Geum.ru

Льготы Лекарственное обеспечение

Вид материалаДокументы

Содержание


Типовой договор
Типовой договор
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО, в части ДЛО контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи, осуществляется Фондом. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки; в том числе по ДЛО, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.

Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения, установленным порядком о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.

Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО в соответствии с порядком о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.

Выявленные в ЛПУ случаи выписки лекарственных средств (далее - ЛС) с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Основанием применения этой ответственности является акт медико-экономического контроля лекарственной помощи, оформляемый экспертами СМО (Фонда) по результатам проведенной ими проверки в учреждении здравоохранения в порядке, установленном методическими рекомендациями "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2005 N 844/30-3и (в редакции письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и).

5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает учреждения здравоохранения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.

5.1О. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.

5.11. Выявленные в ЛПУ случаи предоставления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются как нарушения действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (счет считать недействительным, не подлежащим оплате).


6. Страховой медицинский полис,

права и обязанности застрахованных


6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора обязательного медицинского страхования граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.

Страховой медицинский полис выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис единого образца. В страховом медицинском полисе указываются номер договора страхования и срок его действия.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить учреждению здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в СМО. В случае если при увольнении работающий гражданин не сдал страховой медицинский полис, страхователь сообщает об этом страховщику и Фонду и уведомляет о прекращении действия ранее выданного страхового медицинского полиса этого гражданина.

При смене страховщика неработающих граждан (по результатам проведенного конкурса) страхователь сообщает об этом в Фонд и уведомляет ЛПУ о смене страховщика и прекращении действия ранее выданных страховых медицинских полисов.

При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства возвращают полученный ими страховой медицинский полис и получают другой по новому месту жительства в СМО или по месту работы у работодателя.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается в заинтересованные учреждения здравоохранения и Фонд.

6.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи регистрируются в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения или у независимых врачей общей практики (семейных врачей), о чем в их страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области в рамках Программы ОМС.

6.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, учреждению здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.


7. Хранение и передача информации

в системе ОМС Астраханской области


7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством INTERNET-узла Фонда (приложения N 4, 5) регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда.

7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами ОМС, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (работника), ответственное за хранение электронных документов.

7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере ОМС и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные, являются информацией для служебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".

7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.


Приложение N 1

к Правилам


ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


__________________________________ "____"___________г.

(наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N __ от "__"____ 20_ г., в лице

_________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем

"страховщик", с одной стороны, и__________________________________

__________________________________________________________________

(наименование предприятия)

в лице_______________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании________________________________________,

(приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны,

заключили договор о нижеследующем:


1. Предмет договора и обязанности Сторон


1.1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать

и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем

в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и

качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых

медицинских полисов установленного образца.

1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным

лицам в соответствии с настоящим договором, определяется

утвержденной Программой обязательного медицинского страхования

населения Астраханской области (далее - Программа ОМС). Программа

ОМС и согласованный Сторонами перечень учреждений здравоохранения,

оказывающих предусмотренные Программой ОМС услуги, являются

неотъемлемыми частями настоящего договора.

1.3. Страхователь ежемесячно отчисляет в Астраханский

областной территориальный фонд обязательного медицинского

страхования (далее - Фонд) средства в составе единого социального

налога, ежеквартально производит авансовые платежи в составе

единого налога на вмененный доход для отдельных видов

деятельности, единого налога, уплачиваемого в Фонд в связи с

применением упрощенной системы налогообложения, раз в полугодие

производит авансовые платежи в составе единого

сельскохозяйственного налога.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения

договора составляет ___ человек.

1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,

отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места

жительства представляются страхователем страховщику и являются

неотъемлемой частью договора.

1.6. Страхователь представляет страховщику в срок не более 10

дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и

номеров страховых полисов, а также списки вновь принятых

работников. Работники, поступившие на работу в период действия

настоящего договора, считаются застрахованными со дня поступления

на работу.

1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы

на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения

договора либо со дня представления списков вновь поступивших на

работу.

1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и

объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам

учреждениями здравоохранения, перечень которых согласован

Сторонами в соответствии с Программой ОМС.


2. Срок действия договора и основания его прекращения


2.1. Договор заключается сроком на 1 год и вступает в силу со

дня уплаты первого страхового взноса в Фонд. Договор подписывается

Сторонами при наличии информационной справки о регистрации

страхователя в Фонде и его платежеспособности.

