Фонд «Регион»

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Фонд «Регион»

Донецкая областная организация общества «Знание»

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

ТУБЕРКУЛЕЗ НА РУБЕЖЕ
ТЫСЯЧЕЛЕТИЙ

г. Донецк-1999

УДК: 616-002.5

Туберкулез на рубеже тысячелетий.

Авторы: заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ, доктор медицинских наук, профессор
Б.В.Норейко.

доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ, кандидат медицинских наук С.М.Лепшина.

кандидат медицинских наук С.Б.Норейко врач-пульмонолог.

_{Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии ДонГМУ, профессор В.М.Березов.}

В монографии впервые дано описание новых вариантов течения туберкулеза: L-микобактериоза и ревертантного туберкулеза. Сложный патогенез ревертантного туберкулеза систематизирован в синдромы: интоксикационный, эритроцитопенический, бронхообструктивный и синдром острого расплавления легких. Проведено обоснование патогенетической терапии ревертантного туберкулеза.

_{ОГЛАВЛЕНИЕ}

_{Список сокращений 4}

_{Предисловие 5}

Глава I. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза
населения Донецкой области за последние 20 лет 15

Раздел 1. Заболеваемость туберкулезом в Украине в условиях эпидемии 15

Раздел 2. Динамика смертности от туберкулеза в Украине за
последние 20 лет. 31

Глава II. Атипичный туберкулез 38

Глава III. L-микобактериоз 60

Глава IV. Ревертантный туберкулез 82

Раздел 1.Новые формы туберкулеза в эру антибактериальной терапии. 82

Раздел 2. Ревертантный туберкулез. 88

Резюме 111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДУ – диспансерный учет

МБТ – микобактерии туберкулеза

АБП – антибактериальные препараты

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

УНПО – учебно-научно-производственное объединение

ПОЛ – перекисное окисление липидов

АФК – активные формы кислорода

ВВЕДЕНИЕ

_{Эпидемия туберкулеза, начавшаяся в 1993 году, продолжает развиваться [21]. В настоящее время по данным ВОЗ наблюдается самая большая за всю историю человечества пандемия туберкулеза, пик которой ожидают в первом десятилетии ХХI века. В 1995 году в мире выявлено 9 млн. больных активными формами туберкулеза, большая часть которых (75%) находится в трудоспособном возрасте. Более 30% населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ) [21]. Пораженность пятнадцатилетних подростков в Харьковской области находится в интервале от 32,1}__{0,8% до 66,8}__{1,8% [12], в то время как критерием ликвидации туберкулеза, как массового заболевания, является уровень инфицированности детей в возрасте до 14 лет менее 1% [16]. Заболеваемость в Украине в 1996 году превысила уровень 1995 года и составила 45,8 на 100 000 населения. От туберкулеза в настоящее время умирает больше больных, чем от СПИДа и всех инфекционных заболеваний вместе взятых [13].}

_{Заболеваемость туберкулезом в очагах инфекции уже в 1994 году составила в среднем 540,9 на 100 000 контактирующих лиц. Среди подростков и детей из бациллярного окружения заболеваемость на 100 000 была 752,4 и 592,2 случаев, соответственно [15]. Заболеваемость в Западной Сибири за 5 лет увеличилась в 2 раза и в 1995 году составила в среднем 83,5 на 100 000 населения [6]. Заболеваемость и смертность среди заключенных превышает в 34 раза эти показатели в целом по региону. В 1995 году заболеваемость туберкулезом в “Специальных контингентах”, составила 3476, а смертность – 756,3 на 100 000 лиц. Удельный вес больных активными формами туберкулеза, прибывших из исправительно-трудовых учреждений в Западной Сибири в 1995 году, составил 31,5%, а в Алтайском крае – 43,1% [6]. Проблема туберкулеза в спецконтингентах является актуальной и для Украины, в частности для Донецкой области, о чем свидетельствует “Программа противотуберкулезных мероприятий в местах предварительного заключения и учреждениях исполнения наказаний на 1997-2000 гг.”, принятая МВД Украины 23.09.97г.}

_{Эпидемиологическая ситуация в Донецкой области во многом напоминает тенденции, сложившиеся в целом на Украине. Планомерная работа кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ совместно с органами здравоохранения в рамках УНПО “Фтизиатр Донбасса”, начиная с 1985 года, позволила вывести Донецкий регион к 1990-1991 гг. в число передовых в Украине.}

