Geum.ru

Практикум по когнитивной терапии

Вид материалаПрактикум

Содержание


Центральные убеждения
Жизненные ориентиры
Когнитивные карты
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
Глава 3 ГРУППЫ УБЕЖДЕНИЙ


С самого своего зарождения когнитивная терапия назы­валась когнитивно-бихевиоральной, а под В понимались инди­видуальные скрытые стимулы, вызывающие эмоциональные и поведенческие реакции. Опираясь на бихевиоральные корни терапии, ее теоретики рассматривали когниции либо как услов­ные стимулы, связанные с эмоциональными реакциями (как в классической парадигме), либо как стимулы различитель­ные, связанные с поведением и подкреплением (как в оперант-

ной теории).

Сегодня мало слышно об этой теории, когниции представля­ются больше как группы, гештальт-паттерны, схемы и способы организации мыслей, чем как индивидуальные пусковые меха­низмы. В центре современной когнитивной терапии — общая организация когниции клиента, а не просто сумма не связанных между собой данных. Акцент теперь делается на творческом пре­образовании клиентами данных, на том, как они собирают сы­рую перцептивную и мнемическую информацию, вылепляют из нее замысловатые паттерны, рассказы и истории и как они со­здают свой собственный понятийный мир.

Существует множество методов исследования когнитивных паттернов, но в этой главе обсуждаются те, которые мы нашли наиболее полезными.


ЦЕНТРАЛЬНЫЕ УБЕЖДЕНИЯ


Принципы


В основе большей части эмоциональных проблем лежит за­частую одна центральная идея. Это тот краеугольный камень, который держит все остальные убеждения. Эти центральные ус­тановки могут касаться многих психологических проблем кли­ента. Всего лишь несколько ключевых установок могут стать причиной всех его неприятностей.

Терапевты уже знают, что убеждения клиентов образуют множество слоев. Существуют поверхностные убеждения и убеждения, лежащие под ними. Эти когниции связаны между собой психологически. Терапевт может пояснить это клиенту, нарисовав перевернутую пирамиду, изображенную на рис. 3.1.


Рис. 3.1. Перевернутая пирамида


Наверху у пирамиды находятся поверхностные мысли — убеждения, которые клиенты осознают и открывают другим. Если спросить клиентов, о чем они сейчас думают, то обычно

они выбирают одну из этих поверхностных идей. Внизу у пира­миды — центральные принципы, или центральные убеждения. Они не видны с первого взгляда ни клиенту, ни другим, и для того чтобы их обнаружить, необходима терапевтическая работа. Эти убеждения не обязательно бессознательные, и не всегда вер­но то, что клиенты боятся открыть их (это справедливо лишь для малой доли представлений клиентов, хотя терапевты психо­динамической ориентации оспорили бы это). Однако централь­ные идеи клиентов настолько фундаментальны и основополага-ющи, что клиенты могут просто не иметь представления об обла­дании ими. Это аналогично рыбе, которая не знает о воде, так как прожила в ней всю свою жизнь и никогда не выбиралась из нее. Она не знает, что вода существует. Так же и клиенты, кото­рые всегда жили со своим коренным, центральным убеждением и не осознавали его присутствия.


Метод


Для всей последующей работы очень важно найти централь­ные убеждения клиента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над верными центральными убеждениями.

1. Пусть ваши клиенты расслабятся на пять минут. Переведите их внимание с внешних событий на внутренние.

2. Обратите их внимание на А. Пусть они как можно более ясно представят волнующую их ситуацию. Пусть они используют все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как мож­но живее вообразить А.

3. Когда у них получится представить в уме А, переведите их фокус на Се, их эмоции. Какие эмоции у них возникают, когда они представляют А? Попросите клиентов не приду­мывать эмоцию, пусть она сама как-нибудь появится. Дайте им возможность прочувствовать ее.

4. Теперь попросите клиентов сосредоточиться на своих мыс­лях. Спросите их: «Что вы говорите себе прямо сейчас об А такого, что это приводит вас к эмоции С? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли». Если необходи­мо, прервитесь ненадолго и запишите,эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации. (На этом этапе вы зна­комитесь с поверхностными убеждениями клиентов.) 5. Держите в уме их убеждение и задайте вопрос типа: «И что из того, что?.,» или «Почему это так важно, чтобы?..» Про­должайте задавать один и тот же вопрос, пока вы не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответы клиентов и подождать, пока мысли не возникнут в их воображении. (Вы можете найти полезным записать весь процесс, чтобы облег­чить себе анализ ответов клиентов.)


