На территории РФ применяется унифицированный термин «наркомания» для обозначения болезненного состояния, вызванного потреблением наркотических средств

Вид материала

Документы

Содержание На территории РФ применяется унифицированный термин «наркомания» для обозначения болезненного состояния, вызванного потреблением Наркотические средства С точки зрения медицины Постинъекционные осложнения. Поломка иглы Медикаментозная эмболия Воздушная эмболия Повреждение нервных стволов Повреждение артерий Аллергические реакции Анафилактический шок Отдаленными осложнениями Экзогенное инфицирование При всей разновидности причин, вызывающих ПВО, одним из факторов, определяющих их развитие, является состояние иммунной защиты о 2. Основными причинами возникновения постинъекционных воспалительных осложнений являются Полученные результаты Выводы.   Иллюстрации Первитин (Ширка) Коаксил (тианептин)

Подобный материал:

• Вопросы к зачету по дисциплины «Организация борьбы с незаконным оборотом наркотических, 54.13kb.
• Реферат по курсу «Мировая Экономика» на тему Глобализация мировой экономики, 319.76kb.
• О прошлом во имя будущего, 133.67kb.
• Лекция основные понятия информатики понятие, содержание, объект и предмет информатики, 71.53kb.
• Наркотики и закон уголовный кодекс Республики Беларусь (извлечения), 27.29kb.
• Британская империя (The British Empire), 157.87kb.
• Наркомания Наркомания, 31.01kb.
• Наркомания и токсикомания, 59.74kb.
• Районная целевая программа мер по противодействию незаконному обороту наркотических, 306.63kb.
• Рычагов Г. П. Лекция на тему: Травматический шок и синдром длительного сдавления, 351.41kb.

Ермолова Д.А.

Постинъекционные осложнения у больных наркоманией.

 Введение.

Наркомания.

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств, вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции (синдрома отмены) при прекращении их приема. Основными характеристиками наркомании являются приобретенная в результате злоупотребления наркотическим средством измененная реактивность к нему, что выражается в патологическом пристрастии (влечении) к наркотику, измененная толерантность (восприимчивость), изменение первоначального действия наркотика на организм, возникновение абстинентного синдрома вслед за прекращением употребления наркотического средства. В нашей стране к наркомании относят патологическое пристрастие к веществам, которые согласно списку Постоянного комитета по контролю наркотиков, утвержденному Минздравом СССР (РФ), отнесены к наркотическим средствам.

Термин «наркомания» определяется не столько с клинических позиций, сколько с медико-юридических и социальных и применяется только с учетом болезненных патологических состояний, которые вызываются злоупотреблением соответствующими веществами или лекарственными средствами. Такое применение этого термина вызвало необходимость введения в терминологию клинического определения злоупотребления соответствующими веществами или лекарственными средствами, не признанными законом наркотическими, дополнительного понятия «токсикомания»

На территории РФ применяется унифицированный термин «наркомания» для обозначения болезненного состояния, вызванного потреблением наркотических средств. Таким образом, к наркомании относятся только те случаи немедицинского потребления вещества или лекарственных средств, которые в установленном порядке отнесены к наркотическим средствам.

Наркотические средства - группа веществ различного происхождения (природные, синтетические), злоупотребление которыми приводит к развитию наркомании и входят в список наркотических веществ.

Совокупность признаков, позволяющих классифицировать вещество или препарат как наркотическое:

Их три: медицинский, социальный и юридический. С точки зрения медицины, вещество (препарат) может быть признано Н. только при условии оказания им специфического воздействия на центральную нервную систему человека, обусловливающего патологическое, трудно преодолимое привыкание к нему. Социальный критерий учитывает масштабы и последствия немедицинского применения этих веществ, которые приобретают общественную значимость, оказывая негативное воздействие на различные стороны социальной жизни. Юридический критерий означает, что правомочный государственный орган официально признает вещество Н. посредством внесения его в Список наркотических веществ и наркотических лекарственных средств. В РФ таким органом является Постоянный комитет по контролю наркотиков при Минздраве РФ.

Классификация:

• Опиаты (мак, героин, морфин, омпомон, промедол, кодеиН)
  
• Каннабиноды (марихуана, гашиш)
  
• Стимуляторы (кокаин, амфетамин, эфедрон, первитин)
  
• Галлюциногены (ЛСД, астматол, димедрол, циклодол)
  
• Снотворно-седативные средства (фентанил)
  

В структуре потребляемых наркотиков первое место занимают опиоиды - препараты опия, маковая соломка, героин и другие опиоиды (94-96%).


Постинъекционные осложнения.

Общие сведения.

Инфильтрат - наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций (асептический некроз и воспаление тканей). Чаще всего инфильтрат возникает, если: а) инъекция выполнена тупой иглой; б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.

Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты.

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна - от неврита до паралича конечности.

