование стационарной психотерапевтической группы.

Патология

Как правило, все пациенты в группе находятся в состоянии глубокого расстрой-
ства; их непосредственной целью является не столько самоисследованис или лич-
ностный рост, сколько облегчение дистресса. Как только острый кризис минует,
пациента выписывают.

Время

Время, которое имеет в своем распоряжении терапевт, очень ограничено. Обыч-
но для предгрупнового собеседования, в процессе которою с пациентами можно
было бы установить отношения и подготовить их к участию в группе, времени не
находится. Очень мало времени для интеграции в группу новичков, для подготов-
ки пациентов к завершению курса (почти каждую встречу кто-нибудь его заверша-
ет), для проработки вопросов, которые участники поднимают па встречах или для
фокусирования на перенесении усвоенного в жизнь за пределами группы.

Границы группы

Границы группы часто размыты. Как правило, пациенты входят и в другую
группу того же отделения -- состоящую из тех же или частично тех же участни-
ков. Внегрунповое общение, разумеется, не столько исключение из правила, сколь-
ко правило - ведь пациенты проводят вместе весь день. Границы конфиденци-
альности аналогичным образом размыты. В малой стационарной группе не может
быть подлинной конфиденциальности: пациенты часто рассказывают соседям по
палате о важных событиях, происшедших в группе, а врачи и медсестры свободно
делятся друг с другом информацией во время обходов, докладов медсестер и на
собраниях персонала. Поэтому границы конфиденциальности в малой стационар-
ной группе эластичны, охватывая не столько какую-то из отдельных групп внутри
отделения,сколько все отделение.

Роль ведущего группы

Роль ведущих стационарной группы осложняется тем фактом, что часто на про-
тяжении дня они выступают для пациентов в ином качестве. Посещаемость у них
сплошь и рядом спорадична. Группу часто ведут медицинские сестры, которые из-
за вечерних и ночных дежурств, а также дежурств в выходные работают по сколь-
зящему графику и часто не могут присутствовать па нескольких встречах подряд.
Автономия терапевта ограничивается и другими способами. Например, тера-
певты, как я покажу вскоре, лишь частично могут контролировать состав группы.
Часто у них нет права выбора, когда дело касается ко-терапевтов - последних
обычно назначают по скользящему графику. С каждым пациентом одновременно
работают несколько терапевтов. У ведущего группы редко находится время, что-
бы, например, обсудить ход терапии пациентов своей группы с индивидуальными
терапевтами пациентов. И наконец, ритм жизни отделения для пациентов в ост-
ром состоянии характеризуется такой торопливостью, что почти не оставляет воз-
можности для супервизии или даже для постгруппового обсуждения между тера-
певтами.

Формулирование целей

Итак, мы рассмотрели условия работы стационарной терапевтической группы.
Если вы поняли их и отделили внутренние условия от внешних, настало время
задаться вопросом: принимая во внимание многие внутренние факторы, которые
влияют на работу группы (и ограничивают ее возможности), каковы могут быть
результаты терапии? Какие цели правильно будет поставить - цели, которых
пациенты стационара смогут достичь в отпущенный срок?
Начнем с того, что цели стационарной группы для пациентов в остром состоя-
нии не идентичны целям срочной госпитализации в стационар. Цель группы -
не привести к разрешению психотическую депрессию, не ослабить психотическую
панику, не <затормозить> пациента в маниакальном состоянии, не снизить интен-
сивность галлюцинаций или бреда. Ничего этого группы сделать не могут. Это
прерогатива других форм лечения в стационаре - главным образом, психофарма-
кологии. Ставить такие цели перед терапевтической группой не только нереалис-
тично - это значит сразу обречь группу на провал.
Итак, что стационарная группа сделать не может, мы выяснили. А что она мо-
жет предложить? Я опишу шесть достижимых целей:

1. Вовлечение пациента в терапевтический процесс.

2. Демонстрация того, что разговор помогает.

3. Выявление проблем.

4. Ослабление изоляции.

5. Возможность для пациента быть полезным другим людям.

6. Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.

1. Вовлечение пациента в терапевтический процесс. Принятая в наши дни
форма срочной психиатрической госпитализации - кратковременная, с последу-
ющими периодическими госпитализациями в психиатрическое отделение боль-
ницы общего профиля - показала себя более э4)фективной, чем длительная гос-
питализация, при условии (и только при этом условии), что после госпитализации
пациент получаст адекватную реабилитационную терапиюw). Кроме того, полу-
чены исследовательские данные, убедительно показывающие, что реабилитаци-
онная терапия в группе является особенно продуктивным вариантом реабилита-
ции - как показывают очень многие обследования, более продуктивным, чем ин-
дивидуальная терапия7".
Изучая полученные в результате этих исследований данные, приходишь к за-
ключению, что основной целью групповой терапии в стационаре будет вовлече-
ние пациента в процесс, который он воспринимает как конструктивный, из кото-
рого он будет черпать поддержку и который захочет продолжить после выписки из
больницы. Не следует забывать, что для многих пациентов опыт получения психо-
терапии в стационаре является их первым опытом получения психотерапии вооб-
ще. Если опыт, полученный в стационаре, будет достаточно позитивным, если па-
циент получит достаточную поддержку, чтобы прийти к выводу, что стоит посе-
щать группу реабилитации, то - не говоря уже обо всем остальном - терапевти-
ческая группа стационара выполнит очень важную функцию.

2. Демонстрация того, что разговор помогает. Терапевтическая группа ста-
ционара помогает пациентам узнать, что разговаривать о своих проблемах полез-
но. Они узнают, что когда делишься своей болью, а тебя слушают, понимают и
принимают, то это приносит облегчение. Кроме того, выслушивая участников
группы, пациенты узнают, что и другие страдают от похожего тяжелого расстрой-
ства -- и значит они не уникальны в своем страдании. Другими словами, в стаци-
онарной группе пациенты впервые соприкасаются с терапевтическими 41актора-
ми сплоченности и универсальности переживаний.

3. Выявление проблем. Время терапии в стационарной терапевтической груп-
пе слишком мало, чтобы пациенты могли проработать свои проблемы. Однако
группа способна помочь пациентам выявить проблемы, над которыми они потом,
не без пользы, смогут поработать в рамках постоянной индивидуальной тера-
пии - как во время пребывания в больнице, так и после него. Терапевтическая
группа показывает пациенту проблемные области, над которыми надо работать.
Способствуя фокусировапию на определенных проблемах, стационарные группы
повышают эффективность других форм терапии.
Очень важно, чтобы во время пребывания в группе пациент выявил для себя
проблемы, которые поддаются терапевтическому воздействию - т. е. такие, кото-
рые он воспринимает как локализованные и изменяемые (а не генерализованные,
вроде депрессии или суицидальных тенденций, в наличии которых пациент пре-
красно отдаст себе отчет и которые не предоставляют для терапии никакой точки
опоры). Группа прекрасно помогает пациентам выявить проблемы в характерных
для них способах общения с окружающими. Как я уже упоминал ранее, групповая
терапия не способна эффективно ослабить тревогу, нормализовать психотическое
мышление или вывести пациента из глубокой депрессии. Однако это терапия,
предоставляющая идеальные условия для того, чтобы пациент узнал о своем не-
адаптивном межличностном поведении. Хорошей иллюстрацией вышесказанно-
му послужит история Эмили,

