Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 стоматология Нальчик 2009

Вид материала

Содержание

Основные принципы лечения больных туберкулезом
Контролируемое лечение
Министерство образования и науки российской федерации
Практические навыки
Клиническая диагностика
Лабораторная и инструментальная диагностика
Лечение туберкулезных больных
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Организационные мероприятия
I раздел – клиническая диагностика больного
2 Раздел – лабораторная и инструментальная
2.2. Сбор материала для бактериологического исследования
2.3. Проведение туберкулиновых проб
1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики
1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики
Техника проведения пробы манту
2.4. Методы рентгенодиагностики туберкулеза

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т.е. включать:

А) этиотропное лечение – воздействие антибактериальными препаратами на микобактерии туберкулеза, подавляя их рост, размножение.

Б) патогенетическое лечение – это противоспалительные средства (нестероидные и по показаниям стероидные), десенсибилизирующее лечение (антигистаминные – хлористый кальций, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и проч.)

В) общеукрепляющее – это высококалорийная диета, богатая белками, витаминами, режим дневного и ночного сна, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, гигиена тела и души, закаливающие процедуры.

К патогенетическим средствам относят также – иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин и др.), средства, уменьшающие формирование грубой соединительной ткани, фиброза в легких (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза, спленин, алоэ и др.), средства, обладающие антиоксидантным действием и также подавляющие образования грубого фиброза (альфа-токоферол, тиосульфат натрия и др.) в сочетании с коллапсотерапевтическим, хирургическим лечением по показаниям.

Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинические формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема антибактериальных препаратов, длительности основного курса лечения и др.

Основные принципы лечения больных туберкулезом:

Своевременное, ранее начало лечения.
Комплексное лечение
Длительное лечение – курс интенсивной терапии проводится в стационаре, его длительность определяется сроками прекращения бактериовыделения, закрытия полости распада.
Второй, закрепляющий этап лечения до окончания курса лечения проводится в условиях санатория и затем амбулаторно.
Непрерывность лечения. Неправильное, бессистемное и кратковременное лечение, оказывается одинаково неэффективным как при свежих, так и при хронических формах туберкулеза.

Впервые выявленные больные, имея различные по клиническим формам и распространенности процессы для индивидуализации лечения условно подразделяются на 4 группы:

Включают больных с деструктивными формами туберкулеза с бактериовыделением.
Составляют больные с распространенными формами туберкулеза, без распада. У 50 % из них в мокроте определяют МБТ.
Больные с ограниченными формами туберкулеза без распада и без бактериовыделения.
Группа больных с туберкулезными изменениями неясной активности.

Первые 3 месяца лечение 1, 2-й групп проводят по схеме из трех препаратов – изониазид, рифампицин, третьим препаратом могут быть стрептомицин, этамбутол или протионамид. Через 3 месяца, в зависимости от результата (прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада), стрептомицин отменяется или заменяется препаратами второго ряда (этамбутол, пиразанамид, протионамид) и лечение продолжают в стационаре у больных 2-й группы до 4 –х месяцев, у больных 1-ой группы до 6 месяцев. В дальнейшем при сохраняющейся полости больному предлагается оперативное лечение, при закрытии полости переводят на санаторное и амбулаторное лечение до года. Больным 3-й группы лечение тремя препаратами проводят 1-2 месяца. Оптимальным является сочетание стрептомицина, изониазида, этамбутола. Через 1-2 месяца отменяется стрептомицин и лечение продолжается двумя препаратами до окончания курса 10-12 месяцев. Стационарный этап здесь 2-3 месяца.

Больным 4-й группы проводится противотуберкулезное лечение тремя препаратами 3 месяца можно амбулаторно с клиникорентгенологической диагностикой в динамике. При положительной динамике процесс расценивается как активный и больной продолжает основной курс лечения 2-мя препаратами.

Контролируемое лечение больных туберкулезом обязательно. Так как отсутствие выраженных клинических проявлений болезни у большинства больных, а также относительное благополучие в самочувствии больного в первые же недели лечения проводит к легкомысленному, недобросовестному отношению больного к лечению. Прием препаратов осуществляется в присутствии медицинской сестры (из рук медсестры в рот больному);

Приложение 3

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

В ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ:

060101-Лечебное дело

НАЛЬЧИК 2008 г.

УДК 616.-002.5

ББК 55.4

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой инфекционных болезней

Дагестанской государственной медицинской академии

Д.Р.Ахмедов

Составитель: Инарокова А. М., Сабанчиева Ж..Х.

Практические навыки в фтизиатрической клинике: Учебно-методические указания.-Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2008.-24с.

Издание содержит перечень практических навыков и умений в клинике фтизиопульмонологии и их описание.

Издание предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано редакционно-издательским советом университета

Кабардино-Балкарский государственный университет, 2008

ВВЕДЕНИЕ

В основе обучения студентов IV курса положен нозологический принцип. На этом курсе предусматривается выработка практических навыков, обеспечивающих клиническую диагностику различных форм туберкулеза, рациональное использование лабораторных и инструментальных методов обследования больных, назначение этиотропного и патогенетического лечения, элементы неотложной терапии, а также проведения первичных противоэпидемических мероприятий.

Обучение студентов V курса строится на основе синдромально-патогенетического и дифференциально-диагностического принципов. При изучении туберкулеза органов дыхания основное внимание уделяется выработке практических умений ранней диагностики, лечения и неотложной помощи на догостипатльном этапе, организации госпитализации больных.

Представленные практические умения охватывают все сферы деятельности врача, изложены в той последовательности, в которой должен действовать врач при работе с больным с подозрением на туберкулез. Они сформированы в основные разделы:

I раздел – Клиническая диагностика – включает умения выявления и оценки отдельных симптомов и синдромов, проведения дифференциального диагноза и определения дальнейших действий при госпитализации и при лечении больного.

II раздел – Лабораторная и инструментальная диагностика включает умения определения минимального оптимального объема обследования, осуществления забора материала и других диагностических манипуляций, интерпретация полученных результатов.

III раздел – Лечение туберкулезных больных – включает умения выбора и назначения адекватной химиотерапии и патогенетической терапии.

IV раздел – Неотложные состояния – включает умения диагностики и оказания врачебной помощи на догоспитальном этапе.

V раздел – Профилактические и противоэпидемические мероприятия – включает умения неспецифической и специфической профилактики туберкулезной инфекции.

VI раздел – Организационные мероприятия – включает умения работы с документацией, взаимодействия с различными подразделениями лечебно-профилактическими учреждениями и санитарно-эпидемиологической службы, санитарно-просветительной работы, этико-деонтологические аспекты.

I РАЗДЕЛ – КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЬНОГО

Обследование больного туберкулезом необходимо проводить в следующей последовательности:

Обязательный диагностический минимум, включающий – расспрос, общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, флюорографию, анализ крови, мочи, мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), ЭКГ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям и требуют специальный аппаратуры – томография легких и средостения, проведение белково-гемотуберкулиновых проб, иммунологических тестов (выявление специфических противотуберкулезных антител в сыворотке крови), биохимических исследований протеинограммы, исследование фибриногена, кальция крови, щелочной и кислой фосфатаз и т.д., проведение бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография).
В сложных диагностических случаях используют пункционную биопсию, диагностическую операцию, ангиопульмонографию и другие более трудоемкие исследования, помогающие уточнению диагноза.

Наиболее частыми причинами ошибок во врачебной диагностике туберкулеза является неполный сбор анамнеза, недостаточно полное обследование больного. Должны настораживать врача симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, субфебрильная температура тела, похудание, повышенная раздражительность, потливость и др. Но возможно и отсутствие жалоб, несмотря на наличие активного туберкулезного процесса.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

Наличие контактов с туберкулезными больными людьми, животными, длительность контакта.
Характер профессии больного в настоящем и прошлом, профессиональные вредности (пылевые, гипертермия, переохлаждение, работа в животноводстве и прочие).
Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: злоупотребление табаком, алкоголем, гиперинсоляция, наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительная стероидная терапия, пребывание в заключении, ХНЗЛ и другие.
Выявление в анамнезе заболеваний, причиной которых обычно является туберкулез, золотуха в детстве, узловая эритема, длительное заболевание глаз, ушей (специфический отит), сухой или экссудативный плеврит, затяжные гиппоподобные заболевания, длительный кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, температура, поты.
Отставание в физическом развитии у ребенка или подростка, запоздалое появление менструаций, бесплодие.
Скроки проведения вакцинации, ревакцинации, характер чувствительности к туберкулезу, сроки прохождения флюорографии в прошлом и их результаты.

Приступая к объективному обследованию больного, необходимо помнить, что туберкулез – заболевание всего организма, и может проявиться как общими, так и местными симптомами и, крови того, у больного туберкулезом может быть и любое другое сопутствующее заболевание. Поэтому при обследовании больного надо обратить внимание на все органы и системы организма, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы исследования.

При объективном обследовании больного туберкулезом можно встретить: туберкулиды кожи, узловатую эритему, периферический лимфаденит, симптом Поттенджера-Воробьева (ригидность и болезненность плечевых мышц), ассиметрию при уплощение грудной клетки, кровохарканье, сухость и участки гиперпигментации кожи, гипотонию (присущие хронической надпочечниковой недостаточности), свойственным больным хроническим туберкулезом. Использование метода перкуссии и аускультации при легком покашливании больного повышает возможность выслушивания влажных хрипов в легких.

Трудности своевременной диагностики туберкулеза увеличиваются при неполном обследовании больных, отсутствии флюорографических, рентгенологических исследований, 2-3-х кратных исследований мокроты на МБТ.

2 РАЗДЕЛ – ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

2.1 Микробиологическая диагностика туберкулеза

Выявление МБТ в исследуемом материале является важным звеном в диагностике туберкулеза. С этой целью может быть исследована мокрота больного туберкулезом. При отсутствии мокроты берут на исследование промывные воды бронхов, у детей младшего возраста, которые часто заглатывают мокроту исследуют промывные воды желудка. Для выявления МБТ можно исследовать плевральную жидкость при плеврите, спинномозговую жидкость при менингите, мочу – при подозрении на туберкулез мочевыводящих путей, пунктат из лимфоузла или из натечника и т. д, т.е. исследуемым материалом может быть любая биологическая жидкость, где предполагается патологический процесс.

СБОР МОКРОТЫ – мокрота должна быть собрана в чистую баночку или карманную плевательницу, которую надо держать закрытой. Для исследования достаточно 2-3 плевка. Лучшие результаты дают исследования полусуточной мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ - при отсутствии мокроты, позволяют получить секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. После предварительного смазывания корня языка 1 % раствором дикаина ил 5 % раствором кокаина, путем смазывания ватным тампоном кончика языка (для пробы чувствительности), грушевидные ямки с обеих сторон, внутреннюю поверхность надгортанника и истинные голосовые связки. Для хорошей анестезии, во время вдоха, в трахею вводят 15-20 мл физиологического раствора в 2-3 приема, гортанным шприцем. При введении жидкости в трахею у больного с кашлем выделяется пенистая слизь, обычно содержащая комочки мокроты. Этот материал собирают в стерильную баночку для исследования.

ПОМЫВНЫЕ ВОДЫ ЖЕЛУДКА берут натощак утром. Последний прием пищи должен быть накануне до 9 часов вечера, т.е. за 12 часов до взятия промывных вод желудка. За 2-3 дня до исследования должны быть исключены молочные продукты и жирная, трудно перевариваемая пища, которые могут содержать кислотоустойчивые сапрофиты.