Пример


Один наш клиент, бизнесмен, очень боялся выступать перед огромными аудиториями профессионалов. Мы прошли по всем сту­пеням, чтобы помочь ему найти свое центральное В.

1. Мы попросили клиента откинуться в кресле, расслабиться и пе­ревести внимание внутрь себя.

2. Клиент представил, что он стоит на кафедре в лекционном за­ле, набитом специалистами, смотрящими очень внимательно на него. Он слышит, как они перешептываются, чувствует за­пах готовящегося кофе, осознает, каково это — положить свои руки на кафедру и слышать потрескивание акустической сис­темы.

3. Он прислушивается к себе и замечает напряжение и стеснен­ность в своей груди. Ему страшно.

4. Когда он сфокусировался на своих мыслях, первой, что пришла в его голову, была: «Им может не понравиться мое выступление».

5. Затем мы провели следующий диалог.

ВОПРОС: И что из того, что им не понравится ваша речь?

ОТВЕТ: Тогда они не будут уважать меня.

ВОПРОС: Какое это имеет значение, что они не будут уважать вас?

ОТВЕТ: Мне будет плохо, если они не будут меня уважать.

ВОПРОС: Почему вам будет плохо?

ОТВЕТ: Чтобы мне не было плохо, мне нужно всем нравиться.

ВОПРОС: Почему вам нужно всем нравиться?

ОТВЕТ: Потому что я сам себе не нравлюсь, и мне необходимо

поддерживать себя позитивными впечатлениями обо мне других

людей.

«Я сам себе не нравлюсь» оказалось центральной идеей. Чтобы избавить его от страха перед публичными выступлениями, мы адре­совались к этому его убеждению.


Комментарий


У клиентов обычно бывает серия центральных идей и, соот­ветственно, серия перевернутых пирамид. В любой данной ситу­ации АС могут активизироваться несколько пирамид, вызывая отличные эмоциональные и поведенческие реакции.

Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сра­зу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и клиентом обычно не осознается. Оно больше связано с интегральной сетью остальных центральных идей, по­этому извлечь его из этой запутанной сети очень трудно. Обычно когнитивные терапевты начинают работу с пирамидой с ее по­верхности, затрагивая центральные идеи только тогда, когда клиент научился обращаться с поверхностными.


Дополнительная информация


Описанная выше техника называется «стрелка вниз» (downward arrow technique). (Возможно, это название впервые появилось в одной из моих предыдущих работ — Me Mullin & Giles, 1981, pp. 42-48, — где для иллюстрации процесса мы использовали стрелки, указывающие

вниз.)

Гуидано и Лиотти проделали наилучшую теоретическую работу в области центральных убеждений. Они называют их «метафизическое твердое ядро» и объясняют его как глубинное, относительно неоспори­мое, подразумеваемое знание о себе, формирующееся у людей в течение жизни (Guidano & Liotti, 1983, p.66). Они метафизические, потому что не основаны ни на опыте, ни на логике, ни на рассуждениях, это корен­ные недоказуемые принципы (см. также Guidano, 1987, 1991).

Джудит Бек для мониторинга прогресса в изменении негативных центральных идей использовала бланки для письменных работ (J. Beck, 1995, 1998).

Центральные убеждения — главный компонент теории Аарона Века и связаны с тем, что он называет «протосхемы» (Beck, 1996, pp. 11-15).


ЖИЗНЕННЫЕ ОРИЕНТИРЫ


Принципы


Откуда берут начало коренные убеждения? По словам большинства клиентов, они исходят от больших, определяющих вещей, тех главных, жизненно важных событий, которые случаются с каждым из нас. Будь то смерть родителя, получение травмы или госпитализация, рождение брата или се­стры — все события представляются клиентам критическими для формирования их личности.

Несмотря на важность этих событий, мы обнаружили, что центральные идеи создает не этот жизненный водоворот, а ма­ленькие и незначительные вещи. Клиенты могут проследить, как многие их проблемы уходят корнями в то, что кажется три­виальным событием. Может быть, это было, когда они не по­лучили на Рождество какой-то особенный подарок, который им хотелось, или когда не могли найти маму в супермаркете, или в тот вечер, когда забыли свои слова в пасхальной пьесе, или когда они пошли на вечеринку и никто не пригласил их танцевать.