Q Эмили была чрезвычайно изолированной молодой женщиной. Она жаловалась, что
неизменно оказывается в положении, когда приглашает людей провести время вместе. Она никогда не получает приглашений; не имеет близких подруг, которые хотели бы с ней общаться. Свидания с мужчинами неизменно сводятся к единс1 венной ночи. Она старается угодить им, сразу соглашаясь отправиться в постель, но ни один не звонт, чтобы пригласить ее на следующее свидание. По-видимому, люди забывают ее после первой же встречи. Во время тех трех встреч группы, на которых она присутствовала, пациенты последовательно предоставляли ей обратную связь, сообщая, что она всегда ведет себя исключительно мило, с ее лица не сходит любезная улыбка и она всегда говорит то, что, как си кажется, будет приятно услышать другим. Однако в результате люди утрачивают представление о реальной Эмили. Каково ее собственное мнение? Каковы ее собственные желания и чувства? Ее потребность вечно угождать другим имела одно серьезное негативное последствие:
люди находили ее скучной и предсказуемой.
Драматическая ситуация, ярко иллюстрирующая сказанное выше, сложилась на второй
для Эмили встрече, когда я забыл ее имя и извинился перед ней. Она ответила: <Ничего, я не возражаю>. Я предположил, что тот факт, что она не возражает, был, видимо, одной из причин, почему я забыл ее имя. Другими словами, будь она из тех, кто возражает или высказывает свои потребности более явственно, вряд ли я смог бы забыть ее имя. Во время трех встреч группы Эмили выявила серьезную проблему, которая имела далеко идущие последствия для ее социальных отношений: свойственную ей тенденцию стушевываться в отчаянной, но бесполезной попытке удержать привязанность окружающих.

4. Ослабление изоляции. Стационарная группа помогает сломать барьеры, от-
гораживающие участников друг от друга. Пребывание в группе - упражнение,
призванное отточить навыки общения: чем лучше общение, тем меньше изоляция.
Группа помогает участникам делиться своими переживаниями и получать обрат-
ную связь относительно восприятия их другими людьми. Благодаря обратной свя-
зи пациент может выявить свои <слепые пятна>: например, то, что, несмотря на
желание выразить заботу или заинтересованность, он ведет себя таким образом,
что окружающие интерпретируют его жесты и замечания как выражение нетерпе-
ния или неодобрения.
Снижение изоляции участников стационарной группы друг от друга имеет от-
четливую двойную позитивную отдачу. Во-первых, улучшение навыков общения
поможет пациентам в их общении с людьми вне больницы. Практически каждый
пациент, поступивший в психиатрическое отделение в состоянии кризиса, стра-
дает от разрыва или отсутствия значимых, дающих поддержку человеческих от-
ношений. Если пациент сумеет перенести навыки общения, приобретенные в
группе, в свою внешнюю жизнь, то группа преуспеет в достижении очень важной
цели.
Второй компонент позитивной отдачи от снижения изоляции становится оче-
видным, когда мы наблюдаем за поведением пациента в больнице. Чем меньше
изолированность пациента, тем в большей мере он способен использовать доступ-
ные там ресурсы терапии. По мере повышения качества общения растет и способ-
ность пациентов извлекать пользу из своих отношений с другими пациентами.
Имеется значительный объем исследовательских данных, подтверждающих, что
особенно ценным аспектом стационарной терапии является помощь, которую па-
циенты извлекают из своих отношений друг с другом7".

5. Возможность для пациента быть полезным другим людям. Эта цель, при-
надлежащая к сфере терапевтического фактора альтруизма, тесно связана с пре-
дыдущей. Если пациентам помогают другие пациенты, то им также помогает и
осознание своей собственной полезности. Как правило, пациенты поступают в
психиатрическое отделение глубоко деморализованными. Им кажется, что они не
только совершенно не в состоянии помочь себе, но и что им абсолютно нечего
предложить другим. Когда человек обнаруживает, что для других пациентов в па-
лате он ценен и может им помочь, то это чрезвычайно способствует повышению
его самооценки.

6. Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице. В значитель-
ной своей части тревога порождается процессом психиатрической госпитализа-
ции. Многие пациенты испытывают острый стыд; их беспокоит возможность стиг-
матизации - кто знает, как госпитализация скажется на работе и отношениях с
друзьями? Многих выводят из равновесия события в палате: странное и пугающее
поведение других пациентов, напряженное поведение персонала, пациенты с ост-
рыми расстройствами, монополизирующие значительную доли времени персона-
ла.

Многие из этих вторичных источников напряжения осложняют изначальную
дисфорию пациентов, а потому им надо уделять внимание в процессе терапии.
Малые терапевтические группы, так же как терапевтические группы для коллег,
предоставляют пациентам возможность обсуждать эти вопросы, и часто пациен-
ты успокаиваются, просто узнав, что другие участники разделяют их тревоги.

Модификация техники

Таким образом, мы сделали два первых шага на пути формирования группы в
современном стационаре: 1) оценка клинических условий, в которых функциони-
рует стационарная группа, что подразумевает выявление внутренних, т. е. неотъем-

лемых от ситуации клинических фактов жизни; и 2) формулирование уместных в
данных условиях и реалистических целей. Теперь мы готовы к тому, чтобы пред-
принять третий шаг: разработать примерную клиническую стратегию и подобрать
технические приемы.

Время, которое терапевт имеет в своем распоряжении

В амбулаторной терапевтической группе, которую я описал в этой книге, тера-
певт имеет в своем распоряжении много недель или месяцев, иногда несколько
лет. Терапевты должны проявлять терпение, должны на протяжении многих сес-
сий взращивать сплоченность, прорабатывать вопросы, вновь и вновь возвраща-
ясь к ним от одной встречи к другой (терапевты отдают себе отчет в том, что пси-
хотерапия часто представляет собой циклотерапию, поскольку в процессе тера-
певтической работы им приходится многократно возвращаться к одним и тем же
вопросам). В стационарной группе терапевт оказывается в совершенно иной си-
туации: композиция группы изменяется почти ежедневно; терапевтический курс
очень непродолжителен - многие участники присутствуют на одной-единствен-
ной сессии.
Ясно, что терапевту, ведущему стационарную группу, надо смириться с тем,
что срок его работы с группой радикальным образом укорочен; я считаю, что веду-
щий стационарной группы должен исходить из предпосылки, что продолжитель-
ность жизни группы равна одной сессии. Возможно, от одной встречи к другой
будет наблюдаться какая-то непрерывность; не исключено, что появятся носители
групповой культуры, которые будут присутствовать на нескольких встречах под-
ряд - однако не полагайтесь на это. Наиболее конструктивной будет предпосыл-
ка, что группа проживет только одну сессию и что вы должны сделать все возмож-
ное, чтобы в течение этой сессии предложить что-то полезное как можно больше-
му числу пациентов.

Эффективность и активность

Когда время ограничено одной сессией, надо работать эффективно. Вы не мо-
жете позволить проблемам <дозревать>, событиям - разворачиваться не торопясь
и себе - медленно все это прорабатывать. У вас нет лишнего времени; есть един-
ственная возможность вовлечь пациента во взаимодействие, и вы не должны упу-
стить ее.
Эффективность требует от терапевта активности. В стационарной групповой
терапии нет места пассивному, рефлектирующему терапевту. В стационарных
группах от него требуется значительно более высокий уровень активности, чем в
амбулаторных. Вы должны активизировать группу и вызывать участников на об-
щение, поддерживать их и лично с ними взаимодействовать.
лучше сумеете справиться с критикой, чем любой из участников группы. Если двое
пациентов сцепились в схватке, то лучше всего быстро вмешаться и найти пози-
тивные стороны этого кон4)ликта. Например, следует помнить, что искры часто
проскакивают между двумя людьми по причине такого явления, как эффект зер-
кала. индивидуум видит какие-то стороны себя самого (особенно негативные сто-
роны) в другом человеке, и последний ему не нравится за те самые черты, которые
ему не нравятся в себе самом. Поэтому можно отвлечь оппонентов от конфликта,
предложив каждому описать черты сходства между ним и его противником.
Есть много других стратегий ухода от конфликта. Неотъемлемой частью меж-
личностного конфликта часто бывает зависть. Поэтому конструктивным будет
предложить противникам поговорить о тех сторонах личности друг друга, которы-
ми они восхищаются или которым завидуют. Иногда полезно бывает применить
технику обмена ролями: противники меняются местами, после чего каждый изла-
гает точку зрения другого. Часто целесообразно напомнить группе, что, как прави-
ло, спорщики оказываются друг для друга полезными, в то время как люди, взаим-
но равнодушные, редко способствуют личностному росту друг друга. Иногда за-
нять позицию оппонента - это способ показать свое неравнодушие.
Одна из причин, по которой участники воспринимают группу как небезопас-
ное место, заключается в их боязни, что события зайдут слишком далеко, что груп-
па вынудит их утратить контроль - и заставит чувствовать, думать или говорить
о вещах, которые ведут к межличностной катастро4)е. Вы можете помочь таким
пациентам почувствовать себя в группе в безопасности, если разрешите им конт-
ролировать уровень своего участия. Снова и снова проверяйте состояние пациен-
тов, задавая вопросы: <Ты чувствуешь, что мы на тебя слишком давим?>, <Это
вызвало у тебя слишком сильную неловкость?>, <Тебе кажется, что сегодня ты
был слишком откровенным?>, <Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе
сегодня такие прямые вопросы?>
Если ваша группа состоит из находящихся в тяжелом расстройстве, регресси-
ровавших индивидуумов, вы должны оказывать еще больше поддержки и еще бо-
лее прямо. Наблюдайте за поведением серьезно регрессировавших пациентов и
находите в нем положительные стороны. Похвалите пациента, который не произ-
нес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождав-
шись конца встречи - за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего - за то,
что явился; пассивных пациентов - за внимание в течение всей встречи. Если
высказывания странны или путаны, все равно отметьте их - как попытку комму-
никации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградите
их за желание помочь.