Повреждение артерий может быть при целенаправленном внутриартериальном введении препаратов или при нарушении техники внутривенной инъекции и попадании иглой в прилегающую артерию (плечевая артерия при пункции кубитальной вены, особенно у лиц с атрофией жировой клетчатки с склеротическими изменениями сосудистой стенки). При этом возникает пульсирующая гематома, ведущая к развитию ложной артериальной или артериовенозной аневризмы (формированию соединительнотканной оболочки вокруг излившейся крови).

Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.

Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венепункции возможно вследствие: прокалывания вены "насквозь"; непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10 % раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата).

Гематома также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т.к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20-30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции - анафилактический шок.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Основные симптомы анафилактического шока: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле.

Отдаленными осложнениями, которые возникают через два-четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, Д, С, а также ВИЧ-инфекция

 

Этиопатогенез постинъекционных осложнений

(по Л.И. Колб, заведующий отделением повышения квалификации, Пинский государственный медицинский колледж, Пинская городская больница)


В этиологии постинъекционных воспалительных осложнений рассматриваются два основные пути проникновения возбудителей инфекции: первичное (экзогенное) и вторичное (эндогенное) инфицирование.

Экзогенное инфицирование указанные авторы связывают с:

• попаданием возбудителей с кожи в момент ее прокола или по ходу раневого микроканала;
  
• попаданием микроорганизмов в ткани из камеры шприца (нестерильные шприц или инъецируемый раствор);
  
• использованием нестерильной инъекционной иглы (применявшейся для набора препарата, расстерилизованной соприкосновением с объектами окружающей среды);
  
• инфицированием нестерильным перевязочным материалом;
  
• нестерильными руками медперсонала.
  

В большинстве исследований подвергается сомнению возможность попадания достаточного количества гноеродных бактерий с кожи в момент прокола или по ходу раневого микроканала. Однако этот механизм не отрицается полностью, особенно при грубых нарушениях требований асептики.

 

В настоящее время наибольшее распространение получила точка зрения, согласно которой преимущественное значение в механизмах развития гнойно-воспалительных осложнений имеет эндогенное инфицирование мышц и подкожной клетчатки.

При этом, несомненно, необходимо принимать во внимание состояние кожи в месте инъекции как до, так и, особенно, после ее выполнения, поскольку прокол кожи нарушает ее защитные свойства и может способствовать проникновению возбудителей инфекции через раневой канал в последующем. Сочетание таких факторов, как вирулентность бактерий, их видовые соотношения, глубокая инфекционная травма и повышенная восприимчивость организма больного, наличие дефектов кожи в виде микроран, может вносить существенные коррективы в разрешающее количество бактерий, вызывающее нагноительный процесс.

Степень деструкции тканей зависит от физико-химических свойств вводимых препаратов, частоты и продолжительности воздействия повреждающих факторов, фонового заболевания. Ряд авторов отмечают, что гипертонические и масляные растворы лекарственных препаратов чаще вызывают постинъекционные осложнения, чем другие лекарственные препараты. По данным авторов, осложнения чаще возникают после инъекций сульфата магния - 43,6%, анальгина - 30,8%, кордиамина - 5,5%, витаминов -4,9%, баралгина и реопирина по 5,7%. В относительно небольшой части случаев абсцессы возникают после введения антибиотиков, наркотических анальгетиков, никотиновой кислоты, но-шпы и ряда других спазмолитиков. Авторы указывают, что химическое повреждающее действие на ткани является одной из причин возникновения постинъекционных гнойно-некротических осложнений ягодичной области. Гипертонические растворы вызывают дезорганизацию межуточного вещества, нарушение коллагеновых волокон и скелетных мышц, приводят к возникновению травматического воспаления и асептического некроза в месте инъекции. Безусловным фактором, определяющим формирование ПВО, служит развитие постинъекционной воспалительной реакции в области введения препарата с возможным нагноением и переходом в абсцедирование. В зарубежной литературе постинъекционные абсцессы рассматриваются, как правило, лишь в связи с каким-либо отдельным препаратом или их группой.

Агрессивное действие вводимых препаратов усугубляется нарушением техники проведения инъекций.

В качестве причины распространения воспалительного процесса, помимо введения агрессивного препарата в подкожную клетчатку, рассматривается и его заброс под кожу из мышцы. Заброс раствора может происходить по ходу иглы и раневого микроканала, образующегося при проколе тканей.

При условии достаточной глубины введения иглы этот путь распространения и усугубления асептической реакции после однократного введения лекарственного препарата можно признать основным. Значение обратного заброса инъецированного раствора в подкожную клетчатку возрастает при использовании больших объемов препарата.

Одной из основных причин развития постинъекционных абсцессов часто является в области введения лекарственного препарата нагноение гематомы, вызванной повреждением инъекционной иглой сравнительно крупного сосуда.

Повторное использование инъекционных инструментов, по разным оценкам, приводит к заражению от 8 до 16 млн. человек вирусом гепатита В, от 2,3 до 4,7 млн. - вирусом гепатита С и от 80 до 160 тыс. человек - ВИЧ.

