Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Кровотечение травматическое
Диссеминированное внутрисосудистое
Подобный материал:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   98

го васкулита (болезни Шейнлейна - Геноха) и некоторых других системных

васкулитов иммунного или вирусного генеза.

5. Микроангиопатический тип кровоточивости характерен для болезни

Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто обнаружива-

ется семейный (наследственный) тип кровоточивости, у подавляющего

большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 610 лет с пов-

торяющихся, подчас весьма упорных носовых кровотечений (нередко дли-

тельно из одной и той же ноздри); возможна кровавая рвота (цвета кофей-

ной гущи) как вследствие заглатывания крови, так и из-за частого образо-

вания ангиом и артериовенозных фистул в слизистой оболочке желудка. Та-

кие же ангиомы могут образовываться в легких, почках, мозге и других ор-

ганах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узлова-

тых или паукообразных мелких ангиом и артериовенозных фистул в слизистой

оболочке желудка. Такие же ангиомы могут образовываться в легких, поч-

ках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на сли-

зистых оболочках узловатых или паукообразных мелких ангиом повзоляет

ставить диагноз. Но возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокрин-

ных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.

Неотложная помощь. При гематомном типе кровоточивости (гемофилии) -

остановка кровотечения локальными воздействиями, внутривенное введение

антигемофильной плазмы (10 мл/кг). Если известно, что больной страдает

гемофилией А, то можно сразу же вводить криопреципитат (по 10-15 ед/кг).

Такие трансфузии купируют кровотечения и сразу же ослабляют болевой

синдром. Затем производят иммобилизацию (шинирование) пораженной части

тела и больного доставляют для дальнейшего лечения в стационар (гемато-

логическое отделение), где продолжают патогенетическую терапию. Викасол,

препараты кальция и другие антигеморрагические препараты при гемофилии

эффекта не оказывается.

При петехиально-пятнистой кровоточивости, обусловленной тромбоцитопе-

нией или качественными дефектами тромбоцитов, применяют методы локальной

остановки кровотечения (в том числе орошения места кровотечения раство-

ром тромбина, 1% раствором адроксона или охлажденной 5% аминокапроновой

кислотой), внутривенно вводят 2-5 мг/кг преднизолона гемисукцината или

метипреда. Вопрос о дальнейшем консервативном или хирургическом (спле-

нэктомия) лечении после уточнения диагноза решается в стационаре.

При болезни Виллебранда кровотечение купируюгвнутривенным струйным

введением антигемофильной плазмы (до 10 мл/кг) или криопреципитата (5-10

ед/кг).

При профузных маточных кровотечениях вводят внутрь или внутривенно 5%

аминокапроновую кислоту (суточная доза до 8-12 г). При ее неэффективнос-

ти у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями начинают ле-

чение бисекурином, нон-овлоном (по 4-5 таблеток в день и последующим

снижением дозы до одной таблетки в день). Аминокапроновая кислота и син-

тетические эстроген-прогестины противопоказаны при ДВС-синдоме и наличии

анамнестических данных о тромбозах и инфарктах, перенесенных больной ра-

нее.

При дефиците протромбинового комплекса струйно вводят нативную плазму

(по 5-15 мл/кг), препарат ППСБ (концентрат факторов IX, Vll" X, и II) и

внутривенно по 2-5 мл 1% раствора викасола - до повышения протромбиново-

го индекса до субнормальных величин.

При гемораргическом капилляротоксикозе (особенно его абдоминальной

форме) внутривенно вводят гепарин по 300-400 ЕД/кг в сутки (с распреде-

лением на равные дозы в течение суток) и метипред - по 2 мг/кг (или

преднизолон в той же дозе).

Госпитализация срочная при всех видах множественной кровоточивости.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ

НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ является осложнением ранений

мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружных

половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы

конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. У больных,

страдающих нарушениями свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльго-

фа и т.д.), даже небольшие ранения вызывают большую кровопотерю.

Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и

головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васку-

ляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых долек и

относительно много фиксирующих соединительнотканных перегородок, сопро-

вождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет

калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви.

При травматическом кровотечении нередко наблюдаются общие явления:

обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у лиц

с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с ранением,

и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери развива-

ется при массивном и быстром кровотечении, когда больной одномоментно

теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться также при дли-

тельном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью. Это ха-

рактерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения, а также

для тех случаев, когда пострадавший перерезает вены с суицидальной

целью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно не-

большом кровотечении у раненых, ослабленных соматическими болезнями

(анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно

у грудных детей, стариков.

Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кро-

вотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматоз-

ным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно выделение из

раны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области рас-

положения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь бо-

лее темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции

к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену. Ка-

пиллярное кровотечение наблюдается при кожно-мышечных ранениях. Кровь

выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенден-

цию к самостоятельной остановке, количество изливающейся крови зависит

от размера раны.

Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом,

обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на

головокружение и мелькание "мушек" или потемнение перед глазами при

подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, ма-

лого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количества

крови развивается картина геморрагического шока со стойкой гипотонией.

При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении АД продолжает па-

дать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание вна-

чале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в 1 мин):

может наблюдаться периодическое дыхание.

Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно осмот-

реть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотече-

ния, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном состоя-

нии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и не

быть. При наличии крови на одежде необходимо в машине скорой помощи

снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно осмотреть пострадавшего для

обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности конечностей и

туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны на открытых

частях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более опас-

ные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными.

Очень важно определить наличие у пострадавшего сипптомов острой кро-

вопотери независимо от размеров раны. Прежде всего оценивают примерно

количество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания одежды

и бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану (например,

стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови, а общем

лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).

Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и опреде-

ляют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко лбу

больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой крово-

потере понижена) и влажность кожных покровов (холодный пот). Проверяют

пульс, дыхание и АД. Просят пострадавшего приподнять голову и повернуть

ее из стороны в сторону для выявления головокружения.

При тяжелых травмах диагноз острой наружной кровопотери следует ста-

вить с осторожностью, исключив у пострадавшего травматический шок и ост-

рое внутреннее кровотечение вследствие травмы органов брюшной полости

или грудной клетки..

Неотложная помощь. Главным неотложным мероприятием, часто спасающим

жизнь пострадавшему, являете временами остановка наружного кровотечения.

1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей,

а также из культей конечностей при травматических ампутациях останавли-

вают в два этапа: вначале прижимают артерию выше места повреждения к

костному выступу (рис. 18), чтобы прекратить поступление крови к месту

повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.

Способ прижатия плечевой артерии (рис. 19): вводят кулак в подмышечную

впадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья: заклады-

вают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в лок-

тевом суставе (рис. 20); то же бедренной артерии: надавливают кулаком на

верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки (рис. 21); то

же артерий голени и стопы: в подколенную область вкладывают две пачки

оинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий прис-

тупают к наложению кровоостанавливающего жгута (рис. 22), который накла-

дывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок марли.

Жгут подводят под конечность ыше места ранения, сильно растягивают и, не

уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок за

звено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пнев-

матической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления,

поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно затянутый, может сдавить

лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез с нарушением

функции кисти и пальцев. Если жгут наложен правильно, кровотечение из

раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы

исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под жгут подкладывают

записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута обя-

зательно указывают в сопроводительном листе.

Ошибки и осложнения при наложении жгута: а) слишком слабое затягива-

ние жгута вызывает передавление вен, в результате чего кровотечение из

раны усиливается; б) слишком сильное затягивание жгута, особенно на пле-

че, может вызвать паралич периферических отделов конечности вследствие

повреждения нервных стволов; в) резкие боли в месте наложения жгута от-

мечаются при наложении жгута непосредственно на кожу: они, как правило,

возникают через 40-50 мин после наложения жгута вследствие местной ише-

мии тканей (меры борьбы см. ниже).

2. Артериальное кровотечение из артерий кисти и стоып не требует обя-

зательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачку

стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения

и придать, конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при

обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Ранения

пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.

3. Артериальное (и венозное) кровотечение при высоких отрывах верхней

и нижней конечностей останавливают путем наложения кровоостанавливающих

зажимов на крупные сосуды.

4. Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (ви-

сочная артерия), на шее (сонная артерия) (см. 23) и туловище (подключич-

ная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны.

Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых

можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально

плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить

кровоостанавливающие зажимы.

5. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения

тугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной вены

можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий

жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки крово-

течения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носи-

лок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т.п. Больного укрыва-

ют одеялом, дают теплый сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, а

при болях дополнительно цро, медол - 2 мл.

В тех случаях, когда наложение жгута и тугая тампонада почему-либо

невозможны, следует пережать кровоостанавливающими зажимами культи круп-

ных артериальных и венозных сосудов.