_{Так, в 1990 г. заболеваемость туберкулезом на 100 000 жителей Донбасса составила всего 25, смертность – 11,1, эффективность лечения с заживлением полостей распада, прекращением бактериовыделения и полной трудовой реабилитацией – 82% в среднем по области. Но уже в 1992 г выявлена тенденция роста заболеваемости (30) и смертности (13,3) на фоне снижения эффективности лечения деструктивных форм туберкулеза ( 77% ).}

_{В 1997 г. заболеваемость повысилась до 56,6 на 100000 населения, а эффективность лечения снизилась до 58,8%. Всего умерло в 1997г. 1219 человек, при 592 умерших в 1990г. В структуре заболеваемости достоверно увеличился удельный вес больных деструктивными формами туберкулеза, особенно в городах с высокой концентрацией угольной, металлургической и химической промышленности. В Шахтерске он составил 100%, в Краматорске – 59%, Ясиноватой – 53%. В целом заболеваемость активными формами туберкулеза за последние 5-6 лет увеличилась в 2 раза, смертность – в 3 раза, эффективность лечения деструктивных форм снизилась на 13,2%. Темпы ухудшения эпидситуации набирают силу и требуют неотложных мер. Эффективное противодействие силам, движущим эпидемию, может быть организованно только в том случае, если причины ее развития будут осознаны и проанализированы до конца.}

_{О том, что туберкулез – социальное заболевание известно давно. Значение экономического фактора иллюстрирует ситуация в Нью-Йорке: с уменьшением финансирования фтизиатрической службы с 40 млн. долл. в 1968 г. до 4 млн. в 1988 г. произошло 2-х кратное увеличение заболеваемости и смертности. Полное излечение от туберкулеза стало достигаться только в 11% случаев. После возвращения бюджета к исходному уровню (40 млн. долл.) заболеваемость уменьшилась на 15% за 2 года [7]. Резкое падение материальной обеспеченности и социальной защищенности населения Украины выдвигает экономические условия в число первостепенных.}

_{Успехи фтизиатрической службы в недавнем прошлом в известной мере были связанны с хорошо налаженной системой организационно-методических мероприятий, проводившихся на государственном уровне [7]. Методика централизованного контроля и управления отступила перед автономией городов и районов. В этих условиях целесообразно перейти от экстенсивных методов профилактики, выявления и лечения - к интенсивным, как более эффективным и экономически выгодным [3]. Это означает отказ от сплошных профосмотров на туберкулез и проведение систематической диспансеризации реальных групп риска развития туберкулеза, дифференцированный подход к назначению противорецидивной и профилактической химиотерапии, использованию антибактериальных препаратов по абсолютным и прямым показаниям. Целесообразность профилактической химиотерапии в настоящее время пересматривается. Эксперты США, работающие в специализированных фтизиопульмонологических госпиталях, не рекомендуют превентивную химиотерапию лицам из бациллярного окружения даже при наличии других факторов риска, но отрицательно реагирующим на внутрикожное введение туберкулина [19]. Однако, у людей инфицированных (с размером папулы при пробе Манту от 15 мм. и более), находящихся в контакте с больными, выделяющими МБТ, устойчивые к антибактериальным препаратам, показания для проведения профилактической химиотерапии не вызывает сомнений [18].}

_{Не отрицая значения социально-экономических, организационных и противоэпидемических мероприятий, большинство ученых США, Всемирной организации здравоохранения и отечественных авторов утверждают, что радикальные результаты борьбы с туберкулезом зависят от успехов в решении фундаментальных проблем фтизиатрии, связанных с резистентностью МБТ к антибактериальным препаратам (АБП), появлением сверхсильных штаммов МБТ, развитием у больных туберкулезом иммунодефицитных состояний и сочетанием туберкулезной инфекции со СПИДом [7].}

_{Заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных в 5 раз превышает среднюю заболеваемость в Украине. В связи с этим ВИЧ-инфицированные должны составлять особую группу риска в составе контингентов диспансерного учета и получать интенсивное лечение уже при подозрении на туберкулез [14].}

_{К числу внешних причин развития эпидемии следует отнести неэффективность специфической профилактики туберкулеза. Данные крупного комплексного эпидемиологического и клинического исследования – 1 млн 200 тыс. детей Московской области с 1987 по 1992 гг., убедительно свидетельствуют о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности сохранения действующей системы ревакцинации БЦЖ [1]. По мнению Молдавских ученых [11] среди причин риска развития туберкулеза наименее значимыми оказались факторы, связанные с вакцинацией БЦЖ. В условиях Донбасса, все большее значение в числе причин развития заболевания и неэффективности лечения, приобретают профессиональные [8], экологические факторы [17], сопутствующие заболевания легких и других жизненно важных органов, хронический алкоголизм и наркомания, неудолетворительные социально-бытовые условия жизни во все возрастающих по численности группах населения. Число излеченных от туберкулеза (1222 чел.) в 1997г. впервые сравнялось с общим количеством умерших (1219 чел.), что позволяет оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий в настоящее время как нулевой вариант.}