Не менее важной причиной возникновения постинъекционных осложнений является неправильная техника выполнения инъекций.

При всей разновидности причин, вызывающих ПВО, одним из факторов, определяющих их развитие, является состояние иммунной защиты организма.

По данным авторов из года в год растет число наркоманов, за последние 5 лет их число увеличилось в 3,5 раза. За последние десять лет число смертей от употребления наркотиков увеличилось в 12 раз, а среди детей - в 42 раза. Наркомания «молодеет», подавляющее большинство наркоманов в возрасте от 13 до 25 лет. Как известно, наркомания способствует угнетению иммунной системы и снижению резиетентности организма, что само по себе приводит к более частому развитию гнойно-воспалительных процессов у наркоманов, а использование ими нестерильных инструментов и инъекционных средств обеспечивает прямой путь инфицирования. Отмечается устойчивая тенденция к росту числа больных, возраст септических больных среди наркоманов «молодеет», летальность составляет 27,4%. Потребители инъекционных наркотиков составляют 6,4%, среди них постинъекционные флегмоны составляют 37,5%. Двадцатый век стал веком широкого употребления наркотиков с использованием внутривенного пути их введения, что привело к значительному росту инфекционных осложнений наркомании. Очаги гнойной инфекции формируются в зонах частых инъекций наркотиков: в паховой области, в проекции подключичной и кубитальных вен, в подкрыльцовой ямке, на медиальной поверхности плеча и бедра. Достаточно часто происходит генерализация гнойного процесса с развитием сепсиса. При идентификации возбудителей как местной, так и общей инфекции в посевах из раны и в гемокультуре чаще всего обнаруживали золотистый и эпидермальный стафилококки. Нередко в качестве раневой флоры выступали неклостридиальные бактерии.

Больные опийной наркоманией часто осознано формируют так называемые «колодцы» или «шахты» на уровне пупартовой связки в анатомической проекции овальной ямки бедра. В процессе длительного введения наркотических веществ эти зоны трансформируются в очаги гнойной инфекции в проекции магистральных сосудов. В основе нарушений иммунного потенциала организма лежат изменения клеточного иммунитета и, прежде всего, функциональная недостаточность полиморфноядерных лейкоцитов и Т-лимфоцитов. Данные о характере изменений количества В-лимфоцитов противоречивы. Некоторые авторы отмечают их снижение, а другие обнаружили В-клеточную активацию у лиц, применяющих опиаты. При парентеральном введении наркотиков часто отмечается увеличение содержания всех трех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, что интерпретируется как следствие хронической антигенной стимуляции. По данным у больных опийной наркоманией отмечается максимальное снижение уровня комплемента по сравнению с другими видами наркоманий. Напротив, уровень циркулирующих иммунных комплексов повышается. Однако на сегодняшний день нет четких представлений о характере и специфике иммунологических нарушений у лиц, употребляющих кустарно изготовленные наркотические препараты, при наличии хронических очагов инфекции в зонах их введения.

Постинъекционные гнойно-воспалительные осложнения возникают на фоне основного заболевания и взаимно отягощают течение друг друга, приводят к ухудшению общего состояния больного, а в 1,7% случаев ведут к смертельному исходу.

 

1. Основными факторами развития постинъекционных осложнений являются:

• внутренние факторы;
  
• факторы внешнего воздействия.
  

2. Основными причинами возникновения постинъекционных воспалительных осложнений являются:

• физико-химические свойства вводимых лекарственных препаратов;
  
• образование и нагноение гематомы при инъекции;повторное использование одноразовых шприцев;
  
• несоответствие характеристики инъекционной иглы виду инъекции;
  
• неправильная техника выполнения инъекции; снижение иммунной защиты;
  
• изменение патогенной микрофлоры с нарастающей устойчивостью к применяемым антибиотикам;
  
• рост числа наркоманов с использованием внутривенного пути введения наркотика;
  
• недостаточное соблюдение асептики;
  
• наличие патогенного стафилококка
  

 

Исследование.

Цель исследования -  изучение проблемы развития постинъекционных осложнений у больных, страдающих наркоманией: оценка частоты их встречаемости в структуре возможных постинъекционных осложнений, оценка эффективности их лечения.

Материалы - 31 истории болезни пациентов с различными постинъекционными осложнениями, страдающих наркоманией за период 2004- 2006 гг., официальная статистика ГКБ№13 по постинъекционным осложнениям за 2000-2005 гг.

Полученные результаты. Для начала следует отметить, что количество всех постинъекционных осложнений, зафиксированных в 13 ГКБ за период с 2000 по 2003 год, снизилось, что связано с улучшением качества проводимых процедур как в стационаре, так и на догоспитальном этапе (СМП, самостоятельные инъекции и т.д.), внедрением с врачебную практику одноразовых шприцов и игл. Однако в период с 2003 по 2006 год количество пациентов с подобной патологией снова начало расти. Это связано с увеличением количества людей, употребляющих наркотические препараты, к чему привела широкая доступность суррогатов наркотическх веществ и легкостью, на первый взгляд их применения.




