Geum.ru

Фонд «Регион»

Вид материалаДокументы

Содержание


Интоксикационный синдром
Синдром острой анемизации
Синдром острого расплавления легкого.
Синдром бронхиальной обструкции.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

Интоксикационный синдром


При остропрогрессирующих формах ревертантного туберкулеза клиническое течение заболевания отягощено жестокой интоксикацией [26, 29]. Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры тела до 39-40оС, общей слабостью и адинамией, отсутствием аппетита, прогрессирующим истощением организма. Источниками интоксикации являются многообразные продукты некробиоза, образующиеся в зоне казеозно-альтеративных изменений, метаболиты высокопатогенных МБТ и цитотоксическое действие антибактериальных препаратов, применяемых длительно в режиме интенсивной терапии.

Гипертермия возникает в числе первых признаков заболевания и остается в течение всего периода острых явлений. Базисные механизмы стойкого нарушения термогенеза при ревертантном туберкулезе можно объяснить глубокими структурно-метаболическими нарушениями в клетках организма, которые завершаются преждевременной запрограммированной гибелью клеток (апоптозом) и цитолизом [30]. В условиях перманентной интоксикации наступает блокада аэробного дыхания и фосфорилирования. В результате этого энергия метаболизма органических субстратов не кумулируется в макроэнергетических связях АТФ, а выделяется в виде физического тепла. Объяснение гипертермии с биохимических позиций открывает новые возможности патогенетической терапии этого состояния. Вместо традиционных жаропонижающих средств, ведущую роль в лечении лихорадочных состояний должны играть методы, усиливающие очищение организма от токсинов: внутривенное введение растворов реополиглюкина и гемодеза в сочетании с диуретиками, гемосорбция плазмаферез, назначение энтеросорбентов в сочетании с препаратами, усиливающими моторную и секреторную функции кишечника. Поскольку витамины катализируют аэробное дыхание, к их назначению в остром периоде туберкулеза имеются прямые показания. Особое значение имеет назначение витамина В2 – рибофлавина. Катализируя систему внутриклеточных флавиновых ферментов, рибофлавин способствует восстановлению энергообразования в клетках с нарушенным аэробным дыханием путем акцепции водорода. В начале заболевания целесообразно назначение традиционных противовоспалительных и жаропонижающих препаратов из группы салицилатов (аспирин), производных пирозолона (бутадион), фенилпропионовой кислоты (ибупрофен) и индолуксусной кислоты (индометацин и метиндол).

Новые возможности в лечении лихорадочных состояний, сопровождающих острую фазу ревертантного туберкулеза, появились в связи с внедрением в медицинскую практику селективного нестероидного противовоспалительного препарата – МОВАЛИС. Лечебное действие МОВАЛИСа реализуется на биохимическом уровне и объясняется тем, что он избирательно ингибирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), которая участвует в синтезе провоспалительных простагландинов. Перспективность применения МОВАЛИСа при воспалительных заболеваниях легких аргументируется тем, что 90% всех провоспалительных простагландинов и лейкотриенов образуется и метаболизируется в легких [19]. МОВАЛИС назначают в дозе 7,5-15 мг 1 раз в сутки в утренние часы. Курс лечения продолжают до стойкой нормализации температуры тела и стихания острых экссудативных признаков воспаления в легочной ткани.

Острая фаза ревертантного туберкулеза сопровождается недостаточностью адрено-кортикальной и кардиореспираторной систем, снижением ферментативной активности пищеварительных органов, нарушением функции печени и почек. Следствием глубоких метаболических нарушений являются симптомы общей слабости и вынужденной гиподинамии, быстро прогрессирующее истощение больных.

С целью коррекции полисистемных нарушений, сопровождающих ревертантный туберкулез, используют глюкокортикоиды, кардиотропные препараты и гепатопротекторы.

