Травматизм занимает одно из первых мест среди факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. В россии ежегодно чмт получают около 600 тыс
| Вид материала | Документы |
- План совместных мероприятий, посвященных Международному дню борьбы с наркоманией, 106.44kb.
- Внешние факторы в развитии апк (на примере республики хакасия), 35.55kb.
- О мерах по профилактике суицида среди детей и подростков письмо Минобразования России, 68.41kb.
- Е тех явлений общественной жизни, интерес к которым среди этнографов и социологов, 31.51kb.
- Письмо Минобразования России от 26 января 2000 г. №22-06-86, 65.51kb.
- Организация наркопоста в образовательном учреждении – один из этапов создания системы, 37.71kb.
- Уроки литературы в 8 классе Урок 1 Тема: Введение. Литературный процесс как часть исторического, 51.77kb.
- Вирусный гепатит широко распространённое инфекционное заболевание, занимающее одно, 344.16kb.
- Теории возникновения жизни, 80.33kb.
- Лабрис. Библиотека, 7198.76kb.
Биохимические показатели плазмы крови через 24-48 часов
от момента травмы, (Мm).
| Показатели плазмы крови | Норма | Основная группа | Контрольная группа |
| ЦП, мг/л | 270-510 | 496,619,38** | 454,8331,2** |
| Активность ЦП, Ед/мл | 0,10,004 | 0,10,005 | 0,0990,003 |
| МДА, мкмоль/л | 3,00,6 | 5,320,12** | 5,740,14** |
| Сывороточное железо, мкмоль/л | 12,5-21,5 | 7,50,18** | 8,110,13** |
| ОЖСС, мкмоль/л | 54-72 | 41,510,17** | 43,890,21** |
| НТЖ, % | 17-60 | 17,120,21 | 17,560,28 |
| Ферритин, нг/мл | 20-350 | 11,080,21** | 12,20,33** |
Кratz A., Lewandrowski K.B. (1998); Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н. (2000).
** статистически достоверные различия в сравнении с нормой (p<0,05)
У пациентов обеих групп выявлено снижение относительно возрастной нормы концентрации в плазме крови сывороточного железа соответственно на 32,5 и 24,1%, общей железосвязывающей способности сыворотки – на 4,2 и 3,9%, насыщенность трансферрина железом была на нижней границе нормы. Уменьшение насыщенности трансферрина железом является проявлением неэффективного эритропоэза. Наряду с этим зарегистрировано резкое снижение ферритина, содержание которого составило всего 60% от нижней границы нормального показателя. Это патологическое явление несомненно связано с прогрессированием плазменного железодефицита.
Установлено, что через 24-48 часов после тяжелого повреждения уровень малонового диальдегида в плазме крови исследуемых пациентов возрастал в 1,8 раза, что свидетельствовало о возникновении в дисбаланса окислительно-антиокислительной системы.
Лимфоцитарное звено крови курируемых детей в обеих группах через 48 час. с момента травмы характеризовалось возникновением выраженной иммуносупрессии: снижением в 2,2 раза относительно нормы общего числа Т-лимфоцито (СD3). Процентное содержание Т-хелперов (СD4) было уменьшено на 34,1%, В-лимфоцитов (СD20) на 25%. Содержание естественных киллеров (СD16) было снижено на 12%, Т-киллеров (СD8) – на 10% (табл.5).
Таблица 5
Относительное содержание лимфоцитов периферической крови через 48 часов после травмы (%), Мm.
| Популяция лимфоцитов | Норма | Основная группа | Контрольная группа |
| СD3 | 727 | 28,313,21 | 27,343,29 |
| СD4 | 395 | 19,342,3 | 21,122,12 |
| СD8 | 234 | 22,132,19 | 21,673,28 |
| СD16 | 126 | 9,771,33 | 9,41,33 |
| СD20 | 11-16 | 7,031,21 | 7,271,02 |
* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (p<0,05)
Показатели содержания лимфоцитов сравнивались с возрастной нормой, указанной в литературе (Пинегин Б.В. с соавт., 2001) При изучении показателей гуморального иммунитета обнаружено, что существенные сдвиги при поступлении в стационар у пациентов обеих групп отсутствовали. Все параметры были в пределах возрастной нормы.
