Х. М. Бербекова А. А. Эльгаров, Л. В. Эльгарова, А. М. Кардангушева самостоятельная работа

Вид материала

Самостоятельная работа

Содержание Формы и методы Схема клинического исследования больного III. История настоящего заболевания - anamnesis morbi IV. История жизни больного - anamnesis vitae Настоящее состояние больного - Status praesens objectivus Органы дыхания Органы кровообращения Исследование сосудов Гепатобилиарный тракт Селезенка и поджелудочная железа Органы мочевыделения Эндокринная система Нервно-психическая сфера Предварительный диагноз План дополнительного обследования и клинического наблюдения Результаты дополнительного обследования и динамического наблюдения Клинический диагноз Основные принципы лечения Наиболее характерные жалобы при основных терапевтических заболеваниях Примерный план дополнительного обследования ... Полное содержание

Подобный материал:

• С. Л. Самостоятельная работа, 172.24kb.
• С. Л. Самостоятельная работа, 235.8kb.
• Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя Самостоятельная работа, 1542.41kb.
• Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя Самостоятельная работа, 1755.62kb.
• Самостоятельная работа с энциклопедиями. Анализ текстов. Подведение итогов занятия, 98.55kb.
• Самостоятельная работа учащихся с текстом учебника об охране атмосферного воздуха, 48.79kb.
• Самостоятельная работа высшая форма учебной деятельности Самостоятельная работа как, 3908.3kb.
• Самостоятельная работа студентов самостоятельная работа студентов по курсу «Теории, 66.51kb.
• Самостоятельная работа студентов 2 курса (письменные ответы по общебиологическим разделам), 261.09kb.
• Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя Самостоятельная работа, 1853.91kb.

Министерство образования и науки РФ

Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М.Бербекова

А.А. Эльгаров, Л.В. Эльгарова, А.М. Кардангушева


САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

НА КАФЕДРЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ


В в е д е н и е


Врачебная деятельность - это одновременно и наука, и исскуство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческих знаний и профессиональной занятости нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при общении с больным человеком, расспросе его проявляются не только специальные медицинские знания, но и человеческие качества: умение вести диалог, расположить к себе пациента. В жизни это оказывается не всем под силу. Еще Гиппократ писал: “Есть некоторые из исскуств, которые для обладающих ими тяжелы..... врач видит ужасное, касается того, что отвратительно и из несчастий других пожинает для себя скорбь!”. Нельзя оставаться равнодушным к страданием больного, без этого сложно наладить эффективный контакт с ним. Именно поэтому врачебная деятельность требует не только истинного профессионализма, но и соответствия определенным морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться человеческим взаимоотношениям можно только у жизни, где все рядом - рождение и смерть, радость и горе, полезное и вредное. М.Я.Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И.Пирогов отмечал: “Быть счастливым счастьем других - вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящяет себя медицинской науке”. Наверное, поэтому выражение “Врачебная специальность - это не профессия, а образ жизни” следует считать более чем обоснованным.

Технический прогресс не снижает актуальности проблемы гуманизма, а придает ей новый оттенок, предъявляет более высокие и особые требования не только к специальной подготовке и уровню интеллекта врача, но и к его общей культуре. И это чрезвычайно важно в современных условиях затянувшегося переходного социального и экономического периода в нашей стране, когда истинные человеческие ценности легко подменяются ложными, конъюктурными. Считается, что для установления подлинного взаимопонимания между врачом и пациентом степень культуры медика должна быть стабильно высокой. Хороший и качественный специалист клинической медицины - одновременно и психолог. Сегодня врач без общей и профессиональной культуры, в том числе и речевой, специальных психолого-педагогических знаний рискует потерять свой авторитет. Широко распространенное и удачное выражение Н.М.Бехтерева: “Если после беседы с врачом больному не стало легче, значит это не врач” остается востребованным и сегодня. О значении культуры общения свидетельствует известное изречение: “Слово врача и лечит, и ранит”. Поэтому в процессе работы с пациентом врач обязан своим поведением и речью внушать ему оптимизм, надежду на выздоровление, ибо вера и надежда - половина выздоровления.