_{Не отрицая большого значения традиционных факторов риска развития и прогрессирования туберкулеза, справедливо заметить, что не они определяют истинное лицо пандемии туберкулеза нашего времени. Основная причина ухудшения эпидситуации заключается в изменении биологических свойств бактерий [20]. Из казуистического феномена, не имевшего практического значения в начале эры антибиотиков, устойчивость МБТ к АБП стала встречаться у подавляющего числа больных [2,6,13,14,18,20]. Наиболее мрачный аспект этой проблемы заключается в том, что устойчивость МБТ к АБП сопровождается одновременно развитием резистентности МБТ к иммунной системе больного. Это объясняется универсальным характером базисных механизмов устойчивости МБТ и общностью антигенной структуры МБТ и тканей организма человека [4]. Поэтому у больных, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы МБТ, заболевание протекает как на фоне СПИДа или вторичного иммунодефицита, даже в случаях удовлетворительного состояния иммунной системы. Полирезистентность МБТ является тяжелой расплатой за успехи антибактериальной терапии туберкулеза, которые наблюдались в течение первых 30-40 лет эры антибиотиков. К 1990-1992 гг. в большинстве стран наступил предел возможностей антибактериальной терапии, и мир, опиравшийся в борьбе с туберкулезом в основном на утопическую идею Эрлиха о большой стерилизующей терапии, покатился в бездну пандемии туберкулеза. Несмотря на это, ученые ВОЗ, продолжая идти прежним курсом, предлагают интенсифицировать антибактериальную терапию за счет дополнительного назначения противотуберкулезных химиопрепаратов, к которым устойчивость МБТ еще не возникла. Не отрицая целесообразности дальнейшего совершенствования АБТ, мы видим дополнительные пути выхода из сложившейся ситуации. Моральное право формулировать собственную концепцию в дополнение к генеральной стратегии борьбы с туберкулезом нам дают результаты всестороннего изучения атипичных форм туберкулеза, завершенные разработкой 2 новых вариантов клинического течения атипичного туберклеза: так называемого ревертантного туберкулеза и}_L_{-микобактериоза. Описанные нами формы атипичного туберкулеза приняты}_II_{съездом фтизиатров и пульмонологов Украины (20-23.10.98, г.Киев) и включены в состав новой классификации туберкулеза. Изучаемая нами проблема атипичного туберкулеза признана центральной в современной фтизиопульмонологии. Приоритет закреплен нашими докладами на сессии АМН Украины 1 декабря 1997 года, на}_II_{съезде фтизиатров и пульмонологов Украины 20-23.10.98, на заседании ученого совета ДонГМУ 11.03.99 и научной сессии Украинского НИИ ФиП АМНУ 13.04.99.}

_{Следует заметить, что туберкулез с типичным течением не представляет трудностей в диагностике и лечении. К сожалению, удельный вес классических форм туберкулеза в общей структуре заболеваемости не превышает 30% и продолжает сокращаться. Поэтому именно атипичный туберкулез, вызываемый полирезистентными формами МБТ, представляет центральное звено пандемии туберкулеза.}

_{Нами разработана высокоинформативная методика комплексной диагностики атипичного туберкулеза и предложена классификация}_L_{-микобактериоза и ревертантного туберкулеза [9,10,].}

_{Эпидемия туберкулеза стала национальной проблемой, поэтому в решениях}_II_{съезда фтизиатров и пульмонологов Украины содержится обращение к Президенту, Верховной раде и Правительству Украины, в котором веско аргументирована необходимость срочной разработки и принятия Закона по борьбе с туберкулезом.}

_{На основе именно наших приоритетных разработок проблемы атипичного лекарственно устойчивого туберкулеза фтизиатры Донбасса оказались наиболее готовыми не только в Украине, но и среди врачей других стран мира к реализации научно обоснованных и практически выверенных программ борьбы с туберкулезом, ближайшей целью которых является достижение полного контроля над эпидемией туберкулеза.}

ЛИТЕРАТУРА

_1._{Аксенова В.А., Пучков К.Г., Николаева Н.В.}_{Проблема массовой противотуберкулезной иммунизации в современных условиях // Российский медицинский журнал.–1997.–№ 5.–С. 31-36.}

