Опитувальник клієнта – фізичної особи-підприємця

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Опитувальник клієнта – фізичної особи, 64.11kb.
• Опитувальник фізичної особи-підприємця, 158.02kb.
• 1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання*, 78.9kb.
• Корінець свідоцтва, 242.74kb.
• Корінець свідоцтва, 245.12kb.
• Найменування юридичної особи або П. І. Б. фізичної особи, далі Продавець), в особі, 47.68kb.
• План роботи на ІІІ квартал 2011року здійснення планових заходів державного ветеринарно-санітарного, 1879.68kb.
• Постановою Кабінету Міністрів України від 23. 08. 2000 №1336, розробленою на виконання, 22.75kb.
• Програма розвитку фізичної культури та спорту в області на 2007-2011 роки Необхідність, 389.05kb.
• Квартальний план роботи управління ветеринарної медицини в Приазовському районі, 214.43kb.

Опитувальник клієнта – фізичної особи-підприємця

1	Прізвище, ім`я, по батькові:
2	Дата народження:
3	Місце народження:
4	Громадянство:
5	Поштова адреса місця проживання (для нерезидентів – адреса тимчасового перебування на території України):
6	Адреса, за якою зареєстрована фізична особа-підприємець:
7	Дані про державну реєстрацію фізичної особи-підприємця (Дата та номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб підприємців, орган реєстрації):
8	Адреса електронної пошти:
9	Номери телефонів:
	домашній ________________________	мобільний ________________________
	робочий ________________________	контактний ________________________
10	Ідентифікаційні дані фізичних осіб, уповноважених діяти від імені фізичної особи-підприємця (за наявності): (прізвище, ім`я та по батькові (за наявності), ідентифікаційний код згідно з ДРФО (за наявності), громадянство, відомості про документ, що посвідчує особу (вид документу, серія та номер документу, дата видачі документу, найменування органу, що видав документ, термін дії (за наявності), контактні телефони, термін їх повноважень
11	Вид (види) господарської (економічної) діяльності (згідно кодів органів статистики):
12	Характеристика суті діяльності (на що орієнтовано бізнес, робота на зовнішніх ринках, частка на ринку, тощо):
13	Дані про наявні ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності) (назва, серія, номер, ким видана, дата видачі, термін дії):
14	Дані про рахунки, що відкриті в інших банках (назва банку, МФО, номер рахунку):
15	Характеристика фінансового стану:
участь, засновництво або керівництво в юридичній особі (паї, акції, частки в юридичних особах, тощо): ТАК____ НІ____
обсяг продажу (виручка від реалізації) за попередній рік:
____ до 150 000,00 грн. ____ від 150 000,00 грн. до 500 000,00 грн. ____ від 500 000,00 грн. і більше
доходи, отримані у попередньому звітному році:
____ до 150 000,00 грн. ____ від 150 000,00 грн. до 500 000,00 грн. ____ від 500 000,00 грн. і більше
Чи займаєтесь Ви зовнішньоекономічною діяльністю?: ТАК____ НІ____
Чи є у Вашій власності цінне рухоме та нерухоме майно (житловий будинок, власна квартира, дачний будинок/земельні ділянки), транспортні засоби, комерційна(нежитлова) нерухомість, інше_______)?: ТАК____ НІ____
Чи є у Вас у наявності цінні папери?: ТАК____ НІ____
Чи є у Вас у наявності депозитні рахунки в інших банках? ТАК____ НІ____.
Чи є у Вас заборгованість за кредитами в інших банках? ТАК____ НІ____.
кількість працівників:
інше:
16	Характеристика очікуваних джерел надходження коштів на поточний рахунок фізичної особи-підприємця:
17	Перелік основних контрагентів – наявних та передбачуваних (назва, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ/ДРФО (для резидентів)):
18	Чи є Ви публічним діячем або пов’язаною з ним особою (публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення). Якщо ні, проставте «ні», а якщо так, зазначте ідентифікаційні дані цих осіб та займані ними посади: Так____ Ні ____
19	Чи є у Вас контролери (особи, що здійснює вирішальний вплив на Ваші фінансові операції). Якщо ні, проставте «ні», а якщо так, зазначте ідентифікаційні дані цих осіб: Так____ Ні ____
20	Перелік послуг, якими Ви плануєте користуватися:
21	З якого джерела Ви дізналися про Банк?
22	Що найбільше Вас зацікавило? На що Ви звернули увагу?

Підтверджую достовірність вищезазначеної інформації:


___________________________ ________________________________________

(дата заповнення) (підпис, прізвище, ініціали)


М.П.