Тривиальный опыт может быть исполнен силы настолько, что преследует клиента всю жизнь. Некоторые теоретики пола­гают, что эти маленькие события потому так пронзают челове­ческую душу, что они символически представляют собой некие глубинные, основополагающие конфликты. Например, клиент может помнить, как он наступил на утиный помет, потому что это ассоциируется у него с его инцестными желаниями в период приучения к горшку. Однако можно привести более простое объяснение.

События существенны не из-за того, что произошло с клиен­том, а из-за того, какие выводы он по этому поводу сделал. Они могут оправиться от такого травмирующего события, как смерть их бабушки, если заключат, что бабуля прожила полную, бога­тую жизнь, а сейчас находится с Богом на небесах. Но они могут не пережить смерть своей аквариумной золотой рыбки, если по­считают, что Бог не должен был допустить ее смерти, если не сотворил небеса и для золотых рыбок, куда они могли бы пересе­литься.

Критическим событие делает не мощность произошедшего, а грубая сила выводов, сделанных клиентом. Умозаключения клиентов о микроскопических вещах могут быть поистине ги­гантскими. Это похоже на то, как если бы они шли по одной тропе жизни, а потом, споткнувшись о камень, вдруг повернули совсем на другую дорогу. Эти выводы и становятся жизненными ориентирами (life themes), которые служат картой, ведущей их по жизни.


Метод


Поскольку для клиентов их жизненные ориентиры и собы­тия обладают особой важностью, когнитивный терапевт должен составить список самого значимого — не со стороны наблюдате­ля, а с точки зрения самого клиента — опыта в его жизни. Тера­певту необходимо собрать три списка: 10 критических событий детства, 10 — подросткового периода и 10 — зрелого возраста. Очень подробно обсудите каждое событие, обращая особое вни­мание на выводы клиента о произошедшем. Ключ — атрибуция клиентов: некоторые из них приходят к ошибочным заключени­ям спустя годы после случившегося.


Список критических событий и жизненных ориентиров


1. Составьте список из 30 самых критических событий, случив­шихся в жизни вашего клиента. Выбирайте не только нега­тивные (смерть любимого человека) события, но и другие поворотные точки, которые могут быть и позитивными, и негативными (получение степени или женитьба), или слу­чаи, не представляющие значения для стороннего наблюда­теля. Если они важны для клиента, то включайте их. Вам необходимы три списка: 10 инцидентов из детского возраста, 10— из подросткового, 10 — из взрослого.

2. Разберите события в терминах А и Се. Что случилось и что чувствовал клиент?

3. Как только вы собрали все 30 АС-инцидентов, попытайтесь найти центральные В для каждого из них. Что они тогда говорили себе, что так расстроились? Это не то, что они думают сейчас об этом, а их тогдашние мысли. К каким выводам о себе, о других людях и о мире привело это событие? Опреде­ляя В, не забудьте найти различные типы убеждений, упо­мянутых в предыдущей главе: экспектации, атрибуцию, обо­значения, самоинструктирование и т. д.

4. Вернитесь к началу списка и проработайте его до конца, об­ращая внимание на повторение тем или В. Слова для обозна­чения тем могут меняться с годами. Ребенок мог подумать: «Я нехороший, потому что не умею играть в бейсбол». Под­росток: «Я дурак, потому что у меня нет симпатичной под­ружки». Взрослый: «Я никчемный человек, потому что моя компания не выдвинет меня на позицию лидера». Слова раз­ные, а суть одна — «Я неполноценный мужчина». Составьте список подобных убеждений.


Главный список идей


В качестве заключительного упражнения, собирая убежде­ния своего клиента, составьте основной список его идей. Этот спи­сок должен включать в себя главные В клиента, собранные вами в процессе всей работы. В нем должно быть не менее 30 пунктов, и он должен быть как можно более исчерпывающим.

Каждую мысль пронумеруйте и запишите отдельно. Не бес­покойтесь сейчас о словах, вы можете исправить их после. Един­ственная ошибка, которую вы можете сейчас допустить, — не включить все В своего клиента. Их не может быть слишком много — если вы повторитесь, то потом можете вычеркнуть эти мысли.

На этом списке основана большая часть консультационных техник, которые мы используем в когнитивной реструктуриру­ющей терапии.


Пример 1


С годами у нас накопилось множество ошибочных жизненных ориентиров, собранных у клиентов. Вот несколько примеров.

