Geum.ru

Травматизм занимает одно из первых мест среди факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. В россии ежегодно чмт получают около 600 тыс

Вид материалаДокументы

Содержание


Схема алгоритма диагностической и хирургической тактики при СЧМТ у детей.
Неотложные операции
Гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, малоинвазивный остеосинтез
Остановка наружного кровотечения, обезболивание иммобилизация
Отсроченные операции: стабильный остеосинтез
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список используемых сокращений
Подобный материал:
1   2   3

Схема алгоритма диагностической и хирургической тактики при СЧМТ у детей.



Неотложные операции:

Трепанация черепа, устранение сдавления мозга

Лапароцентез, лапароскопия, лапаротомия

Пункция, дренирование плевральных полостей

Гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, малоинвазивный остеосинтез

Рентгено-графия поврежденного сегмента

Нейросоно-графия

КТ головного мозга

УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей

Остановка наружного кровотечения, обезболивание иммобилизация

Инфузионная терапия, введение эр. массы, плазмы, восстановление ОЦК, нормализация АД

Отсроченные операции: стабильный остеосинтез

Шинирование челюстей, фиксация пластинами

ТПФ, передний спондилодез при травме позвоночника



Доказана принципиальная возможность применения церулоплазмина у детей для лечения вторичного иммунодефицита, развивающегося при тяжелой СЧМТ.

Специально проведенные исследования показали целесообразность использования этого препарата в практике лечения детей при тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Церулоплазмин вводили в суточной разовой дозе 6-8 мг/кг массы тела, на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 20 капель в минуту в течение 12 дней. Применение церулоплазмина у детей не вызывает никаких побочных эффектов при высоких клинических результатах коррекции анемии и вторичного иммунодефицита.

При оценке исходов лечения сочетанной травмы учитывали как психоневрологический статус больных, определявшийся в соответствии со шкалой исходов Глазго, так и степень восстановления функции поврежденных конечностей и внутренних органов.

Разработанный алгоритм оказания помощи детям с СЧМТ в сочетании с предложенным новым способом коррекции анемии и вторичного иммунодефицита позволил добиться хороших результатов лечения к моменту выписки у 87,7% детей.

Осложнения при СЧМТ отмечались у 27 пациентов (9,1%). Среди них были посттравматический менингит – у 3 больных, пневмония у 9, сепсис у 2 местные гнойно-воспалительные осложнения у 7, посттравматическая гидроцефалия у 6. Все больные с осложнениями относились к 1-3 группам.

Из 295 больных с сочетанной черепно-мозговой травмой умерло 12 (4,1%). Причинами смерти в наших наблюдениях являлись: тяжелый ушиб головного мозга - 7, травматический шок и кровопотеря вследствие разрыва органов брюшной полости, множественных переломов трубчатых костей - 3, вторичные осложнения (сепсис, полиорганная недостаточность на фоне длительного коматозного состояния и ИВЛ) – 2.

По сравнению с периодом 1995-2000 гг. за последние 5 лет достигнуто снижение летальности детей от СЧМТ с 6,4% до 4,1%.

Анализ наблюдений показал, что имеются конкретные потенциальные возможности добиваться улучшения результатов лечения значительной части этой тяжелой категории больных. Для этого необходима срочная госпитализация пострадавших в многопрофильные детские стационары, с последующим всесторонним обследованием с участием специалистов разного профиля, применением высокоинформативных современных методов диагностики, неотложное выполнение оперативных вмешательств эффективная борьба с тяжелыми общими патологическими реакциями детского организма на травму.


ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговая травма у детей в 7,7% случаев сочетается с различными внечерепными повреждениями. Клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы у детей зависит от степени тяжести, характера и локализации слагаемых травмы, что создает трудности установления диагноза в ранние сроки. Основной признак повреждения головного мозга – нарушение сознания – может быть следствием шока, кровопотери, дыхательной недостаточности, вызываемых внечерепными повреждениями.

2. Ведущими причинами тяжелого состояния больных являются повреждения головного мозга, травматический шок и кровопотеря. Шок при тяжелой СЧМТ у детей отмечается в 43,3% случаев, может возникать при меньшей частоте внечерепных повреждений, сопровождается расстройством сознания, нормо-или брадикардией. Доказана отрицательная роль анемии, нарушения транспорта железа, вторичного иммунодефицита в развертывании патологических реакций в ответ на сочетанную травму.

3. Высокоэффективным и неинвазивным методом диагностики повреждений у детей является ультрасонография. Применение нейросонографии в сочетании с УЗИ внутренних органов (пансонографии) позволяет в ранние сроки выявить травматическую внутричерепную патологию, повреждения внутренних органов.


4. Следствием тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей являются выраженные нарушения клеточного иммунного ответа, гуморальной защиты, развитие вторичного иммунодефицита. Выявлено снижение в 2,2 раза относительно нормы общего числа Т-лимфоцитов (СD3), содержание Т-хелперов (СD4) было уменьшено на 34,1%, В-лимфоцитов (СD20) на 25%, естественных киллеров (СD16) и Т-киллеров (СD8) до нижней границы средневозрастной нормы. Отмечено повышенное содержание у всех пациентов IgG, что являлось прогностически неблагоприятным фактором развития гнойно-септических осложнений.