Синдром острой анемизации


Острая фаза ревертантного туберкулеза сопровождается снижением количества эритроцитов в периферической крови на 30-60% по сравнению с нормальным для данного пациента значением исходных гемограмм. Явление анемизации больных принято объяснять угнетением эритропоэза вследствие интоксикации и снижения репаративно-анаболического потенциала клеток в результате энергодефицита и глубоких метаболических нарушений на клеточном и организменном уровне, преждевременной гибелью эритроцитов в результате дестабилизации их мембран на фоне интоксикации. Не отрицая справедливости традиционных объяснений анемии, мы полагаем, что основной причиной тяжелой эритропении является острое переключение стволовых клеток костного мозга с эритропоэза на интенсивную выработку лейкотриенов. Только таким образом можно объяснить фантастические резервы иммунной системы, которые проявляются внезапным увеличением количества лейкоцитов при острых гнойно-некротических процессах в 1000 и более раз. Напомним, что общее количество лейкоцитов в периферической крови здорового человека в среднем составляет около 2 грамм, а в зоне инфильтративно-некротических изменений в случае острого расплавления легкого общий вес гноя, состоящего в основном из нейтрофилов, достигает 1-3 кг. Эритроцитопения сопровождается пропорциональным уменьшением кислородной емкости крови. Гипоксический и цитотоксический компоненты тканевой гипоксии оказывают совместно тяжелое отрицательное влияние на все процессы жизнедеятельности организма больного. Парадоксальным на первый взгляд представляется полезное действие гипоксии и гиперкапнии. Оно проявляется в том, что МБТ, зависимые от кислорода, в условиях кислородного голодания могут утрачивать часть своей биологической активности. Бактериологический эффект гипоксии является веским аргументом в пользу консервативной лечебной тактики в отношении эритроцитопении с воздержанием от применения заместительной терапии (гемотрансфузий) и методов стимуляции эритропоэза. Известно, что наиболее сильным физиологически специфичным стимулятором эритропоэза является гипоксия. Поэтому, наблюдая избирательное переключение кроветворной функции костного мозга на лейкопоэз несмотря на дальнейшее усиление гипоксии в процессе заболевания, можно заключить, что в острой фазе ревертантного туберкулеза организм больного нуждается больше в лейкоцитах, чем в переносчиках кислорода. По мере стихания экссудативных проявлений заболевания заказ гемоцитобластам на лейкоциты, передаваемый малыми лимфоцитами Р.Петрова, отменяется. Начинается постепенное восстановление эритропоэза, чему продолжает способствовать гипоксемия, которая долго сопровождает медленный процесс неполного выздоровления от ревертантного туберкулеза.

Синдром острого расплавления легкого.

Ревертантный туберкулез сопровождается развитием анафилактоидной формы экссудативно-фибринозного воспаления, которое очень рано сменяется преобладанием казеозно-некротического процесса с быстрым появлением множественных пневмониогенных полостей распада, влияние которых ведет к расплавлению легкого и формированию гигантских каверн. Основной причиной острого разрушения легких является высокая вирулентность быстро размножающихся ревертантных штаммов МБТ, которая сочетается с полирезистентностью возбудителя не только к антимикобактериальным препаратам, но и к иммунной системе человека в целом.

Деструктивный потенциал МБТ в последнее время связывают с выделяемым ими фактором некроза опухолей [34]. При латентном течении туберкулезной инфекции на фоне L-микобактериоза действия фактора некроза опухолей ингибируют специфические антитела, которые вырабатываются в необходимом количестве у больных с благоприятно протекающим туберкулезом. При злокачественном развитии туберкулеза этот защитный иммунологический процесс отсутствует или запаздывает. Следствием этого является распад легочной ткани, напоминающий разрушение злокачественных опухолей.