Альберт был троечником в школе. Эта посредственная успе­ваемость висела на нем тяжким бременем, потому что его старшие брат и сестры были лучшими у себя в классе. В одной четверти он изо всех сил старался на математике. До этого он никогда не полу­чал больше тройки с минусом, но в этот раз благодаря упорной работе он смог получить «4+». Когда он получил свой дневник, он помчался домой, чтобы показать его отцу. Отец взглянул на него и произнес: «Хорошо, сынок. Теперь если ты еще чуть-чуть постара­ешься, то в следующий раз можешь заработать пятерку». И это все, что сказал его отец. Из этого «небольшого» случая Альберт сделал несколько больших выводов.
  • «Если ты не делаешь дело в совершенстве, можешь вообще его не делать».
  • «Чтобы быть стоящим человеком, нужно быть лучшим».
  • «Я никогда не смогу быть лучшим во всем, поэтому я никогда не буду стоящим человеком».


Пример 2


Рассмотрим случай клиентки, которую я буду называть Мари­ной. Она пришла на терапию, потому что боялась оставаться одна. Ее охватывал ужас каждый раз, когда она находилась в одиноче­стве. В результате она стала коллекционировать друзей и пыталась завести их столько, сколько необходимо, чтобы заручиться доста­точной поддержкой. Она также запасалась женихами и боялась за­кончить любые отношения на случай, если ей будет их не хватать. На вечеринках она собирала всех своих бойфрендов, они сидели в рядок на диванах и глазели друг на друга. Я помог ей почувствовать себя в безопасности, но это только расстроило все празднества.

Марина составила список своих критических событий. Она не могла найти примеров того, чтобы родители или кто-либо еще бро­сил или оставил ее, как мы это могли подозревать. Но она нашла несколько малозначительных эпизодов, которые случаются почти с каждым ребенком: в шесть лет у нее была ветрянка, и она помнит, как мама сидела возле нее несколько ночей напролет; они жили на оживленной улице, и отец постоянно предупреждал ее, чтобы она никогда не переходила дорогу одна, также ее не пускали одну на вечеринки, потому что две ее старших сестры забеременели до

замужества.

Выводы из этих инцидентов и сформировавшиеся из них жиз­ненные ориентиры не были малозначительными. Из целой серии небольших эпизодов она построила такую жизненную философию.
  • «Мир — это большое и опасное место, а я слабенькая и беспо­мощная».
  • «Чтобы быть в безопасности, мне нужно, чтобы другие люди были вокруг меня».

С этой философией она никогда не могла позволить себе ос­таться одной и ради безопасности окружала себя как можно боль­шим числом людей.

Эти два примера показывают, что многие эмоциональные про­блемы питаются от одного источника — незначительных происше­ствий со значительными выводами. Эти выводы начинают накапли­ваться и образовывать жизненные ориентиры клиента. Со време­нем эти ориентиры становятся дорожной картой, которую клиенты используют для управления своим жизненным опытом. Если ориен­тиры неверны, они сбиваются с курса и попадают в ненужное место.


Комментарий


Нахождение жизненных ориентиров вашего клиента — одна из наиболее полезных и важных техник в когнитивной терапии. Потратьте столько времени, сколько нужно, чтобы составить полный список. Этот процесс очень показателен для клиентов, они начинают понимать, как они неверно интерпретировали многие ситуации в своей жизни, основанные на одной и той же древней когнитивной ошибке. Большую часть оставшегося кли­нического времени они обычно предпочитают потратить на ра­боту по изменению этих жизненных ориентиров, а не на работу с идиосинкразическими убеждениями, которые проявляются только в отдельных ситуациях.


Дополнительная информация


Жизненные ориентиры некоторое время были важным поня­тием в психологии. Обзор работ более ранних теоретиков, таких, как Берн (Berne, 1961, 1964), Эриксон (Erickson, 1982) и Росси (Erickson & Rossi, 1981), вы найдете у Csikszenmihalyi and Beattie (1979). Более поздние, какие мы смогли найти, работы раскрывают, что жизненные ориентиры и персональные схемы могут формироваться при разрешении различных жизненных кризисов, с которы­ми всем приходится сталкиваться: Guidano (1991), Freeman (1993, 1994), Freeman, Simon, Beutler, and Arkowitz (1989).

Одним из главных разработчиков принципов жизненных ориен­тиров является Джеффри Юнг. Он назвал их схемами и создал терапию, концентрирующуюся главным образом на этих схемах, — схема-центрированную терапию. Его подход еще более детализи­рует область влияния и факторы развития схем. Лучше обратиться непосредственно к его работам (Bricker, Young, & Flanagan, 1993; McGinn & Young, 1996; Young, 1992, 1994; Young, Beck & Weinberger, 1993; Young, & Rygh, 1994).