5. Хирургическая тактика определяется характером и степенью тяжести доминирующих повреждений. Остеосинтез при сопутствующих переломах костей конечностей, челюстей у больных с тяжелой ЧМТ и нарушением витальных функций целесообразно отложить до стабилизации состояния больного и выполнить через 5-21 суток, при нетяжелой ЧМТ он может быть произведен в первые 1-2 сут. У детей с внутрибрюшным кровотечением гемостаза можно добиться с помощью лапароскопии, тем самым избежав лапаротомии.


7. Использование в комплексе лечения детей с СЧМТ церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет сократить потребность в переливаниях препаратов донорской крови и снизить частоту развития гнойно-септических осложнений.

6. Разработанный алгоритм диагностики и лечения детей с сочетанной черепно-мозговой травмой позволил у 87,7% пострадавших добиться хороших результатов. За последние пять лет летальность снижена с 6,4 % до 4,1%.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Любую автодорожную травму или падение с высоты следует рассматривать как потенциально сочетанную.
  2. Независимо от тяжести церебральных повреждений на фоне противошоковой терапии должны выполняться операции, требующие остановки кровотечения и устранения сдавления мозга. Операции, направленные на восстановление анатомической целостности и функции, могут быть отсрочены до нормализации гемодинамики и дыхания.
  3. Всем пострадавшим с СЧМТ для уточнения диагноза должны назначаться нейросонография и (или) КТ головного мозга в ранние сроки, а также пансонография внутренних органов при малейшем подозрении на их повреждение
  4. Тяжелые патологические реакции в ответ на сочетанную травму у детей: шок, кровопотеря и анемия, нарушение транспорта железа, иммунодефицит утяжеляют течение ЧМТ, замедляют процесс восстановления сознания, способствуют возникновению гнойно-септических осложнений, поэтому они требуют своевременной диагностики и коррекции.
  5. Церулоплазмин является эффективным антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим средством и может быть рекомендован для включения в комплекс интенсивной терапии при сочетанной ЧМТ.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:


1. Лазарь А.Д., Паршиков В.В., Чардымова Л.Р. Особенности сочетанной черепно-мозговой травмы у детей. // Материалы конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» – М., 2006. – С. 481.

2. Чардымова Л.Р., Паршиков В.В., Лазарь А.Д. Профилактика и лечение постгеморрагической анемии у детей с тяжелой сочетанной травмой. // Здоровье ребенка здоровье нации / Сб. науч. трудов – г. Киров, 2006 С. 207-209

3. Лазарь А.Д. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы у детей. // Актуальные проблемы нейрохирургии / Тез. докл. науч. – практ. конф., – г. Чебоксары, 2006. – С. 57-58.

4. Лазарь А.Д. Особенности клинико-биохимических показателей крови у детей с тяжелой сочетанной черепно-мозговой трамой. // Актуальные проблемы нейрохирургии / Тез. докл. науч. – практ. конф., – г. Йошкар-Ола, 2007. – С. 129-130.

5. Лазарь А.Д. Неврологический статус при тяжелой политравме у детей // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Мат. науч. конгр. «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу) – 2007. – Т. ХХХIХ, вып. 1. – С.167.

6. Чардымова Л.Р., Паршиков В.В., Лазарь А.Д. Горохов А.М. Профилактика и лечение постгеморрагической анемии у детей с тяжелой сочетанной травмой. // Нижегородский медицинский журнал – 2007. – №1. – С. 59-62.

7. Лазарь А.Д., Степанов Д.А. Сочетанная черепно-мозговая и черепно-лицевая травма у детей. // Материалы II Всерос. конф. «Детская нейрохирургия». – Екатеринбург, 2007. – С. 186-187.

8. Лазарь А.Д. Структура и особенности сочетанной черепно-мозговой травмы у детей. // Тез. всерос. науч – практ. конф. «Поленовские чтения». – СПб, 2007. – С. 271-272.

9. Лазарь А.Д., Паршиков В.В., Чардымова Л.Р. Вторичный иммунодефицит на фоне биохимических нарушений в остром периоде тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей. // Тез. всерос. науч. – практ. конф. «Поленовские чтения» – СПб, 2008. – С. 331-332.

10. Лазарь А.Д. Тяжелая черепно-мозговая травма, сочетанная с переломами конечностей и таза у детей. // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы / Тез. докл. науч.-практ. конф., – г. Саранск, 2008. – С. 63-64.

11. Лазарь А.Д. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме у детей. // Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, А.Ю. Шелудяков и др. – Н.Новгород, 2008. – Гл. 2.10. – С. 128-138.

12. Лазарь А.Д., Фраерман А.П., Паршиков В.В., Карасева Л.Р. Особенности острого периода сочетанной черепно-мозговой травмы у детей. // Материалы V Съезда нейрохирургов России, – Уфа, 2009. – С. 44.

13. Пат. 2355419 РФ, МПК А61К 38/43 Способ коррекции вторичного иммунодефицита при черепно-мозговой травме, сочетанной с повреждениями опорно-двигательного аппарата у детей / Чардымова Л.Р., Лазарь А.Д., Паршиков В.В. (РФ). – № 2006123590/14; Заявл. 03.07.06; Опубл. 20.05.09, Бюл. № 14.


СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

МДА – малоновый диальдегид

НТЖ – насыщенность трансферрина железом

ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

ОЦК – объем циркулирующей крови

СЧМТ – сочетанная черепно-мозговая травма

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦП – церулоплазмин

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ШКГ – шкала комы Глазго

CD – (от англ. Cluster Designation) - принадлежность антигена к международной классификации мембранных молекул клеток костномозгового происхождения

Нb – гемоглобин

IgA – иммуноглобулин А

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин М

ISS – Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений)