Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 стоматология Нальчик 2009

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

Формы туберкулеза органов дыхания

Различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфолоигческой характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез
Туберкулезный плеврит (в том числе и эмпиема плевры)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
Туберкулез органов дыхания комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями

Туберкулез других органов систем (туберкулез мозговых оболочек, кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов, мочевых, половых органов, костей и суставов, периферических лимфатических узлов, глаз, и прочие органы)
Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации, клинико-рентгенологическим признакам, и по наличию или отсутствию в диагностическом материале полученного от больного МБТ.

Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

А)инфильтрации, распада, обсеменения.

Б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

А) с выделением МБТ

Б) без выделения МБТ

1.1.5. Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

1.1.6. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

А) Органов дыхания:

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз

Первичный туберкулез возникает в результате первичного заражения МБТ и характеризуется особенностями иммунобиологического состояния организма с преимущественно гиперрергическими реакциями, наличием специфических и параспецифических изменений, склонностью к распространению туберкулезной инфекции по лимфатическим и гематогенным путям с частым вовлечением лимфатических узлов и серозных оболочек, а также развитию туберкулезных очагов в других органах, помимо легких

Вторичный туберкулез возникает в следствие:

обострении первичных очагов в легких, плевре, лимфатических узлах, реже в других органах;
экзогенной суперинфекции, т.е. вторичного попадания в организм МБТ, например в условиях тесного контакта с бацилловыделителем.

Распространение процесса при вторичных формах происходит преимущественно по бронхогенным и лимфогенным путям, реже гематогенным. В этом периоде реже наблюдаются гиперергические реакции. При тяжелых прогрессирующих процессах наблюдается состояние пониженной реактивности, так называемой отрицательной анергии- отсутствие реакции на туберкулин).

Первичные формы туберкулеза формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте и значительно реже у взрослых.

Первичный туберкулезный комплекс

Характеризуется возникновением множественных бронхиолитов, часть которых рассасывается, но некоторые из них сливаются и захватив расположенные рядом участки легочной ткани, образуют пневмонический фокус разной величины, чаще локализующиеся субплеврально. Характерным для свежего первичного фокуса является быстрое вовлечение в процесс лимфатических путей пораженного сегмента легкого, а также регионарных лимфатических узлов корня легкого с казеозными изменениями в них.

Свежий первичный комплекс может протекать остро и подостро под маской гриппа, неспецифической пневмонии, плеврита с повышением температуры до 38-39, скудными аускультативными изменениями (измененное дыхание, мелкопузырчатые хрипы – чаще в прикорневой зоне и нижних отделах легких. В мокроте не всегда обнаруживаются МБТ, в ОАК ускорение СОЕ, сдвиг влево, моноцитоз. Преобладают резко выраженные туберкулиновые пробы.

Для уточнения характера процесса необходимо руководствоваться рентгенологическими исследованиями. Наличие в легком группы сливающихся между собой мелкоочаговых образований, крупного пневмонического фокуса, иногда типа лобита, без распада или с распадом, но при обязательном вовлечении в процесс лимфатических узлов корня легкого дает основание диагностировать свежий первичный комплекс.

Различают осложненное и неосложненное течение первичного туберкулезног о комплекса. Чаще протекает без осложнений и при правильном антибактериальном лечении может закончится благоприятно (рассасывание, обызвествление). При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента и доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитием ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулезный внутригрудных лимфатических узлов. Развиваются у детей и подростков в возрасте от 18-до 25 лет в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает в результате эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и малые варианты ВГЛУ.

Инфильтративный ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. Туберкулезные бронхоадениты могут протекать как без выраженных симптомов, так с явными симптомами туберкулезной интоксикации. Инфильтративные формы бронхоаденита обычно протекают с выраженными симптомами интоксикации, сопровождаемыми длительным повышением температуры тела от 37,5 до 38,0 С и выше, жалобами на сухой кашель, носящий иногда вдавления крупных бронхов коклюшноподобный характер.