_2._{Горохова Т.В.}_{Динамика и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 2.–С. 33-35.}

_3._{Капков Л.П.}_{Концепция управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России // Проблемы туберкулеза.–1997.–№1.–С. 6-8.}

_4._{Кноринг Б.Е., Ариэль Б.М.}_{Оценка клинической значимости туберкулиновой сенсибилизации у больных раком легкого // Проблемы туберкулеза.–1996.–№ 2.–С. 26-30.}

_5._{Кобелева Г.В., Копылова И.Ф.}_{Танатогенез туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 1.–С. 35-37.}

_6._{Краснов В.А., Мурашкина Г.С., Новикова Н.М., Ревякина О.В.}_{Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири в 1991-1995 гг. // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 1.–С. 13-14.}

_7._{Мороз А.М.}_{Туберкулез: болезнь настоящего и будущего // Российский медицинский журнал.–1996.–№5.–С. 55-57.}

_8._{Норейко Б.В., Гуренко Е.Г.}_{Особенности бактериовыделения при кониотуберкулезе легких // Проблемы туберкулеза.–1990.–№5.–С. 48-50.}

_9._{Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. и др.}_{Особенности течения пневмокониоза у горнорабочих, инфицированных L-формами микобактерий туберкулеза // Український пульмонологичний журнал.–1994.–№ 3.–С. 24-26.}

_10._{Норейко Б.В., Олиферовская Р.П., Прилуцкая Н.В. и др.}_{Диспансеризация больных пневмокониозом. Методические рекомендации.–Донецк. 1991.–19 с.}

_11._{Саин Д.О., Яворский К.М., Емельянов О.С., Болотникова В.А., Грумарь}_А.Г._{Современные социально-эпидемиологические клинико-пато-генетические аспекты туберкулеза органов дыхания в республике Молдова // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 1.–С. 17-19.}

_12._{Сиренко И.А., Корплякова Г.Я., Сирота П.И., Марченко О.Н.}_{Об инфицированности туберкулезом подростков // Проблемы туберкулеза.–1997. - №3.–С. 4-6.}

_13._{Фещенко Ю.И., Мельник В.М}_{. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Украине и деятельность противотуберкулезной службы // Украинский пульмонологический журнал.–1997.–№ 3.–С. 5-8.}

_{№3.–С. 4-6.}

_14._{Фещенко Ю.И., Поддубный А.Ф., Куничкина С.А., Антонек С.М.}_{Туберкулез органов дыхания и синдром приобретенного иммунодефицита на Украине // Проблемы туберкулеза.–1997.–№4.–С. 55-57.}

_15._{Хоменко А.Г.}_{Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Проблемы туберкулеза.–1997.–№1.–С. 4-6.}

_16._{Хоменко А.Г.}_{Туберкулез сегодня и завтра – проблемы и пути решения // Проблемы туберкулеза.–1995.–№1.–С. 4-8.}

_17._{Худзик Л.Б., Казимирова Н.Е., Арсеньев В.С.}_{Особенности течения специфического процесса в зонах высокого экологического риска // Проблемы туберкулеза.–1997.–№1.–С.}_46-48.

_18._{Passannante M.R., Gallagher C.T., Reichman L.B.}_{Preventive therapy contacts of multidrug resistant tuberculosis. A Delphi survey. // Chest.–1994.–Vol.106, №2.–P. 431-434.}

_19._{Passannante M.R., Restifo R.A., Reichman L.B.}_{Preventive therapy for the patient with both universal indication and contraindication for isoniazid. // Chest.–1993.–Vol. 103, №3.–P. 825-831.}

_20._{Simone P.M., Iseman M.D.}_{Drug-resistant tuberculosis: a deadly - and growing-danger. // J.Respir.Dis.–1992.–Vol. 13, №7.–P. 960-971.}

_{21. Tuberculosis A. Global Emiergency: Case Natifucation Update (February 1996). Global Tuberculosis Programme World Health Organisation – Geneva, 1996.}_{(Who/TB 96.197.–S. 1-2.)}

Глава I.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА НАСЕЛЕНИЯ ДОНЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 20 ЛЕТ