 

 

 

Среди пациентов, употребляющих наркотики 84% составили мужчины, 16% - женщины. Наиболее часто гнойно- воспалительные постинъекционные осложнения встречались у лиц в возрасте 26- 30 лет (46%), однако довольно настораживающим является рост количества подобных пациентов в возрасте до 20 лет, особенно за 2006 год. Количество пациентов с постинъекционнми осложнениями в возрасте после 30-35 лет значительно меньше, т.к. значительно меньшее количество больных, страдающих наркоманией (как правило пациенты с подобным диагнозом гибнут, не дожив и до 30 лет).

При исследовании были также проанализированы данные о препаратах, вызывающих постинъекционные осложнения у пациентов. Связи между использованным препаратом и развившимся осложнением выявить не удалось, однако обращает на себя внимание тот факт, что среди наркоманов участились случаи приема не чистого наркотического препарата, а суррогатов или же лекарственных препаратов, разведенных в различных растворителях. В 2006 году зафиксировано наибольшее применение лекарственного препарата Коаксила (25%), что превысило частоту применения героина (16%) за последние 3 года. Также остается большое количество лиц, применяющих маковую соломку или выжимку из мака (16%). Встречались также случаи применения димедрола в смеси с различными другими веществами (6%), а также привентина (3%). Для  34% пациентов препарат остался неизвестен, что вызывает большие опасения в плане неизвестности возможного эффекта данных веществ и сложности в подборе правильного лечения и предупреждения новых осложненй при подобной патологии.

 



 

Наиболее частым местом введения препаратов является кубитальная область (58%), что связано с доступностью для самостоятельных инъекций. Паховая область- 13%, бедро – 13%, стопа- 3%, голень- 3%. Обращает на себя внимание появление постинъекционных осложнений у наркоманов в ягодичной области (10%), что раньше встречалось крайне редко, т.к. данная патология как правило связана с введением лекарственных препаратов в лечебных или профилактических целях.

 



 

Среди данной группы пациентов наиболее часто встречаемым осложнением является флегмона (45%). Абсцесс- 27%, воспалительный инфильтрат- 6%, тромбоз артерии- 10%, флебит- 6%, гангрена- 6%. 75% данной группы пациентов наблюдались в стационаре только с локализованным очагом, однако у некоторых больных развились более сложные осложнения- ССВР (3%), сепсис (3%), тяжелый сепсис (9%).

 



 



 

При исследовании гнойного отделяемого, полученного в ходе оперативного лечения пациентов, в 32% случаев возбудителем являлся Staphilococcus aureus. Второе место по частоте встречаемости- Acinetobacter banmanni- 13%, Streptococcus pyogenes- 13%.

 



 

 

 

Следует отметить, что на тяжесть возможного осложнения или же течения заболевания влияет также и сопутствующая патология. Помимо того, что все пациенты данной группы страдают наркоманией, у 49% обнаружен Гепатит С, у 11%- Гепатит В, у 6%- Гепатит А, у 6%- ВИЧ-инфекция и лишь у 28% пациентов отсутствуют сопутствующие заболевания, что является довольно низким показателем, учитывая возраст больных.

 



 

При лечении постинъекционных осложнений у данной группы больных почти всем пациентам было осуществлено оперативное вмешательство (96%). 82% из них достаточным оказалось только одно вмешательство- вскрытие и дренирование гнойников. 7% больных были оперированы повторно (пациенты с гнойным процессом в паховой области)- операция Троянова- Тренделенбурга.  7% пациентов были выполнены некрэктомия и вскрытие гнойных затеков (чаще пациентам с гангреной).

 



 

По результатам лечения были сделаны выводы по длительности пребывания в стационаре пациентов с подобной патологией. Большее количество пациентов исследуемой группы были выписаны из стационара уже через несколько дней, однако некоторым пациентам было необходимо продление времени пребывания в стационаре в связи с тяжестью состояния. Безусловно, невозможно унифицировать срок пребывания в стационаре больных с постинъкциооными осложнениями, страдающих наркоманией, т.к. существует ряд особенностей: возраст, сопутствующие заболевания., тяжесть состояния, риск развития сепсиса и др.

 



 



 

При изучении проблемы лечения постинъекционных осложнений у больных, страдающих наркоманией, нельзя было не обратиться к данным о летальности подобных пациентов. Среди выбранной группы пациентов летальность составила лишь 6%, хотя подобная цифра является довольно высоким показателем. Также следует отметить, что смертность в данной группе больных зарегистрирована у пациентов, страдавших тяжелой формой сепсиса, и среди таких больных составила 67%.

