Экстренная лапароскопия у детей грудного возраста 14. 00. 35 детская хирургия

Вид материала

Содержание

Анатолий Федорович Дронов
Александр Евгеньевич Машков
1 А группа.
1 Б группа.
Контрольная группа.
2 Б группа.
Общеклиническое обследование групп больных
Лабораторные исследования
Гемодинамические показатели
Оценка степени операционной травмы
Общие вопросы техники лапароскопических вмешательств
Первичное вхождение в брюшную полость
Параметры пневмоперитонеума.
Изменения уровня глюкозы крови
Изменения показателей кислотно-щелочного равновесия
Изменения показателей газового состава крови
Корреляция степени хирургического стресса и показателей диуреза
Корреляция степени хирургического стресса и провоспалительных факторов
Сравнение основных показателей гомеостаза, у новорожденных детей в зависимости от характера оперативного вмешательства
Гемоглобин крови (D Hb)
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

Холостова Виктория Валерьевна

Экстренная лапароскопия у детей грудного возраста

14.00.35 – детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Федорович Дронов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Георгиевич Гельдт

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор, Александр Евгеньевич Машков

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «17» ноября .2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «6» июня 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П.Котлукова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

В настоящее время в мире отмечается возрастающий интерес к внедрению эндоскопических вмешательств во всех областях хирургии. Несмотря на достижения в области миниинвазивных хирургических технологий, использование лапароскопии у детей ранней возрастной группы и, особенно, у новорожденных началось относительно недавно. Дети периода новорожденности и первых месяцев жизни имеют ряд отличительных физиологических и анатомических особенностей, затрудняющих выполнение у них эндоскопических операций и обусловливающих более высокий риск развития осложнений.

Особая трудность в лечении новорожденных связана с тем, что от 5% до 17% детей с хирургической патологией составляют недоношенные и дети с массой тела менее 2 500 г. При этом необходимость в операции возникает в первые дни жизни на фоне периода ранней адаптации и высокой чувствительности к операционной травме и операционному стрессу: до 42% детей нуждаются в проведении экстренных оперативных пособий (Эргашев Н.Ш., 1999).

Необходимость выполнения травматичных лапаротомий приводит к длительному пребыванию в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, что повышает риск инфицирования, степень операционного стресса; обусловливает необходимость длительного парэнтерального питания и вентиляторной поддержки после операции, введения обезболивающих средств, с учетом того, что применения наркотических анальгетиков у новорожденных нежелательно из-за отрицательных респираторных эффектов последних. Существенными недостатками широких лапаротомий являются также необходимость удлинение сроков госпитализации и неудовлетворительные косметические результаты.

Названные факторы создают предпосылки для использования щадящих методик с использованием современных малотравматичных технологий в данной возрастной группе. Например, в крупных зарубежных педиатрических клиниках из всех лапароскопических вмешательств 38,1% выполняются у детей младше 1-го года (Bax N.M., 1999).

Исследования, отражающие гемодинамические, респираторные и температурные эффекты пневмоперитонеума у детей первых месяцев жизни, имеются только в зарубежной литературе и носят единичный характер (Kalfa N. et all, 2005). При этом, работ посвященных оценке травматичности лапароскопии с позиций доказательной медицины при острых хирургических заболеваниях у детей первого года жизни в доступной нам литературе не встретилось. Одним из наиболее достоверных способов оценки результатов оперативных вмешательств является анализ хирургической агрессии, который при исследовании у пациентов с пилоростенозом убедительно доказывает преимущества лапароскопий над открытыми операциями (Fujimoto T. et all., 1999).

В нашей стране, несмотря на многолетние традиции и приоритетные в некоторых областях работы по применению лапароскопии в педиатрической практике, только единичные неонатальные хирургические центры обладают опытом эндоскопических операций у новорожденных (Котлобовский В.И. и соавт, 1995, Гумеров А.А. и соавт., 1997, Сатаев В.У. и соавт, 2002). Опубликованы единичные сообщения по применению эндоскопии при язвенно-некротическом энтероколите (ЯНЭК) (Бушмелев В.А., 2002, Pierro A. Et all., 2004), инвагинации кишечника, спаечной кишечной непроходимости, остром аппендиците (Дронов А.Ф., Поддубный И.В., 1996), ущемленных грыжах (Щебеньков М.В., 2002).

Отсутствуют работы, комплексно отражающие место и принципы применения данного метода в неотложной неонатальной хирургии и хирургии детей грудного возраста. Не существует критериев объективной оценки травматичности и безопасности лапароскопии у новорожденных. Кроме того, развитие лапароскопической хирургии в данной возрастной группе требует пересмотра показаний и противопоказаний к операциям с учетом возраста, доношенности, тяжести основной и сопутствующей патологии.

Таким образом, приведенные выше обстоятельства, а также накопленный нами собственный опыт лапароскопических операций при разнообразной экстренной хирургической патологии у детей периода новорожденности и грудного возраста, побудили нас к проведению исследований в этом направлении.