Раздел 1. Заболеваемость туберкулезом в Украине в условиях эпидемии

В мае 1993 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез глобальной угрозой населению всей планеты [3]. В настоящее время в мире регистрируют ежегодно 9 млн. новых случаев туберкулеза, а число умерших в течение года достигает 3 млн. человек [5]. Уже с 1995 года решением экспертов ВОЗ Украина включена в список государств, охваченных эпидемией. От туберкулеза в настоящее время умирает больных больше, чем от СПИДА и всех инфекционных заболеваний вместе взятых [4]. Эпидемиологическая ситуация в Донбассе, сравнительно с другими регионами Украины, является наиболее неблагоприятной. Только за последние 5 лет первичная заболеваемость увеличилась в среднем в 2 раза, а смертность – в 3 раза. Число излеченных от туберкулеза (1222 чел.) в 1997 году впервые сравнялось с общим количеством умерших (1219 чел.) от этого заболевания [2]. Угроза потери контроля над эпидситуацией побудила нас провести углубленный анализ заболеваемости туберкулезом в Донецкой области за последние 20 лет в сравнении с показателями заболеваемости в Украине и Винницкой области в те же сроки. Результаты исследования иллюстрированы рисунком 1.

Особенности эпидситуации в промышленном Донбассе рельефнее выявляются на фоне показателей Винницкой области, представляющей собой типичную модель сельскохозяйственного региона. Показатели заболеваемости в Украине использованы при статистической обработке материалов в качестве базисных среднестатистических величин. Из

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания городского и сельского населения (на 100 000 чел.)

представленных даных (рис.1) видно, что с 1977 по 1980 годы заболеваемость туберкулезом в Донецкой области соответствовала средним показателям в Украине. В 1981 году наблюдается статистически достоверное снижение показателя заболеваемости в Донецкой области и стабилизация его на уровне среднего значения (33,5±3,46) в течение следующего пятилетия (с 1981 по 1986 гг.). Наиболее благоприятная эпидситуация в Донбассе зарегистрирована в интервале с 1987 по 1992 годы. В течение этого периода достигнуто самое значительное за последние 20 лет снижение заболеваемости туберкулезом, достигшее в 1990-1991 годах 25 случаев туберкулеза органов дыхания на 100 000 населения. С начала 1992 года наблюдается быстрое увеличение заболеваемости, которое становится статистически значимым в конце 1993 года. В 1995 году заболеваемость впервые выявленным туберкулезом в Донецкой области достигла 44 на 100 000 населения, превысив средние значения этого показателя в Украине. В 1996-1997 годах наблюдается стремительный рост заболеваемости до 56 случаев на 100 000 населения, свидетельствующий о быстром развитии эпидемии туберкулеза в Донбассе. Конфигурация кривых заболеваемости в Украине и Донецкой области выявляет сходные закономерности. Существенное различие заключается в том, что развитие эпидемии в Донбассе идет более быстрыми темпами и с 1995 года становится все менее контролируемым.

Важным признаком заболеваемости является удельный вес больных деструктивным и фиброзно-кавернозным туберкулезом в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза (табл. 1)

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о двукратном увеличении заболеваемости деструктивным туберкулезом с 10,5 в 1977 году до 20,4 на 100 000 населения в 1997 году. В целом динамика заболеваемости деструктивными формами туберкулеза синхронна с показателями заболеваемости. Самые низкие значения заболеваемости деструктивным туберкулезом регистрируются только в течение 3 лет (с 1988 по 1990 гг.), в то время как период эпидемиологического благополучия, определяемый по общей заболеваемости (рис.1) продолжается 7 лет (с 1986 по 1992 гг.) При сравнении показателей заболеваемости (табл. 1) в 1990 и 1997 годах установлено увеличение общей заболеваемости в 2 раза, в то время как заболеваемость деструктивным туберкулезом за тот же срок увеличилась в 3 раза и в точности соответствовала темпам увеличения смертности за последние 7 лет.

В свете полученных данных можно утверждать, что легочная деструкция является одной из важнейших проблем фтизиопульмонологии. Распад легочной ткани всегда сопровождается прогрессированием заболевания и более тяжелым вариантом течения туберкулеза в результате бронхолегочного распространения и возникновения осложнений, таких как кровохарканье и кровотечение, легочная недостаточность, спонтанный пневмоторакс. Факторы риска развития деструктивного туберкулеза условно подразделяют на внешние и зависящие от ситуации в организме больного.