 



 

Клинический пример. Больной С., 32 лет, 10.05.2005 в 18.30 был доставлен в 13 ГКБ бригадой СМП с жалобами на наличие болезненного уплотнения в правой паховой области, слабость, гипертермию до 38 С. Со слов больного около 4х дней назад самостоятельно выполнил инъекцию наркотического препарата в правую паховую область, после чего появились вышеперечисленные жалобы. К врачу в течение этих 4х дней не обращался, самостоятельно не лечился. Бригадой СМП доставлен в 13 ГКБ. Из анамнеза известно, что пациент страдает наркотической героиновой зависимостью в течение 12 лет. В детстве оперирован по поводу двусторонней паховой грыжи, перенес детские инфекции. В 2001 году - лапаротомия по поводу колото-резанного ранения груди и передней брюшной стенки. При осмотре общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные. ЧДД 19 в мин, АД 120/80 мм рт ст., ЧСС 90 уд/мин. Отмечено увеличение печени (на 4 см выступает из-под края реберной дуги), по остальным системам органов без особенностей. В правой паховой области пальпируется пакет увеличенных, плотных, болезненных лимфоузлов без четких признаков абсцедирования. Кожные покровы не изменены. В анализах крови: Эритроциты снижены, НВ снижен до 98, гематокрит снижен. Лейкоциты повышены до 13*10 9/л. СОЭ резко повышено (до 50 при Н 2-10 мм/ч). отмечались гипопротеинемия (56 при норме 66-87 г/л), гипергликемия (9), повышенное содержание креатинина (288 при норме у м 53-106 мкмоль/л), повышенное АСТ (112 при норме 5-38 Ед/л); моча- кислая, наличие белка, что является прявлением тяжелой интоксикации и начала развития почечной недостаточности. Также наблюдается нарушение свертывающей системы крови (АЧТВ 57 при Н 35-45с; фибриноген 5,6 при Н 2-4 г/л). Водно- солевой баланс нарушен, соли снижены. В процессе лечения лабораторные показатели крови изменялись лишь с отрицательной динамикой: постепенно снижалось кол-во эритроцитов, НВ, НСТ. Росло содержание мочевины и креатинина, ухудшались показатели свертываемости крови. В начале лечения (14-16.05.) на фоне дезинтоксикационной, антибактериальной, терапии, переливании крови наблюдалось некоторое улучшение показателей крови (сниж лейкоциты, повыш эритроцитов и НВ, сниж содержания глюкозы), однако несмотря на это состояние прогрессивно ухудшалось: нарастающие признаками ОППН, сепсис- синдрома. Смена проводимой терапии не давала улучшения результатов. При  УЗИ 10.05.05. в правой паховой области определяются множественные лимфоузлы 27-34 Х 16 Х 19. отмечается выраженная инфильтрация мягких тканей. Четко жидкостных скоплений в описанной области не определяется. Больному установлен диагноз: постинъекционный инфильтрат правой паховой области, наркомания. Показаний для экстренного оперативного лечения нет. Госпитализирован в 3 х/о для консервативного лечения. Назначено: лед на правую паховую область, цефазолин по 1 г 3 раза в/м, анальгин, димедрол, иммунизация против столбняка. 12.05.05. из-за склеротических изменений периферических вен вследствие наркомании для проведения длительной инфузионной терапии больному проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены без осложнений. Состояние больного оставалось  тяжелым. При пункции инфильтрата 13.05. гноя не получено, однако решено было произвести рассечение инфильтрата с целью декомпрессии. 13.05.12.30  произведена операция декомпрессия воспалительного инфильтрата верхней трети правого бедра, операция Троянова-Тренделенбурга. Т- образным разрезом рассечен инфильтрат в верхней трети правого бедра по передней внутренней поверхности. Выявлено, что большая подкожная вена тромбирована, тромб темно-красного цвета. Обнаружен поврежденный участок вены в зоне бывших инъекций наркотических препаратов. При попытке извлечения тромба из вены зондом Фогарти отмечается выделение мутной буроватой жидкости ( гной ?). Взят посев. Случай консультирован сосудистым хирургом, расценен как восходящий тромбоз илиофеморального сегмента. Рекомендовано выполнить операцию Троянова- Тренделенбурга, назначить антибактериальную терапию, УЗИ в динамике в отсроченном порядке, что и было выполнено. По результатам исследования раневого отделяемого был отмечен скудный рост Streptococcus parasanguis. После операции больной в тяжелом состоянии был переведен в ОРИТ № 6. 13.05. 18.54. при УЗИ был выявлен илиофеморальный тромбоз с верхушкой тромба на границе верхней и средней трети наружной подвздошной вены. Судить о наличии флотации на момент осмотра достоверно невозможно. 14.05. был переведен в 3 х/о, где продолжалась проводимая ранее терапия. В 14.30. отмечено обильное промокание повязки кровью. Произведен гемостаз с применением гемостатической губки (кровопотеря около 200 мл). Состояние больного оставалось тяжелым, нарастали явления полиорганной недостаточности. 15.05. 22.30. отмечена тахикардия до 102 в мин., снижение АД до 100/70 мм рт ст., снижение диуреза (за 12 часов  500 мл мочи). Больной был переведен в ОРИТ № 6. Тяжесть состояния обусловлена нарастающими явлениями почечно-печеночной недостаточности, сепсис-синдромом на фоне илиофеморального тромбоза справа, героиновой наркомании. Прогноз неблагоприятный. Назначена дезинтоксикационная, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, симптоматическое лечение. Переливание крови и ее компонентов. 