Цель работы:

улучшение диагностики и повышение качества лечения ургентной абдоминальной патологии у новорожденных и детей грудного возраста путем использования миниинвазивных лапароскопических вмешательств.

Задачи исследования:

доказать безопасность, целесообразность и высокую эффективность лапароскопии в диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии у новорожденных и детей грудного возраста путем исследования метаболических, гемодинамических и респираторных влияний СО₂-пневмоперитонеума;
разработать способ объективной оценки хирургической травматичности лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста;
провести сравнительный анализ травматичности и эффективности лапароскопических и традиционных «открытых» оперативных вмешательств при экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста;
проанализировать интраоперационные и послеоперационные осложнения, определить факторы риска осложнений при экстренной лапароскопии у новорожденных и детей грудного возраста.

Положение, выносимое на защиту:

Лапароскопические вмешательства менее травматичны и более эффективны при экстренной абдоминальной хирургической патологии у детей первого года жизни в сравнении с лапаротомными операциями и не имеют возрастных ограничений

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале (157 больных в возрасте младше 1-го года) проанализированы результаты внедрения в клиническую практику целого комплекса малоинвазивных лапароскопических хирургических методик.

Исследованы влияния СО₂-пневмоперитонеума при проведении экстренных лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста.

Предложена бальная оценка степени операционной травмы у детей первых месяцев жизни, адаптированная к применению лапароскопических вмешательств. Доказана объективность оценки степени операционной травмы на основе широко используемых методов интраоперационного и послеоперационного мониторинга.

Практическая ценность

Даны рекомендации по технике и общим особенностям проведения экстренных лапароскопических вмешательств у новорожденных и грудных детей, рекомендации по соблюдению параметров пневмоперитонеума в возрастном аспекте.

Внедрены в клиническую практику у детей раннего возраста, включая новорожденных, такие малоинвазивные методики, как лапароскопические и лапароскопически-ассистированные вмешательства при инвагинации кишечника, перфоративных перитонитах различного генеза, ущемленных паховых грыжах, осложненных формах дивертикула Меккеля, тяжелых формах спаечной кишечной непроходимости.

Использование описанных методик позволило добиться существенного улучшения результатов лечения детей с указанными видами патологии - уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечить более гладкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление активности, значительное сокращение сроков госпитализации больных, отличный косметический результат, снизить затраты на лечение.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, хирургии новорожденных ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова (г.Москва), отделении экстренной гнойной хирургии ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (г.Москва).

Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях по детской хирургии у студентов старших курсов и врачей ФУВ РГМУ.

Апробация работы

Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий - профессор А.В.Гераськин) РГМУ, на базе ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова (главный врач - доктор медицинских наук В.В.Попов). Основные положения диссертации доложены: на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2005; X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2006; 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; II Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва, 2007; 15^–^th International Congress of the European association for Endoscopic surgery (EAES), Athens, Greece, 2007.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, практических рекомендаций и списка литературы. Текстовая часть диссертации изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 48-ю рисунками и 25-ю таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 68 отечественных и 239 зарубежных источника.

* * *

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования.

Общая характеристика пациентов.

Работа проводилась на клинической базе кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета в отделении неотложной и гнойной хирургии и отделении хирургии новорожденных ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в период с 1996 по декабрь 2007 г.г.

Работа основана на ретро- и проспективном исследовании историй болезней 157 пациентов в возрасте от 0 до 12 месяцев с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, которым выполнялись лапароскопические вмешательства (1 группа - основная). 2 группу исследования (контрольную) составили 84 пациента, которым выполнялись оперативные вмешательства из лапаротомного доступа. В каждой из групп выделены 2 подгруппы в соответствии с возрастом пациентов.

1 А группа. Лапароскопия по экстренным показаниям выполнена 26-ти пациентам периода новорожденности с явлениями динамической кишечной непроходимости на фоне соматической патологии (2), на фоне ЯНЭК (11), при перфорации и некрозе полых органов (6), остром аппендиците (1), мезентериальном тромбозе (4), б.Гиршпрунга (1), мекониальном илеусе (1), послеоперационных осложнениях (1), ущемленной паховой грыже (1), осложненном д.Мекеля (1). При этом были выполнены: диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости (15), лапароскопически-ассистированная минилапаротомия (8), аппендэктомия (1), грыжесечение (1), резекция д.Меккля (1).

Средний возраст детей составил 7±2,79 сут. Девочек было 10 (38,5%), мальчиков – 16 (61,5%). Средние сроки гестации составили 32,6±1,8 недель, 20 больных (76,9%) имели ту или иную степень недоношенности. Масса детей на момент оперативного вмешательства составила 2374±485,4г. При рождении средняя оценка по шкале Апгар составила – 5,8±0,73 / 7,06±0,58.

На самостоятельном дыхании к моменту операции находилось 10 пациентов (53.8%), на поддерживающей вентиляции – 5 (19,2%), на ИВЛ – 11 (42,3%) детей (рис.2.3). Сопутствующие состояния и пороки развития наблюдались у 24 (92,3%) детей.