Помощь при острой кровопотере заключается в следующем. Если кровопо-

теря компенсирована (нет снижения АД, отмечается бледность и умеренная

тахикардия), то пострадавшего укладывают на носилки без подушки, вводят

2 мл кордиамина подкожно, дают обильное питье (вода, чай). При декомпен-

сированной кровопотере (снижение систолического АД в пределах 100-80 мм

рт. ст., учащение пульса не более чем до 120130 в 1 мин, частота дыханий

не более 2, - 28 в 1 мин), уложив больного на спину, поднимают ножно ко-

нец носилок, производят венепункцию (см.) и начинают струйное вливание

полиглюкина или полифера, которое продолжают на всем пути следования в

больницу. Через маску дают кислород. Внутримышечно вводят кордиамин - 2

мл, промедол - 2 мл. В терминальных состояниях, когда пострадавшего об-

наруживают в луже крови без сознания с неопределяемым пульсом на перифе-

рических артериях и редким агональным дыханием, не тратя время на нало-

жение жгута, немедленно производят пункцию центральной вены (подключич-

ной, яремной) и начинают струйное введение полиглюкина. Помощник подни-

мает нижний конец носилок и ноги пострадавшего кверху. Начинают ис-

кусственное дыхание чистым кислородом через маску. При остановке сердца

- непрямой массаж сердца (см.), внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора

кальция хлорида и 1 мл 0,1% раствора адреналина. По восстановлении мини-

мальной жизнедеятельности появляется кровотечение из артерии (из культи

конечности). Продолжая внутривенную инфузию, производят временную оста-

новку кровотечения. Дополнительно пунктируют вену конечности и начинают

вводить феррофузин, желатиноль или другой кровезаменитель во вторую ве-

ну.

Госпитализация в травматологическое отделение, а при острой кровопо-

тере - в реанимационное отделение. Транспортировка - на носилках в поло-

жении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи - с приподнятым

головным концом.

Помощь при задержке госпитализации. Особого внимания требуют постра-

давшие с наложенными жгутами. Каждые 2 и в теплое время года и каждые

полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше

жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова

выше (проксимальнее) прежнего места. Если этого не сделать, наступают

необратимые изменения и омертвение конечности. Если есть условия и дос-

таточно высокая квалификация медицинского персонала, производят про-

дольное рассечение раны, обнажают кровоточащие сосуды и накладывают на

них зажимы или перевязывают их шелком. Если рана тампонирована, тампоны

менять нельзя. По мере их промокания сверху укладывают стерильную вату,

которую прибинтовывают к конечности. Для борьбы с болью в области жгута

вводят внутримышечно наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Вы-

ше жгута делают футлярную новокаиновую блокаду (см.).

При синдроме острой декомпенсированной кровопотери продолжают ка-

пельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов (5%

раствор глюкозы, раствор Дерроу и т.п.) до стойкой стабилизации АД, уре-

жения пульса, восстановления спонтанного дыхания. Организовывают перели-

вание крови (см.). Необходимо измерять диурез, поскольку в ответ на кро-

вопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии. В этих случа-

ях вводят 40-80 мл лазикса при услови переливания достаточного количест-

ва жидкости (не менее 1000 мл) и восполнения дефицита объема циркулирую-

щей крови.

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ. Наблюдается при закрытых

травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные ор-

ганы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюш-

ную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутренее кровотечение

может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный ра-

невой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутриче-

репное кровотечение - при черепномозговой травме.

Симптомы. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнк-

тивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение,

шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокруже-

ние усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении.

Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено до 90-100 мм рт. ст., ды-

хание учащено.

Диагноз. Необходимо выяснить обстоятельства травмы и определить место

приложения травмирующей силы, на что могут указывать разорванная одежда,

ссадины и гематомы кожных покровов грудной клетки и живота. См. также

травмы грудной клетки - гемоторакс, травмы брюшной полости.

Неотложная помощь. При внутригрудном кровотечении больному необходимо

придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание.

Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл

сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего

укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2

мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой де-

компенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузион-

ную терапию (см. выше).

Госпитализация в хирургическое отделение. Если больной находится в

тяжелом состоянии и диагноз внутреннего кровотечения не вызывает сомне-

ния, необходимо оповестить через диспетчера станции СМП дежурную бригаду

стационара и доставить больного, минуя приемное отделение, прямо в опе-

рационную для проведения немедленной лапаротомии ли торакотомин.

Транспортировка - на носилках в положении лежа со струйным внутривен-

ным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях - в 2 вены) и постоян-

ной ингаляцией кислорода через маску.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)

ДВС-синдром (син.: тромбогеморрагический синдром) - универсальное

неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеян-

ным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней множества

микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроци-

тов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микро-

циркуляторные и функционально-дистрофические изменения. Процесс характе-

ризуется активацией нлазменых ферментных систем (свертывающей, фиорино-

литической и каликреин-кининовой), после чего наступает их истощение,

приводящее в тяжелых случаях к полной несвертываемости крови. Различают

четыре основные фазы процесса: 1) повышенной свертываемости крови, бло-

кады ммикроциркуляции и множественного микротромбообразования; 2) пере-