Для получения промывных вод желудка больному дают выпить стакан (200 мл) дистиллированной воды, затем вводят желудочный зонд и берут содержимое желудка, опустив другой конец зонда в чистую, специально обработанную для флотации, бутылочку и в стерильную бутылку для посева.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИИ – провоцируют отделение мокроты. Для этой цели используют портативный переносной ингалятор типа АИ-1, в корпус которого заливают дистиллированную воду и затем 15 % раствора поваренной соли в 1 % растворе питьевой соды. На одну ингаляцию можно употребить 30-60 мл предлагаемого раствора, предварительно подогретого до 45 град. Температура регулируется вмонтированным в распылитель электронагревателем. Ингаляцию прерывают при появлении у больного кашля. Для раздражающих ингаляций применяются и другие растворы: 5 мл – 10 % р-ра поваренной соли, 1 мл химопсина и 20 капель солутана или один раствор 10 % хлорида натрия. Ингаляцию проводить в течение 10-15 минут.

С целью выявления МБТ используют методы бактериоскопию, бактериологический метод (посевы на питательные среды), и биологический метод, каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки, поэтому рекомендуется использовать, по возможности, одновременно все методы в клинической практике.

2.2. Сбор материала для бактериологического исследования

Преимуществом метода посева на питательные среды является возможность выделить МБТ при скудном бактериовыделении, определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность и вирулентность.

Материал для исследования необходимо брать до начала химиотерапии. Следует проводить не менее трех посевов с интервалом в сутки. При скудном бактериовыделении и у больных, уже принимавших химиотерапию, исследуют суточную мокроту.

При необходимости хранения материала и его транспортировки более 3-х суток рекомендуется добавлять консервант – 10 % глицерин на стерильной дистиллированной воде или вместе глицерина добавляют равный объем 10 % р-ра трехзамещенного сульфата натрия.

Патологический материал для уничтожения сопутствующей микрофлоры обрабатывают 2-3 % раствором серной кислоты (в равном количестве, объеме) или щелочью – 10 % р-ром трехзамещенного натрия фосфата 15-20 мин. и центрифугируют. Осадок засевают на плотные яичные среды Левенштейн-Йенсена или Гельберга.

Применяют также посевы на жидкие питательные среды – кровяные, полусинтетические.

2.3. Проведение туберкулиновых проб

Туберкулинодиагностика: диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:

- выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования

МБТ).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;

- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

- определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;

- определение активности туберкулезного процесса;

- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ

Для проведения внутрикожной пробы Манту необходимо иметь:

1. Бикс размером 18х14 см со стерильными ватными шариками.

2.Туберкулин (ППД-Л) в стандартном разведении – 2 т.е. в 0,1 мл.

3. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с

тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

4. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.

5. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.

6. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.

7. Иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона.

8. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается. Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70˚ этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой № 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0, 1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не мене 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию. При постановке пробы Манту реакцию считают:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Умеренно положительные внутрикожные пробы могут длительно сохраняться у лиц, переболевших туберкулезом и у инфицированных лиц.

2.4. Методы рентгенодиагностики туберкулеза

Выявление туберкулеза методом флюорографии

Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.

Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования.

Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста. Министерством здравоохранения и социального развития РФ определены следующие контингенты населения, подлежащие обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез под контролем СЭС:

Работники детских и подростковых учреждений, связанных с обслуживанием детей и подростков (в возрасте до 18 лет).
Работники пищевых предприятий и общественного питания.
Работники аптек и фармацевтических предприятий.
Работники лечебно-профилактических учреждений.
Работники сферы обслуживания (работники парикмахерских, бань, гостиниц, плавательных бассейнов, кондукторов, водители такси, проводники железнодорожных вагонов и др.)
Студенты ВУЗов, колледжей и обслуживающий их персонал.
Работники и служащие, занятые на работах с вредными условиями: с вдыханием паров и газа, пыли, работники химической промышленности, водители, механизаторы сельского хозяйства и прочие.
Лица, подлежащие призыву в армию.
Обязательной флюорографии подвергаются лица из окружения беременной женщины (особенно семья).

Обязательной флюорографическое исследование органов грудной клетки проводят лицам, впервые обратившимся в поликлинику в текущем году, в том числе лицам, обратившимся для оформления медицинской документации, устройства на работу или к узким специалистам, а также всем, поступающим на стационарное лечение.

Blog

Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 стоматология Нальчик 2009

Содержание