Учебное пособие Санкт-Петербург 1997 терминология, понятия и классификация боевой хирургической травмы

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Огнестрельные ранения Первый фактор Второй фактор Третий фактор Е — энергия снаряда; X Четвертый фактор Первая фаза Вторая фаза Первая фаза Вторая фаза Четвертая фаза Минно-взрывные ранения Термическое воздействие Воздействие токсических продуктов взрыва Острая массивная кровопотеря Ушибы сердца Ушибы легких. Сочетанный характер ранения Ранний травматический эндотоксикоз Комбинированный характер воздействия ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебное пособие Санкт-Петербург 2011 удк 621. 38. 049. 77(075) Поляков, 643.33kb.
• Учебное пособие Санкт-Петербург 2009 удк 802., 485.15kb.
• Новые поступления в библиотеку балтийского русского института, 158.89kb.
• Ранения огнестрельные, 52.65kb.
• Учебное пособие Издательство спбгпу санкт-Петербург, 1380.47kb.
• Учебное пособие Санкт-Петербург 2005 удк 662. 61. 9: 621. 892: 663. 63 Ббк г214(я7), 546.15kb.
• Учебное пособие Санкт- петербург 2010 удк 778. 5 Нестерова Е. И, Кулаков А. К., Луговой, 708kb.
• Учебное пособие Санкт-Петербург 2007 удк алексеева С. Ф., Большаков В. И. Информационные, 1372.56kb.
• Учебное пособие для студентов среднего профессионального образования специальности, 2287.59kb.
• Учебное пособие для студентов среднего профессионального образования специальности, 2227.42kb.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Учебное пособие


Санкт-Петербург 1997


ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПОНЯТИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Основными понятиями в военно-полевой хирургии являют­ся: повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм.

Повреждение — результат воздействия ранящих агентов, поражающих факторов либо окружающих предметов на кон­кретные ткани, органы или системы человеческого организма. Как категория повреждение характеризуется стабильностью, описывается в первой части диагноза и имеет локальные мор­фологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавле-ний, растяжений, вывихов, переломов_т ран, разрывов, разру­шений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленныхрадиационными, химическими, СВЧ, либо другими воздействиями. Повреждение-морфологический субстрат травмы (ранения) и, следователь­но, основной структурный элемент всех классификаций.

Рана—частный вид повреждения, то есть результат воз­действия ранящих агентов на конкретные ткани, органы или системы человеческого организма, вследствие чего нарушает­ся целостность покровных тканей. При воздействии ранящего снаряда огнестрельного оружия возникают огнестрельные ра­ны; при воздействии холодным оружием — колотые, резаные, колото-резаные, рубленные раны; при других формах воздей­ствия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и другие раны.

Травма—общий результат взаимодействия человеческого организма в целом с окружающими факторами в экстремаль­ных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизиологическим выра­жением такого взаимодействия (травмы) являются типовые патологические процессы, а клиническим проявлением — симптомы и синдромы. Категории «повреждение» и «травма»соотносятся как частное и целое; повреждений бывает не­сколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» включает два компонента: повреждение (морфологический компонент) и состояние раненого (функциональный компонент).

Ранение — частный вид травмы, то есть общий результат взаимодействия человеческого организма с ранящими аген­тами. Морфологическим компонентом ранения является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран вы­деляются огнестрельные, колото-резаные и другие виды ра­нений.

Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначенных понятий представлена на схеме.





Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человека предметов окружающей среды в экстремальных си­туациях либо неогнестрельного оружия. В соответствии с

этим определением неогнестрельные травмы делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения.

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на че­ловека различных видов огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного дей­ствия. К последним относятся авиационные бомбы, торпеды, морские мины, артиллерийские снаряды и мины, ракеты всех видов, боеприпасы объемного взрыва, гранаты и инженерные минные боеприпасы. В соответствии с таким определением огнестрельные травмы делятся на пулевые ранения, осколоч­ные ранения, минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Огнестрельные травмы, которые сопровождаются образо­ванием огнестрельной раны, классифицируются в зависимости от характера ранения. Классификация огнестрельных травм по характеру ранения построена по нозологическому принци­пу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза (табл. 1). Взрывные травмы, отно­сящиеся по этиологии к огнестрельной травме, по механизму идентичны неогнестрельным механическим травмам и, следо­вательно, классифицируются аналогично последним.

Поражения возникают при воздействии на организм че­ловека термических, химических, физических и других пора­жающих факторов. В результате такого воздействия разви­ваются термические поражения, химические поражения, ра­диационные поражения, поражения СВЧ полем и другими факторами.

Комбинированной травмой называется результат одновре­менного воздействия на организм человека ранящего снаряда (огнестрельная травма) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма).

Комоинированным поражением называется результат од­новременного воздействия на организм человека нескольких поражающих факторов либо одновременного воздействия ка­кого-либо поражающего фактора и предметов окружающей среды, неогнестрельного оружия (неогнестрельная травма) или огнестрельного оружия (огнестрельная травма).

Человек, получивший в период ведения боевых действий огнестрельную, неогнестрельную либо комбинированную травму, обозначается как раненый. Человек, получивший изо­лированное либо комбинированное поражение, обозначается как пораженный.

В зависимости от количества и локализации повреждений неогнестрельные и огнестрельные травмы делятся на изоли­рованные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых воз­никло одно повреждение тканей, органов либо сегментов опорно-двигательной системы.

Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ра­нящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в не­скольких анатомических областях тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник или конечности.

По тяжести неогнестрельные и огнестрельные поврежде­ния подразделяются на четыре группы: легкие, средней тя­жести, тяжелые и крайне тяжелые. Объективность оценки до­стигается использованием количественных критериев тяже­сти путем присвоения каждому повреждению определенного балла в соответствии с целенаправленно разработанными шкалами: «ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм и «ВПХ-П (ОР)» — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений (табл. 1, 2 приложения). При оценке тя­жести множественных, сочетанных и комбинированных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 2).



Последствия травм. В результате травмы возникают па­тологические процессы, связанные между собой причинно-следственными отношениями и обусловленные поврежде­нием (ями). Они вьизваны возникшими в результате повреж­дения (ий) нарушениями структуры и функций поврежденных органов и систем, приводящими к кровотечению, ишемии орга­нов и тканей, различным видам нарушений дыхания, поступ­лению в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей и т. п. Эти явления определяются как последствия травмы. Когда объектом повреждения являются жизненно важные органы, системы либо их структурные эле­менты (стволовые отделы головного мозга, верхние дыха­тельные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы приобре­тают жизнеугрожающий характер и называются жизнеугро-жающими последствиями травмы.

Жизнеупрожающие последствия травмы — патологические процессы, развивающиеся сразу же после травмы в результа­те повреждения жизненно важных органов, систем либо их структурных элементов. Они характеризуются стремительным развитием и ведут к смерти раненых без оказания им своев­ременной медицинской помощи. С клинических позиций наи­более типичными из них являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, тампо­нада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс. Ха­рактерными особенностями жизнеугрожающих последствий травм являются: угроза жизни, быстрая динамика развития патологического процесса и недостаточность защитно-приспо­собительных возможностей организма для самостоятельного устранения этих нарушений. Поэтому на всех этапах меди­цинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.

Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в от­личие от последствий травм, они развиваются позднее (2— 12-е сутки) и имеют собственную этиопатогенетическую и клиническую характеристики. Они делятся на три группы: неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и т. п.); инфекционно-воспалитель-ные (серозный менингит, пневмония, пиелонефрит и т. п.) и гнойно-инфекционные (гнойный менингоэнцефалит, эмпиема плевральной полости, перитонит и другие виды раневой ин­фекции) .

Приведенные определения и классификации имеют глав­ной целью единое толкование основных понятий военно-поле­вой хирургии, единое понимание механизмов развития пато­логических процессов при боевой хирургической травме, еди­ный алгоритм формирования диагноза травмы, что способст­вует единой тактике лечения боевых травм, преемственности и .последовательности диагностических и лечебно-эвакуацион­ных мероприятий в условиях этапного лечения раненых и яв-ляется практической реализаций единой военно-медицинской доктрины применительно к военно-полевой хирургии.

В военно-полевой хирургии диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая — морфологическая характе­ристика огнестрельной травмы, описывающая ее тяжесть, ха­рактер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугро­жающих последствий травмы. Третья — клиническая харак­теристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Пулевые и осколочные ранения до идентификации раня­щего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения. Мор­фологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодей­ствия конкретных тканей, органов и систем человека с раня­щим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с другой — структурой повреждаемых тканей.

Баллистические свойства ранящих снарядов характери­зуются начальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полете и при попадании в ткани. Результирующим при этом является количество кинетической энергии снаряда, переда­ваемой тканям. Оно, согласно закону Ньютона, выражается формулой



где Е_к — кинетическая энергия снаряда, передаваемая тка­ням; т—масса снаряда;V1—скорость снаряда в момент попадания в ткани; V₂ — скорость снаряда в момент выхода из тканей; g — гравитационное ускорение.

В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам.

Первый фактор — воздействие головной ударной волны — слоя сжатого воздуха, образующегося перед ранящим снаря­дом. Она оказывает разрушающее действие на ткани в про­цессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва. Головная ударная волна обеспечи­вает эффект выброса раневого детрита через выходное и входное отверстия раневого канала.

Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Основ­ной баллистической характеристикой ранящих снарядов яв­ляется начальная скорость. В соответствии с ней ранящие снаряды делятся на низкоскоростные (V₀<600 м/с) и высо­коскоростные (Vо>76О м/с). В результате воздействия высо­коскоростных ранящих снарядов образуется качественно но­вый вид огнестрельных ран.

Во время полета на ранящий снаряд действуют аэродина­мические силы, способные изменять угол его встречи с пора­жаемым объектом. Воздействие этих сил обусловливает воз­никновение четырех баллистических эффектов: отклонение — угол, образующийся между продольной осью пули и траекто­рией ее полета; кувыркание — результат действия опрокиды­вающего момента вокруг центра тяжести пути; прецессия — спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нута­ция — вращательное движение пули вперед. Следовательно, пуля входит в ткани поражаемого объекта под различным углом.

Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла вхождения пули в ткани и достигает максимума при ее ку­выркании. Это объясняется увеличением площади сечения входящего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента тор­можения и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 в устойчивом положении поражаемым тка­ням передается 20% кинетической энергии, разрывной пули типа «дум-дум»— 80%, кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 800 м/с — 75%.

Важным составляющим элементом ранения является структура повреждаемых тканей. Процесс ранения как про­цесс передачи энергии ранящего снаряда тканям представ­ляет собой гидродинамическое явление, в основе которого лежит феномен «кавитации». В наибольшей степени кавита-ционное воздействие реализуется в тканях с высокой плот­ностью, содержащих много жидкости и тканях, заключенных в плотные оболочки. Такими тканями являются мышцы и па­ренхиматозные органы. Легкие в силу низкой плотности и сообщения с внешней средой в наименьшей степени реали­зуют эффект кавитации. Воздействие кавитации на полые органы зависит от степени их заполненности жидким содер­жимым и газом.

Третий фактор — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда через ткани в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний) тканей образуется временная пульсирующая полость. В за­висимости от энергии, передаваемой тканям ранящим снаря­дом, диаметр полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10—25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда через ткани в 1000—2000 раз. Образование временной пульсирующей полости происходит в соответствии с законами гидродинамики, а величина и мак­симальные размеры ее на протяжении раневого канала зави­сят не только от начальной скорости ранящего снаряда, но и от площади его сечения, коэффициента торможения, плот­ности тканей, что выражается уравнением.



где Е — энергия снаряда;

X — расстояние, на которое проник снаряд;

С — коэффициент торможения снаряда;

р — плотность тканей;

А—площадь сечения снаряда;

V—скорость снаряда.