КОГНИТИВНЫЕ КАРТЫ


Принципы


Когниции напоминают элементы мозаики. Отдельные кусоч­ки, хоть и важны, не показывают картинку целиком. Мы видим композиции наших клиентов, только когда сложим все части вместе. Клиенты больше реагируют на истории и общие темы, а не на составляющие их части.


Метод


1. Составьте из списка основных идей вашего клиента когни­тивную карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и своего клиента: «Чем похожи эти мысли? В чем они разные? Какая мысль идет сначала, а какая сле­дует за ней?» Например, если в списке есть мысль: «Я сквер­ный человек» и «Мне нужно быть совершенным», то они определяются как связанные. Попытки стать совершенным могут быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство своей неполноценности может быть результатом неосущест­вленных перфекционистских стандартов.

2. Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью гра­фика или когнитивной карты (рис. 3.3 и 3.4).

3. Через сеанс просмотрите карту и внесите все предложенные изменения. Объясняя принципы, можете использовать иллюстрации и пояснения, приведенные на рис. 3.2.

Рис. 3.2. Куб Неккера (Bradly & Petry, 1977)

Этот рисунок отображает принцип действия когнитивной карты. Каждая точка представляет собой отдельную мысль, а сочетание восьми из них образуют поверхностный паттерн. Так или иначе, но при более внимательном рассмотрении ви­ден и основной — это куб. Когнитивная карта — это не от­дельные точки и не поверхностный паттерн, а тот, что лежит в их основе и образован ими, куб. Увидев его однажды, по­том мы больше реагируем на куб, а не на точки. Точно так же мы больше внимания уделяем общему паттерну убеждений, а не каждому из них по отдельности.


Пример


У людей с разными эмоциональными проблемами разными бу­дут и когнитивные карты. На основе широких исследований всевоз­можных проблем клиентов когнитивно-реструктурирующие терапев­ты составили карту, изображенную на рис. 3.3.

Этот тип когнитивной карты четко демонстрирует, почему кли­ент испытывает приступы паники. Многие клиенты выросли, будучи излишне оберегаемыми. Они научились думать, что мир опасен, а они слишком слабы и беспомощны, чтобы самим о себе позаботиться. В виде компенсации они пытаются все контролировать — и внешнюю среду, и свои внутренние чувства, — только тогда, как им кажется, они будут в безопасности. Это не срабатывает, так как они не способны контролировать все и у них начинается приступ пани­ки. Каждый раз, сталкиваясь с ситуацией, в которой они не чувству­ют полной подконтрольности, едут ли они пассажирами в чьей-либо машине или сидят на первом ряду в церкви, или испытывают сильные эмоции, такие, как удовольствие, гнев или грусть, их охва­тывает паника. Чем больше они пытаются справиться со своим страхом, тем больше они боятся. Их когнитивная карта образует порочный круг.

Другие клиенты с проблемами иного рода обладают и другими когнитивными картами. Зависимые от каких-либо химических ве­ществ клиенты часто обнаруживают паттерн, схожий с изображен­ным на рис. 3.4.

В сердцевине своей когнитивной карты аддикты отрицают су­ществование проблем с наркотическими веществами. Распространяясь кнаружи от этой основы, их убеждения становятся парадок­сальными, они верят, что могут контролировать свое злоупотребле­ние («Я в состоянии остановиться после пары кружек пива») и одно­временно в то, что они не несут за это никакой ответственности («Мое дурное детство заставляет меня нюхать кокаин»).


Комментарий


Существует еще много других типов когнитивных карт. Они есть для каждой из сотни психологических проблем, и у каждо­го человека — своя вариация. Для терапевта очень важно точно составить карту ключевых компонентов для каждой когниции клиента.


Дополнительная информация


Понятие когнитивной карты идет из моих предшествующих книг (Me Mullin & Gilles, 1981, chapter 7). Многие когнитивные терапевты, хотя и не используют этот термин, говорят о паттерне когниции, связан­ном с различными клиническими проблемами (Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck, Freeman, & Associates, 1990; Dobson & Kendall, 1993; Ellis, 1996; Foy, 1992; Freeman & Reinecke, 1993). Юнг интегрирует схемы клиентов в карту, используя «модель концептуализации схем» (Schema Conceptualisation Form, Young, 1992). Фримен и Даттилио рассказыва­ют о системе SAEB, которая предоставляет структурированную схему когниции и эмоций, связанных с приступами паники (Dattilio, 1998; Freeman & Dattilio, 1992).

Рис. 3.4. Когнитивная карта для клиентов с наркотической зависимостью