Малые варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика возможна только косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке).Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза используется томография.

Опухолевидный туберкулез. Представляет собой вариант первичного туберкулеза при котором преобладают казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением отдельных лимфатических узлов и их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, очаги бронхогенной, лимфогенной, гематогенной диссеминацией, плеврит). Контуры лим. узлов на рентгенограмме и томограмме четкие.

В случае позднее выявления и неэффективного лечения возожжен переход в хронический текущий первичный туберкулез, характеризующийся с длительным волнообразным течением

Распознавание бронхоаденитов требует комплексного клинико-рентгенологического обследования с учетом анамнестических данных, характера туберкулезной интоксикации, наличия туберкулиновых реакций. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения лим. узлов корня легкого и средостения. Диф. диагностика с лимфогранулематозом или злокачественными новообразованиями средостения. В типичных случаях можно определить притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на IV-V грудных позвонках (симптом Караньи) и парастернальной области.

Аускультация устанавливает измененное дыхание, скудные хрипы в межлопаточном пространстве и под углом лопатки.

Диссиминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения МБТ бронхогенными, лимфогенными и гематогенными путями, с чем связано многообразие клинический и рентгенолоигческий проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость их объединения под общим названием.

Острый гематогенный туберкулез характерен для милиарного туберкулез.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминиованного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита. На фоне очагов могут определятся тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.

Рентгенологически определяются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы.

Несвоевременно распознанный и неэффективно леченый хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Острый милиарный туберкулез.

Характеризуется острым течением. С быстрой диссеминацией процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.

Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.

В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.

Возникает в первичном или вторичном периоде развития процесса как результат гематогенной диссеминации. Источником распространения туберкулезных микобактерий могут быть уже имеющиеся в организме туберкулезные очаги, в частности бронхиальные лимфатические узлы, первичные туберкулезные изменения в легких, а также внелегочные туберклезные поражения (орхит, эпидидимит и др.) Оживление вторичных очагов может привести к проникновению туберкулезных микобактерий в кровеносное русло и их заносу в различные органы (мозг, печень, селезенка, почки, серозные оболочки и др.)

Различают три формы острого милиарного туберкулеза: тифозную, легочную и менингиальную.

Острые формы милиарного туберкулеза характеризуются обычно внезапным или подострым началом заболевания, по своему течению напоминающие брюшной тиф или септические заболевание.

При диагнозе милиарного туберкулеза следует учесть наличие в анамнезе контакта с биацилловыделителем, перенесенный плеврит, легочный или нелеочный туберкулез. Обращает на себя внимание выраженная одышка, цианоз, тахикардия, Нерезко увеличенная мягкая селезенка, сдвиг нейтрофилов влево при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, ускоренная СОЭ, часто отрицательная туберкулиновая проба. Исследование глазного дна в ряде случаев помогает раскрыть истинную причину заболевания. Обнаружение туберкулезных бугорков в сосудистой оболочке глаза в виде серовато-белых и желтоватых пятен с расплывчатыми краями позволяет диагностировать милиарный туберкулез.

Тифозная форма милиарного туберкулеза нередко осложняется картиной менингита. Для уточнения диагноза необходима спинномозговая пункция.

Легочная форма милиарного туберкулеза характеризуется при общем тяжелом состоянии у больного устанавливается наличие явлений разлитого бронхиолита – сухие и влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. При перкуссии определяются эмфизематозные изменения.

Наиболее тяжелым проявлением милиарного туберкулеза является менингиальная форма, при которой на первом плане выступает клиническая картина менингита. Тщательное исследование ЦНС, спинномозговая пункция, исследование глазного дна и другие клинические данные позволяют своевременно распознать эту форму туберкулеза.

Во избежание диагностических ошибок следует учесть, что только в конце 2-й или начале 3-й недели болезни можно рентгенологически обнаружить типичные симметрично расположенные высыпания в обоих легких. При благоприятном исходе милиарного туберкулеза может произойти почти полное рассасывание мелкоочаговых высыпаний в обоих легких.

