Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Аритмия сердца
Пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальная мерцательная аритмия.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   98

АНУРИЯ

Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Необ-

ходимо отличать анурию от острой задержки мочи, при которой мочевой пу-

зырь переполнен мочой, но мочеиспускание невозможно вследствие пре-

пятствия оттоку мочи по уретре. При анурии мочевой пузырь пуст. Моча или

не вьеделяется почками, или не поступает в мочевой пузырь вследствие

препятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины раз-

личают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторную

анурию.

Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у новорожденных при

врожденном отсутствии (аплазии почек). Отсутствие мочи у новорожденных в

первые 24 и жизни - явление нормальное и не должно внушать опасения. Бо-

лее продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выясне-

ния причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержка

мочи вследствие наличия тонких сращений в области наружного отверстия

уретры или врожденных клапанов уретры.

Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения или не-

достаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии относится

анурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются пе-

риферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Пре-

ренальной формой анурии являются также анурия, развившаяся вследствие

тромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавле-

ния этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной опу-

холи или расслаивающейся аневризмой аорты и анурия при эклампсии.

Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных кро-

вопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение систолического

давления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических состояни-

ях) приводят к анурии.

Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке.

Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в поздних

стадиях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, нефро-

ангиосклероза при гипертонической болезни (вторично сморщенная и первич-

но сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и других

заболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром гломе-

рулонефрита. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления яда-

ми и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота и

др.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожо-

гах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может раз-

виться после обширных оперативных вмешательств в результате всасывания

продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а также

после приема сульфаниламидных препаратов (при ограниченном количестве

жидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристал-

лами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия - виды сек-

реторной формы анурии (почкит не вырабатывают мочу).

Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи из

почек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее час-

той причиной ее возникновения бывают камни мочевых путей. Экскреторная

анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами или

воспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого таза

(злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях, метас-

тазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и моче-

вого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, рубцово-склерозирующий

процесс после лучевой терапии).

Рефлекторная анурия наступает вследствие тормозящего влияния цент-

ральной нервной системы на мочеотделение под воздействием различных

раздражителей (внезапное охлаждение, насильственные инструментальные

вмешательства - бужирование уретры, цистоскопия), а также в результате

реноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате за-

купорки камнем мочеточника другой почки.

Симптомы. Прекращаются позывы к мочеиспусканию. После 1 - 3 сут от-

сутствия выделения мочи присоединяются симптомы почечной недостаточнос-

ти: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд. В

организме накапливаются азотистые шлаки - продукты белкового распада, а

также калий, хлориды, нелетучие органические кислоты. Возникает ацидоз.

Нарушается водный и солевой обмен. Нарастание азотемической интоксикации

ведет к развитию уремии, появляются слабость, сонливость, рвота, понос,

иногда отеки, одышка, затемнение сознания, запах аммиака изо рта. Содер-

жание мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает до 100-200 и

12-15 мг/дл соответственно, иногда и выше (нормальное содержание мочеви-

ны в сыворотке крови 15-35 мг/дл, креатинина - 1-1,5 мг/дл).

Диагноз. Анурию прежде всего дифференцируют от острой задержки мочи.

У детей острая задержка мочи иногда наступает вследствие спазма сфинкте-

ра мочевого пузыря. В других случаях ребенок произвольно может задержи-

вать мочу из-за болезненности акта мочеиспускания (при вульвовагините,

баланопостите). Причиной задержки мочи у детей могут быть также фимоз,

травма уретры, заболевания центральной нервной системы, камни, ущемляю-

щиеся в уретре. У взрослых острая задержка мочи может быть при аденоме и

раке предстательной железы, разрыве уретры, обтурации уретры камнем, при

остром простатите, парапроктите, заболеваниях центральной нервной систе-

мы.

Для исключения острой задержки мочи необходимо произвести катетериза-

цию мочевого пузыря. При анурии по катетеру, введенному в мочевой пу-

зырь, моча не выделяется или появляется несколько капель ее.

Очень важно определить форму анурии (экскреторная или секреторная),

так как от этого зависит характер лечебных мероприятий. О наличии анурии

калькулезного происхождения свидетельствуют данные анамнеза (мочекамен-

ная болезнь, отхождение камней, удаление почки по поводу мочекаменной

болезни), предшествующая анурии почечная колика. При опухолях органов

малого таза перед появлением анурии у больных может быть боль в пояснич-

ной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью.

У больных, страдающих эндокардитом, пороками сердца, артериальной ги-

пертонией, атеросклерозом, с инфарктом миокарда или инсультом в анамне-

зе, причиной развития анурии может быть тромбоз почечных вен.

Неотложная помощь. У больных преренальной формой секреторной анурии

неотложная медицинская помощь должна быть направлена на поддержание сер-

дечно-сосудистой деятельности. При явлениях сосудистой недостаточности,

коллапса следует ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина, внутривен-

но - 20 мл 40% раствора глюкозы и поставить грелки к ногам. При шоке

(см.) необходимо как можно быстрее добиться восстановления нормального

уровня артериального давления. При большой кровопотере требуется немед-

ленное ее возмещение и применение средств, способствующихщ стабилизации

сосудистого тонуса (центрального венозного давления), для чего использу-

ют внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина, 300-500 мл гемодеза

(неокомпенсана).

Госпитализация больных с шоковым состоянием - в отделение интенсивной

терапии и реанимации.