16.05. 12.26. при УЗИ верхушка тромба определяется на общей подвздошной вене справа, убедительных данных за флотирование нет. В верхней трети НПВ кровоток сохранен. Вызван сосудистый хирург. Назначена консервативная терапия: возвышенное положение конечности, эластическое бинтование нижних конечностей, гепарин 10000 ЕД 3 раза в сутки. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастали явления острой почечной недостаточности, сепсиса, восходящего тромбофлебита илиофеморального сегмента справа, флегмоны правого бедра. HB 43 г/л, Ht 13%, лейкоциты 6,4 х 10 .Креатинин 129 мкмоль/л. Продолжалась проводимая консервативная терапия, дополнительно для инотропной поддержки назначены вазопрессоры, доза которых постепенно увеличивалась. Положительной динамики нет. 19.05. отмечено увеличение инфильтрата по передней наружной поверхности бедра, нижних отделах живота, в правой паховой области. При снятии повязки отмечено усиление гноетечения, некроз мышц. Взят посев. В 12.00. выполнена операция некрэктомия, вскрытие и дренирование гнойных затеков, идущих в забрюшинное пространство и на переднюю брюшную стенку. Состояние больного оставалось без положительной динамики. Сохранялась интоксикация, анемия, острая почечная недостаточность, подъем температуры до 39,6 С. На перевязке отмечался некроз мягких тканей в области m.iliopsoas с гнилостным запахом. Проводилась санация раны перекисью водорода, повязки с левомиколем. Результаты посева: Acinetobacter banmanni, Strept.spp. 21.05. 20.00. повязка обильно промокла кровью. Кровопотеря около 400 мл. Больной срочно оперирован. На операции выявлено профузное струйное кровотечение из верхней части раны, расположенной в скарповском треугольнике с переходом на верхнюю треть бедра. Источником кровотечения является общая бедренная артерия. Дефект стенки бедренной артерии 5,0 х 5,0 мм, стенка с неровными краями грязно-черного цвета. Ткани вокруг сосудистого пучка грязно-черного цвета. Выполнено прошивание правой общей бедренной артерии, томпонирование раны. 21.30. Вызвана бригада  сосудистых хирургов. Учитывая крайнюю тяжесть состояния больного, гнойный процесс в ране, реконструктивная операция противопоказана. Произведена окончательная остановка кровотечения, выполнена  перевязка наружной подвздошной, поверхностной и глубокой бедренной артерий справа. Достигнут гемостаз. В дальнейшем продолжалось лечение сепсиса, ДВС- синдрома. Проводилось многократное переливание крови и ее компонентов. 24.05. по результатам посева крови выявлен Staphylococcus haemolyticus. В дальнейшем в крови микрофлоры не выявлялось. 25.05. больной переведен в 3 х/о, где продолжена антибактериальная, инфузионная, коррегирующая симптоматическая терапия. 26.05. снова переведен в ОРИТ № 6. Смена а/б терапии в соответствии с результатами посева. Назначен Амикацин, Цепрофлоксацин. 28.05. 00.20. внезапно возник рецидив арозивного кровотечения. Вновь вызван ангиохирург. Больной срочно оперирован. Обнаружено, что гнойно-некротический процесс распространяется на все ткани передней брюшной стенки, забрюшинное пространство. Сосудистый пучок грязно-черного цвета с расплавлением наружной подвздошной артерии на большом протяжении до 5 см выше места ранее наложенной лигатуры. Произведено прошивание и перевязка наружной подвздошной артерии, остановка кровотечения, тампонирование раны. После операции состояние больного ухудшилось. При аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. Сохраняется тахикардия, отмечается тенденция к гипотонии. Проводилось многократное переливание крови и ее компонентов. Со стороны раны без динамики: сохранялось обильное гнойное отделяемое со зловонным запахом, некроз тканей, признаков кровотечения нет. 2.06. произведено вскрытие гнойных затеков. 3.06. при исследовании гнойного отделяемого выявлен обильный рост Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter banmanni. 7.06. переведен в 3 х/о. 8.06. рост Pseudomonas aeruginosa стал скудным, однако обнаружен обильный рост Escherichia coli в гнойном отделяемом. 20.06. дополнительно вскрыты гнойные затеки, расположенные на задней поверхности правого бедра, произведена некрэктомия. Состояние больного продолжает ухудшаться. Т 37-39 С. Развивается некроз 1, 2 и 4 пальцев правой стопы, некроз голени, гнойно-некротический артрит коленного сустава правой нижней конечности. 27.06. при рентгенографии правого тазобедренного и правого коленного суставов четких данных за наличие деструктивных изменений нет. Планируется проведение ампутации на уровне верхней трети правого бедра. 21.06.при исследовании образца крови выявлена культура Candida tropicalis. Анализ мочи- кислая реакция, белок 0,08. 28.06. Для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции больной переведен в ОРИТ № 6. 30.06. произведена операция ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны (эвакуировано 100 мл сливкообразного гноя, посев). 6.07. на культю правого бедра наложены вторичные швы. Проводилась массивная дезинтоксикационная, антибактериальная (Тиенам), симптоматическая терапия, переливание крови, плазмы. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось. 7.07. 16.20. произошла остановка сердца. Начаты реанимационные мероприятия без эффекта. В 17.05. констатирована биологическая смерть больного.

