Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
| Вид материала | Документы |
- Положение об Экспертном совете системы омс тюменской области в соответствии с Приложением, 94.85kb.
- Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического, 2196.21kb.
- Приказ от 1 декабря 2010 г. N 230 об утверждении порядка организации и проведения контроля, 811.41kb.
- Приказ от 11 января 2011 г. N 2 Об утверждении формы заявки кредитной организации, 17.72kb.
- О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля, 3608.42kb.
- Вой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций,, 30.02kb.
- Приказ от 11 июня 2003 г. N 478 об улучшении контроля качества организации медицинской, 100.32kb.
- Итоги деятельности системы обязательного медицинского страхования в Ивановской области, 584.16kb.
- Методические рекомендации по организации проведения выездных проверок плательщиков, 617.59kb.
- Приказ от 20 апреля 2011 г. N 48н о внесении изменений в приказ министерства финансов, 31.27kb.
Акт*
медико-экономического контроля
Заголовочная часть:
Номер Акта, дата его составления.
Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации.
Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.
Содержательная часть
Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате. Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи.
Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.
Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.
Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.
Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде).
Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля.
Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи".
Итоговая сумма, принятая к оплате.
Заверительная часть
Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.
Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.
_____________________________
* по данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля
Табличная форма акта N ___ от _______ (дата)
медико-экономического контроля счета N _______ от ____________
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: _____________________________________________
(наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
- коду специалиста медицинской организации
- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей
стационарную помощь,- койки)
| N п/п в реестре | N полиса обязательного медицинского страхования | Код по МКБ-10 | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Код дефекта/ нарушения | Расшифровка кода дефекта/нарушения | Сумма неоплаты (руб.) |
| | | | | | | | |
| Итого по акту на сумму | | ||||||
| в т.ч. по коду: | | ||||||
| | |
| Профиль отделения (койки) или специалиста | Предоставлено к оплате | Отказано в оплате | Принято к оплате | Оплатить | ||||
| кол-во | сумма | кол-во | сумма | кол-во | сумма | кол-во | сумма | |
| | | | | | | | | |
Итого по счету: ________________________________________
Исполнитель ____________ подпись ____________ расшифровка
подписи
Руководитель страховой медицинской организации/директор
территориального фонда обязательного медицинского страхования
____________ подпись ____________ расшифровка
подписи
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом ________________________________________________________________
Дата ______________________________
Приложение 2
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономического контроля
Период ______________ 201__ г. - ________________ 201__ г.
Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации
__________________________________________________________________________________________________
Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)
__________________________________________________________________________________________________
Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей счет
__________________________________________________________________________________________________
Код ______________________________________________________________________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным
лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму _________________________________________________________ руб.
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет (ов) ________ реестров счетов __________
____________ на сумму _____________________ руб.
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
___________ реестров счетов
___________ счетов __________ на сумму ________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические и параклинические
услуги):
счет(ов) ___________ реестров счетов ____________
на сумму __________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов _________ на сумму _______ руб.
реестров счетов на сумму: ___________________________________________________________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: __________ руб. __________ счетов
за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________________ руб. __________ счетов
за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: __________ руб. __________ счетов
2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: ________________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: __________ руб. __________ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб. __________ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:__________ руб. __________ счетов
за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: __________ руб.
2.1. Не подлежит оплате ___________________ счетов на сумму ___________________________ руб.
2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму : __________ руб. __________ счетов
| Код структурного подразделения | Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи) | N индивидуального счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования | Код территории страхования | Код причины отказа в оплате | Сумма, подлежащая отказу в оплате | Код финансовых санкций | Сумма финансовых санкций | Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ____ руб. _________ счетов
| Код структурного подразделения | Код отделения или профиля коек (для ДС) | N индивидуальные счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования | Код территории страхования | Код причины отказа в оплате | Сумма, подлежащая отказу в оплате | Код финансовых санкций | Сумма финансовых санкций | Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму :____ руб. _______ счетов
| Код структурного подразделения | Код отделения или профиля коек (для ДС) | N индивидуальные счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования | Код территории страхования | Код причины отказа в оплате | Сумма, подлежащая отказу в оплате | Код финансовых санкций | Сумма финансовых санкций | Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
2.2. Подлежит приостановлению оплаты __________ счетов на сумму: _____________ руб.:
с проведением экспертизы качества медицинской помощи или повторного медико-экономического
контроля:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: ________ руб. __________ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ________ руб. __________ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ________________ руб.
_____ счетов
| Код структурного подразделения | Код отделения или профиля коек для (стационарной медицинской помощи и ДС), код услуги для (поликлинические, стоматологические и параклинические услуги) | N индивидуального счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования) | Код территории страхования | Коды нарушений, явившихся причиной приостановления оплаты | Поводы для приостановления оплаты | Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | | |
2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг
на общую сумму ____________________ руб.:
В т. ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________________ руб.;
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _______________ руб.;
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму _______ руб.
| Подразделения МО | Код отделения | Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал) | Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ) | Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов | Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов | В т.ч.: до проведения повторного МЭК | Сумма, удерживаемая в текущем месяце | Сумма, подлежащая удержанию в последующий период |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | | |
Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией
"____" ________________201__ г.
Дата проверки счетов (реестров) "___" _______________201__ г.
Специалист (Ф.И.О. и подпись)_____________________________________________________________________
Приложение 3
Акт медико-экономической экспертизы
1. Дата проведения экспертизы __________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _________________________
________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ________________________________
________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации ________________________________
________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ___________________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________
________________________________________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)
________________________________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ___________
________________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания __________________________________
________________________________________________________________________
10. Сроки лечения с _______________________ по _________________________
11. Стоимость лечения __________________________________________________
12. Длительность заболевания ___________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ______________________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация _____
________________________________________________________________________
Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских
услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной
медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации
(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
________________________________________________________________________
ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения) ____________________
Подлежит оплате ___________________
"__" _____________ 200__ г. Специалист-эксперт _________________________
(подпись)
Руководитель М.П. медицинской организации ______________________________
(подпись)
Приложение 4
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономической экспертизы
N _____ от "__" ___________________ 201__ г.
