Административный регламент

Вид материалаРегламент
Подобный материал:
1   2   3   4


Приложение 2

к Административному регламенту

(форма)

Заявление


В комиссию по проведению аттестации

педагогических работников

государственных и муниципальных

образовательных учреждений

Ярославской области

________________________________________

(фамилия)
________________________________________

(имя)

________________________________________
(отчество)
________________________________________

(должность, предмет/специальность, по которой аттестуется)

________________________________________

(полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом)

________________________________________

(муниципальное образование)

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу аттестовать меня в 20____ году на __________ квалификационную категорию по должности ______________________________________________________________.

В данной должности работаю ______лет, в том числе в данном учреждении _____лет.

С Порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
В настоящее время
  • имею по данной должности _______ квалификационную категорию, дата присвоения _____________;

(число, месяц, год)
  • не имею по данной должности квалификационной категории.

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к __________ квалификационной категории (конкретно по каждому требованию к первой/высшей категориям):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Форма прохождения аттестации:

на 1-м направлении:

Выбранная форма

Основание для освобождения









на 2-м направлении:

Выбранная форма

Основание для освобождения








Сообщаю о себе следующие сведения:

дата рождения ____________________;

(число, месяц, год)
профессиональное образование - _______________________,

(высшее, среднее, начальное)

окончил(а) ___________________________________________________________________________

(полное наименование образовательного учреждения)

_____________________________________________________, дата окончания: _______________,

полученная специальность: ___________________________________________________________________________________

квалификация по диплому: ___________________________________________________________________________________

имею следующие награды, звания, ученую степень: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (название курсов, учреждения повышения квалификации, дата окончания): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Желаемый срок аттестации:





«_____» ___________________ 20 ___г.


Подпись ________________________


Телефоны: домашний ____________, мобильный ___________________________________
служебный
_______________


К заявлению прилагаются:

заявление о согласии на обработку персональных данных аттестуемого;

копия аттестационного листа предыдущей аттестации по данной должности;

копия документа, подтверждающего право на льготу.


При подаче заявления при себе иметь:
  • паспорт;
  • диплом(ы) о профессиональном образовании;
  • копию трудовой книжки (для совместителей - копию приказа о назначении на должность).



Примечание:

При аттестации педагогического работника по нескольким должностям по каждой из них подаётся отдельное заявление


Приложение 3

к Административному регламенту


Форма