Geum.ru

Льготы Лекарственное обеспечение

Вид материалаДокументы

Содержание


Представления и приема информации
Передачи базы данных застрахованного контингента
Типовой договор
Подписи сторон
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
ПОРЯДОК

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ

ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ


1. Страховщиками формируются электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца и направляются в Астраханский областной территориальный фонд ОМС в соответствии с заключенным договором. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной из органов УВД Астраханской области, военных комиссариатов, службы записи актов гражданского состояния Астраханской области. При недостоверном представлении информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком.

2. Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает следующие этапы:

2.1. В первый рабочий день отчетного месяца отделом информационной безопасности проводится прием информации на электронном носителе от страховых медицинских организаций (СМО) о застрахованном контингенте с оформлением протокола приемки базы (приложение N 1).

2.2. Со 2 по 5 число наступившего месяца принятая информация от СМО консолидируется с последующей обработкой на выявление ошибочных записей с указанием причины. На этом этапе также проводится выявление записей по умершим, уволенным лицам, призванным в Вооруженные Силы Российской Федерации, а также формируется список двойных договоров.

2.3. С 6-го по 10-е число месяца производится обработка списка по двойным договорам и представление спорных случаев для анализа и экспертизы.

2.4. С 11-го по 16-е число проводится передача выявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителю компании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику в электронном виде для согласования и устранения замечаний к 1-му числу месяца, следующего за финансируемым.

2.5. С 17-го по 18-е число месяца по результатам анализа обработанной информации не позднее 21-го числа месяца формируется окончательная документация для расчета финансирования.

2.6. До 25-го числа направляется для подписания акт приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение N 2). До 1-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанный акт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующего месяца.

3. Количество застрахованных, подтвержденное по результатам проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными половозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25-го числа финансируемого месяца.


Приложение N 1

к Порядку


ПРОТОКОЛ

ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА

МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ ___________В

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС


Принято для проведения проверки:


Имя файла

Размер файла

Кол-во записей в
файле





































ИТОГО:








Подпись Ф.И.О.

Начальник отдела Фонда ОМС

_________________(________________________________)

Специалист отдела

_________________(________________________________)

Представитель страховой

медицинской организации

_________________(________________________________)

Дата:


Приложение N 2

к Порядку


АКТ

приемки базы данных застрахованных,

представленной в фонд ОМС "____"_______2004 г.


Исполнительная дирекция Астраханского областного

территориального фонда ОМС в лице исполнительного директора

(Ф.И.О.)_____________, действующего на основании Положения об

Астраханском областном территориальном фонде обязательного

медицинского страхования, утвержденного Постановлением

Администрации Астраханской области от 29.11.2004 N 18/203, и

представитель страховщика (Ф.И.О.)___________________, действующий

на основании доверенности N __от _______200_ г., составили

настоящий акт о нижеследующем.

Согласно договору АОТФОМС и СМО от__N " _"____200 произведена

выверка сведений о застрахованных на "_"____200 г.

1. Работающее население. При проверке представленной базы на

магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в

базу застрахованных (пофамильно) составляет ______человек.

В представленном реестре по предприятиям количество

застрахованных составляет ___человек.

Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению

записей в базе данных, предусмотренным приложениями N 1, 2 к

договору о финансировании, - __чел. (возраст менее 15 лет - _чел.;

повторные - __; нет N полиса - ___чел.; другие некорректные данные

-____ чел.).

К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2

приложения N 2 к договору о финансировании ОМС принято __________

записей из пофамильной базы.

Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра

предприятий установлено, что общая численность застрахованных на

предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя

компаниями, составляет _______человек.

Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных

лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по

обязательному медицинскому страхованию ____человек.

2. Неработающее население. Общая численность представленного

списочного состава застрахованного населения из числа неработающих

(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет

_______человек.

После проведенной проверки подлежат финансированию по

обязательному медицинскому страхованию ______человек неработающего

населения (перечислить территории).

Исполнительный директор АОТФОМС ______________________________

Директор страховой медицинской организации____________________

Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили:

Начальник отдела информационного обеспечения _________________

Начальник отдела организации ОМС______________________________

Начальник управления организационно-правового и кадрового

обеспечения ______________________________________________________

Один экземпляр акта получил:

___________________________________

(подпись представителя страховщика)


Приложение N 7

к Правилам


ТИПОВОЙ ДОГОВОР

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


г._____________ "___" _________ __ г.


