Опитувальник фізичної особи-підприємця

Вид материала

Содержание

Підтверджую достовірність вищезазначеної інформації.

Подобный материал:

Опитувальник фізичної особи-підприємця

Інформація, надана Вами в Опитувальнику, є банківською таємницею, зберігання та захист якої здійснюється відповідно до законодавства України.
При відсутності інформації в полі зазначте, будь-ласка, «інформація відсутня».
Якщо інформації більше ніж передбачено рядків в таблиці, просимо зазначити всю інформацію (розширити таблицю або надати інформацію на додатковому аркуші відповідно до формату, запропонованому цим Опитувальником).
Опитувальник може бути доповнений інформацією. Додаткова інформація зазначається в розділі 20.
Обов’язкова інформація необхідна для проведення ідентифікації та вивчення клієнта відповідно до ЗУ «Про банки і банківську діяльність» (ст.64), ЗУ «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму» в Опитувальнику позначена приміткою « ¹».
Інформація необхідна для вивчення змісту діяльності, фінансового стану, мети та характеру майбутніх ділових відносин юридичної особи відповідно до ЗУ «Про банки і банківську діяльність» (ст.64), ЗУ «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму» в Опитувальнику позначена приміткою « ²».

1		Прізвище, ім’я, по-батькові клієнта ¹ (згідно з паспортом або іншим документом, що посвідчує особу)
2		Ідентифікаційний (реєстраційний) номер (або серія та номер паспорта, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову в одержанні ідентифікаційного (реєстраційного) номера¹
3		Адреса клієнта: (поштовий індекс, країна, область, район, місто/селище/ село, вулиця, № будинку, № квартири)¹	Юридична
			Фактична
4		Адреса місця тимчасового перебування на території України клієнта (для нерезидентів) (дані в анкету вносяться на підставі відповідних документів.)¹
5		Номери контактних телефонів та факсів
6		Адреса електронної пошти клієнта
7		Дата народження клієнта ¹
8		Є особою, що виконує або виконувала публічні функції в іноземних державах^{^}: або Є особою, пов’язаною з особою, яка виконувала публічні функції в іноземних державах^{^}^				□ Так □ Ні
9		Ідентифікаційні дані фізичної особи (фізичних осіб), уповноваженої (уповноважених), діяти від імені клієнта:¹
		Прізвище, ім’я та по-батькові (П.І.Б.)
		Ідентифікаційний номер (або серія та номер паспорта, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову в одержанні ідентифікаційного (реєстраційного) номера
		Документ, що посвідчує особу (серія, номер, дата видачі, ким виданий)
		Громадянство
		Дата народження
		Адреса місця проживання (фактична) або місце перебування ( для резидентів)
		Адреса місця проживання або місця тимчасового перебування в Україні (для нерезидентів)
		Документ, що уповноважує особу діяти від імені фізичної особи - ФОП, дата видачі та термін його дії
		Є особою, що: виконує або виконувала публічні функції в іноземних державах ; є особою, пов’язаною з особою, яка виконувала публічні функції в іноземних державах *				□ Так □ Ні
10		Відомості щодо фізичної особи, яка здійснює контроль та має можливість вирішального впливу на Ваші фінансові операції незалежно від фактичного володіння активами (контролер)¹
		Прізвище, ім’я та по-батькові (П.І.Б.)
		Ідентифікаційний номер (або серія та номер паспорта, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову в одержанні ідентифікаційного номера)
		Дата народження
		Серія і номер паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу), дата видачі та орган який його видав
		Громадянство
		Адреса місця проживання (фактична) або місце перебування ( для резидентів)
		Адреса місця проживання або місця тимчасового перебування в Україні (для нерезидентів)
		Є особою, що виконує або виконувала публічні функції в іноземних державах ; або є особою, пов’язаною з особою, яка виконувала публічні функції в іноземних державах *				□ Так □ Ні
11		Основні контрагенти ²