Таблица 1. Впервые выявленные больные деструктивным и фиброзно-кавернозным туберкулезом в показателях на 100 тысяч населения

Год	Винницкая область		Донецкая область		Украина
Год	Фиброзно-кавернозный туберкулез	Деструктивный туберкулез	Фиброзно-кавернозный туберкулез	Деструктивный туберкулез	Фиброзно-кавернозный туберкулез	Деструктивный туберкулез
1977	0,7	18,1	0,7	10,5	0,6	15,4
1978	0,6	17,3	0,6	10,8	0,5	14,6
1979	0,8	17,2	0,5	10,8	0,6	15,0
1980	0,5	15,2	0,7	12,2	0,5	15,0
1981	0,4	12,8	0,5	10,9	0,4	14,8
1982	0,3	15,6	0,5	10,6	0,4	14,7
1983	0,4	12,9	0,3	9,6	0,3	14,7
1984	0,3	13,2	0,3	9,8	0,3	14,9
1985	0,2	14,3	0,2	10,0	0,3	15,0
1986	0,3	12,0	0,2	9,4	0,4	14,1
1987	0,5	12,7	0.1	8,7	0,4	13,5
1988	0,4	12,8	0,1	7,4	0,3	12,3
1989	0,6	13,3	0,13	7,9	0,3	11,9
1990	0,3	11,6	0,1	6,8	0,2	11,3
1991	0,4	13,9	0,04	8,6	0,3	12,3
1992	0,9	13,9	0,3	10,1	0,4	13,8
1993	0,3	14,6	0,7	13,3	0,6	15,1
1994	0,5	15,5	0,8	14,2	0,6	16,1
1995	0,7	14,1	0,9	16,0	0,7	17,6
1996	0,3	13,0	2,7	17,9	1,1	19,1
1997	0,8	14,7	2,9	20,4	1,1	20,2

К внешним относят неблагоприятные социально-экономические и экологические факторы, тяжелую эпидситуацию, в которой произошло заражение пациента, особенности возбудителя туберкулеза (высокую вирулентность и патогенность, устойчивость к антимикобактериальной терапии), несвоевременность выявления, отрицательное влияние производственных вредностей, нездоровый образ жизни.

К внутренним факторам, способствующим возникновению деструктивного туберкулеза, следует отнести:

Нарушения в иммунной системе пациента
Изменение баланса в протеазно-антипротеазной системе в результате врожденной недостаточности эндогенных ингибиторов протеаз и вследствие избыточной продукции нейтрофильных эластаз.
Сопутствующие заболевания дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Эпидемиологическое значение деструктивного туберкулеза появляется еще до выявления заболевания, поскольку каждый больной, по нашим данным, успевает инфицировать 19,3 детей и подростков. Общая заболеваемость активными формами туберкулеза органов дыхания в Донецкой и Винницкой областях в сравнении со средними показателями в Украине иллюстрирована рис.2. Приведенные данные свидетельствуют о стремительном росте заболеваемости туберкулезом органов дыхания с 1994-95 годов. С целью определения места деструктивного туберкулеза было проведено изучение структуры заболеваемости и болезненности за 20 лет. Удельный вес деструктивных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных приведен на рис.3.

Сравнение данных, представленных на рис.2 и 3 свидетельствует о том, что значительное увеличение числа больных деструктивным туберкулезом в Донецком регионе началось уже с 1990 года, в то время как общая заболеваемость продолжала снижаться еще в течение 5 лет (с 1990 по 1994 годы).

В структуре заболеваемости в последние 5 лет наблюдается стремительный рост фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у впервые выявленных больных (рис.4)

Из представленных данных видно, что фиброзно-кавернозный туберкулез в Донецком регионе с 1989 по 1993 годы в составе контингента впервые выявленных больных практически не встречался, и лишь за 4 последних года число больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выросло в 29 раз.

Динамика деструктивного туберкулеза в структуре болезненности имела свои особенности (рис.5)

Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания городского и сельского населения (на 100 000 чел.)

Рис. 3. Впервые выявленные больные деструктивным туберкулезом на 100 тыс. населения

Рис. 4. Впервые выявленные больные фиброзно-кавернозным туберкулезом на 100 тыс. населения

Рис. 5. Деструктивный туберкулез в составе контингентов на конец года у городского и сельского населения.

Донецкая область на протяжении 20 лет отличалась от Украины и Винницкой области перманентно высоким удельным весом деструктивного туберкулеза в составе контингентов диспансерного учета. Дальнейшее достоверное увеличение этого показателя началось с 1994 года. Эта закономерность особенно ярко проявилась среди городского населения (рис.6). За весь анализируемый период времени только в течение 2 лет (1991-1993 гг) наблюдалось относительное уменьшение числа больных деструктивным туберкулезом среди больных I группы диспансерного учета (ДУ).

Важнейшим резервуаром инфекции и маркером эпидситуации является фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Его динамика за период с 1977 по 1997 гг. представлена на рис.7.