Страховая медицинская организация _________________, именуемая

в дальнейшем "Страховщик", в лице ____________________,

действующая на основании устава и лицензии ______________,

выданной _______________, с одной стороны, и медицинское

учреждение ______________________________________________________,

именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании

устава (Положения) и лицензии ___________________, выданной_______

_________________________, в лице _______________________________,

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:


1. Предмет договора


Предметом договора является предоставление Учреждением

лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи)

гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского

страхования (далее - ОМС) в рамках Программы государственных

гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной

медицинской помощи на территории Астраханской области на

соответствующий год, и ее оплата Страховщиком.


2. Обязательства Сторон и порядок расчетов


2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,

предусмотренную Программой государственных гарантий оказания

гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на

территории Астраханской области (далее - Программа ОМС), в порядке

и на условиях, предусмотренных Правилами обязательного

медицинского страхования граждан в Астраханской области и другими

нормативными правовыми актами.

2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в

соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской

помощи.

2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в

известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут

привести к сокращению объемов и изменению условий и сроков

оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим договором.

2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет

оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии

с Программой ОМС: формировать реестры и счета за оказанную

медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком,

утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского

страхования (далее - ФФОМС), и предъявлять их к оплате Страховщику

ежемесячно, в срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным.

Формирование персонифицированных реестров оказанной

медицинской помощи осуществляется в электронном виде в

соответствии с порядком, установленным ФФОМС.

2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации

Программы ОМС в соответствии с требованиями Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

Федеральной службы государственной статистики, ФФОМС.

2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования

пункта 2.1.1 настоящего договора Учреждение обязано организовать

оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом

учреждении здравоохранения, уведомив об этом Страховщика, либо

привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

2.1.7. Представлять Страховщику информацию о лицензиях на

осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную

необходимую информацию об организации предоставления медицинской

помощи, данные индивидуального (персонифицированного) учета

оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, первичную

медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля

соблюдения учреждением здравоохранения требований к предоставлению

медицинской помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения

данного договора, в объеме и порядке, определенных

законодательством Российской Федерации.

2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и

использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и

вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в

соответствии с требованиями нормативных документов.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением

застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых

объемов в соответствии с Программой ОМС, другими нормативными

правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское

страхование на территории Астраханской области.

2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме

"аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств

на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50

процентов, но не более 75 процентов от среднемесячной величины

оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца.

Размер аванса может быть уменьшен относительно указанного в пункте

2.2.2 в случае уменьшения размера страхового платежа, полученного

Страховщиком от Астраханского областного территориального фонда

обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).

2.2.3. Перечислять Учреждению аванс до __ числа каждого месяца

и производить окончательный расчет не позднее __ числа месяца,

следующего за отчетным, по представленным Учреждением

счетам-фактурам и реестрам за оказанную застрахованным медицинскую

помощь в Пределах годовых согласованных объемов с учетом

выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества

оказанной медицинской помощи.

2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте

2.2.3 настоящего договора, Страховщик вправе самостоятельно

перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки

предоставления Учреждением счетов и реестров оказанной медицинской

помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и Фонд в

письменном виде.

2.2.5. При превышении размера аванса над суммой,

представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного

расчета, размер последующего аванса уменьшать на сумму превышения

предыдущего аванса.

2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской

помощи в соответствии с настоящим договором, Положением о

вневедомственном контроле качества медицинской помощи в

учреждениях здравоохранения Российской Федерации, утвержденным

Приказом Минздрава России и ФФОМС от 24.10.96 N 363/77, и другими

нормативными актами в порядке, определенном Правилами

обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской

области (далее - Правила).

2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных

мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по

повышению квалификации врачебного персонала и совершенствованию

лечебно-диагностического процесса, призванных уменьшить

вероятность возникновения страховых событий. Порядок расходования

средств резерва предупредительных мероприятий согласовывается с

Фондом.


3. Контроль качества медицинской помощи


3.1. Страховщик совместно с Фондом контролирует соответствие

оказываемий учреждением лечебно-профилактической помощи

требованиям настоящего договора на основании порядка оценки

качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования, разрабатываемого и утверждаемого министерством

здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.

3.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых по

мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты

проверки оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи,

подписываемым представителями Сторон.