Агрессия ревертантных форм МБТ проходит с такой стремительностью, что при этом быстро развиваются глубокие нарушения многих жизненно важных гомеостатических механизмов, успешно работающих в здоровом организме по маятникообразному принципу обратных связей. К таким жизненно важным функциям организма, работающим в режиме циркадных биоритмированных систем гомеостаза, относятся системы теплопродукции и теплообмена, система перекисного окисления липидов и контролирующая ее каталазная система, обладающая антиоксидантной функцией. В здоровом организме сохраняется динамическое равновесие между свертывающей (коагуляционной) и антисвертывающей (фибринолитической) системами крови. Протеолитический потенциал уравновешен системой ингибиторов протеиназ. Под влиянием интоксикации и вследствие нарушения функции легких повреждается система аэробного дыхания, и активизируются анаэробные процессы, что сопровождается закислением организма. В зоне воспалительных изменений, где регионарный ацидоз выражен в большей степени, создаются оптимальные условия для реализации воспалительного процесса. Происходит повышение сосудистой проницаемости, усиливается миграция нейтрофилов, для которых кислая среда (рН < 5,5) является оптимальной. Инфильтрация зоны воспаления нейтрофилами сопровождается резким увеличением протеолитического потенциала. Одной из первых на повреждающее действие возбудителя туберкулеза реагирует система перекисного окисления липидов (ПОЛ). Поглотившая микроб иммунная клетка (фагоцит) реализует свой бактерицидный эффект посредством кислородного взрыва, в процессе которого образуются активные формы кислорода (АФК), инициирующие в мембранах МБТ ПОЛ с последующим разрушением мембран возбудителя. Избыток АФК может сопровождаться повреждением не только микроба, но и фагоцита. Поэтому фагоцитирующие клетки защищены филогенетически собственной ферментной системой антиоксидантной защиты (АОЗ). Главным звеном АОЗ клеток является каталазная система, которая разлагает Н2О2 на воду и молекулярный кислород. Первым продуктом кислородного взрыва является высокотоксичный супероксиданион, который под влиянием супероксиддисмутазы (СОД) трансформируется в менее токсичную Н2О2. На фоне экспериментального туберкулеза первые 1,5 месяца отмечается интенсификация ПОЛ во всех фагоцитах с вторичным неудержимым нарастанием СОД и каталазы, способных выступать биологическими синергистами МБТ. Основной механизм формирования резистентности к туберкулезу заключается в многократном увеличении активности каталазы. Инвазия МБТ сопровождается всплеском интенсивности образования внутриклеточных АФК. По мере затихания процесса и выработки адекватного иммунитета уровень внутриклеточных АФК снижается до нормы [8]. Важным звеном патогенеза, способствующим разрушению легких при ревертантном туберкулезе, является гиперкоагуляционный синдром, который проявляется локальным внутрисосудистым тромбообразованием в зоне острого воспаления и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Состояние выраженной гиперкоагуляции и протромбического состояния часто встречается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и при казеозной пневмонии, особенно на фоне интоксикации [7].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что синдром острого расплавления легких при ревертантном туберкулезе обусловлен совместным действием ряда патогенетических механизмов, каждый из которых нуждается в лечебной коррекции. Избыточность протеолитического потенциала при деструктивном туберкулезе может быть уменьшена назначением ингибиторов протеолитических ферментов (аминокапроновой кислоты, контрикала, гордокса).

Опасная активность ПОЛ может быть коррегирована назначением антиоксидантов (токоферол-ацетата и аскорбиновой кислоты).

Синдром гиперкоагуляции нуждается в профилактике и лечении антиагрегантами и препаратами фибринолитического действия (аспирин).

Универсальным иммуномодулирующим противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием обладают кортикостероиды. По нашим данным, назначение преднизолона в дозе 20-30 мг 1 раз в сутки через день в утренние часы может решить многие проблемы комплексной патогенетической терапии ревертантного туберкулеза.

Синдром бронхиальной обструкции.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) осложняет течение туберкулеза легких при очаговом туберкулезе в 52,7%, инфильтративном – 56,6%, фиброзно-кавернозном – 76,9% и диссеминированном туберкулезе – в 88,2% случаев [2]. Частота ХОБ неуклонно растет. Среди впервые выявленных больных туберкулезом в 1987 году ХОБ составил 48%, а в 1991 году – 80% [31]. ХОБ неспецифической этиологии обычно предшествует туберкулезу и, являясь фоновым заболеванием, существенно отягощает течение последнего. ХОБ может развиваться на фоне фиброзных изменений в бронхолегочной системе у больных с хроническими формами туберкулеза, а также у лиц с большими остаточными изменениями после перенесенного ранее туберкулеза легких.

Г.Е. Бутенко (1982) [1] впервые описала клиническую картину L-микобактериозного бронхита. Она доказала, что длительная вегетация L-форм МБТ в организме людей с остаточными посттуберкулезными изменениями способствует развитию качественно новых изменений иммунореактивности на фоне гиперчувствительности к измененным L-формам МБТ. Хронический бронхит у лиц с остаточными туберкулезными изменениями характеризуется стертой клинической картиной и устойчивостью к обычным методам лечения.