2.2. Действие договора прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- отзыва лицензии у страховщика;

- ликвидации страхователя;

- ликвидации страховщика в порядке, установленном

законодательными актами Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора

недействительным.

2.3. Договор может быть продлен на срок до 1 года при условии

согласия Сторон путем подписания дополнительного соглашения к

договору.

2.4. Договор может быть расторгнут Сторонами досрочно по

требованию страхователя или страховщика. Стороны предупреждают

друг друга о расторжении договора не менее чем за 30 дней до

предполагаемой даты прекращения договора.

2.5. При утрате страхователем или страховщиком в период

действия договора прав юридического лица вследствие реорганизации

права и обязанности по настоящему договору переходят к

соответствующим правопреемникам.


3. Ответственность Сторон


3.1. В случаях отказа страховщика в предоставлении

застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или

некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю

штраф в размере 8 МРОТ.

3.2. За несвоевременное представление страховщику информации,

предусмотренной пунктом 1.6 настоящего договора, страхователь

уплачивает страховщику штраф в размере дифференцированного

подушевого норматива, действовавшего на тот период, за каждого

гражданина, необоснованно включенного в списки, представленные

страховщиком в Фонд на финансирование.

В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам

страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентов

среднемесячного страхового взноса страхователя по данным

последнего отчетного периода.


4. Дополнительные условия


4.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с

настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением

действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с

места работы, либо в случае его смерти.

4.2. При увольнении гражданина страхователь обязан забрать у

него страховой медицинский полис и передать его страховщику в

согласованные сроки. Такой же порядок применяется и в случае

прекращения действия договора.

В случае ненадлежащего исполнения обязательств материальная

ответственность возлагается на страхователя.

При утрате страхового медицинского полиса страховщик выдает

его дубликат за дополнительную плату за счет застрахованного лица

в размере 30 процентов МРОТ, утвержденной на данное время.

4.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью

вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима

страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении

расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской

помощи.

4.4. Страхователь назначает из числа своих работников

представителя для координации взаимоотношений по обязательному

медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и

застрахованным лицам.

Представитель страхователя вправе получать страховые

медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

4.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у

страхователя, другой - у страховщика.

4.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему

договору рассматриваются в порядке, установленном действующим

законодательством.


5. Юридические адреса и реквизиты Сторон


Страховщик:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страхователь:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


6. Приложения к договору


1. Перечень учреждений здравоохранения, обеспечивающих

медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

2. Списки застрахованных, представленные Страхователем.


Страховщик Страхователь

М.П. _______ М.П.___________

"____" _________ 200 __ г. "_____" _________ 200 __ г.


Приложение N 2

к Правилам


ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


"______" 200_ г. _____________________________

(наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N______ от _____ 200 _г., в лице

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_______________________________, действующего на основании

устава, именуемого в дальнейшем "страховщик", с одной стороны,

министерство здравоохранения Астраханской области________________

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной

власти)

в лице __________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________,

(приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны,

заключили договор о нижеследующем:


1. Предмет договора и обязанности Сторон


1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать

и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем

в списки застрахованных (прилагаются), медицинской помощи

определенного объема и качества или иных услуг с выдачей

застрахованным страховых медицинских полисов установленного

образца.

1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным

лицам в соответствии с настоящим договором, определяется

Программой обязательного медицинского страхования населения

Астраханской области (далее - Программа ОМС).

Программа ОМС и согласованный Сторонами перечень учреждений

здравоохранения, оказывающих предусмотренные Программой ОМС

услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по

осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование

неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты

страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды

обязательного медицинского страхования, утвержденным

Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93

N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых

взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,

утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства

Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения

договора составляет ____ человек. (Предельная численность лиц,

подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается

Сторонами).

1.5. Заверенные печатью и подписью страхователя списки

застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года

рождения, пола, постоянного места жительства представляются

страховщику на бумажном или магнитном носителе в момент заключения

договора и являются неотъемлемой частью настоящего договора.

1.6. Страхователь ежемесячно, до 25 числа, представляет

страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.

Лица, включенные в списки застрахованных в период действия

настоящего договора, считаются застрахованными с момента

представления страхователем соответствующих данных о них

страховщику.

1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы

застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора

либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию

вновь.

1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и