Geum.ru

Льготы Лекарственное обеспечение

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

2.2. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области:

- страхователем неработающего населения является министерство здравоохранения Астраханской области (далее - министерство);

- страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от форм собственности, а также предприниматели без образования юридического лица, являющиеся плательщиками единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

К категории неработающего населения относятся: дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет. Численность данных категорий определяется территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области.

2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счет средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об областном бюджете Астраханской области на соответствующий год. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.

Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в Фонд в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого социального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, прочих неналоговых поступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 570.

2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.


3. Взаимоотношения страхователя и СМО


3.1. СМО, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором обязательного медицинского страхования. Формы договоров обязательного медицинского страхования разрабатываются на основании прилагаемых типовых договоров (приложения N 1, 2). При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации.

3.3. Договоры страхования работающих и неработающих граждан заключаются сроком на 1 год. Договор страхования подписывается сторонами при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде и его платежеспособности. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителе, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.


4. Взаимоотношения Фонда и СМО


4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденным Решением правления Фонда от 31.10.2005 N 8, с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг.

Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в Фонд. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд.

Фонд на основании информации, предоставляемой службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, управлением федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, государственным учреждением - отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области и управлением внутренних дел Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.

4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора Фонда со СМО (приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;

- заключенных договоров с учреждениями здравоохранения и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС (если СМО является победителем конкурса и решением конкурсной комиссии выбрана осуществлять работу по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан).

4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных на бумажном или электронном носителе. Порядок авансирования СМО на ОМС осуществляется в соответствии с заключенным договором.

В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями согласно Положению о порядке предоставления субвенций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда 30.04.2004. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование и др., и представляют необходимую информацию в Фонд.

Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

При установлении экспертами Фонда нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.

4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям (организациям), формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС; направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ); данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом средств СМО на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.2003 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.

Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.9.2. В запасной резерв по ОМС направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждениями здравоохранения счетов и выплаты им аванса на предстоящий период при отсутствии задолженности перед ЛПУ за прошедший период.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств учреждениями здравоохранения.

Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; 70 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.

Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленного правлением Фонда.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и на формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО.

При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. СМО несет ответственность перед Фондом за целевое и рациональное использование средств ОМС всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование, и др.

4.15. СМО ежемесячно направляет в Фонд сведения о недействующих полисах.

4.16. В случае выявления в текущем месяце ошибок (технических и др.), связанных с формированием списка застрахованных лиц в предыдущих периодах, а также внесением поправок по возникшим ранее спорным вопросам об отнесении застрахованных лиц к одной из страховых компаний, дополнительное финансирование СМО осуществляется согласно среднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, рассчитанному на текущий месяц.


5. Взаимоотношения СМО и учреждений

здравоохранения в системе ОМС


5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень лечебно-профилактических учреждений Астраханской области, работающих в системе ОМС, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, на основании планов-заданий на реализацию государственных и муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.

5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 7).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств Фонд (СМО) передает в учреждение здравоохранения:

- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;

- перечень необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи;

- рецептурный бланк установленного образца;

- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.

5.3. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Астраханской области.

5.4. Учреждение здравоохранения ведет учет услуг, оказанных застрахованным, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению (далее - ДЛО), и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ (приложение N 4, таблица 2) и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд.

5.5. Расчеты между СМО (Фондом) и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею (им) счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.

5.6. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта Российской Федерации в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в том числе по ДЛО, и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых предписаний Фонда.