1 Б группа. Лапароскопические вмешательства по экстренным показаниям выполнены 131 ребенку в возрасте от 29 суток до 12 месяцев с кишечной инвагинацией (88), спаечной кишечной непроходимостью (14), ущемленной паховой грыжей (12), осложненным д.Меккеля (6), острым аппендицитом (6), перфоративным перитонитом неаппендикулярного генеза (5). Мальчиков было в 3,7 раза больше, чем девочек (103 и 28 соответственно).

Средний возраст больных составил 6,8±2,3 месяца. На момент операции состояние большинства детей расценивалось как среднетяжелое у 100 пациентов (76,3%), удовлетворительное – у 21 (16,1%), тяжелое – у 10 (7,6%) больных. Сопутствующие патологические состояния и заболевания отмечены у 41 пациента (31,3%).

Контрольная группа. Контрольную группу составили 84 пациента в возрасте от 0 до 12 месяцев, в том числе 29 детей периода новорожденности (34,5%) (2А группа), которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства из лапаротомного доступа: эксплоративная лапаротомия (2), резекция тонкой кишки с выведением стомы (16), ушивание перфорации полого органа (2), наложение толстокишечной стомы (3), герниолапаротомия, грыжесечение (2), резекция д.Меккеля (3).

Средний возраст детей составил 8,3±2,4 сут. Девочек было 9 (30,1%), мальчиков – 20 (68,9%). Средние сроки гестации составили 34,3±1,6 недель, 16 больных (55,2%) имели ту или иную степень недоношенности. Масса детей на момент оперативного вмешательства составила в среднем 2758±389г. При рождении средняя оценка по шкале Апгар составила – 5,7±0,57 / 7,1±0,78. На самостоятельном дыхании к моменту операции находилось 7 пациентов (24,1%), на поддерживающей вентиляции – 13 (44,8%), на ИВЛ – 9 (31,1%) детей. Сопутствующие состояния и пороки развития наблюдались у 21 (72,4%) детей.

2 Б группа. Открытые операции были выполнены 55 больным в возрасте от 29 суток до 12 месяцам по поводу кишечной инвагинации (28), спаечной кишечной непроходимости (6), ущемленной паховой грыжи (8), острого аппендицита (3), осложненного д.Меккеля (3), перфоративного перитонита (7).

Средний возраст больных составил 5,9±1,8 месяцев. Мальчиков было в 2,2 раза больше, чем девочек (38 и 17 соответственно). На момент операции состояние большинства детей расценивалось как среднетяжелое у 42 пациентов (76,3%), удовлетворительное – у 2 (3,6%), тяжелое – у 11 (20%) больных. Характер патологии, потребовавшей выполнения экстренной лапаротомии отражен в таблице 2.6.

Сопутствующие патологические состояния и заболевания отмечены у 13 пациента (23,6%): явления острого респираторного заболевания у 6 детей (10,9%), явления кишечной инфекции у 3 (5,5%), анемия различного генеза у 4 (7,3%), сопутствующие врожденные пороки развития – у 5 (9,1%) детей.

Общеклиническое обследование групп больных

Анамнез жизни и заболевания

Общая характеристика исследуемых групп оценивалась на основании клинического обследования (изучение анамнеза жизни, жалоб, анамнеза заболевания и клинической симптоматики).

Лабораторные исследования

В биохимическом анализе крови оценивалось содержание глюкозы. В анализе кислотно-основного и газового состава крови оценивались следующие показатели: pH; pO₂; pCO₂; SO₂; BE. Замеры показателей производились до операции, в конце операции, через 12 и 24 часа после операции. Уровень СРБ крови определялся до операции, на 1 и 4 сутки послеоперационного периода.

Гемодинамические показатели измерялись во время проведения оперативных вмешательств путем мониторирования частоты сердечных сокращений (ЧСС); систолического артериального давления (СД); диастолического артериального давления (ДД); SO₂ – сатурации крови.

Оценка степени операционной травмы

Для определения степени инвазивности и травматичности лапароскопических вмешательств у детей грудного возраста использовалась шкала бальной оценки операционной травмы, в основу которой положен бальный метод, предложенный K. Anand and A. Aynsley-Green. Данный метод был адаптирован с учетом особенностей лапароскопических операций у детей в возрасте до 1-го года и был дополнен нами следующими показателями: выраженность синдрома интраабдоминальной гипертензии, гипотермия, масса тела на момент операции, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, уровень интраабдоминлаьного давления пневмоперитонеума и постуральные положения пациента во время оперативного вмешательства (таб.1). Правомочность использования модифицированной шкалы была доказана путем подтверждения корреляции степени тяжести операционной травмы и выраженности гемодинамических, биохимических и кислотно-основных констант организма. По сумме балов уровень хирургического стресса классифицировался, как легкий (1-12 баллов), средний (13-22 баллов), тяжелый (свыше 22).