Помимо перечисленного, больные основной группы получали внутривенные вливания церулоплазмина в дозе от 100 до 300 мг в сутки. Продолжительность курса лечения составила 122 дня. На фоне проводимой терапии у пациентов основной группы удалось значительно сократить количество переливаний препаратов донорской крови.
На 10-й день лечения у 13 пациентов основной группы удалось восстановить нормальные показатели гемоглобина, у 5 выявлена анемия легкой степени. В группе контроля отмечалось сохранение и прогрессирование анемизации. Несмотря на то, что всем детям выполнялось переливание нативной свежезамороженной плазмы и донорских эритроцитов, уровень гемоглобина оставался ниже нормы: у 4 больных отмечалась анемия средней, у 6 – легкой степени.
Следовательно, применение церулоплазмина позволило быстрее купировать анемию. При использовании церулоплазмина в комплексной терапии пациентов с тяжелой СЧМТ удалось снизить необходимость в переливании эритроцитарной массы на 60%. Кроме положительных изменений клинических показателей крови у больных, пролеченных церулоплазмином, выявлена стабилизация биохимических параметров плазмы.
Динамическое изучение показателей крови пациентов, получавших лечение церулоплазмином, на 12 сут. после травмы выявило тенденцию к снижению содержания малонового диальдегида, так в пробе на 122 сутки от начала внутривенных вливаний препарата он составил 3,140,42 мкмоль/л. На фоне терапии церулоплазмином отмечена нормализация показателей транспорта железа: концентрации сывороточного железа, общей железосвязывающей способности крови и ферритина. Проанализировано в динамике содержание нативного сывороточного церулоплазмина и его активность. Установлено, что у пациентов контрольной группы сохранялась высокая концентрация сывороточного церулоплазмина, а специфическая активность церулоплазмина оставалась ниже физиологической на 25%. Содержание малонового диальдегида также превышало норму на 43%. У детей контрольной группы выявлены стойкие нарушения процессов метаболизма железа. Концентрации сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови оставались низкими, эти показатели были соответственно на 31,4 и 8% меньше физиологических, а содержание ферритина было снижено на 13%. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном напряжении процессов гемопоэза у пациентов второй группы.
При исследовании иммунологических показателей в основной группе на 12-14 сут. после травмы обращало на себя внимание увеличение процентного содержания Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, при этом уровни Т-киллеров (CD8), естественных киллеров (CD16) и В-лимфоцитов (CD20) достигли физиологических значений. Процентное содержание общих Т-лимфоцитов (CD3) увеличилось на 68%, Т-хелперов (CD4) на 36%. Анализ результатов иммунограмм у детей контрольной группы показал достоверные отрицательные изменения со стороны Т- и В-клеточного иммунитета: снижение общих Т- лимфоцитов (CD3) в 2 раза и Т-хелперов (CD4) на 70%, Т-киллеров (CD8) в на 25%, В-лимфоцитов (CD20) на 19% по сравнению с нормой (р<0,05). Содержание естественных киллеров (CD16) оставалось на нижней границе физиологических значений (табл.6).
Таблица 6
Относительное содержание лимфоцитов периферической крови, на 12 день после травмы, (%) Мm.
| Популяции лимфоцитов | Норма | Основная группа | Контрольная группа |
| СD3 | 727 | 67,332,3 | 25,354,37 |
| СD4 | 395 | 38,173,24 | 21,443,56 |
| СD8 | 234 | 22,731,24 | 12,042,26 |
| СD16 | 126 | 12,281,26 | 3,41,53 |
| СD20 | 11-16 | 10,351,43 | 7,572,5 |
Проведенные исследования позволяют считать, что отсутствие адекватной иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой вызывает углубление вторичного иммунодефицита, что опасно развитием в дальнейшем гнойно-септических осложнений и замедлением репаративных процессов. В контрольной группе отмечено повышенное содержание у всех пациентов IgG, что являлось прогностически неблагоприятным фактором в плане развития гнойно-воспалительных осложнений (табл.7).