Медицинская организация ________________________________________________
Сумма по счету _________________________________________________________
1. Количество рассмотренной медицинской документации ___________ (кол-во
амб. карт, ист. болезни и т.п.)
2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму ___________ руб.
3. Выявлено дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании
медицинской помощи: ___________________________________
Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения
при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для
отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи {приложение 8 к настоящему
Порядку) с указанием конкретной суммы.
Всего не подлежит оплате сумма ____ руб. Всего подлежит оплате: ___ руб.
Итого к оплате:________________ руб.
Специалист-эксперт __________________________
"__" ________ 201__ г.
Руководитель медицинской организации _________________________
М.П.
Приложение 5
Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)
"__" _________ 201__ г.
Экспертом качества медицинской помощи
_____________________________________
(Ф.И.О. эксперта)
по поручению
________________________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение N ____________________________________________________________
в связи с ______________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица _________________________,
N полиса обязательного
медицинского страхования
Место работы _______________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________
Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)
N _____________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" ________ 201__ г. по "__" _________ 201__ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения - Приложение к акту
целевой экспертизы качества медицинской помощи):
Выявленные дефекты медицинской помощи
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Выводы
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Рекомендации
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.
Подпись эксперта качества медицинской помощи ___________________________
Подпись представителя страховой медицинской организации
(территориального фонда обязательного медицинского страхования) ________
Подпись представителя медицинской организации __________________________
С актом экспертизы ознакомлен __________________________________________
(подпись главного врача)
М.П.
Составляется в двух экземплярах
Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи
Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации ___________________________________
История болезни N ________ а/карта ________ лечащий врач _______________
N полиса обязательного медицинского страхования _______________ Пол ____
Дата рождения _________________
Адрес застрахованного лица _____________________________________________
Наименование медицинской организации ___________________________________
Счет N ___________________________________ от "__" ____________ 201__ г.
Длительность лечения (к/дни) всего ________ Стоимость всего _______ руб.
отделение _______________________ с __________ по ________, к/д. ______;
отделение _______________________ с __________ по ________, к/д. ______;
отделение _______________________ с __________ по ________, к/д. ______.
Эксперт _______________________ Дата экспертизы "__" __________ 201__ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
________________________________________________________________________
Операция _______________________________, дата "__" ___________ 201__ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание рекомендаций)
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ
________________________________________________________________________
Представитель медицинской организации:
______________________ ________________ ________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Эксперт качества медицинской помощи:
______________________ ________________ ________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 6
Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
в ______________________________________________________________________
название медицинской организации, адрес
в соответствии с договором от ____________ N _____
Организация, проводившая проверку:
________________________________________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный
номер):
________________________________________________________________________
Объект проверки: ___________________________________
Проверяемый период: с ______________ по _______________
Дата проведения экспертизы:
________________________________________________________________________
Выявленные дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании
медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа
(уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему
Порядку) и размер санкций:
| N п/п | N полиса обязательного медицинского страхования | Вид, N медицинской документации | Дефекты медицинской помощи/нарушения | Размер санкций | ||
| | | | Название | Код | % | сумма |
| | | | | | | |
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:
________________________________________________________________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при
оказании медицинской помощи:
________________________________________________________________________
Санкции налагаются по ___________________ случаям на
сумму __________________________________ руб.
Выводы:
________________________________________________________________________
Рекомендации:
________________________________________________________________________
Руководитель СМО: _______ Руководитель медицинской организации: ________
Представитель МО: _____________________
Эксперт: ___________________
Приложение 7
Акт реэкспертизы* по результатам медико-экономической экспертизы /
экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)
На основании приказа директора территориального фонда обязательного
медицинского страхования ______________________ (название)
от "__" __________ 201__ г. N _______
Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -
нужное подчеркнуть): _________________ (должность) ________________
(ФИО)
______________ (должность) __________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО __________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО ______________________________________________
Дата проведения проверки _______________________________________________
Проверка проведена за период с "__" _____ 201__г. по "__" _____ 201__ г.
в медицинской организации
________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - _____________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - ___________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) ______________ случаев
(_______%):
из них: стационарной помощи - __________________________ случаев
(________%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _______________ случаев
(________%),
амбулаторно-поликлинической помощи - _________________ случаев
(_________%).
При этом СМО выявлено _____________ случаев (________%) нарушений,
допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза ________ случаев (______%).
2. При реэкспертизе _______ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным
заключением СМО в __________ случаях (___________%), а именно:
| N п/п | N полиса обязательного медицинского страхования | N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного | Период лечения | Код лечебного отделения | Диагноз или код МКБ-10 |
| | | | | | |
2.1. По ________________ случаям (________%) специалистами
территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены
нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф
законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория
(работающий, неработающий);
- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской
помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО:
- экспертное заключение специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору
со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых
санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету _______ руб., сумма финансовых санкций _________ руб.
3. Проведена реэкспертиза случаев с выявленными СМО нарушениями в
медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным
лицам.
По ____________ случаям (______%) экспертное заключение СМО совпало
с экспертным заключением специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования, а именно:
| N п/п | N полиса обязательного медицинского страхования | N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного | Период лечения | Код лечебного отделения | Диагноз или код МКБ-10 |
| | | | | | |