Таблица 1

Бальный метод оценки хирургического стресса

Показатели	Баллы
1. Уровень кровопотери	0-3
2. Область вмешательства Поверхностное, интраабдоминальное, интраторакальное	0-2
3. Уровень поверхностных повреждений (кожа, мышцы и т.д.)	1-3
4. Объем висцеральных повреждений	1-4
5. Длительность операции	1-4
6. Выраженность синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ)	0-2
7. Дополнительные стрессовые факторы (а) Гипотермия (б) Локальная инфекция Генерализованная инфекция (ЯНЭК, сепсис и т.д.) (в) Недоношенность (г) Сопутствующие пороки и состояния - Сердечно-сосудистая недостаточность - Дыхательная недостаточность - Др. пороки и патологические состояния (д) Масса тела	1-3 2 3 1-2 2 2 1 0-3
8. Интраабдоминальное давление при наложении пневмоперитонеума	1-3
9. Постуральные положения во время операции	0-2

Общие вопросы техники лапароскопических вмешательств

Показаниями к выполнению экстренной лапароскопии у детей исследуемых групп явились: приобретенная кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в т.ч. осложненные перитонитом; абдоминальные осложнения после перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Противопоказаниями к лапароскопии являлись: состояние крайней степени тяжести за счет полиорганной недостаточности и глубокой недоношенности; выраженный парез кишечника на фоне разлитого перитонита и позднего поступления больных; неоднократно перенесенные оперативные вмешательства с заведомо выраженным спаечным процессом в брюшной полости.

Первичное вхождение в брюшную полость выполнялось по методике «открытой лапароскопии». У детей первых трех месяцев жизни разрез кожи выполняли на 1 см вверх и 1,5 см влево от пупочного кольца с целью профилактики повреждения пупочных сосудов. У более старших детей разрез кожи выполнялся супраумбиликально. При выполнении лапароскопических вмешательств использовались эндохирургические инструменты диаметром 3 мм и 5 мм. Лапароскопические операции выполнялись по общепринятым в клинике методикам диагностической лапароскопии, лапароскопической дезинвагинации, адгезиолизиса, аппендэктомии, дивертикулэктомии и герниопластики.

Параметры пневмоперитонеума. При проведении лапароскопических вмешательств наибольшее значение придавалось соблюдению параметров пневмоперитонеума:

Интраабдоминальное давление не превышало 5-6 mm Hg, у детей в возрасте 6-12 месяцев давление газа не превышало 6-8 mm Hg;

Объем вводимого газа составлял 1-1,5 л.
Скорость нагнетания газа в брюшную полость у детей первых трех месяцев составила 1-1,5 л/мин, у более старших детей – до 2 -2,5 л/мин.
Общие вопросы техники лапаротомных вмешательств.

Традиционные «открытые» оперативные вмешательства выполнялись в соответствии с общепринятыми канонами детской хирургии. Минилапаротомия выполнялась в наиболее выгодной области передней брюшной стенки – непосредственно над наиболее измененной петлей тонкой кишки. Размер накожного разреза составлял 1,5-2 см, через него производилась экстериоризация только патологически измененной петли тонкой кишки, выполнялась резекция некротизированного участка кишки. Операция завершалась наложением кишечной стомы.

Результаты клинического исследования

На основании использования модифицированной шкалы оценки операционного стресса все дети по степени тяжести последнего были разделены на три группы: 35,8% перенесли легкий операционный стресс, 23,1% – стресс средней тяжести, 41% – тяжелый стресс (рис. 1).

Уровень хирургического стресса четко коррелировал с изменением уровня глюкозы крови к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после оперативного вмешательства (0,05>p>0,01); с изменением уровня сатурации крови, парциального давления углекислого газа крови и уровнем кислотности крови - к концу операции (0,05>p>0,01). Уровень стресса также коррелировал с изменением показателя основной щелочности крови к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции (0,05>p>0,01), а также с показателем тахикардии к концу первых суток после операции (0,001>p>0,0001) и изменением диуреза в раннем послеоперационном периоде (0,001>p>0,0001).

Изменения уровня глюкозы крови

При анализе уровня глюкозы крови у детей из разных групп по степени тяжести операционного стресса отмечалось, что значительное повышение концентрации выявлено непосредственно после операции: в 1-ой группе – в 1,8 раза, во 2-ой – в 1,5 раза, в 3-ей – в 2,3 раза. Различия между группами в изменении концентрации глюкозы крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции (0,05>p>0,01). Через 12 часов после вмешательства отмечается нормализация уровня сахара у детей 1-ой группы, во 2-ой группе больных уровень сахара остается без существенных изменений, в 3-ей достоверно снижается и превышает первоначальный в 1,6 раза. К концу 1-х суток после вмешательства во всех группах больных уровень сахара крови нормализовался и был ниже 6 г/л.

Изменения показателей кислотно-щелочного равновесия

Различия между группами в изменении уровня pH крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01): сразу после операции отмечалась склонность к ацидозу во 2-ой и, особенно, в 3-ей группе больных (средний уровень 7,1). В следующие 12 часов не отмечено значимых различий в уровне pH у всех 3-х групп больных и приближено к нормальному уровню.