Рис. 6. Деструктивный туберкулез в составе контингентов на конец года у городского населения.

Рис. 7. Фиброзно-кавернозный туберкулез в составе контингентов на конец года у городского и сельского населения.

Начиная с 1977 г. наблюдается неуклонное уменьшение контингента больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с 24,6 на 100 000 населения в 1977 году до 10,6 в 1997 году. Столь значительное сокращение общей численности больных хроническими формами деструктивного туберкулеза не было обусловлено успехами радикального лечения, так как количество больных, излеченных хирургическим путем, было менее 5%. Наиболее значимой причиной уменьшения этого контингента больных явилось увеличение их смертности, возросшее в последние годы. Сопоставляя данные рис.7 с динамикой показателей смертности, легко убедиться в том, что именно увеличение смертности сопровождается пропорциональным сокращением численности больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Важной характеристикой деструктивного туберкулеза является его подтверждаемость результатами бактериологического исследования. Численность впервые выявленных бактериовыделителей на 100 000 жителей иллюстрирована рис.8.

Рис. 8. Число заболевших бактериальным туберкулезом на 100 тыс. городского и сельского населения.

Из приведенных данных видно, что подтверждаемость впервые выявленного туберкулеза положительными результатами исследования мокроты на МБТ в Донецкой области в течение 20 лет была самой низкой в Украине. Заболеваемость бактериальными формами туберкулеза в Донбассе была в среднем в 1,5 раза меньше чем по Украине и в 2 раза ниже данных Винницкой области. Теоретически можно допустить, что бактериовыделителями являются все больные деструктивным туберкулезом и часть больных активными формами туберкулеза без выявленного распада легочной ткани. В этом случае процентное соотношение общей численности бактериовыделителей в составе больных впервые выявленным туберкулезом к 100 больным деструктивным туберкулезом должно быть более 100%. Эта закономерность наглядно подтверждается данными Винницкой области, где коэффициент бактериовыделения находится в интервале 140-160%.

Динамика численности бактериовыделителей на 100 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом иллюстрирована рис.9.

Рис. 9. Число впервые выявленных бацилловыделителей на 100 тыс. вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом

Из приведенных данных видно, что Донецкая область всегда выделялась самыми низкими значениями показателя бактериовыделения и эта тенденция продолжает с годами нарастать. Попытка повысить подтверждаемость этиологического диагноза интенсификацией бактериологических исследований не дала положительных результатов. Несмотря на увеличение числа посевов мокроты на плотные питательные среды до 35 на каждого больного в 1985 г. и до 25 посевов в 1991 году, выявляемость бактериовыделения не повысилась. Как следует из наших данных, более подробно изложенных в главе, посвященной атипичному туберкулезу, низкая эффективность бактериологической диагностики туберкулеза в Донецком регионе, объясняется преобладанием в мокроте больных популяций атипичных штаммов МБТ, для выявления которых необходима принципиально иная методика бактериологической диагностики.

Рис. 10. Число посевов на 1 больного активным туберкулезом органов дыхания

Заболеваемость деструктивным туберкулезом в 1998 году составила 22.8 на 100 000 населения, а абсолютное их число (1145) приблизилось к общему количеству больных, умерших от туберкулеза. Из 244 больных активным туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, 60.9 на 100 000 населения являются хроническими бактериовыделителями. Их летальность составила 24,0% по отношению к общему количеству бактериовыделителей в составе контингентов ДУ на начало 1998 года.

Катализирующее влияние деструктивного и бактериального туберкулеза на эпидемию усиливается рядом дополнительных причин. Так, например, в 1998 году в домашних условиях вне стационара умерли 35,0% больных. Из общего числа бактериовыделителей, проживающих в общежитиях, изолировано 37%, получили дополнительную жилплощадь только 5,8% больных. Прогрессирование основного заболевания стало основной причиной смерти у 67,2% больных туберкулезом. Из общего числа умерших от туберкулеза 11,7% больных не состояли на ДУ и являлись источниками неучтенного распространения инфекции, исключающего возможность проведения каких-либо противоэпидемиологических мероприятий.