 

Клинический диагноз: постинъекционная гнойная флегмона правого бедра. Септический илиофеморальный тромбоз. Состояние после дренирующей операции и операции Троянова- Тренделенбурга от 13.05.05. Аррозивное кровотечение из наружной подвздошной артерии. Геморрагический шок. Операция перевязка обеих бедренных и наружной подвздошной артерии справа от 21.05.05. Флегмона забрюшинного пространства. Флегмона правого бедра и правой голени. Гнойно- некротический гонит справа. Гангрена правой стопы. Операция ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра и вскрытия флегмоны забрюшинного пространства от 30.06.05. тяжелй сепсис (раневой и ангиогенный, бактериальный и грибковый). Интоксикационный синдром. Полиорганная недостаточность. Панцитопения смешанного генеза (токсическая,  постгеморрагическая), гипопротеинемия, ДВС- синдром. Кахексия. Наркомания. Гепатит С.

Причина смерти: эндогенная интоксикация. Полиорганная недостаточность.

 

Патологоанатомический диагноз:

Основной: постинъекционная гнилостная флегмона правого бедра. Состояние после повторных операций по поводу илиофеморального тромбоза и арозивного кровотечения, ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра.

Осложнения: ИВЛ. Двусторонняя полисегментарная очагово- сливная пневмония. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.

Заключение: смерть наступила от двусторонней гипостатической пневмонии.

 

Выводы.

 

Иллюстрации:

Операции по поводу разлитых гнойно-септических состояний у наркоманов

(этапы некрэктомии и санации постинъекционных флегмон)

 



 



 



 



 



 

Дополнения.

Краткая характеристика препаратов, используемых больными.

Галлюциногены

Димедрол известен как антиаллергическое, противогистаминное средство, оказывающее также седативный и снотворный эффект. Однако данный препарат оказывает центральное холинолитическое действие. Именно с этим может быть связана способность этого препарата вызывать делирий, если его принимают в больших дозах. К тому же димедрол очень хорошо растворяется в спирте. Если несколько таблеток димедрола (обычно 5-10) запивают спиртными напитками, даже пивом, это облегчает быстрое всасывание и развитие делирия.

Небольшие дозы димедрола (2-3 таблетки, т. е. 0,1--0,15) в сочетании с алкоголем могут только усиливать опьянение, способствовать быстрому "отключению", обычно с глубоким сном. Наоборот, большие дозы димедрола в сочетании с алкоголем скорее вызовут делирий.

Картина димедролового делирия сходна с таковым, вызванным астматолом и циклодолом. Зрительные галлюцинации, как и при циклодоловом делирий, отличаются калейдоскопичностью-быстрой сменой эпизодов и картин, нередко развлекающих и занимающих подростков. Точно так же предшествующая интоксикации обстановка нередко определяет аффективный фон (от эйфории до страха) и содержание видений.

После стычек и драк со сверстниками в галлюцинациях преобладают картины побоищ, видятся люди, грозящие подростку расправой или убийством. На высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям "может утрачиваться. Тогда больной может стать опасным для себя и окружающих. Например, подросток, перед тем как пойти вечером в дискотеку, принял несколько таблеток димедрола и запил кружкой пива. Помнил, что пришел в дискотеку, но вскоре "отключился". Через несколько часов прибежал домой в страхе в одних трусах. Озирался, проверял запоры у дверей, испуганно, из-за занавески, подглядывал за кем-то на улице, слышал оттуда чьи-то угрожающие голоса. Впоследствии выяснилось, что в дискотеке затеял драку, сам был избит, убежал, у какого-то водоема разделся, видимо, собираясь лезть в воду, но затем, оставив на земле одежду, побежал домой.

При сочетанием действии алкоголя и димедрола возникают более тяжелые психозы, чем при интоксикации циклодолом. Они сопровождаются помрачением сознания, утратой критики к делириозным переживаниям. Свойство димедрола вызывать спутанность сознания была отмечена дерматологами, когда мазью с димедролом неоднократно в течение дня смазывали большие участки кожи [Савчак В. И., 1982]. Лечение при димедроловом делирий такое же, как при циклодоловом.

Первитин (Ширка) В середине 80-х годов в некоторых регионах нашей страны среди подростков старшего возраста (16-17 лет) появилось злоупотребление самодельным препаратом, получившим на сленге название "ширки" ' {Битенский В. С., 1987].