У всех детей до операции имелись выраженные изменения ВЕ - склонность к ацидозу составила -8,4; -7,9 и -8,9 соответственно. Различия между группами в изменении уровня BE крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции: непосредственно после вмешательства у детей 2-ой и 3-ей групп изменения ВЕ прогрессировали и составили -8,7 и -9,9, при этом у детей 1-ой группы явления ацидоза уменьшились до -4,95. Через 12 часов после операции сохраняется тенденция к уменьшению ацидоза у всех детей, к концу первых суток показатель ВЕ составил: - 4,3; -5,7 и -7,6 соответственно.

Изменения показателей газового состава крови

Различия между группами в изменении уровня pСО₂ крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01). Статистически значимые изменения выявлены у пациентов 3-ей группы. Практически у всех детей 3-ей группы после операции отмечалась гиперкапния, средний уровень рСО₂ составил 48,9. Однако, уже через 12 часов после операции уровень рСО₂ во всех группах приближался к нормальному и не отмечено статистически значимых различий между группами больных.

Различия между группами в изменении уровня S_o₂ были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01). У детей, испытавших легких послеоперационный стресс, не отмечено изменений сатурации до и после операции, средний уровень ее составил 95,6. У пациентов 2-ой и 3-ей групп непосредственно после операции сатурация возросла на 3,8 и 2,2% соответственно. Повышение сатурации продолжалось и через 12 часов после вмешательства, достигнув соответственно 87,5 и 87,2. Несмотря на разницу в динамике S_o_2,средний уровень данного показателя при легком хирургическом стрессе достоверно отличался от такового при среднем и тяжелом стрессе, независимо от времени, прошедшем после оперативного пособия.

Корреляция степени хирургического стресса и показателей диуреза

Различия между группами в изменении уровня диурез были выявлены к концу операции (0,001>p>0,0001). Средний уровень диуреза во время проведения оперативного вмешательства и в течение первых суток послеоперационного периода у детей с легкой степенью хирургического стресса составил 0,0786±0,04 мл/кг/мин, при среднетяжелом уровне стресса – 0,0448±0,01 мл/кг/мин, при тяжелом – 0,0152±0,01 мл/кг/мин.

Корреляция степени хирургического стресса и провоспалительных факторов

Уровень С-реактивного белка (СРБ) определялся у 7-ми новорожденных с клиникой осложненного энтероколита – перфорация кишечника (3а), некроз кишки (3), деструктивный аппендицит (1). До операции отмечались широкие колебания уровня СРБ: от 0 до 96 ед. В послеоперационном периоде не выявлено закономерностей изменения его концентрации, у 4-х детей отмечалось повышение его концентрации (от 23 до 35 ед), у остальных - снижение (от 18 до 24 ед). При этом зависимости изменения показателя СРБ от вида оперативного вмешательства также не выявлено. На 3-и сутки послеоперационного периода у большинства детей (5 пациентов) отмечалось снижение концентрации СРБ, у 2-х - продолжалось нарастание.

Сравнение степени тяжести хирургического стресса у новорожденных после лапароскопических и традиционных вмешательств

При оценке степени тяжести операционного стресса по модифицированной нами шкале выявлено что после лапароскопии отмечался только легкий (35,8%) и среднетяжелый (11,6%) стресс, после открытых вмешательств - среднетяжелый (11,6%) и тяжелый (41%) стресс (рис.2). Средний балл тяжести операционного стресса после лапароскопии составил 13,3 баллов, после открытых операций – 24,6 балла.

Сравнение основных показателей гомеостаза, у новорожденных детей в зависимости от характера оперативного вмешательства

Сатурация крови (S_O₂)

Оценка динамики изменений сатурации крови (S_O₂) показала, что в послеоперационном периоде происходило значительное ухудшение сатурации крови в 9,56 в 1А группе и 8,18 раз в 1Б группе. В течение 1-х суток после операции данные изменения остаются высокими и снижаются медленно, и к концу 24-часового периода после операции составляют соответственно 4,97 и 7,3 раз.

Гемоглобин крови (D Hb)

Статистически значимые изменения уровня гемоглобина, наблюдались только у детей после лапаротомий непосредственно после операции, через 12 и 24 часа послеоперационного периода.

Изменения уровня гемоглобина после лапароскопии непосредственно после операции были в 1,52 раза ниже, чем после открытых вмешательств, через 12 часов – в 2,18 раза, через 24 часа – 3,42 раза ниже (рис.3). После открытых операций в течение суток, несмотря на гемотрансфузии у 100% детей контрольной группы, происходило дальнейшее падение уровня гемоглобина. После лапароскопий к концу суток уровень гемоглобина нарастал, приближаясь к дооперационным показателям.

Температура тела ((D t⁰C)

У 78,5% детей отмечались изменения температуры тела той или иной степени выраженности (рис.4). Статистически достоверные изменения температуры тела отмечались у детей, перенесших открытые операции: непосредственно после операции и в течение 1-х суток послеоперационного периода. После операции изменения температуры тела в 5,13 раз выше после открытых операций, через 12 часов – в 1,97 раз, через 24 часа – 3,34 раза.