У настоящего врача отсутствует постоянная уверенность в своей правоте и непогрешимости, он всегда осмысленно и критически относится к своей деятельности, постоянно стремится к проверке и перепроверке полученных данных, видит за последними и нерешенный вопросы. При этом врач должен уметь сохранять душевное равновесие при различных неблагоприятных ситуациях, не впадая в уныние при неудачах и ошибочных решениях. Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления - хорошее качество, но в практической работе неторопливость и сосредоточенность - столь же ценные качества, развивающие наблюдательность и помогающие правильно и своевременно построить диагностическую гипотезу, подтвердить диагноз и организовать адекватное лечебно-профилактическое мониторирование пациента, следуя четким и строгим методическим приемам, а в настоящее время, стандартам и протоколу ведения. Г.А.Захарьин постоянно подчеркивал значимость строго последовательной схемы обследования больных: “Начинающий врач, если он не усвоил метода .... расспрашивает как попало ... увлекается первым впечатлением .. единственно верный, хотя и более медленный и тяжелый, путь есть соблюдение полноты известного, однажды принятого порядка исследования”. Сейчас - это алгоритмы диагностики и лечения лиц с различными терапевтическими болезнями в сочетании с индивидуальным подходом. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях для правильной интерпретации полученных (имеющихся) данных, что достигается базисной информацией, постоянно пополняемой, и систематической сверкой ее с практикой. Необходимо практикующему врачу и наличие тонкой наблюдательности, “цепкого взгляда”. Крупный швейцарский клиницист Р.Хеглин писал:”... наиболее важное у кровати больного - это способность интуитивно,как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями”. Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании пациента, необъективная оценка полученных результатов, непрофессиональное объяснение последних - вот неполный перечень причин, снижающих результативность врачебных действий.

Какие же требования предъявляются к специальности врача? Какими качествами должен он обладать? Интересно обратиться к мудрости предшествующих поколений. “Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва” (Авиценна). Гиппократ считал, что врачу должны быть присущи совестливость, решительность,опрятность, изобилие мыслей. Известный кардиолог П.Д.Уайт выделил три главных качества врача: любовь к человеку, научный склад ума и интерес к раскрытию неразгаданных тайн. По мнению А.Ф.Билибина, врач должен быть значительным в четырех измерениях: в ширину - за счет кругозора с усвоением достигнутого предшествующей культурой, в высоту - за счет образования и эрудиции,в глубину - за счет воспитания и самовоспитания и четвертое измерение - это стремление в будущее. Приведенные высказывания имеют прямой отношение к современному российскому врачу, хотя сформулированы много десятилетий назад. Холодный расчет, прагматичность, формальное выполнение своих обязанностей, смещение акцента на технические, вспомогательные метод и явное сокращение “удельного веса” человеческого фактора - явления, если не характерные, то довольно часто встречающиеся сегодня в клинической практике. Равнодушный, эгоистичный и жесткий человек, мизантроп, неспособный к сопереживанию, никогда не станет хорошим врачом, даже если он будет обладать достаточной специальной подготовкой. Еще в древности считалось, что сила врача заключена в его сердце и душе; когда мы говорим о душевности, то подразумеваем не мистическое, а реальное свойство человека воспринимать и ассимилировать такие нравственные ценности, как добро, скромность, совестливость, доброжелательность, сопереживание, милосердность; врач должен обладать терпением, выдержкой, тактом, постоянным желанием и способностью к перманентному обновлению, совершенствованию знаний и навыков, желанием бесконечно учиться у жизни - главного учителя и основного университета врача.


ФОРМЫ И МЕТОДЫ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ


Деонтология и учебный процесс.