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
12		Наявні ліцензії та дозволи на основні види діяльності ²
12.1		Назва ліцензії (дозволу)
		Серія та номер ліцензії (дозволу)
		Дата видачі
		Термін дії
		Орган, що видав ліцензію (дозвіл)
12.2		Назва ліцензії (дозволу)
		Серія та номер ліцензії (дозволу)
		Дата видачі
		Термін дії
		Орган, що видав ліцензію (дозвіл)
13		Види господарської діяльності ²
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
14		Характеристика фінансового стану клієнта (Дані зазначаються в грн. на останню звітну дату)²
14.1		Наявність у власності рухомого майна				□ Так, загальна приблизна ринкова вартість рухомого майна становить: _____________ _________________________________ грн. □ Ні
14.2		Наявність у власності нерухомого майна				□ Так, загальна приблизна ринкова вартість нерухомого майна становить: ____________ _____________________________ грн. □ Ні
14.3		Наявність у власності цінних паперів.				□ Так, загальна приблизна ринкова вартість цінних паперів становить: _______________ __________________________________ грн. □ Ні
14.4		Загальна сума заощаджень в інших банках (в т.ч., за наявності, закордонних)
14.5		Сума щомісячного доходу від господарської діяльності
14.5		Надходження від родичів
14.6		Інші види доходів (вкажіть, будь ласка, джерела та суму)
14.7		Загальна сума заборгованості за кредитами в інших банках (в т.ч. за наявності, закордонних)
15		Реквізити банків, у яких відкриті рахунки клієнта (поточні, депозитні, карткові) Зазначте, будь ласка, номери рахунків, назви банків та їх коди (МФО) ¹
		Найменування банку				Номер рахунку		МФО
15.1
15.2
15.3
15.4
16		Зміст діяльності (зазначте, будь-ласка, яку продукцію продаєте/плануєте продавати, послуги надаєте/плануєте надавати, роботи виконуєте/плануєте виконувати) ²
17		Операції, які клієнт планує проводити за допомогою банку ²
17.1		Розрахункове обслуговування				Так □
17.2		Система «Клієнт - Банк»				Так □
17.3		Касове обслуговування				Так □
17.4		Проектне фінансування				Так □
17.5		Зовнішньоекономічні операції				Так □
17.6		Інкасація торгівельної виручки				Так □
17.7		Кредитні операції, в т.ч. овердрафт				Так □
17.8		Акредитиви				Так □
17.9		Гарантії				Так □
17.10		Операції з платіжними картками				Так □
17.11		Депозитні операції				Так □
17.12		Реєстрація та обслуговування кредитів від нерезидентів				Так □
17.13		Послуги зберігача і депозитарні послуги				Так □
17.14		Операції з банківськими металами				Так □
18	Характеристика джерел та об’єм (в гривні) надходжень; списання коштів та інших цінностей на/з рахунків клієнта на найближчий рік ²
	Надходження			Період	Сума, грн		Джерела зарахування готівкових коштів на поточні рахунки; безготівкові зарахування коштів від контрагентів по основній діяльності, безготівкові зарахування коштів не пов’язані з основною діяльністю; отримання кредитів; інше
18.1	Надходження			1 квартал
18.2	Надходження			2 квартал
18.3	Надходження			3 квартал
18.4	Надходження			4 квартал
	Списання			Період	Сума, грн		Джерела розрахунки з контрагентами, пов’язані з основною діяльністю; розрахунки з контрагентами не пов’язані з основною діяльністю; Списання готівкових коштів з поточних рахунків; інше
18.5	Списання			1 квартал
18.6	Списання			2 квартал
18.7	Списання			3 квартал
18.8	Списання			4 квартал
19	Історія Вашої діяльності ²
19.1	Дата та орган державної реєстрації
19.2	Чи були зміни в напрямках господарської діяльності.				□ Так, інформація надається в п.19.2.1 □ Ні
19.2.1	Якщо Так, то які саме?
19.3	Чи є (або була) у Вас заборгованість перед бюджетом:				□ Так □ Ні
19.4	Чи займаєтесь Ви зовнішньо – економічною діяльністю				□ Так, інформація надається в п.19.4.1. – 19.4.3 □ Ні
19.4.1	До одного року чи більше				□ До одного року □ Більше одного року
19.4.2	Річний об’єм експорту
19.4.3	Річний об’єм імпорту
20	Інша додаткова інформація ²