При обту рационной анурии основной вид лечения - оперативный, поэтому

больному с этим видом анурии показана срочная госпитализация в урологи-

ческое или хирургическое отделение, где возможно оказать срочную помощь,

включающую экстренную цистоскопию, катетеризацию мочеточников, рентгено-

логическое обследование и экстренное оперативное устранение причины,

вызвавшей нарушение пассажа почи по верхним мочевым путям (удаление

конкремента, дренирование лоханки почки и т.д.).

При ренальной анурии, вызванной отравлением здами, послеабортным сеп-

сисом, острой почечной недостаточностью, необходима срочная госпитализа-

ция в стационар, в котором имеется аппарат для перитонеального диализа

или аппарат "искусственная почка".

При анурии, обусловленной хроническим заболеванием почек или тяжелой

сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в терапевтическое от-

деление.


АРИТМИЯ СЕРДЦА

Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним из

ведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания неотложной

помощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде всего

определить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт мио-

карда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать правильную

тактику ведения больного. Характер нарушения сердечного рима с точностью

можно определить только при электрокардиографическом исследовании.

Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще все-

го требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания

предсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы же-

лудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.


ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ. Этим термином обозначают приступы резкого

учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250

в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе,

как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения

или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных

покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального дав-

ления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикар-

дии - наджелудочковая и желудочковая.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение

ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном

ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от та-

ковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, нас-

лаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим

(рис. 1). Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной

наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и дефор-

мирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или ано-

мального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии тре-

бует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференци-

альной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть

использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой

терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой

тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.

Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (си-

нусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые дру-

гие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особен-

ности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.

Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой та-

хикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуж-

дающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является

натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воз-

действие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при

положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее

действенно надавливание на глазные яблоки.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют

лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоп-

тин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10

мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат

(АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл

10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлори-

да натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому

при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, луч-

ше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раст-

вора мезатона.

Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью дру-

гих препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6

мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) - 4 мл 2,5% раствора

(100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг),

дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигок-

сина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использо-

вать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.

При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа

можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также

электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокарди-

ального электрода.

Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности

при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталис-

ной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически проти-

вопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко

проявляется "залповыми" групповыми эктопическими комплексами, как прави-

ло, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия.

При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным

синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на

его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за

опасности учащения ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма

характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и дефор-

мацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко

отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во

время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R

обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или нес-

колькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так

называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочко-

вой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. от-

сутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает

отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому

в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения

ЭКГ для выявления зубца Р.

Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии,

характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая

картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности

при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желу-

дочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахи-

кардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множествен-

ных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном

ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто

предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного

интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая

тахикардия, или "пируэт" (рис. 3).

Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования парок-

сизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят

внутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату

следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эф-

фективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в

частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5%

раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид,

аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше.

При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении

коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить

электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не

следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять ве-

рапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффектив-

ности.

При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала

Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах типа "пируэт", из лекарственных

средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие

этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если

интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.


ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. При приступах мерцательной

аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и "пере-

боев", нередко ощущают одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблю-

даться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены

при тахистолической форме мерцательной аритмии.

При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко

отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии -

мерцание и трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для мерцания предсердий

характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких или крупных

волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, что

проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS

обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут быть и

аберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или

аномального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5).

Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающих-

ся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями гемодинамики и

плохо переносимых пациентом по субъективным ощущениям, следует попы-

таться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментоз-

ных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно

в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1

г. Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйного

введения ритмилена в дозе 100-150 мг.

При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при отеке

легких, резком снижении артериального давления применение этих средств

рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случа-

ях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но

возможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма,

в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Для

урежения ритма желудочков можно использовать также верапамил (изоптин,

финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при арте-

риальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило, сопровождается

улучшением состояния больного.

Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянув-

шиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В

таких случаях пациента следует госпитализировать.

Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма

нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом ле-

карств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина

в дозе 0,2-0,4 г.

Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами преждевремен-

ного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной тера-

пии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин)

показана срочная электроимпульсная терапия, так как эта аритмия может

трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных средств

показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-

каина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается противопо-

казанным применение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасности

учащения желудочкового ритма.

Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется наличием

частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий (рис.

6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную

форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал между

ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично,

следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В та-

ких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий (рис. 6,

а). Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и

желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно

более 250 в 1 мин.

Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмом

желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обс-

ледовании больного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания пред-

сердий, но иногда при неправильной форме трепетания может иметь место

аллоритмия, например бигеминальный ритм.

При трепетании предсердий, так же как при мерцании и наджелудочковой

тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаях

правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от пароксиз-

мальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для дифференциальной

диагностики имеет выявление на ЭКГ волн f, связанных с желудочковыми

комплексами. Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отве-

дение ЭКГ.

Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания помощи сле-

дует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие на-

рушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при одинаковой

частоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной

частоте сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается па-

циентом. В таких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна

быть плановой. При приступе трепетания предсердий, который сопровождает-

ся гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного ощу-

щения, применяют средства, урежающие частоту ритма сокращений желудоч-

ков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в дозе 5-10

мг внутривенно струйно медленно. Эти препараты не применяют, если имеют-

ся признаки острей сердечной недостаточности или артериальная гипотония.

В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5 мг внутривенно.

Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации с дигоксином.

Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется, од-

нако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколько

суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания пред-

сердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется

риск пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма

предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому

их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ

трепетания предсердий удается только с помощью электроимпульсной тера-

пии.