При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным

нарушениям применение мер финансового воздействия к Учреждению

осуществляется путем возмещения Страховщику всей суммы штрафных

санкций либо частями в течение определенного периода, оговоренного

дополнительно.

3.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в

10-дневный срок с момента получения акта экспертизы качества

медицинской помощи представляет Страховщику протокол разногласий

по акту экспертизы качества медицинской помощи.

3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения

протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом

решении.

3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления

Страховщика о принятом решении Учреждение вправе за разрешением

спора обратиться в экспертную комиссию при министерстве

здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и

конфликтных случаев (далее - Комиссия) для проведения независимой

экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика.

3.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.1

настоящего договора, письменного уведомления Учреждения о

результатах независимой экспертизы, а также возмещения сумм

штрафных санкций Учреждением, Страховщик имеет право обратиться в

суд о принудительном взыскании.

3.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о

результатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца с

момента обращения.

3.4.4. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.3,

письменного уведомления о результатах независимой экспертизы

Страховщик имеет право обратиться в суд о принудительном

взыскании.

3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика,

осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской,

учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также

иной деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего

договора.


4. Ответственность Сторон


4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,

предусмотренных пунктами 2.2.2 и 2.2.3 настоящего договора,

Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере ______ за каждый

день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.

4.2. За нарушение сроков представления отчетной документации

Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере _______ за

каждый день просрочки по каждому документу.

4.3. Учреждение несет ответственность за предоставление

медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за

необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи,

необоснованное назначение необходимых лекарственных средств,

подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность

счетов и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к

оплате Страховщику.

В случае предоставления застрахованным медицинской помощи

ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы,

к Учреждению применяются санкции в соответствии с порядком оценки

качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования, разрабатываемым и утверждаемым министерством

здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.

В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения,

не соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение

состояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами

медицинской экспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции.

Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются

в порядке, предусмотренном Положением о системе вневедомственного

контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Российской Федерации, утвержденным Приказом Минздрава России и

ФФОМС от 24.10.96 N 363/77.

4.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного

Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

4.5. Страховщик вправе требовать в установленном

законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения

возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения

или его работника.

4.6. В случае расторжения договора обязательного медицинского

страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок

извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых

медицинских полисов по данному договору недействительными.

Страховщик обязан оплатить помощь лицам, лечение которых начато в

период действия договора.


5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности


Стороны освобождаются от ответственности за частичное или

полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это

неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,

возникших после заключения настоящего договора в результате

событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли

предвидеть и предотвратить разумными мерами.


6. Численность застрахованных граждан


6.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС

составляет ________________человек.

6.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик

извещает Учреждение.


7. Уведомления и сообщения


7.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в

связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в

письменной форме.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо

всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.


8. Порядок прекращения и расторжения договора


8.1. Действие настоящего договора может быть прекращено в

случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из Сторон.

8.2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из Сторон в

одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением

своих обязательств по настоящему договору;

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему

договору;

- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС у

Страховщика;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии

на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

8.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем

порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону

за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения)

договора в письменном виде с перечислением причин досрочного

расторжения.

8.4. Изменение законодательства, регулирующего вопросы

обязательного медицинского страхования, является основанием для

внесения изменений в условия настоящего договора, а в случае

недостижения соглашения Сторон по внесению изменений в договор

является основанием для его досрочного расторжения.


9. Срок действия договора


9.1. Срок действия настоящего договора с "___"_______200_ года

по "__"_______200_ года.

9.2. Договор считается пролонгированным на следующий

календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его

прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания.


10. Прочие условия


10.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по

Программе ОМС из других субъектов Российской Федерации

(межрегиональная помощь) производится в порядке, установленном

ФФОМС.

10.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала,

следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по

результатам которой составляется акт.

10.3. При прекращении или досрочном расторжении договора

Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после

прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную

дебиторскую и кредиторскую задолженности, о чем составляется акт,

копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в

исполнительную дирекцию Фонда.

10.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,

Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у

Учреждения, второй - у Страховщика.


Приложение:

Копии лицензии Учреждения.


11. Юридические адреса и платежные реквизиты Сторон:


Учреждение: Страховщик:


ПОДПИСИ СТОРОН:


Учреждение Страховщик