Geum.ru

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области 230

Вид материалаДокументы

Содержание


Рис. 326. Ребенок после двусторонней хейлопластики на этапе подготовки к ве-лопластике
Рис. 328. Мягкое нёбо после велопластики у того же ребенка
Обоснование ранних сроков хирургического вмешательства на нёбе
Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба
Базовая методика
А: 1 — линии разреза слизистой оболочки у основания сошника; 2 — линии разреза на малом фрагменте; 3
Способ ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба лоскутом с большого фрагмента.
Принципы комплексного лечения детей с врожденными несращениями губы и нёба
Последовательность и объем действий стоматолога при лечении пациента с врожденными несращениями верхней губы и нёба
Подобный материал:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   43
Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области


ки и облегчает изготовление обтуратора. Обтуратор не содержит мономера, поэ­тому не вызывает аллергических реакций со стороны слизистой оболочки полос­ти рта.

Первое кормление ребенка с обтуратором проводится в присутствии хирурга и ортодонта, которые проверяют фиксацию, дают рекомендации по поводу его ги­гиены и контроля положения в ротовой полости. Еще раз обращают внимание ро­дителей на то, что кормление ребенка с врожденным несращением верхней губы и нёба проводится обязательно в полувертикальном положении.

Известный, наиболее распространенный, способ искусственного вскармлива­ния обычной соской можно использовать лишь у детей с частичным несращени­ем твердого и мягкого нёба и с неповрежденным альвеолярным отростком. Но и соска в результате своей полукруглой формы и упругих качеств материала, из ко­торого она изготовлена, частично входит в дефект нёба, а давление, возникающее при сосании, деформирует горизонтальные пластинки верхней челюсти — пере­водит их в вертикальное положение. Это в дальнейшем затрудняет проведение ураностафилопластики. Поэтому форма соски и материал, из которого она изго­товлена, а также диаметр отверстия в ней имеют важное значение для предотвра­щения таких деформаций верхней челюсти.




Рис. 324. Модифицированная соска для Рис. 325. Кормление ребенка с несраще-

кормления детей с врожденным несраще- нием нёба посредством модифицирован-

нием нёба ной соски


В Украинском центре по оказанию помощи детям с врожденными и приобретен­ными заболеваниями челюстно-лицевой области предложена и апробирована соска для кормления детей с несращениями нёба, которая имеет плоскую форму. Над ее поверхностью прикреплена тонкая латексная пластинка. Форма соски и дополни­тельная пластинка способствуют плотному перекрытию дефекта нёба и отделению носовой полости от ротовой, что, в свою очередь, создает оптимальные условия для сосания. Применение такой соски у детей с врожденными несращениями верхней губы и нёба позволяет исключить из этапов реабилитации такие травми­рующие способы, как кормление через зонд, применение в течение дооперацион-ного периода нескольких обтураторов, а также предотвратить деформацию твер­дого нёба. Кроме того, такая соска является универсальной и может быть исполь­зована при всех видах сквозных несращений (рис. 324, 325).

После выписки из роддома педиатру-неонатологу необходимо направить ре­бенка к хирургу-стоматологу по месту жительства, который расскажет родителям о последующих этапах лечения малыша, направить их в Украинский или один из межобластных центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобре­тенными заболеваниями челюстно-лицевой области. 11есращение губы и нёба не является противопоказанием для плановых прививок, если соматическое состоя­ние ребенка позволяет это сделать.

Лечение детей с врожденным сквозным и изолированным несращением нёба комплексное и включает хирургическую, ортодонтическую, логопедическую и психологическую реабилитацию. В зависимости от вида несращения нёба, сома­тического состояния ребенка определяют сроки, последовательность проведения того или другого вида лечения, но на каждом этапе они взаимодействуют, имея свои закономерности.