Оказалось, "Ширку" следует отличать от "ширева" - внутривенно вводимых, что в состав этого вещества входит до 40 % альфа-йод-перветина [Андронати С. А., Чепелев В. М" 1988]. Йод в его составе обусловлен тем, что кристаллы используются в процессе изготовления.

"Ширка" вводится путем внутривенных вливаний. Начинают с 1-2 мл. При формировании наркомании разовая доза возрастает до 10-12 мл. При передозировке развиваются острые психозы.

Картина опьянения напоминает эфедроновое [Битенский В. С., 1987]. При первых употреблениях через 10-15 мин возникает своеобразная эйфория-"прозрение"; все окружающее приобретает необыкновенную ясность и красочность, появляется чувство приятного телесного комфорта.

Через полчаса-час наступает гипоманиакальное состояние, сходное с эфедроновым опьянением. Подъем настроения сочетается с выраженным повышением активности, уверенностью в себе, своих силах и возможностях. Появляется ощущение, что в голову приходят особо важные и проникновенные мысли, а собственные решения кажутся весьма удачными и умными. Все, что ранее представлялось запутанным и непонятным, приобретает ясность. Несомненным действием "ширки" является резкое усиление полового влечения, а у подростков мужского пола также сексуальной потенции. Снимаются все сдерживающие "социальные тормоза". Поведение подростков обоего пола отличает обнаженная сексуальность. Юноши оказываются способными на десятки половых сношений подряд, каждый раз достигая оргазма. Продолжительность опьянения-до 6-8 ч. Постинтоксикационное состояние («выход») проявляется дисфорией с раздражительностью, озлобленностью, мрачной тоской, подозрительностью. Однако на фоне дисфории постепенно все более проявляются астения, вялость, адинамия, апатия.

После первых же злоупотреблений в постинтоксикационном состоянии возникает неодолимое влечение к повторному введению препарата, поэтому зависимость развивается быстро.

По мере продолжения злоупотребления период «подъема» сокращается и быстрее сменяется постинтоксикационной дисфорией и астенией.


Коаксил (тианептин) в экспериментальных исследованиях установлено, что тианептин повышает спонтанную активность пирамидальных клеток гиппокампа и ускоряет их восстановление после функционального торможения, увеличивает обратный захват серотонина нейронами коры головного мозга и гиппокампа.

В клинических исследованиях установлено, что тианептин оказывает благоприятное влияние на пациентов с нарушениями настроения, что определяет его промежуточное положение между седативными и стимулирующими антидепрессантами; на больных с соматическими жалобами, особенно со стороны пищеварительного тракта у пациентов с нарушениями настроения и тревожными состояниями; положительно влияет на настроение и поведение больных с хроническим алкоголизмом в период абстиненции. В терапевтических дозах не вызывает нарушений сна и не влияет на скорость реакции, не оказывает кардиотоксического действия. Не обладает холинолитическими свойствами; не вызывает привыкания.

Быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. С белками плазмы крови связывается около 94% препарата. Экстенсивно метаболизируется в печени путем бета-окисления и N-деметилирования. Элиминация тианептина характеризуется коротким периодом полувыведения в терминальной фазе (около 2,5 ч), экскрецией с мочой в виде метаболитов и в незначительном количестве — в неизмененном виде (около 8%). У лиц пожилого возраста (старше 70 лет) период полувыведения тианептина при курсовом применении увеличивается на 1 ч. У лиц с хроническим алкоголизмом изменения фармакокинетики препарата незначительны, даже при наличии алкогольного цирроза печени. У лиц с почечной недостаточностью период полувыведения увеличивается на 1 ч.

Показания: лечение больных с незначительными, умеренно выраженными и тяжелыми депрессивными состояниями.

Противопоказания: дети в возрасте до 15 лет, одновременное применение с ингибиторами MAO.

Побочные эффекты: возникают редко и выражены незначительно — боль в животе и эпигастральной области, ощущение сухости во рту, анорексия, тошнота, рвота, запор и метеоризм, бессонница, сонливость, кошмарные сновидения, астения, тахикардия, экстрасистолия, боль в области сердца, головокружение, головная боль, обморок, тремор, чувство жара, затруднение дыхания, ощущение комка в горле, боль в спине, миалгии.

Передозировка: при передозировке необходимо отменить препарат, провести промывание желудка; осуществляют постоянный мониторинг функции сердца, респираторной системы, почек. Лечение — симптоматическое, в особенности обеспечение адекватной легочной вентиляции, коррекция нарушений функции почек и метаболизма.

Типичное опийное опьянение ("кайф", "таска", "волокуша") развивается, когда прошло 10-15 мин после внутривенного вливания, через 20-30 мин после подкожных инъекций или при пероральном употреблении опийных препаратов, но довольно быстро при курении опия. Последние способы (кроме поедания маковой соломки) подростками не используются. Длительность опьянения от 2 до 6 ч в зависимости от дозы и особенно от использованного препарата. Чем более химически чистым является препарат, тем его действие сильнее, но тем оно и короче.