Очаговый туберкулез.

К очаговому туберкулезу легких относятся ограниченные одно или двухсторонние очаговые процессы. Характерна односторонность, асимметричность, разнотипность, разная их величина (до 1см в диаметре) и различный характер легочных интерстициальных изменений. В большинстве своем это – мелкие, уплотненные очаги с фиброзными изменениями.

Очаговые формы туберкулеза легких, локализуются в большинстве случаев в над- и подключечных областях, обычно хорошо доступны физикальным методам исследования: при перкуссии можно установить укорочение перкуторного звука: при аускультации выслушивается измененное дыхание и мелкопузырчатые хрипы, лучше определяемые после покашливания. Большая часть очаговых процессов протекает без обострения и прогрессирования с сохранением трудоспособности больных, однако в 10-12 % случаев могут дать обострение с распадом с последующим переходом в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.

Инфильтративный туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез легких, возникает обычно в результате обострения очаговых изменений под влиянием эндогенных и экзогенных факторов: нарушений реактивности организма, местной аллергической реакции, нервно-психических травм, контакте с больным туберкулезом, заболеваниях, ослабляющих сопротивляемость организма, и т.д. Инфильтрат представляет собой экссудативно-пневмонический очаг с казеозным центром и обширной перифокальной реакцией, склонен к быстрому распаду и обсеменению.

Инфильтративные форма могут протекать скрыто, и только рентгенологическое обследование обнаруживает наличие инфильтрата, нередко с распадом. Нередко они протекают под максой других заболеваний – гриппа, неспецифической пневмонии, бронхита, т.д. В некоторых случаях первым признаком заболевания является легочное кровохарканье при полном благополучии в общем состоянии больного.

Острое начало заболевания характеризуется повышением температуры в течение 2-3 недель до 38 С и выше, общим недомоганием, кашлем с небольшим выделением мокроты. Перкуторные изменения обычно нерезко выражены, при аускультации чаще устанавливается измененное дыхание и небольшое количество локализованных влажных хрипов при покашливании. Физикальные изменения резко выражены при туберкулезном лобите. Инфильтраты могут появиться в любом участке легкого, но чаще располагаются в подключичной зоне.

Для распознавания инфильтративных форм туберкулеза решающее значение имеет рентгенологический метод исследования. Различают несколько типов инфильтративных форм туберкулеза легких: округлые инфильтраты, облаковидные инфильтраты, лобиты, перисциссуриты. При неблагоприятном исходе распадающийся инфильтрат превращается в изолированный кавернозный, а при дальнейшем прогрессировании – в хронический фибринозно-кавернозный туберкулез.

Казеозная пневмония. Характеризуется обычно острым началом заболевания с резко выраженной интоксикацией, высокой температурой, ознобом, и в начале во многом напоминает крупозную пневмонию. У больных казеозной пневмонией обнаруживается выраженное притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание с большим количеством разнокалиберных влажных и сухих хрипов. Больные выделяют большое количество зелено-гнойной мокроты. Различают два типа казеозных пневмоний: лобарную и бронхолобулярную, эти типы склоны к слиянию, казеозному расплавлавлению и образованию каверн.

Казеозная пневмония наблюдается при первичных формах, а также во вторичном периоде в результате обострения старых фибринозноочаговых изменений или при наличии хронически прогрессирующих форм туберкулеза легких. Казеозные пневмонии могут возникать после гриппа, коклюша, аборта, родов и других обстоятельств, ослабляющих сопротивляемость организма. При антибактериальном лечении казеозные массы рассасываются с образованием цирротических изменений и иногда с незаживающей каверной.

Туберкулема легких – понятие объединяющее, разнообразные по генезу инкапсулированных казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные, псевдотуберкулемы – заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определятся серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обезвестления. Туберкулемы бывают одиночными и множественными. Различают мелкие туберкулемы до 2 см), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Различают 3 клинических варианта течения туберкулем:

- регрессирующие, стабильные, прогрессирующие (наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления, и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани).