Если бронхит выявляют на фоне активного туберкулеза, он чаще является формой выражения основного заболевания или осложнением туберкулеза легких. Симптомы бронхиальной обструкции находятся в прямой зависимости от активности туберкулеза. Выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов нарастает соответственно интенсификации экссудативных изменений [2]. У больных туберкулезом без симптомов интоксикации обструкция бронхов наблюдается в 46,5%, а при наличии интоксикации – в 76,1% случаев. Туберкулез бронхов у бактериовыделителей был выявлен в 2 раза чаще, чем у лиц, не выделяющих МБТ [31]. Глубокие нарушения региональной вентиляции и кровотока выявлены в зонах легких, которые дренируются пораженными туберкулезом бронхами в 100% случаев [2]. Наиболее тяжелые нарушения дренажной функции бронхов наблюдаются в стенках полостей распада. Блокированные каверны увеличиваются в размерах и заполняются жидкими продуктами некротического воспаления. Нарушение очищения каверны бронхогенным путем в результате мукоцилиарной недостаточности сопровождается всасыванием жидкого содержимого каверны.

Это ведет к активации лимфогематогенного распространения МБТ, появлению прикавернозной инфильтрации и усилению явлений интоксикации. Судьба каверны во многом зависит от эффективности бронхиального дренажа.