20.1	Ви надаєте послуги із здійснення грошових переказів, операцій з оплати чеків готівкою тощо.								□ Так □ Ні
20.2	Ви одержуєте фінансову допомогу від нерезидентів України чи надає фінансову допомогу нерезидентам України.								□ Так □ Ні
20.3
20.4
20.5
Клієнту зрозуміло, що згідно ст. 64 Закону України „Про банки і банківську діяльність” рахунок клієнту відкривається та операції здійснюються лише після проведення ідентифікації особи клієнтів та вжиття заходів відповідно до законодавства, яке регулює відносини у сфері запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом. Банк має право витребувати, а клієнт зобов'язаний надати документи і відомості, необхідні для з'ясування його особи, суті діяльності, фінансового стану. У разі ненадання клієнтом необхідних документів чи відомостей або умисного подання неправдивих відомостей про себе банк відмовляє клієнту у його обслуговуванні. У разі наявності при здійсненні ідентифікації мотивованої підозри щодо надання клієнтом недостовірної інформації або навмисного подання інформації з метою введення в оману банк має надавати інформацію про фінансові операції клієнта спеціально уповноваженому органу виконавчої влади з питань фінансового моніторингу. У відповідності з пунктом 5.12. „Положення про здійснення банками фінансового моніторингу”, затвердженого постановою Правління НБУ від 14.05.2003р. № 189 (викладеного у новій редакції відповідно до постанови Правління НБУ від 31.01.2011 р. №22) обов’язкове уточнення інформації щодо ідентифікації та вивчення клієнта проводиться банком у разі: а) зміни місцезнаходження/проживання власника рахунку; б) закінчення строку дії наданих документів. У зв’язку з викладеним Клієнту зрозуміло, що у вище вказаних випадках, він зобов’язаний надати банку належним чином завірені копії документів, у яких зафіксовані зміни, що відбулися. Добровільно надаю Банку свою письмову безумовну та безвідкличну згоду на (1) обробку наданих Персональних даних, що включає в себе вчинення будь-яких дій та/або сукупності дій, що пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширеннями (розповсюдженням, реалізацією, передачею), знеособленням, знищенням моїх Персональних даних відповідно до будь-якої мети обробки Персональних даних, що визначається Банком, а також на (2) збір, надання, використання інформації та поширення будь-яким чином інформації щодо моїх Персональних даних, та (3) розкриття інформації щодо мене, відповідно до законодавства України щодо інформації, яка містить банківську таємницю. Обсяг моїх Персональних даних, щодо яких здійснюється процес обробки моїх Персональних даних та які можуть бути включені до бази персональних даних Банку, визначається, як будь-яка інформація про мене, що стала відома Банку при встановленні відносин зі мною. Надана мною згода на обробку моїх Персональних даних не вимагає здійснення Банком повідомлень про передачу моїх Персональних даних третім особам згідно з нормами ст.21 Закону України «Про захист персональних даних». Я підтверджую, що мені повідомлені мої права, визначені Законом України «Про захист персональних даних», а також мету обробки моїх Персональних даних, в тому числі збору моїх Персональних даних. Я погоджуюсь, що строк зберігання моїх Персональних даних становить 50 років з моменту підписання цього опитувальника.
Підтверджую достовірність вищезазначеної інформації. Вказані відомості є повними, дійсними і правдивими.

Дата заповнення Опитувальника «_____» _______________ 201__ року
Клієнт / Уповноважена особа __________________________________________________ (Прізвище та ініціали)
_____________________________ М. П. (за наявності) /Підпис/

 Особа, яка виконує або виконувала публічні функції в іноземних державах: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення

^ Пов’язана особа: подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені.

Blog

Опитувальник фізичної особи-підприємця

Содержание