Частота сердечный сокращений ( ЧСС)

Изменения уровня ЧСС были ярко выражены у детей вне зависимости от характера операции: на 24,5 и 28 уд. в мин выше (p>0,1), и сохранялись к концу первых суток: после лапароскопии на 8,75, а после открытых операций на 23,25 уд. в минуту. C течением времени у детей после открытых операций происходит усугубление гемодинамических нарушений, в то время как после лапароскопии к 12 часам после операции тахикардия снижается в 2,12 раз.

Артериальное давление (СД, ДД, СрД)

У детей после лапароскопии, статистически значимые изменения СД отмечались к концу операции и через 12 часов после операции, изменения СрД – через 12 и 24 часа. После открытых операций отмечались изменения СД через 12 и 24 часа после операции, ДД – сразу после вмешательства, через 12 и 24 часа, СрД – через 12 и 24 часа. После открытых операций все показатели артериального давления (СД, ДД и СрД) изменяются более существенно. Уже к концу 1-х суток у новорожденных, перенесших лапароскопию все показатели АД не отличаются от первоначальных более, чем на 5 мм Hg. В то время как, после лапаротомий, СД превышает исходные цифры более чем на 20 мм Hg, ДД – на 15 мм Hg, а Ср Д – на 13 мм Hg.

Степень тяжести состояния детей

При оценке степени тяжести состояния новорожденных детей в динамике до и после оперативного вмешательства выявлено, что средний суммарный балл степени тяжести состояния детей, перенесших только лапароскопические вмешательства составил по шкале SNAPPE II 16,28 и по шале TRIP - 6, 14 баллов (14 и 4,6 баллов в контрольной группе). Статистически значимые изменения тяжести состояния было отмечено у пациентов 2А группы: по шкале SNAPPE II – сразу после операции, по шкале TRIP – после операции и через 12 часов (рис.5 и 6).

При оценке абсолютных показателей динамики степени тяжести (p>0,1), наиболее значительное ухудшение состояния отмечалось сразу после операции, причем, при открытых вмешательствах изменения в 2,58 (шкала SNAPPE II) и 3,59 (шкала TRIP) раза больше, чем при лапароскопических.

Результаты лечения пациентов основной группы.

Осложнения

Большинство осложнений у пациентов 1А и 2А групп возникли интраоперационно и носили анестезиологический характер: после лапаротомных операций они развивались чаще в 1,8 раза (р<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Гиперкапния не имела статистически достоверных различий в 1А и 2А группах (11,5% и 10,3%). Гипотермия отмечена только у детей контрольной 2А группы – 17,2%. Метаболический ацидоз также чаще развивался в контрольной группе: 3,9% и 10,3% соответственно.

Осложнения в группах Б носили исключительно хирургический характер и встретились в 3,9 раза чаще у детей, перенесших лапаротомии. Повторные вмешательства, также в 4,8 раза чаще выполнялись у детей контрольной группы. В основной группе осложнения воспалительного характера встретились у 1 новорожденного, тогда как в контрольной группе они возникли у 6 (3,8%) детей. Осложнения спаечного характера отмечены у 1 ребенка 1Б группы (0,8%) и 2 детей 2Б группы (3,6%), потребовали выполнения повторной операции в 1 случае.

Конверсии при лапароскопических вмешательствах

Конверсия на лапаротомию выполнена у 3-х пациентов периода новорожденности (11,5%): при массивном некрозе кишки, болезни Гиршпрунга и мекониальной непроходимости. Все три наблюдения потребовали выполнения обширной резекции кишки и наложения кишечных стом. Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии выполнены у 8 пациентов 1А группы. Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии мы не относим к конверсиям, так как суммарная оценка степени операционного стресса составила 13,5 баллов, что соответствует средней степени тяжести.

Среди пациентов старше периода новорожденности конверсия выполнена в 23 (17,5%) случаях. Подавляющее большинство случаев конверсии пришлось на больных с инвагинацией кишечника (21 пациент), из них у 7 детей (33,3%) имели место осложненные некрозом формы. У 14 детей с инвагинацией кишечника лапароскопическая методика оказалась неэффективной, им была выполнена открытая дезинвагинация (10,7%). Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии выполнены у 3 пациентов 1Б группы с перитонитом на фоне перфорации инородным телом, средняя степень операционной агрессии при этом составила 11,6 баллов (легкий и средне-тяжелый хирургический стресс).

Летальность

Случаи летальных исходов наблюдались только среди пациентов периода новорожденности (1А и 2А группы). Среди пациентов 1А группы летальность составила 3,8%. Ребенок погиб вследствие несовместимого с жизнью тотального некроза кишки. Среди пациентов группы 2А летальность составила 10,3%. Погибло трое детей с тяжелым течением ЯНЭК и мезентериального тромбоза. Однако, все дети погибли в послеоперационном периоде на фоне течения сепсиса и развития тяжелых гнойно-септических осложнений.