Всесторонним изучением функционального состояния легких при туберкулезе и кониотуберкулезе мы занимаемся более 30 лет [16, 17, 18]. Было доказано, что среди обратимых изменений в системе внешнего дыхания главная роль принадлежит состоянию бронхиальной проходимости. В патогенезе бронхиальной обструкции при туберкулезе имеют значение воспалительный отек слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса и уменьшение просвета дыхательных путей вследствие бронхоспазма [15, 16]. Особенно резкие нарушения всех компонентов дренажной функции бронхов наблюдаются у больных ревертантным туберкулезом: при казеозной пневмонии и генерализованном туберкулезе. Особенность бронхообструктивного синдрома при ревертантном туберкулезе состояла в том, что на фоне генерализованной обструкции наиболее тяжелые нарушения локализовались в мелких бронхах [21].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что бронхиальная обструкция при ревертантном туберкулезе и ХОБ неспецифической этиологии имеют общие черты. Сходство патогенетических механизмов бронхообструкции при ревертантном туберкулезе и ХОБ является основанием для применения комплексной патогенетической терапии в соответствии с международным соглашением [25]. Учитывая сложный генез бронхиальной обструкции при ревертантном туберкулезе, мы отдаем предпочтение комбинированным бронхоспазмолитикам типа БЕРОДУАЛа или КОМБИВЕНТа, в состав которых входят селективные β2-агонисты (фенотерол или сальбутамол) и ипратропиум бромид, обладающий холинолитическим действием. Беродуал (или комбивент) применяют в виде дозированных аэрозолей по 2 ингаляционные дозы 2-3 раза вдень в течение первых 2-х месяцев интенсивного лечения больных. Эффективность лечения нарушений бронхиальной обструкции при помощи комбинированных бронходилятаторов по нашим наблюдениям повышается, если больной ревертантным туберкулезом получает одновременно с БЕРОДУАЛом или КОМБИВЕНТом кортикостероидные препараты.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Бутенко Г.Е. Особенности патогенеза хронических бронхитов с клиническими проявлениями аллергии и остаточными туберкулезными изменениями// Этиология и патогенез инфекционного процесса при острых и хронических заболеваниях легких: Сб. науч. тр./ Всесоюзный НИИ пульмонологии.-Л.-1982.-с.93-94.
  2. Вильдерман А.М., Доставалова Э.П., Бусыгина Р.Н., Котгер Л.Я. Хронические неспецифические заболевания легких и туберкулез// Кишинев: «Штиинца».-1988.-155 с.
  3. Горохова Т.В. Динамика и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 2.–С. 33-35.
  4. Дорожкова И.Р., Земскова., Круду В.Н., Кочеткова Е.Я. Эндогенная реактивация туберкулеза как результат реверсии прогрессирующих L-форм микобактерий // Проблемы туберкулеза.–1995.–№ 3.–С. 43-46.
  5. Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова Д.А. и др. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с новой клинической классификацией// Проблемы туберкулеза.-1996.-№4.-с. 32-37.
  6. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция.–М.: Медицина, 1984.–224 с.
  7. Каминская Г.О., Серебряная Б.А., Мартынова Е.В., Мишин В.Ю. Внутрисосудистая коагуляция крови как характерный спутник активного туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза.-1997.-№3.-с. 42-46.
  8. Каминская Г.О., Абуллаев Р.Ю., Гедымин Л.Е. Особенности окислительного метаболизма и уровень фактора активации тромбоцитов в легких и циркулирующих фагоцитах резистентных к туберкулезу животных на этапах экспериментальной инфекции// Проблемы туберкулеза.-1998.-№3.-с. 71-75.
  9. Кноринг Б.Е., Ариэль Б.М. Оценка клинической значимости туберкулиновой сенсибилизации у больных раком легкого // Проблемы туберкулеза.–1996.–№ 2.–С. 26-30.
  10. Кобелева Г.В., Копылова И.Ф. Танатогенез туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 1.–С. 35-37.
  11. Корнетова Н.В. Острый милиарный туберкулез// Проблемы туберкулеза.-1997.-№1.-с. 37-40.
  12. Краснов В.А., Пантелеева А.Г. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ее исходов в условиях современной антибактериальной терапии// Проблемы туберкулеза.-1998.-№6.-с. 29-32.
  13. Макинский А.И. Внутрисосудистая активация системы гемостаза и ДВС-синдром при туберкулезе легких// Проблемы туберкулеза.-1997.-№3.-с. 46-48.
  14. Мишин В.Ю., Хоменко А.Г., Ковальчук Л.В. и др. Роль и значение структурно-метаболических и функциональных нарушений клеток мононуклеарной фагоцитарной системы в патогенезе казеозной пневмонии// Проблемы туберкулеза.-1997.-№6.-с. 32-35.
  15. Нефедова В.Б., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких// Проблемы туберкулеза.-1999.-№1.-с. 36-38.
  16. Норейко Б.В. Диагностика бронхоспазма при деструктивных формах туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза.-1967.-№11.-с. 69-74.
  17. Норейко Б.В. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулезе и силикотуберкулезе легких// Дис. на соискание ученой степени д.м.н.-Киев.-1975.
  18. Норейко Б.В., Ярешко А.Г. Способ лечения тубркулеза// А.с. СССР №1321421 от 8.03.1987.
  19. Норейко Б.В., Липкан Г.Н., Луйк А.И. Лейкотриены и легкие// Фармация.-1989, №4.-с. 73-81.
  20. Норейко Б.В., Гуренко Е.Г. Особенности бактериовыделения при кониотуберкулезе легких // Проблемы туберкулеза.–1990.–№5.–С. 48-50.
  21. Норейко С.Б. Состояние бронхиальной проходимости, газообмена и физической работоспособности у больных пневмокониозом и кониотуберкулезом легких// Автореферат дис. на соиск. уч. ст. к.м.н.-М.-1992.
  22. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. и др. Особенности течения пневмокониоза у горнорабочих, инфицированных L-формами микобактерий туберкулеза // Український пульмонологичний журнал.–1994.–№ 3.–С. 24-26.
  23. Норейко Б.В., Олиферовская Р.П., Прилуцкая Н.В. и др. Диспансеризация больных пневмокониозом. Методические рекомендации.–Донецк. 1991.–19 с.
  24. Олиферовская Р.П., Норейко Б.В., Лепшина С.М. и др. Рецидивы туберкулеза легких в условиях эпидемии// Сб. докладов обл. научно-практич. конференции: «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики туберкулеза в условиях эпидемии».-Донецк: 1999.-с.16-18.
  25. Отчет о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы// Национальный институт кардиологии, пульмонологии и гематологии, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мериленд, 20892.-Публикация №92-3091.-1992.
  26. Саин Д.О., Цымбаларь Г.Г., Рывняк Л.П. и др. Современная характеристика распространенных и остропрогрессирующих форм туберкулеза легких// Проб. туберкулеза.-1999, №1.-с. 27-29.
  27. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Медико-социальные и организационные аспекты фтизиопульмонологии // Сб.: Мат. научных работ II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины. – Киев. – 1998. – С. 19-22.
  28. Фишер Ю.Я., Мавродин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров// Проблемы туберкулеза.-1998, №1.-с. 7-10.
  29. Хоменко А.Г. Клинические и эпидемиологические аспекты контролируемой химиотерапии укороченной длительности// Проб. туберкулеза.-1998, №4.-с. 16-20.
  30. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях// Проблемы туберкулеза.-1999, №1.-с. 22-27.