Таблица 7
Изменение гуморальной активности плазмы крови у больных на 12-й день от момента получения тяжелой сочетанной травмы, Мm.
| Иммуноглобулины, г/л. | Норма | Основная группа | Контрольная группа |
| IgG | 12,12,61 | 11,081,63 | 18,561,24 |
| IgA | 1,460,38 | 1,461,08 | 1,40,42 |
| IgM | 1,040,46 | 1,070,45 | 1,070,33 |
* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (p<0,05)
При дальнейшем динамическом наблюдении у 6 больных контрольной группы было зарегистрировано развитие гнойно-септических осложнений: деструктивной пневмонии – у 3, гнойного менингита – у 1 сепсиса – у 1, остеомиелита бедренной кости – у 1. Умерло 2 больных в контрольной группе. В основной группе больных, получавших терапию церулоплазмином, у 1 больного отмечалась присоединение пневмонии.
Таким образом, следствием тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей являются выраженные нарушения клеточного иммунного ответа, гуморальной защиты, окислительно-антиокислительных процессов, развитие вторичного иммунодефицита. Снижение количества основных субпопуляций лимфоцитов в крови у пострадавших развивается с первых суток после травмы и сохраняются в течение 2-х недель.
Отсутствие адекватной иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии у детей с тяжелой СЧМТ вызывает углубление вторичного иммунодефицита, что повышает риск развития воспалительных осложнений и замедления репаративных процессов.
Использование в комплексе лечения детей с СЧМТ церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет уменьшить проявления иммунодепрессии и снизить частоту гнойно-септических осложнений (патент РФ № 2355419 от 20.05.2009.).
Проведен анализ клинических особенностей течения СЧМТ в зависимости от соотношения и степени тяжести черепных и внечерепных повреждений. Наиболее частыми среди внечерепных повреждений были переломы костей конечностей и таза, а также множественные повреждения различных анатомических областей.
Краниоскелетная травма выявлена у 133 пострадавших, что составило 45% от всех больных с СЧМТ. Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар. Доминирующим повреждением в большинстве случаев являлась тяжелая ЧМТ. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени диагностированы у 67 больных, вдавленные переломы черепа – у 5, эпидуральные гематомы – у 4, внутримозговые гематомы – у 2.
Преобладали закрытые переломы, открытые наблюдались у 8 (9,8%) детей. Переломы бедра были диагностированы у 29 больных, переломы костей таза – у 11, плечевой кости – у 22, множественные переломы – у 8.
В неврологическом статусе определялась общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, адинамия, сонливость), нистагм, умеренные координационные нарушения.
Среди нетяжелых скелетных повреждений у больных 2 и 4 групп переломы ключицы встречались у 23 больных, разрывы акромиально-ключичного сочленения - у 4, закрытые переломы костей предплечья – у 18, переломы костей голени – у 12, переломы плюсневых костей – у 4, переломы пястных костей – у 3, гемартрозы коленного сустава – у 7. Одномоментные тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата и головного мозга затрудняют топическую диагностику ЧМТ. Нарушается ведущий принцип распознавания латерализованных очаговых повреждений мозга – принцип сравнения состояния двигательной, рефлекторной, координационной сфер на симметричных участках конечностей. Тяжесть состояния пострадавших, наличие у них шокогенных повреждений опорно-двигательного аппарата значительно затрудняет оценку у них неврологического статуса, не позволяет в полной мере исследовать моторные функции, асимметрии мышечного тонуса и рефлексов. В этой ситуации особое диагностическое значение приобретают уровень нарушения сознания, полушарные и стволово-дислокационные симптомы, психомоторное возбуждение и эпиприступы, данные инструментальной нейровизуализации.
Нередко возникали значительные трудности в выборе оптимальной хирургической тактики, особенно при одновременном наличии тяжёлых повреждений опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговой травмы.
При невозможности раннего стабильного остеосинтеза в первые 1-3 суток вследствие наличия тяжелой ЧМТ с грубыми неврологическими нарушениями у больных 1 группы выполнялись гипсовая иммобилизация, отсроченные операции остеосинтеза переломов проводились в сроки 9-21 день после стабилизации состояния больных (11 наблюдений).