Заключение

Синдром «острого живота» у детей является одной из сложнейших медицинских и социальных проблем и наиболее частым поводом для проведения экстренных оперативных вмешательств у детей. В течение многих десятилетий использование малотравматичных лапароскопических операций у детей данной возрастной группы было ограничено в связи с техническими трудностями и плохой переносимостью лапароскопии в грудном возрасте.

Наша работа посвящена объективизации критериев, отражающих степень хирургической агрессии и переносимости лапароскопии у детей с острой хирургической патологией брюшной полости. Мы опирались на исследования, проведенные K. Anand and A. Aynsley-Green (1988). Собственная модификация позволила нам использовать данный метод для оценки степени хирургического стресса у детей, перенесших не только традиционные, но и лапароскопические операции.

Для подтверждения правомочности использования данного метода нами был проведен анализ различий метаболических (глюкоза крови, pH, BE), гемодинамических (ЧCC) и газовых (pCO₂, SO₂) констант организма у детей в зависимости от степени выраженности хирургического стресса (легкий, средний и тяжелый).

При анализе степени хирургической агрессии показателей гомеостаза выявлено, что наиболее четкая корреляция отмечается между уровнем глюконеогенеза, газового состава крови и показателем диуреза. Менее выражена, но все-таки значима, корреляция с показателями кислотно-основного состояния крови (pH, BE). Зависимости хирургического стресса от изменений провоспалительных факторов (СРБ) у детей с острой хирургической патологией брюшной полости не отмечено.

Таким образом, объективность метода бальной оценки степени хирургического стресса основана, во-первых, на корреляции гемодинамических, газовых и метаболических сдвигов у новорожденных, перенесших операцию, и во-вторых, характеризует полученные изменения по разным уровням хирургического стресса.

Большинство детей первых месяцев жизни вне зависимости от заболевания перенесли тяжелый операционный стресс (41%) и во всех случаях он был вызван лапаротомными вмешательствами. Влияния pСO₂-пневмоперитонеума наиболее значимо отражались на изменениях газового состава крови и выражены сильнее у пациентов периода новорожденности. Преимущества лапароскопических вмешательств, характеризующие меньшую степень хирургической агрессии, отражаются в менее выраженных уровнях гипотермии, кровопотери и изменении уровня глюкозы крови, в сравнении с лапаротомными вмешательствами.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии возрастных ограничений к лапароскопическим вмешательствам. Подтверждением этого служит тот факт, что ни в одном случае не отмечено летальных исходов при выполнении лапароскопии, количество осложнений ниже, чем после лапаротомий. Ввиду этого, мы можем рекомендовать выполнение лапароскопии у детей первого года жизни при различных вариантах синдрома «острого живота».

Выводы:

У детей грудного возраста при проведении лапароскопии влияния СО₂-пневмоперитонеума наиболее значимо отражаются на состоянии газового состава крови, особенно у пациентов периода новорожденности. При этом, индуцированные лапароскопией кардио-респираторные изменения сопоставимы с таковыми при проведении «открытых» операций. Преимущества лапароскопических вмешательств перед традиционными отражаются в менее выраженных уровнях гипотермии, кровопотери и изменении уровня глюкозы крови – маркера гормонально-метаболического стрессового ответа на хирургическую агрессию
Модифицированный метод бальной оценки хирургического стресса является объективным способом определения травматичности оперативных вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста и позволяет проводить сравнительный анализ лапароскопических и традиционных «открытых» операций.
Сравнительный анализ лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств показал, что лапароскопия является менее травматичным способом оперативного лечения экстренных абдоминальных хирургических заболеваний и не имеет возрастных ограничений.
Осложнения интраоперационного и послеоперационного периодов после лапароскопических вмешательств не являются специфичными и встречаются реже в сравнении с традиционными «открытыми» операциями.

Практические рекомендации

Лапароскопическая хирургия на современном этапе является неотъемлемой частью детской хирургии и не имеет возрастных ограничений. В связи с этим, в ведущих детских хирургических клиниках целесообразно организовать работу отделений или клинических групп по эндоскопической хирургии, с наличием специализированной операционной, оснащенной необходимым видеоэндоскопическим оборудованием и инструментами, предназначенными для детей раннего возраста.
При выполнении лапароскопических вмешательств у детей ранней возрастной группы необходимо строго придерживаться ряда технических требований:

Место первой пункции брюшной стенки должно быть удалено от проекции пупочной вены, особенно у новорожденных детей;
При первой пункции использовать только атравматичные тупые троакары,
Необходимо использовать инструменты малого диаметра – не более 3-х мм,
Все операции должны выполняться при низком интраабдоминальном давлении пневмоперитонеума не превышающем 6-8 мм рт ст,
Скорость подачи углекислого газа не должна превышать 1-1,5 л/мин,
Обязательным условием является проведение интраоперационного мониторинга основных показателей газообмена, электролитного состава крови, гемодинамических показателей, температуры тела и диуреза.