В целях изучения причинно-следственных отношений между заболеваемостью и болезненностью, влиянием экологических факторов на эпидситуацию, были проанализированы и статистически обработаны данные расширенного отчета деятельности противотуберкулезных учреждений Донецкой области за 1998 год. Среднее значение заболеваемости туберкулезом органов дыхания составило 68,7 на 100 000 населения. Наиболее высокая заболеваемость наблюдалась в городах Дзержинске (97,2), Горловке (78,2), Енакиево (76,4), Макеевке (65,6) на 100 000 населения. Заболеваемость бактериальным туберкулезом в городах Дзержинске (32,4) и Енакиево (32,5) была в 2 раза больше областной (15,4). Самая высокая заболеваемость деструктивными формами туберкулеза была в Дзержинске (42,8), Енакиево (38,7) и Горловке (28,7) на 100 000 жителей. Уровень заболеваемости находился в полном соответствии с экологической ситуацией. По данным статуправления [1] ежегодный выброс промышленных поллютантов в атмосферу Донецкой области превышает 2 млн. тонн. Это преимущественно газообразные и жидкие отходы. Вклад угледобывающей промышленности в загрязнение воздушного бассейна составляет 43%, электроэнергетической – 28%, металлургической – 26%. На каждого жителя Донецкой области ежедневно приходится более 1 кг вредных выбросов. Бактериальный туберкулез в составе контингентов I группы диспансерного учета (ДУ) наблюдался у каждого четвертого больного. Наиболее высокие показатели болезненности, в том числе с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ), наблюдались в городах Енакиево – 354,4 ( с выделением МБТ у 110 больных), Дзержинске – 353,0 (МБТ+ у 88,7 больных), Горловке – 302,7 (МБТ+ у 88,7 больных), Краматорске – 302,7 (МБТ+ у 73 больных). Наличие больших контингентов больных бациллярным туберкулезом в крупных городах с высокой концентрацией промышленных предприятий и большой плотностью населения создает условия, способствующие неуклонному росту эпидемии туберкулеза в Донецкой области.

Важной слагаемой эпидемии туберкулеза является низкая эффективность лечения. Заживление каверн в 1998 году достигнуто лишь в 60,8%, а прекращение бактериовыделения – в 69,8% случаев. Клиническое излечение с переводом больных из I и II групп в III группу ДУ достигнуто в 12,3% относительно суммы больных I и II групп ДУ в начале года. Таким образом, у среднестатистического больного с благоприятным течением заболевания на фоне эффективного лечения проходит 4 года до момента регистрации клинического выздоровления.

Если учесть, что удельный вес рецидивов заболевания в целом по отношению к контингенту излеченных больных составил 13,2%, то общая эффективность лечения туберкулеза с учетом отдаленных результатов составит менее 50% (60,8%–13,2%=47,6%).

Иными словами, каждый случай заболевания активным туберкулезом создает 50% безвременный риск неблагоприятного исхода.

Эпидемиологическую угрозу, исходящую от больных фиброзно-кавернозным и впервые выявленным деструктивным туберкулезом, можно определить, сопоставляя общую численность больных с деструктивными формами туберкулеза, составляющую в Донецкой области 4528 человек, с абсолютным количеством случаев впервые выявленного туберкулеза (3359 человек) в 1998 году. Разработанный нами коэффициент риска заболевания туберкулезом составил в Донецкой области 3359 : 4528=0,74.

Существенным дополнением к эпидемиологическому портрету Донбасса является ситуация в «бациллярных очагах». Выявленная заболеваемость в семьях бактериовыделителей в Донецкой области в 1998 году составила 1160 на 100 000 населения.

Поделив 1160 на 68,7 (средняя заболеваемость), получим 16,89 – число, показывающее, что риск развития активной формы туберкулеза у лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителем, в 17 раз выше, чем в среднем по региону.

В процессе дифференцированного изучения заболеваемости в контингентах детского населения, подростков и взрослых, находящихся в постоянном контакте с бактериовыделителями, были определены фактические коэффициенты риска развития туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции:

1

Заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции на 100000 тыс.	=	1040	= 85,0
Средняя заболеваемость туберкулезом у детей		12,2

.

2

Заболеваемость подростков из очагов туберкулезной инфекции на 100000 тыс.	=	2640	= 102,0
Средняя заболеваемость туберкулезом подростков		25,8

Заболеваемость взрослого населения из очагов туберкулезной инфекции на 100000 тыс.	=	1070	= 15,5
Средняя заболеваемость туберкулезом взрослого населения		68,7

Blog

Фонд «Регион»

Содержание

Фонд «Регион»

Донецкая областная организация общества «Знание»

ТУБЕРКУЛЕЗ НА РУБЕЖЕТЫСЯЧЕЛЕТИЙ

г. Донецк-1999

ТУБЕРКУЛЕЗ НА РУБЕЖЕ
ТЫСЯЧЕЛЕТИЙ