У больных 3 и 4 групп при стабильных дыхании и гемодинамике после проведения противошоковых мероприятий выполнялись чрезкостный остеосинтез переломов плечевой (8 наблюдений), бедренной костей аппаратом внешней фиксации (6 наблюдений) интрамедуллярный остеосинтез стержнем в ранние сроки (1-3 сут.) – 12 наблюдений. Переломы плеча, предплечья, голени лечили методами открытой и закрытой репозиции с фиксацией спицами, оперативное лечение проведено в 1 сутки у 24 больных, гипсовая иммобилизация – у 37, скелетное вытяжение – у 14 больных.
Следует отметить, что надёжная ранняя стабилизация переломов конечностей оказывала положительное влияние на течение черепно-мозговой травмы. Как правило, у таких пациентов более заметно и рано улучшалось самочувствие, быстрее регрессировала общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика.
Травма головного мозга сочеталась с переломами костей лицевого скелета в 75 (25,7%) случаях. Для тяжелой ЧМТ было характерно сочетание с переломами стенок орбит, верхней челюсти и множественными переломами, при легкой ЧМТ чаще встречались переломы костей носа.
Переломы нижней челюсти были диагностированы у 9 пострадавших, верхней челюсти – у 5, скуловой кости – у 6, переломы костей носа – у 51. У 5 больных с переломами лобной кости и основания передней черепной ямки выявлены переломы стенок орбит. Травма лицевого скелета сочеталась с гематомами лица – у 18, ранами лица – у 19, травмами зубов – у 12.
Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей имеют клинические особенности, определяющиеся, прежде всего, взаимным влиянием компонентов травмы. К ним относятся: возможность грубых расстройств внешнего дыхания вследствие обтурации дыхательных путей (5 наблюдений); частая выраженность травматического отека лица, затрудняющего оценку функции черепных нервов (37 наблюдений); частая выраженность нарушений психики по лобному типу (12 наблюдений); опасность развития пневмоцефалии (2 наблюдения); базальной ликвореи (3 наблюдения); менингоэнцефалита (1 наблюдение). Переломы верхней зоны лица в 90% случаев сопровождались переломом основания передней черепной ямки. У 2 пострадавших был вдавленный перелом лобной кости, у 4 – линейные переломы лобной кости. Шинирование челюстей в ранние сроки (2-4 сут. с момента травмы) проведено у 16 (21%) пострадавших, еще у 7 больных в сроки 12-14 дней выполнен остеосинтез переломов накостными титановыми пластинами.
Краниоторакальная травма диагностирована у 22 пострадавших, что составило 7,5 % от всех больных с СЧМТ. Чаще всего отмечались ушибы грудной клетки в сочетании с ушибами других частей тела (6), переломы ребер (12), перелом грудины (2), ушиб легкого с ателектазом (2). Синдром травматической асфиксии имелся у 2 пострадавших. Травма груди с переломами ребер у 7 пациентов сопровождалась ранением плевры и легких, среди них у 5 с гемотораксом, пневмоторакс отмечался у 3 больных.
Расстройство внешнего дыхания является фактором, осложняющим течение травматической болезни даже при нетяжелой ЧМТ. В этой группе пострадавших диагностические мероприятия проводились одновременно с восстановлением проходимости дыхательных путей, интубацией трахеи, противошоковой терапией. Наиболее эффективным является сочетание рентгенографии с УЗИ плевральных полостей и легких, при необходимости – торакоскопия.
Гемоторакс лечился консервативно: производилось удаление крови путем плевральных пункций, дренирование плевральных полостей, динамическое наблюдение и рентгенологический контроль (5 наблюдений). Бронхоскопия была показана при подозрении на разрыв бронха, попадании в бронхи инородного тела, аспирации рвотных масс (3 наблюдения). Торакотомия с ушиванием раны легкого произведена у 2 пострадавших.
Краниоабдоминальная травма имела место у 18 пострадавших, что составило 6,1 % от всех больных с СЧМТ. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени диагностированы у 6 больных, легкой степени - у 7, сотрясение головного мозга было у 5 больных.
Локализация абдоминальных повреждений была следующей: повреждения селезенки имелись у 5 детей, печени – у 3, почек – у 7, ушиб брыжейки тонкого кишечника – у 2. У 1 больного было проникающее ножевое ранение брюшной полости с повреждением кишечника в сочетании с ушибом головного мозга средней степени тяжести. Клиническая картина краниоабдоминальной травмы не всегда четко очерчена и для диагностики требуются дополнительные методы обследования: полипозиционная рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, пункционные и эндоскопические вмешательства.
