Ооо «Газпром бурение»

Вид материала

Документы

Содержание Приложение №3 к договору ДМС Фамилия застрахованного Пол застрахованного Филиал/ Подразделение ООО "Газпром бурение"" Фамилия застрахованного Пол застрахо-ванного Филиал/ Подразделение ООО "Газпром бурение"" Отчет о застрахованных лицах, финансировании и использовании средств по добровольному медицинскому страхованию Застраховано лиц, всего Общий лимит ответственности по договору (предельная сумма страховых выплат), руб. Поступившая страховая премия, руб. Заявленные, но неурегулированные убытки, руб. Стоматологическая помощь, руб. Амбулаторно-поликлиническая помощь, руб. Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение, руб.

Подобный материал:

• Ооо «Газпром бурение», 953.79kb.
• Ооо «Газпром бурение», 866.54kb.
• Ооо «Газпром бурение», 1144.89kb.
• Ооо «Газпром бурение», 740.71kb.
• Ооо «Газпром бурение», 1313.79kb.
• Ооо «Газпром бурение», 635.99kb.
• Ооо «Газпром бурение», 1168.85kb.
• Ооо «Газпром бурение», 858.91kb.
• Отчет о деятельности Межрегиональной профсоюзной организации ОАО «Газпром» за период, 332.71kb.
• Ооо «Газпром бурение», 598.53kb.

Приложение №3 к договору ДМС От «01» апреля 2012 г Список работников и 3-х лиц, подлежащих добровольному медицинскому страхованию»

№

Фамилия застрахованного

Имя застрахованного

Отчество застрахованного

Дата рождения застрахованного

Пол застрахованного

Фактический адрес

Домашний телефон

Служебный телефон

Филиал/ Подразделение ООО "Газпром бурение""

Отношение к предприятию (работник, пенсионер, 3-е лицо)

Должность

Приложение к договору

Прикрепление на медицинское обслуживание

«Список работников и 3-х лиц, подлежащих исключению из числа застрахованных по договору добровольного медицинского страхования»

№

Фамилия застрахованного

Имя застрахованного

Отчество застрахованного

Дата рождения застрахованного

Пол застрахо-ванного

Фактический адрес

Домашний телефон

Служебный телефон

Филиал/ Подразделение ООО "Газпром бурение""

Отношение к предприятию (работник, пенсионер, 3-е лицо)

Должность

Приложение к договору

Прикрепление на медицинское обслуживание

Приложение № 5

Приложение № 5

Отчет о застрахованных лицах, финансировании и использовании средств по добровольному медицинскому страхованию

к Договору ДМС

Наименование страховой организации: ____________________________

№ договора

Срок действия договора

Застраховано лиц, всего

в том числе

Страховая сумма по договору, руб.

Cтраховая премия по договору, руб.

в том числе

Общий лимит ответственности по договору (предельная сумма страховых выплат), руб.

работники

члены семьи работников

пенсионеры

3-и лица

работники

члены семьи работников

пенсионеры

3-и лица

начало

окончание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Поступившая страховая премия, руб.	Страховые выплаты по договору, руб.	в том числе по видам медицинской помощи	Количество обращений по видам медицинской помощи	Заявленные, но неурегулированные убытки, руб.	Нагрузка страховой компании по договору, %
Амбулаторно-поликлиническая помощь, руб.	Лекарственное обеспечение, руб.	Стоматологическая помощь, руб.	Стационарная помощь, руб.	Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение, руб.	Целевые профилактические мероприятия, руб.	Амбулаторно-поликлиническая помощь, руб.	Лекарственное обеспечение, руб.	Стоматологическая помощь, руб.	Стационарная помощь, руб.	Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение, руб.	Целевые профилактические мероприятия, руб.
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	30	31	32