Из уравнения следует, что снаряды малого калибра утра­чивают свою кинетическую энергию в тканях на более корот­ком расстоянии, чем снаряды большого калибра. Максималь­ные размеры временной пульсирующей полости образуются в точке максимального торможения ранящего снаряда, где происходит максимальное освобождение кинетической энер-гии. Коэффициент торможения увеличивается пропорцио­нально росту угла отклонения пули и достигает максимума при угле, равном 90°, например, у кувыркающихся пуль. У таких ранящих снарядов максимальные размеры времен­ной пульсирующей полости формируются в конце раневого канала. У пуль с высокой скоростью (1300 м/с) размеры входного отверстия больше выходного и в 6 раз превышают калибр пули, а у пуль со скоростью 1500 м/с (скорость рас­пространения звука в тканях) входное отверстие раневого канала приобретает форму воронки, поскольку размеры вре­менной пульсирующей полости совпадают с размерами вход­ного отверстия.

Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), воз­никающего позади ранящего снаряда.

В результате действия этих четырех факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквоз­ном ранении) отверстия и раневой канал. Раневой канал всегда имеет сложную и неправильную форму и контуры, что обгоняется двумя механизмами: 1 — изменением траекто­рии движения ранящего снаряда в тканях вследствие сопри­косновения его с плотными образованиями, например, кости, сухожилия и т. п. (первичные девиации); 2 — различной сок­ратимостью разнородных и даже однородных тканей (вторич­ные девиации). Тем не менее, в соответствии с морфологи­ческими и функциональными изменениями, а главное, в ин­тересах лечебной тактики в пределах раневого канала выде­ляются три зоны.

Первая —зона раневого дефекта — образуется в резуль­тате действия головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными оскол­ками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая — зона первичного некроза — возникает в резуль­тате действия всех факторов образования огнестрельной ра­ны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и пол­ностью утратившие жизнеспособность. Мертвые ткани долж­ны быть полностью удалены во время хирургической обра­ботки.

Третья — зона вторичного некроза— формируется в ре­зультате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный ха­рактер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характе­ризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровото­чивостью и яркостью тканей; микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — процесс, развивающийся в динамике и зависящий от условий . жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопу­щение развития и прогрессирования вторичного некроза пу­тем создания благоприятных условий для заживления раны.

В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса.

Общие реакции протекают в две фазы.

Первая фаза — катаболическая. Она характеризуется по-вышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тром­боцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате этого происходит спазм периферических мышеч­ных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жи­ров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стен­ки и клеточных мембран. Таким образом в первой фазе реа­лизуется комплекс защитно-приспособительных (адаптацион­ных) реакций, направленных на выживание органаизма в экстремальной ситуации: спазм периферических сосудов обес­печивает централизацию кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный кровоток, по­вышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови наряду со спазмом способствует оста­новке кровотечения; повышенный распад белков, жиров и уг­леводов обеспечивает организм энергией; понижение прони­цаемости сосудистой стенки и клеточных мембран снижает интенсивность воспалительной реакции. В неосложненных случаях катаболическая фаза продолжается 1—4 суток.

Вторая фаза — анаболическая. Она характеризуется сни­жением концентрации адаптивных гормонов, нормализациейсистемы свертывания крови, активизацией факторов иммун­ной защиты организма, повышением уровня гормонов, обес­печивающих пластические процессы: соматотропного гормо­на, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов. В резуль­тате этого нормализуются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ, стимулируются процес­сы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В не-осложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4— 5-х суток и продолжается в течение 10—14 суток.

При тяжелом течении раневого процесса, при развитии ранних осложнений катабрлическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При возникновении поздних ослож­нений возникает второй пик катаболической фазы, который, в зависимости от эффективности лечения, переходит либо в анаболическую фазу, либо в истощение.

Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, то есть в зоне вто­ричного некроза. При этом зона раневого дефекта вследствие первичного микробного загрязнения является местом форми­рования раневой микрофлоры, а зона первичного некроза — морфологическим субстратом, на который направлено, с од­ной стороны, действие микроорганизмов, с другой — действие защитных факторов организма раненого. Поэтому характер и эффективность местных реакций определяются как сте-пенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масшта­бами второй зоны раневого канала. В динамике местные ре­акции протекают в четыре фазы.