При подозрении на травму органов брюшной полости выполнялась экстренная ультрасонография органов брюшной полости, при которой у 14 больных определялся относительно неспецифический, но информационно достоверный признак - уровень свободной жидкости в малом тазу, наличие жидкости в паранефральном пространстве. Стабильность состояния пациента и малые, до 25% площади, внутритканевые нарушения структуры поврежденного органа позволяли избрать у 3 пострадавших консервативный метод лечения.
Более грубые изменения органа и уровень жидкости в малом тазу, превышающий 7 мм, являются показанием к лечебно-диагностической лапароскопии, которая была успешной у 5 пациентов при разрывах селезенки, у 2 детей при разрывах печени (у 4 больных достигнут гемостаз). В состоянии шока 2-3 степени госпитализированы 10 пострадавших с тяжелой краниоабдоминальной травмой. В первые сутки у пациентов этой группы отмечалась тяжелая анемия с падением цифр гемоглобина до 65±3,6 г\л. По экстренным показания. 12 больных с разрывом органа 3-4 степени оперированы (спленэктомия – 3, ушивание селезенки – 2, ушивание печени-2, нефрэктомия-2, ушивание почки – 3).
Краниовертебральная травма встречалась у 24 больных, что составило 8,1% всех сочетанных повреждений. Из них - 9 пострадавших доставлены из районов области. Сроки госпитализации после получения травмы колебались от 1 часа до 6 дней (жители областного центра были доставлены в первые часы). Повреждения шейного отдела позвоночника выявлены у 10 детей; грудного отдела – у 8; грудопоясничного перехода - у 2; поясничного отдела позвоночника - у 4. Повреждения спинного мозга и его корешков имелось у 7 больных. Консервативное лечение переломов позвонков проводилось у 13 больных.
Оперировано 11 больных в сроки от 1 суток до 3 недель. Выполнены хирургические вмешательства: передняя декомпрессия, репозиция и фиксация пластиной – у 4 больных с осложненной травмой шейного отдела, из них 3 оперировано экстренно в 1 сутки.
При осложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника - задний транспедикулярный спондилодез выполнен в первые 3 сут., с последующим (через 2-3 недели) передним спондилодезом (4 наблюдения). 3 больных оперированы на 2-3 неделе после травмы по поводу компрессионно-оскольчатых переломов поясничных позвонков, сочетавшихся с тяжелой ЧМТ после стабилизации витальных и мозговых функций. Им проведены транспедикулярная фиксация и передний спондилодез.
Фиксация позвоночника с помощью металлоконструкций позволяет вертикализировать больного в ранние сроки и проводить более активную реабилитацию и адаптацию больного к обычным условиям жизнедеятельности, сокращает сроки госпитализации.
Разработан алгоритм оказания помощи детям с СЧМТ, он базируется на следующих основных принципах:
1
. Любая автомобильная или кататравма рассматриваются нами как потенциально сочетанная.2. Оценка тяжести состояния больного и травмы.
Больной с сочетанной травмой, особенно тяжелой, в первые же минуты осматривается несколькими специалистами: реаниматологом-анестезиологом, нейрохирургом, травматологом, детским хирургом, при необходимости – челюстно-лицевым хирургом и другими специалистами.
3. Обеспечивается адекватное дыхание путем санации полости рта и носоглотки, ставится воздуховод, голова (если не поврежден шейный отдел позвоночника) поворачивается набок, проводится оксигенация увлажненным кислородом, головной конец поднимают на 10-15°, устанавливается желудочный зонд. При неадекватном самостоятельном дыхании выполняется интубация трахеи с последующей ИВЛ. При невозможности интубации трахеи, окклюзии дыхательных путей, особенно при сопутствующей челюстно-лицевой и торакальной травме выполнялась трахеостомия (2 наблюдения).