Успех диагностической и лечебной работы любого врача зависит не только от объема профессио­нальных и общеобразовательных знаний, но и от уров­ня его общей культуры, нравственной и специальной этической подготовки. Современный врач немыслим, если он не использует достижения науки, не наделен высокими моральными качествами, глубокой идейно­стью, не может разобраться в сложных социальных проблемах и не является тонким психологом. Именно поэтому, организуя учебный процесс на ка­федре пропедевтической терапии, мы ставим задачи не только обучения будущих врачей методам обследова­ния больных, но и воспитания человечного, одухотворенного врача, умеющего глубоко проникать во внутренний мир больного, владеющего «душевными» лекарствами.

Изучение пропедевтики внутренних болезней проходит в тесном контакте с больными, поэтому большое внимание на кафедре уделяется вопросам взаимоотношений студентов и больных. Так как такое общение сопряжено с рядом негативных последствий, в частности, с возникновением ятрогении, на занятиях регулярно обсуждаются многочисленные деонтологические аспекты врачебной деятельности. Осознавая невозможность теоретического обуче­ния студента «культуре общения с больным», приоб­щения его к «психологии работы с пациентом» одними рассуждениями, важное значение придается поведению будущих врачей у постели больного. Во время групповых и индивидуальных занятий в палате постоянно в поле зрения находятся основные элементы деонтоло­гии — манера беседы с больными, умение психологи­чески воздействовать на пациента, внушать ему поло­жительные эмоции, привлекать больного к активному участию в лечебно-диагностическом процессе, соблюдать «психическую асептику», сохранять врачебную тайну. Курация больных предполагает не только подготовку студентов, но и пациентов. Приглашение больного без предварительной беседы может привести к эмоцио­нальной травме, поэтому каждой курации предшествует разговор преподавателя с пациентами, чаще всего во время обходов, о необходимости привлечения больных к учебному процессу: рассказ о трудностях, с которыми студенты встречаются при изучении меди­цины без демонстрации больных, показа симптомов и синдромов болезней «в жизни». Более ответственный момент — подготовка студентов к практическому занятию с показом больно­го. Главный принцип при этом — «не навреди больно­му». Студенты должны видеть разных больных, вплоть до тяжелых и агонирующих. Демонстрация больного ни словом, ни действием не должна ухудшить состояние больного или его душевное состояние. Доброта, уважение, сочувствие, подбадривающая улыбка и доброжелательность - вот то снаряже­ние, которым обеспечивает студентов преподаватель перед встречей с больными. Любить больного, суметь понять его переживания, сомнения — искусство, достичь которого можно только постоянным самообразова­нием.

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя, отчество

(далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).

2. Возраст

3. Национальность

4. Профессия (если больной на пенсии, то указать быв­шую профессию после слов «на пенсии»)

5. Место работы и должность

6. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Кем направлен

9. Диагноз при поступлении, клинический

Примечание: при подозрении на периодическую болезнь следует помнить о значении национальности пациента.

II. Жалобы при поступлении (на день курации)

На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в стационар» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни долж­но быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы. Необходимо стремиться к выделению жалоб основ­ного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить. Путем расспроса врачу удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, а также в характере, стиле психологического реагирования пациента. Следовательно, систематический расспрос позволяет, с одной стороны, познать внутренний мир больного, ощущение им проявлений своего заболевания, восприятие сигналов, исходящих из интерорецепторов внутренних органов, идущих к коре головного мозга, а с другой стороны, дает возможность составить представление о восприятии пациентом внешней (окружающей) среды посредством экстерорецепторов и о тех условиях труда и быта, в которых развивался и формировался человек. То обстоятельство, что индивид одновременно с биологической категорией является и продуктом социальной среды, накладывающей весьма значительный отпечаток на строение и функции его различных систем и, разумеется, прежде всего - центральной нервной системы (высшая нервная деятельность - психика), и подчеркивает особое значение расспроса. Вот этот социальный аспект можно изучить и в определенной мере постичь, применяя такое тонкое исследование, каковым считается и является расспрос. Сказанное означает: врач, опрашивая больного человека, выявляет не только субъективные ощущения неблагополучного (нездорового) состояния организма,т.е. жалобы, но и имеет возможность определить особенности психоэмоционального реагирования пациента. Вот почему сбор жалоб требует от врача большого умения, граничащего с искусством. При расспросе необходимо строго придерживаться определенной последовательности, “известного порядка” (С.П.Боткин), алгоритма. Умелое, осторожное (и в деликатной форме) осуществление расспроса,предполагающее достижение доверия и расположение пациента, создает определенные условия для психологического сближения и партнерских отношений, важных для дальнейшего физикального, дополнительного исследования, определения программы лечения и характера динамического наблюдения за больным.

Примечание: Наиболее характерные жалобы по си­стемам с их детализацией приведены в приложении № 1.

III. История настоящего заболевания - anamnesis morbi

Расспрашивая больного, добивайтесь определенно­сти и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значе­ния. В anamnesis morbi описывается исто­рия основного заболевания, сопутствующая патология излагается в anamnesis vitae.

План расспроса истории настоящего заболевания.

— С какого времени считает себя больным и характер начальных симптомов.

— С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).

— Первое обращение к врачу. Объем обследования и результаты дополнительных методов обследования. Характер лечения и его эффективность. Частота и продолжительность пребывания в стационаре в хронологическом порядке (со слов или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карты).

— Трудоспособность: влияние заболевания на работо­способность.

— Когда и при каких обстоятельствах наступило на­стоящее ухудшение (если процесс хронический).

— Каким образом осуществлена госпитализация (экст­ренно или планово).

Если больной доставлен экстренно в бессознатель­ном состоянии, обстоятельства возникновения болезни выясняются у родственников или очевидцев.

IV. История жизни больного - anamnesis vitae

История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периода­ми жизни.

Где и каким по суету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, име­ло ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возра­сте. Время наступления полового созревания (у жен­щин — время появления менструаций, их характеристи­ка). Служба в армии.

Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (крат­кая санитарно-гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, абор­ты, выкидыши).

Перенесенные заболевания: описываются в хроноло­гическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания передающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение, употребление алкого­ля, наркотиков (количество, продолжительность).

Особенности питания: по­грешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей), нерегулярное питание.

Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, адинамия), психоэмоциональные переживания.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми стра­дает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипер­тоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния.

Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции—крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок).

Примечание: при собеседовании с больным, подроб­ном выяснении анамнестических сведений следует всег­да помнить: обследуемый — это человек, психика кото­рого претерпела изменения вследствие болезненного со­стояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образова­ния пациента, профессиональные, возрастные особенно­сти и темперамент.

Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и об­стоятельств, очень важных для своевременной диагно­стики болезни и эффективности лечения. Расспрос, несмотря на кажущуюся простоту, принадлежит к числу наиболее сложных клинических методов исследования, и дает значительную информацию не только для диагностики болезни, но и содействует адекватному выбору терапевтического метода и определению прогноза, а также достижению “согласия на длительное сотрудничество”. Имеет значение метод расспроса-сбор анамнеза(выявление жалоб, особенности истории возникновения болезни и жизни) для эффективной врачебной деятельности. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса - врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает,что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и сей метод, по нашему твердому мнению, нельзя принять. Вместе с тем, нельзя,как правило, предоставлять возможность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболевания и не значимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словооохотливости пациентов, исследователь может “захлебнуться” (А.Я.Губергриц) в ненужных, утомляющих внимание и к тому же отнимающих много времении подробностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого принципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сама по себе являются нередко характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии(состоянии, жалобах) больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многословия больного и подробного избыточного изложения сведений, сглаживающего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рассказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное общение и больной “закроется”, что обычно негативно сказывается на эффективности врачебных действий. Следует подчеркнуть значение доступной и понятной формулировки вопросов, ибо малопонятные, “сложные” для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: “подтягиваясь” при необходимости до высокого (творческого художественного, изобразительного, административного) профессионального развития и “опускаясь” незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обычного человека - рабочего, дояра, иного труженика, безработного. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образованности и возраста.

И,наконец, расспрос больного, в частности постановка вопросов, как правило, должны проводиться всегда по алгоритму - в определенной последовательности, чтобы не упустить важных сведений.