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.

Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез

-конечный этап различных форм туберкулеза легких. Он характеризуется преимущественно двухсторонними изменениями с наличием изолированных или множественных каверн, выраженным фиброзом, значительными плевральными наложениями, вторичной эмфиземой легких. Длительное течение этих процессов сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями.

У больных хроническим ФКТ легких при неблагоприятном течении процесса наблюдаются осложнения: специфические изменения гортани, склонность к легочным кровотечениям, бронхогенному обсеменению, легочно-сердечные нарушения, общий упадок питания, адинамия, частичная или полная потеря трудоспособности. При перкуссии обнаруживаются более или менее выраженное укорочение перкуторного звука и влажные, звучные полостные хрипы. Больные страдающие прогрессирующими формами туберкулеза постоянно выделяют МБТ.

Диагностика хронического ФКТ не вызывает затруднений, но следует учесть что в пожилом возрасте это заболевание часто диагностируется как хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Из этого следует, что у выделяющих мокроту пожилых людей должно быть произведено ее исследование на наличие МБТ, а также рентгенологическое исследование грудной клетки.

Цирротический туберкулез

Характеризуется разрасанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкуоеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиинческими признаками активного процесса, склонностью к периодическим обострениям

Плевриты

Диагноз плеврит устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита по результатам исследования диагностического материала полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже – геморрагическим.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.

Морфологические изменения плевры сопровождаются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей своей функции плевры.

Различают три типа туберкулезных плевритов:

А) сухой фибринозный, б) экссудативный, серозно-фиброзный, в) гнойный.

Экссудативные плевриты возникают при различных формах туберкулеза легких, но чаще они встречаются как проявление гематогенно-диссеминированных и первичных форм туберкулеза у детей и взрослых. Легочные изменения часто выявляются спустя много месяцев и даже лет после рассасывания экссудативного плеврита.

Сухой плеврит характеризуется резкими колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе, сухим кашлем и повышением температуры. При диафрагмальном плеврите боли могут отдавать в брюшную полость, при сухом плевроперикардите боли локализуются в области сердца. При выслушивании обнаруживается шум трения плевры, чаще по аксиллярной линии, болезненность при надавливании в межреберных промежутках. Возникновение сухого плеврита может предшествовать развитию экссудативного. Рентгенологическое исследование обычно не дает отклонений от нормы со стороны легких, иногда устанавливается некоторое ограничение подвижности диафрагмы.

Экссудативный серозный плеврит. Начало заболевания острое или подострое сопровождается болями в грудной клетке, сухим кашлем и повышением температуры тела до 38 и выше. По мере накопления экссудата боли стихают, но нарастают одышка и цианоз. При большом выпоте происходит смещение в противоположную сторону органов средостения. На месте плеврита обнаруживается резкое притупление перкуторного звука, с резким ослаблением или отсутствием дыхания, голосовое дрожание не определяется. Для диагностики экссудативных плевритов и особенно осумкованных и междолевых плевритов необходимы многоосевое рентгенологическое исследование и плевральная пункция. При пункции обнаруживается экссудат соломенно-желтого или зеленого цвета. При микроскопии характерно преобладание лимфоцитов (80-85%).

Гнойный плеврит. Возникновение гнойного туберкулезного плеврита связано с туберкулезным поражением легких, наличием плевропульмонального свища, развитием ригидного пневмоторакса. Больные гнойным плевритом, являющимся тяжелым осложнением туберкулезного процесса, нуждаются в систематическом удалении экссудата и промыванием плевральной полости с применением антибактериальных препаратов.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Все эти локализации встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.

Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез).

В эту группу включают все формы туберкулеза легких при одновременном наличии профессиональных заболеваний легких: силикоз, абестоз и др.

Blog

Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 стоматология Нальчик 2009

Содержание