Первая фаза— сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом артериол, капилляров и венул, тромбо-образованием в результате активации системы свертывания крови. В последующем спазм сменяется паретическим рас­ширением мелких сосудов, стазом форменных элементов. Возникают гипоксия тканей и ацидоз. При благоприятных условиях спазм устраняется и наступает вторая фаза, при неблагоприятных — образуются очаги некрозов.

Вторая фаза — очищения раны. Умеренный ацидоз, вы­свобождение и активизация внутриклеточных ферментов пов­режденных тканей, повышенное выделение тучными клетка­ми гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосу­дистой стенки, образование малых пептидов в тканях в ре­зультате активации протеолиза и калликреин-кининовой си-

стемы приводят к вазодилатации, повышению осмотического давления, поверхностного натяжения, повышению проницае­мости стенок сосудов — развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очи-шении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны. При ранениях, на­носимых мелкими низкоскоростными снарядами, травматиче­ский отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, спо­собствует сближению ее краев и заживлению. Подобное те­чение раневого процесса происходит и при сложных ранени­ях в условиях своевременно выполненной хирургической об­работки раны.

При ранениях, сопровождающихся обширным поврежде­нием тканей, в ране развивается целый ряд явлений, направ­ленных на расплавление и отторжение нежизнеспособного субстрата тканей. В целом они укладываются в два биоло­гических процесса. Во-первых, нежизнеспособные ткани ли-зируются и элиминируются эндогенными местными защитны­ми силами организма: фагоцитоз и внутриклеточное перева­ривание с последующей гибелью самих фагоцитов — нейтро-фильных лейкоцитов, моноцитов, макрофагов и др. Во-вто­рых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществляется экзогенными факторами бактериального происхождения (гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и др.) путем их протеолиза.

Параллельно лизисным процессам нейтрофильные лейко­циты, лимфоциты, моноциты и другие макрофаги формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани с продуктами распада мертвого субстрата.

Таким образом, в результате процессов лизиса и перева­ривания нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстат — гной. Биологическое и клиническое значение этих процессов состоит в удалении нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние (гной). Они называются вторичным очищением раны.

Течение раневого процесса с вторичным очищением раны типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при хо­рошем дренировании является клиническим проявлением ее вторичного очищения, а не осложнением. В то же время скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов,затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается гнойно-инфекционным ослож­нением течения раневого процесса. Поэтому основной зада­чей хирургического лечения огнестрельных ран, наряду с пер­вичной хирургической ее обработкой, является создание наи­лучшего оттока гнойному отделяемому.

Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огне­стрельной ране, с организмом раненого определяются следую­щими положениями.

Огнестрельная рана всегда первично микробно загрязнен­ная.

Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микро­организмов в рану с ранящим снарядом. В результате явле­ний антагонизма и синергизма в ране формируется микроб­ная ассоциация, способная вегетировать и размножаться, — раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной сто­роны, и является потенциальным источником раневой инфек­ции — с другой.

Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в течении травматической болезни, обусловленный проникно­вением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизне­способные ткани, окружающие рану.

Третья фаза — регенерации. Она характеризуется разви­тием грануляционной ткани, которая формируется в виде оча­гов на стенках и на дне огнестрельной раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основную массу гра­нуляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты. Последние обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль в образовании грануляционной ткани играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки. Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элемента­ми и фибробластами, синтезирующими коллаген, впоследст­вии трансформируется в соединительную ткань.

Четвертая фаза — рубцевания и эпителизации. Рубцева­ние осуществляется путем прогрессивного уменьшения в гра­нуляционной ткани капилляров, фибробластов, макрофагов, тучных клеток и увеличения коллагеновых волокон. В резуль-

тате грануляционная ткань становится плотной и грубой — формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания.

Параллельно рубцеванию идет процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базаль-ного слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирую­щие ДНК. Этот процесс называется заживлением от эпите­лизации.

При небольших ранах, при ранах с первичным либо от­сроченным швом типично заживление от эпителизации. При обширных ранах, при ранах, заживающих вторичным натя­жением (через вторичное очищение), типичным является за­живление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезо­браживающих рубцов, показано своевременное наложение вторичных ранних и поздних швов.