В ургентной хирургии новорожденных и детей грудного возраста при синдроме приобретенного «острого живота» в настоящее время практически все неясные случаи являются показанием к диагностической лапароскопии. При этом, подавляющее большинство случаев кишечной непроходимости различного генеза (спаечной, кишечной инвагинацией и др.), острого аппендицита, дивертикула Меккеля, ЯНЭК и др., может быть не только достоверно диагностировано с помощью лапароскопии, но и радикально вылечено методами малоинвазивной лапароскопической хирургии.
При разработке и внедрении миниинвазивных технологий в детскую хирургическую практику необходимо с позиций доказательной медицины проводить сравнительные исследования оперативных вмешательств, используя методику бальной оценки оперативной агрессии, основанную на объективных критериях эффективности и безопасности операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

А.Ф. Дронов, В.В.Холостова Лапароскопия в диагностике новорожденных и грудных детей и их лечении (обзор литературы). Эндоскопическая хирургия, 6, 2004, с.50-57.
А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, Н.А.Аль-Машат, А.Н.Смирнов, Н.В.Голоденко, В.В.Холостова Лапароскопия в диагностике и лечении новорожденных с язвенно-некротическим энтероколитом // VIII Всероссийсикий съезд по эндоскопичско хирургии/ Эндоскопическая хирургия. 1, 2005, с.43.
А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, Н.А.Аль-Машат, А.Н.Смирнов, Н.В.Голоденко, В.В.Холостова Роль лапароскопии в экстренной абдоминальной патологии у новорожденных и грудных детей // VIII Всероссийский съезд по эндоскопичской хирургии/ Эндоскопическая хирургия. 1, 2005, с.44.
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Аль-Машат Н.А., Смирнов А.Н., Голоденко Н.В., Холостова В.В. Экстренные лапароскопические операции у грудных детей. Тезисы IV Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2005, с.326-327.
А.Ф.Дронов, В.И.Котлобовский, А.Н.Смирнов, Н.А.Аль-Машат, А.Г.Маннанов, Д.В.Залихин, М.А.Чундокова, В.В.Холостова. Лапароскопическая хирургия – основной путь минимизации послеоперационных спаечных осложнений у детей. IX Всероссийский съезд по эндоскопичской хирургии/ Эндоскопическая хирургия. 1, 2006, с.56.
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н., Голоденко Н.В., Аль-Машат Н.А., Холостова В.В. Экстренные лапароскопические операции у детей первого года жизни, Хирургия, 2006, №2, с.18-23.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Ярустовский П.М., Трунов В.О., Холостова В.В. Эндохирургия кишечника у детей грудного возраста. X Всероссийсикий съезд по эндоскопичско хирургии/ Эндоскопическая хирургия. 1, 2007, с.36-37.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Тихомирова Л.Ю., Ярустовский П.М., Аль-Машат Н.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Чундокова М.А., Холостова В.В. //Лапароскопия в лечении кишечной инвагинации у детей грудного возраста. V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 24-26 октября 2006, с. 359
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Чундокова М.А., Ярустовский П.М., Трунов В.О., Холостова В.В. // Итоги и перспективы развития лапароскопической хирургии в педиатрии/ V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 24-26 октября 2006, с. 358-359.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Трунов В.О., Ярустовский П.М., Тихомирова Л.Ю., Холостова В.В. Видеоассистированные операции при патологии кишечника у детей/ Сборник тезисов 11-го московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апреля 2007г., с.150-152.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Трунов В.О., Ярустовский П.М., Тихомирова Л.Ю., Холостова В.В. Лапароскопия в лечении кишечной непроходимости у детей// II Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007, Москва, с.132.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Трунов В.О., Ярустовский П.М., Холостова В.В., Голованев М.А., Челак А.В. Перитонит у детей разных возрастных групп: роль лапароскопии// II Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007, Москва, с.133.
V.V.Kholostova, A.F.Dronov, A.N.Smirnov Intestinal endosurgery in infants and neonates// 15^–th International Congress of the European association for Endoscopic surgery (EAES), Athens, Greece, 2007, p.42.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Тихомирова Л.Ю., Ярустовский П.М., Холостова В.В. Минимально-инвазивные лапароскопические вмешательства у детей первого полугодия жизни//VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 23-25 октября 2007, стр. 247-248.
ДроновА.Ф., Котлобовский В.И., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Чундокова М.А., Аль-Машат Н.А., Холостова В.В. / Оперативная дезинвагинация кишечника у детей грудного возраста: возможности лапароскопии и открытой техники //XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. 23-25 апреля, Москва, 2008. С. 155-157.
ДроновА.Ф., Котлобовский В.И., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Чундокова М.А., Холостова В.В., Челак А.О. /Лапароскопия и послеоперационные спаечные осложнения в детском возрасте//XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. 23-25 апреля, Москва, 2008. С. 158-160.

Blog

Экстренная лапароскопия у детей грудного возраста 14. 00. 35 детская хирургия

Содержание