Фокус внимания в стационарной группе: здесь-и-теперь

На протяжении всей книги я многократно делал акцент на важности для груп-
пового терапевтического процесса взаимодействия здесь-и-теперь. Я подчерки-
вал, что работа здесь-и-теперь - это сердце терапевтического процесса, динамо-
монтируйте это! Не предполагайте, что пациенты автоматически осознают, что
своей откровенностью помогают идти на риск остальным.
Старайтесь акцентировать позитивные, а не негативные аспекты оборонитель-
ной позиции. Например, есть такие пациенты, которые упорно берут на себя роль
ассистента терапевта. Не вступайте с ними в кон4)ронтацию, подчеркивая неумест-
ность их отказа быть пациентами и работать над личными вопросами. Вместо это-
го похвалите их за помощь другим, а затем мягко прокомментируйте их бескорыс-
тие и нежелание обращаться к группе с личными просьбами. Редкий пациент бу-
дет противиться предложению терапевта поучиться быть более эгоистичным и
больше просить у других.
Терапевт также оказывает поддержку, помогая пациентам получать поддержку
от группы. Некоторые пациенты, например, получают очень мало поддержки от
группы из-за характерного для них поведения, которое вызывает неприязнь окру-
жающих. Эгоцентричная пациентка, которая бесконечно пережевывает историю о
своем соматическом заболевании, быстро исчерпает терпение группы. Как только
вы выявили такое поведение, важно вмешаться быстро, до того, как враждебность
достигнет критической отметки и пациентку начнут отвергать. Здесь можно при-
менить целый ряд тактических приемов - например, прямо проинструктировать
пациентку о других моделях поведения, приемлемых в группе, или дать ей какое-
нибудь задание: представить новичков, дать другим участникам обратную связь,
попытаться угадать и выразить, как каждый из участников оценивает работу груп-
пы сегодня. В другом месте я рассказываю о пациентке, которая беспрерывно рас-
сказывала о многочисленных хирургических операциях, которые перенесла793. Из
описания этой женщиной своей жизненной ситуации становилось ясным: ей ка-
жется, что она отдала детям всю себя и ничего не получила взамен. Она также
говорила о глубоком чувстве неполноценности и ощущении, что она хуже всех
остальных участников группы. Я предположил, что, рассказывая о перенесенных
операциях, она на самом деле говорит: <Мне что-то нужно, но я не могу сказать,
что именно. Озабоченность операцией - это мой способ попросить о внимании>.

Blog

Теория и практика групповой психотерапии