4. Важна быстрая и по возможности одномоментная диагностика всех имеющихся повреждений, выделение из них наиболее жизнеопасных в данный конкретный момент (доминирующего повреждения). Помимо общеклинического осмотра: по шкале комы Глазго определяется уровень сознания, далее - цвет кожных покровов и слизистых, состояние внешнего дыхания, частота и полнота пульса, высота АД, состояние зрачков, осмотр и пальпация туловища, живота, таза, конечностей. Используются методы прямой визуализации – нейросонография, рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, а также ЭКГ, катетеризация мочевого пузыря, по показаниям - пункция полостей.
5. Клинический осмотр и диагностика повреждений производится одновременно с неотложными лечебными мероприятиями. Необходима многократная повторяемость осмотров больного, наращивание объема инструментального обследования по мере ликвидации угрожающих жизни явлений травмы. При сочетанной травме признаки доминирующего повреждения нередко маскируют другие не менее тяжелые повреждения, клинически менее выраженные, причем доминирующее повреждение, выделенное в острый период, не всегда определяет прогноз.
6. Одновременно принимаются энергичные меры по выведению пострадавшего из шока, возмещению кровопотери, восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК). Длительная артериальная гипотония, анемия отрицательно сказываются на функционировании всех органов и систем, головной мозг у детей особо чувствителен к этим патологическим факторам. При тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме, независимо от степени тяжести повреждения головного мозга, считаем показанным переливание крови и противошоковых растворов в количестве, необходимом для полного возмещения кровопотери и стойкой нормализации гемодинамических показателей. Нарастания отека мозга в этих случаях мы не отмечали ни клинически, ни по данным КТ и нейросонографии.
7. Решается вопрос о необходимости экстренных хирургических вмешательств. Оперативные вмешательства с целью нормализации дыхания (трахеостомия – 2 наблюдения), остановки кровотечения (лапаротомия – 6 наблюдений, торакотомия - 2, перевязка кровоточащих сосудов, ушивание ран – 19 наблюдений), устранение нарастающего сдавления головного мозга являются жизненно необходимыми и осуществляются неотложно.
При оценке черепно-мозгового слагаемого сочетанной травмы первоочередной задачей являлось исключение травматического сдавления головного мозга вдавленными переломами (5 наблюдений), эпидуральной гематомой (10 наблюдений), внутримозговой гематомой (2 наблюдения). На фоне шока, кровопотери, проявление синдрома компрессии мозга было нечетким, что создавало значительные трудности его ранней диагностики и выводило на первый план применение методов нейровизуализации.
Ультразвуковое исследование у детей раннего возраста применяли как один из ведущих методов первичной диагностики внутричерепной патологии. С помощью нейросонографии проводили не только диагностику внутричерепных гематом и очагов ушиба, но и определение степени выраженности отека головного мозга, выявление изменений желудочковой системы. Пансонография обеспечивала уточнение характера и локализации внутри- и внечерепных повреждений уже в условиях реанимационного зала приемного отделения в течение 10-15 минут, что приобретает особое значение при трудностях экстренного проведения КТ. Ультразвуковое исследование головного мозга проведено у 16 детей, при этом у 7 выявлена травматическая внутричерепная патология. Метод пансонографии применен у 15 пострадавших, при этом травматические повреждения выявлены в 41% случаев. Важную информацию с помощью УС можно получить непосредственно во время и после оперативного вмешательства.
У больных первой группы очередность и последовательность операций зависела от степени угрозы для жизни пострадавшего, наличия внутреннего или наружного кровотечения. У пострадавших второй группы внечерепные повреждения не требовали проведения экстренных операций. В первую очередь производилась трепанация черепа при наличии субстратов сдавления головного мозга.
Репозиция и остеосинтез при переломах трубчатых костей, как правило, откладывались до стабилизации витальных функций. Обязательно производилась анестезия области переломов и иммобилизация либо гипсовой лонгетой, либо наложением вытяжения. Обычно остеосинтез без риска для жизни ребенка можно было выполнить через 9-21 суток.
Открытые и закрытые репозиции переломов костей конечностей у больных 3 группы проводились после стабилизации гемодинамики, обычно в первые 6-12 часов. Нетяжелая черепно-мозговая травма не являлась противопоказанием к этим вмешательствам. Предпочтительная операция – малоинвазивный остеосинтез, не сопровождающийся значительной травмой и интраоперационной кровопотерей.