Сегодня в Европе решающей хирургической тактикой у 90 % детей со сквозны­ми (редко — изолированными) несращениями губы и нёба является:
  • до 3 мес — ребенок пользуется обтуратором или специальной соской, обес­печивающей условия вскармливания, близкие к естественным;
  • до 3-5 мес при неправильном соотношении несросшихся фрагментов нёба (смещение малого фрагмента кзади, протрузия межчелюстной кости) проводит­ся ортодонтическое лечение, направленное па коррекцию их положения;
  • в возрасте 3-6 мес оперируют неосложненные несращения верхней губы;
  • в 6-9 мес оперируют сквозные широкие несращения верхней губы (двусто­ронние, возможно, в два этапа), сочетая иногда хейлоринопластику с велопласти-кой. Некоторые хирурги проводят хейлопластику с ликвидацией дефекта альве­олярного отростка и переднего отдела твердого нёба;
  • в 6-12 мес (при первичной хейлопластике) — велопластика или щадящая ураностафилопластика;
  • в 9-18 мес одноэтапно по щадящей методике оперируют изолированные несращения нёба;
  • в 18-24 мес после первичной велопластики — уранопластика;
  • в возрасте от 2-3 до 12-14 лет оперируют вторичные деформации верхней губы и носа, вторичные и остаточные дефекты нёба;
  • в 8-10 лет — костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти;
  • в 12-16 лет — завершающая ликвидация вторичных деформаций верхней губы, носа, при необходимости — верхней челюсти.

Решая вопрос о сроках хирургического вмешательства на нёбе, необходимо придерживаться такой тактики:
  • при правильном соотношении свободных концов фрагментов альвеолярно­го отростка первичной будет урано-стафилопластика, которую проводят в воз­расте от 1 до 3 лет, причем при односторонних несращениях дефект закрывают полностью, а при двусторонних — мягкого и 2/3 твердого нёба, а в переднем от­деле нёба преднамеренно оставляют дефект, обеспечивающий условия для разви­тия фронтального отдела верхней челюсти;
  • при неправильном соотношении фрагментов при односторонних и дву­сторонних несращениях (решающую роль играют положение резцовой костп, ширина дефекта и количество тканей на боковых фрагментах) проводится велоп-

ппг?

.477
Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевои



Рис. 326. Ребенок после двусторонней хейлопластики на этапе подготовки к ве-лопластике

Рис. 327. Тот же ребенок перед велоплас-тикой



Рис. 328. Мягкое нёбо после велопластики у того же ребенка

ластика с ретротранспозицией нёба. Смысл велопластики заключается в восстановлении анатомической фор­мы мягкого нёба и его функции — дос­таточного нёбно-глоточного замыка­ния, которое достигают эффективной ретротранспозицией (нёбо должно быть достаточно длинным). Кроме то­го, велопластика, проводимая в пери­од ортодонтической коррекции положения фрагментов, способствует сужению дефекта в средней зоне твердого нёба (рис. 326-328).

Обоснование ранних сроков хирургического вмешательства на нёбе

В последнее тридцатилетие определилась тенденция отечественных и зарубежных хирургов к проведению оперативных вмешательств на нёбе в более ранние сроки — до 2 лет. По данным нашей клиники, этому способствовали такие причины:

1. Анализ историй болезней, бесед с родителями, динамика наблюдений за не-оперированными детьми показали, что в период с 2-3 до 6-7 лет у ребенка с не-оперируемым несращением возникают тяжелые проблемы и чаще не из-за дефор­мации зубного ряда после уранопластики, а в первую очередь из-за непонятной для собеседника речи. Уже в детском саду, где словесное общение со своими сверстниками является наибольшей радостью и привилегией, такой ребенок вы­зывает улыбки, его дразнят, не берут играть и т.п. Все это формирует негативные черты характера, замкнутость, нерешительность, приносит ребенку тяжелые страдания. Эти годы влияют на формирование характера уже взрослого челове­ка, о чем свидетельствует анализ последующего профессионального становления

таких детей. Если (даже теоретически) представить себе, что все дети с несраще­нием нёба будут окружены необходимым вниманием в обществе, им будут созда­ны оптимальные условия для предоперационных занятий с логопедом, лечение у ортодонта и так далее, даже тогда нет оснований для того, чтобы оперировать ре­бенка позже. Почему нельзя заменить раннее хирургическое лечение обтурато­ром? Потому что в более старшем возрасте оперативное вмешательство, во-пер­вых, будет более травматичным, во-вторых — послеоперационный период будет требовать больших усилий логопеда для становления речи, поскольку мышцы мягкого нёба, глотки и языка привыкают работать в неправильном положении.
  1. В связи с большим значением коммуникабельности в настоящее время сло­весное общение является главным фактором в становлении человека в его соци­альном, гражданском понимании.
  2. Одна из главных причин того, что детей с несращением оперируют в ранние сроки, — увеличение с каждым годом фоновых заболеваний у ребенка с таким пороком (то есть осложнений соматического состояния), что задерживает его ме­дицинскую реабилитацию.
  3. Проведенные иммунологические, антропометрические, биохимические ис­следования свидетельствуют: соматическое состояние ребенка, а также местные условия для проведения ураностафилопластики наиболее благоприятны в воз­расте 1-3 лет, что отвечает времени формирования основных речевых механиз­мов. Это не значит, что каждый ребенок с несращением в этом возрасте готов к операции и может быть прооперирован, однако следует стремиться к этому пери­оду закончить подготовку ребенка к хирургическому вмешательству.
  4. У практически здоровых детей те или иные деформации челюстей или зуб­ных рядов наблюдаются в 68-79 % случаев, поэтому деформации челюстей у де­тей с несращениями нёба в послеоперационный период, сведенные к минимуму за счет пред- и послеоперационного ортодонтического лечения и щадящих мето­дик ураностафилопластики, не являются доминирующими среди всей популя­ции больных.

6. В послеоперационный период возникают деформации, требующие ортопе­
дического лечения. Но для ребенка будет лучше, если их устранять на фоне пра­
вильной речи.

Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба

Основным принципом щадящей ураностафилопластики является эффектив­ная ретротранспозиция мягкого нёба, позволяющая оптимально сузить глоточное кольцо, чем достигается необходимое нёбно-глоточное замыкание, то есть восстановление функции нёба.

Базовая методика щадящей ураностафилопластики предусматривает прове­дение таких этапов: 1 — выкраивание елизисто-надкостничных лоскутов (в зави­симости от вида несращения): одного — при несращении задней трети твердого и мягкого нёба, двух — при всех других видах несращений; 2 — отслоение этих лоскутов до границы твердого и мягкого нёба, 3 — отделение их от заднего края горизонтальных пластинок нёбной кости; 4 — остеотомия задней стенки нёбного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка; 5 — снятие с крючка крылонёбного отростка клиновидной кости сухожилия мышцы,

379

Раздел 10

I ЮрОКИ раЗВИТИЯ Тканей И opi сшив чншчпи-ницсвии иилск-т




Рис. 329. Этап снятия сухожилия т. tensor velipalatini с крючка крыловидного отростка клино­видной кости

напрягающей нёбную занавеску (рис. 329). Выполнение этих этапов позволяет максимально переместить ткани нёба назад, в ретроположение. На последнем этапе освежают края несращения и послойно накладывают швы на рану мягко­го нёба кетгутом и полиамидной нитью. Слизисто-надкостничный нёбный лос­кут, отслоенный от костного остова нёба, фиксируют к последнему в новом по­ложении клеем КЛ-3 (рис. 330) или тампоном и защитной пластинкой, изготов­ленной до операции. Дефект в переднем отделе нёба по показаниям закрывают посредством перевернутого на 180° слизисто-надкостничного лоскута (по М.Д. Дубову или Б.Д. Кабакову) или лоскутом на ножке со стороны слизистой оболоч­ки верхней губы.

При односторонних сквозных несращениях, когда ширина сошника достаточ­ная для перекрытия дефекта нёба в самой широкой его части и отвечает ей по длине, показана методика щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника.



Операция предусматривает последо­вательное выполнение таких действий:
  1. Выкраивание и отсепаровку сли­зисто-надкостничного лоскута сошника с основанием на большом фрагменте (размеры лоскута должны превышать ширину дефекта твердого нёба).
  2. Рассечение слизистой оболочки и надкостницы на малом фрагменте па­раллельно краю дефекта твердого нёба, отступив от него на 3-4 мм.
  3. Сшивание лоскута с сошника с поднятым краем мягких тканей на про­тивоположной стороне на протяжении всего дефекта твердого нёба. Рис 33о. Нёбо ребенка на этапе ураноста-
  4. На границе твердого и мягкого не- филопластики (слизисто-надкостничные ба выкраивают и отсепаровывают два лоскуты фиксированы в новом положении

клеем КЛ-3)



Рис. 331. Схема щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника. А: 1 — линии разреза слизистой оболочки у основания сошника; 2 — линии разреза на малом фрагменте; 3 — линии выкраивания треугольных лоскутов; Б: 1 — поднятый сошниковый лос­кут с основанием на большом фрагменте; 2 — треугольные лоскуты, отслоенные от твердого нёба, крючка и крыловидного отростка; В: 1 — линия швов на твердом и мягком нёбе; 2 — ра­невые поверхности, заживающие вторичным натяжением

угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого нёба, крючка и внутренней поверхности медиальной пластинки крыло­видного отростка клиновидной кости.

5. Освежают края несращения в области мягкого нёба и язычка.

6. Послойно накладывают швы на рану язычка, мягкого нёба, лоскута с
сошника на границе мягкого и твердого нёба (рис. 331).

Основным преимуществом такого способа ураностафилопластики является то, что на твердом нёбе не выкраивают и не отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты. Это предотвращает образование рубцов и развитие вторичной деформа­ции верхней челюсти. В то же время операция обеспечивает эффективную и ща­дящую ретротранспозицию.

Способ ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба лоскутом с большого фрагмента. При односторонних сквозных несраще­ниях нёба фрагменты его обычно разные по размерам. В некоторых случаях ма­лый фрагмент резко недоразвит, намного короче и расположен значительно дис-тальнее срединной линии сравнительно с большим. Поэтому, учитывая основ­ную идею операций по восстановлению нёба — максимально щадящее отноше­ние к костным структурам, предложено при ураностафилопластике использо­вать один слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента. То есть ни один травмирующий этап на малом фрагменте не проводится.

Суть операции заключается в проведении таких этапов, как (рис. 332):
  1. — выкраивание и отсепаровка нёбного слизисто-надкостничного лоскута на большом фрагменте;
  2. — выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала;
  3. — отсечение лоскута от заднего края твердого нёба и отделение его от крюч­ка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости;
  4. — освежение краев несращения;
Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области
  1. - отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лос­кута на меньшем фрагменте;
  2. - выкраивание двух треугольников на границе твердого и мягкого нёба для Z-пластики;
  3. - отделение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на меньшем фраг­менте со стороны слизистой оболочки носа;
  4. — ликвидация дефекта нёба путем послойного наложения швов;
  5. — выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в ретромолярном пространстве со стороны большого фрагмента, пе­ремещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру основным нёбным лоскутом.



Рис. 332. Схема щадящей ураностафилопластики лоскутом с большого фрагмента при однос­тороннем несращении нёба : А — линии разрезов на большом и малом фрагменте; Б — моби­лизация лоскута с большого фрагмента, поднятие освеженного края несращения на малом фрагменте, выкраивание лоскута со щеки; S — линии швов после репозиции лоскутов



Рис. 333. Правостороннее сквозное нес- Рис. 334. Через 3 мес после хейлорино-

ращение верхней губы, альвеолярного от- пластики у того же ребенка

ростка, твердого и мягкого нёба до хирур­гического вмешательства

Одномоментная хейлоураностафилопластика. Проведение ураностафило­пластики щадящим методом позволяет в некоторых случаях (при благоприятном общем и местном статусе) проводить одновременно и хейлопластику. Такое од­номоментное хирургическое вмешательство (хейлоураностафилопластика пли хепловелопластика) показано при односторонних сквозных несращениях верх­ней губы и нёба в возрасте 6-9 мес (рис 'ХУЛ, 334). Сначала проводят ураноста-филоп.тастику или велопластику, а затем хейлопластику.

Планируя одномоментную операцию на губе и нёбе, учитывают:
  1. Общесоматическую подготовленность организма ребенка к такому вмеша­тельству (детальное обследование ребенка педиатром, анестезиологом). Адекват­ное анестезиологическое обеспечение.
  2. Наличие торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка при сквозных несращениях.
  3. Положительные данные индекса несращения на границе твердого и мягкого нёба.
  4. Отсутствие синдрома Пьера-Робина или несиндромного недоразвития нижней челюсти.

Преимущества одномоментной хейлоураностафилопластики:
  1. сокращение количества этапов лечения, поскольку исключается вторичная госпитализация для проведения ураностафилопластики или велопластики;
  2. обеспечение стойкого анатомического и функционального эффекта без проведения традиционных травматических вмешательств на кости;
  3. наиболее важное преимущество — ранняя социальная и медицинская реа­билитация больных, поскольку создаются условия для правильного развития ре­чи ребенка даже без занятий с логопедом.

Осложнения, возникающие в ранние сроки после ураностафилопластики, наб­людаются у 10 % пациентов. Они проявляются образованием различных видов вторичных дефектов нёба (чаще всего на границе твердого и мягкого нёба), раз­вития велофарингеальной недостаточности (в результате грубого рубцевания мягких тканей или неправильно проведенной ретротранспозиции). В поздние сроки после операции на нёбе (при отсутствии ортодонтического лечения) могут образовываться деформации челюстей по сагиттали и трансверзали. Принципи­альные ошибки возникают при изменении сроков, а также принципов хирурги­ческого, ортодонтического и логопедического лечения. Необходимым условием комплексного лечения является участие психолога, занятие с которым позволяет ослабить влияние врожденных несращений на психику ребенка.

Принципы комплексного лечения детей с врожденными несращениями губы и нёба

В настоящее время у нас нет достаточных знаний и возможностей для профи­лактики несращений. Мы не всегда можем своевременно диагностировать (на ранних этапах внутриутробного развития плода) дефекты лица, поэтому реальная помощь таким детям заключается в умении лечить, а эффективность лечения за­висит, в первую очередь, от согласованного действия команды специалистов.

Современные принципы и подходы к лечению детей с врожденными несраще­ниями предусматривают такие положения:

QOO

383
Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

  1. Рис. 337. Ребенок 6 лет после двусторон­ней хейлопластики (в 6 мес) и ураностафи­лопластики (в 1,5 года)

    Лечение, согласно приказу министра здравоохранения Украины, должно проводиться в условиях Украинского (Киев) или межобластных (Харьков, До­нецк, Львов, Одесса, Днепропетровск) центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями органов ротовой полости и че-люстно-лицевой области.
  2. Комплексная помощь таким детям предоставляется бригадой наиболее опытных, высококвалифицированных специалистов, в состав которой входят: пе­диатр, анестезиолог, челюстно-лицевой хирург, терапевт-стоматолог, ортодонт, логопед, психолог. По показаниям в эту группу включают невропатолога, ЛОР-специалиста, окулиста, кардиолога и др.
  3. Главной целью работы бригады является оказание своевременной и коорди­нированной помощи ребенку каждым из специалистов соответсвенно с совре­менными взглядами на эту проблему, что обеспечивает наиболее полноценную и раннюю медицинскую и социальную реабилитацию.
  4. Обязательным в проведении комплексного лечения является соблюдение условий надежной обратной связи: центр-пациент-центр.
  5. Осуществление комплексного лечения предусматривает ведение необходи­мой документации (утвержденной министром здравоохранения Украины) всеми специалистами; это позволяет четко проследить динамику и эффективность ле­чения на каждом из его этапов каждым специалистом.

Последовательность и объем действий стоматолога при лечении пациента с врожденными несращениями верхней губы и нёба
  1. Поставить пациента на диспансерный учет с заполнением соответствующей документации и сообщить об этом в Украинский или межобластные региональ­ные центры по лечению детей с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от места жительства ребенка. Инфор­мировать родителей ребенка об этапах, месте и сроках лечения.
  2. Решить вопрос кормления — специальной соской или изготовить обтуратор типа съемной пластинки на беззубую верхнюю челюсть в первые дни после рож­дения ребенка со сквозными несращениями верхней губы и нёба.
  3. Провести обследование ребенка педиатром и смежными специалистами для выявления сопутствующих врожденных и приобретенных заболеваний, которые могут быть противопоказаниями для хирургического вмешательства, и начать лечение в соответствующих профильных стационарах.
  4. Откорригировать методы доопсрационного ортодонтического лечения.
  5. Оформить документы для получения ребенком группы инвалидности (при­каз № 482 от 04.12.02 министра здравоохранения Украины "Об утверждении по­рядка выдачи медицинского заключения ребенку-инвалиду в возрасте до 16 лет").
  6. Между этапами хирургического и ортодонтического лечения провести ле­чение заболеваний зубов, слизистой оболочки ротовой полости, коррекцию орто-донтических аппаратов, занятия с логопедом и психологом.

7. Поддерживать, тесную консультативную связь с лечебной командой центра.
Принципы ортодонтического лечения больных с врожденными несращения­
ми губы и нёба:

1. Ортодонтическое лечение проводится на всех этапах оперативного лечения

пациентов с врожденным несращением верхней губы и нёба. Перед хейлопласти-кой при односторонних несращениях необходимо добиться торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка, при двустороннем — межчелюстной кости с альвеолярными отростками боковых фрагментов.


  1. После хейлопластики ортодонтическое лечение направлено на недопуще­ние воздействия круговой мышцы рта на верхнюю челюсть, что позволяет предо­твратить деформацию последней в сагиттальном направлении. Для этого на верх­нюю челюсть надевают пластинку типа съемного протеза с пелотом во фронталь­ном отделе.
  2. После ранней ураностафилопластики усилия ортодонта направлены на предотвращение послеоперационной деформации верхней челюсти, что достигается ношением ретенционного апарата в первые 3-9 мес после операции (рис. 335-338).
  3. В последующем в зависимости от вида деформации верхней челюсти ис­пользуют ортодонтические аппараты разных конструкций.
  4. В возрасте 9-12 лет ликвидация дефекта альвеолярного отростка с одной или двух сторон может сопровождаться костной пластикой, что облегчает усилия ортодонта по обеспечению условий правильного прорезывания клыков. Послед­нее является завершающим этапом формирования зубного ряда.



Рис. 336. Ретенционный аппарат на верх­ней челюсти у того же ребенка







Рис. 338. Соотношение верхней и нижней челюстей во временном прикусе того же ребенка после адекватного ортодонтичес­кого лечения


Рис. 335. Левостороннее сквозное несра­щение верхней губы, альвеолярного отро­стка, твердого и мягкого нёба после хей­лопластики в возрасте 3 мес и велопласти-ки — в 12 мес

ЗЯ4