«трансанальный эндоректальный метод лечения ректоцеле» 14. 00. 27 Хирургия
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеПоказатели эндоректального ультразвукового исследования Техника эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. |
- Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
- «оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия, 287.67kb.
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Использование педагогического тестирования при обучении дисциплине «оперативная хирургия, 1412.65kb.
- 1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных, 563.78kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Лекции тема №4, 19.66kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза 14. 00. 27 Хирургия, 666.31kb.
- Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14., 640.19kb.
Показатели эндоректального ультразвукового исследования
у больных ректоцеле (n=26)
| Параметры | Степень ректоцеле | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Размер выпячивания прямой кишки в преддверие влагалища (мм) | 7,5 + 0,1 | 20,5 + 7,7 | 22,4 + 4,7 |
| Толщина стенки прямой кишки (мм) | 3,5 + 0,5 | 4,3 + 2,2 | 2,9 + 0,8 |
| Толщина ректовагинальной перегородки (мм) | 2,5 + 0,5 | 1,4 + 0,6 | 1,4 + 0,8 |
| Толщина продольной мышцы прямой кишки | 1,0 1,0 | 0,9 0,7 | 0,6 0,6 |
| Избыточная складчатость слизистой оболочки прямой кишки | -- | 2(7,7%) | 7(26,9%) |
Толщина ректовагинальной перегородки (без измерения толщины стенок кишки и влагалища) варьировала от 1 до 4 мм, и уменьшалась с увеличением степени ректоцеле. Толщина прямой кишки при 1 и 2 степени ректоцеле в среднем составила 3,5 + 0,5 и 4,3 + 2,2 мм соответственно за счет утолщения слизисто-подслизистого слоя, а при 3 степени ректоцеле толщина прямой кишки уменьшалась до 2,9 + 0,8 мм. Наряду с этим избыточная складчатость слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности определено у 9 (34,6%) больных и более выражена при 3 степени заболевания.
При оценке леваторов их толщина составляла в среднем более 1 см, что свидетельствует об отсутствии каких-либо структурных изменений леваторов. При анализе абсолютных величин уменьшение толщины леваторов менее 1 см выявлено только у 5 (19,2%) больных с 3 степенью ректоцеле.
При изучении параметров электромиографии и сфинктерометрии мы выявили снижение фоновой и произвольной активности запирательного аппарата прямой кишки у 20 больных ректоцеле (74,1%). Из них при 1 степени ректоцеле сниженные показатели электроактивности сфинктерного аппарата прямой кишки выявлено в 10,0 % случаев, 2 степени - у 35,0 % и при 3 степени заболевания у 55,0% больных. Однако клинически жалобы, характерные для недержания анального сфинктера, отмечались только у 2 (4,1%) больных.
При оценке ректо-анального рефлекса по данным электроманометрии выявлено, что у всех больных отмечена тенденция к увеличению времени (15,5 + 4,0 при норме 13,6 + 2,2 сек) и амплитуды (26,0 + 9,5 при норме 23,5 + 2,7 мм рт.ст) рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и увеличению порога (23,8 + 8,0 при норме 19,2 + 4,2 см/куб) данного рефлекса наружного сфинктера. Изменение параметров ответа ректо-анального рефлекса при манографии связано с постоянным раздражением и перерастяжением всего сфинктерного аппарата пролабирующим сегментом кишечной стенки с каловыми массами, находящимся в прямой кишки после ее частичного опорожнения. Наиболее выраженные анатомо-функциональные изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата отмечается у больных с 3 степенью ректоцеле и длительным анамнезом заболевания
После комплексного обследования всем пациентам в плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство.
Предоперационная подготовка прямой кишки занимала одни сутки, и заключалась в промывании желудочно-кишечного тракта с помощью перорального приема 3-4 литров электролитного раствора, разработанного в ГНЦ колопроктологии («Лавакол»), изготовленного на основе полиэтиленгликоля 4000. Другим методом подготовки явилось назначение очистительных клизм. Вечером накануне и утром в день операции больному ставили очистительные клизмы: 2 вечером и 2 утром с интервалом в один час (объемом 2 литра каждая).
Оперативное пособие выполняли под эпидурально-сакральной анестезией. Положение больной на операционном столе на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и уложены на подставки.
Для выполнения данной операции использовали стандартный хирургический набор и комплект Procedure for Prolapse and Haemorrhoids (РРН-01 и РРН-03) для выполнения циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, фирмы Ethicon, США (регистрационный номер 2001/663). В комплект РРН входит одноразовый сшивающий аппарат, анальный дилятатор с обтуратором, окончатый аноскоп, вдеватель для нитей.
Техника эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Оперативное вмешательство начинают с ручной дивульсии анального жома, затем с помощью зажимов Аллиса или Бильрота, наложенных в проекции 3. 6, 9 и 12 часов, растягивают перианальную кожу для более легкого и атравматичного введения анального дилятора с обтуратором. После удаления обтуратора прозрачные стенки устройства позволяют отчетливо визуализировать зубчатую линию и выраженность пролабирующего участка стенки прямой кишки.
Затем через циркулярный анальный дилятатор производят введение окончатого аноскопа для наложения кисетного шва. Полукисетные швы накладывают строго выше зубчатой линии, начиная с проекции 9 часов. Первый полукисетный шов накладывают на 2 см выше зубчатой линии. Вращая аноскоп против часовой стрелке, производят формирование первого полукисетного шва по передней окружности на одном уровне от зубчатой линии, при этом шов накладывают в линейном направлении до уровня проекции 3 часов. Затем каждые последующие полукисетные швы накладывались в 1,5-2,0 см от вышележащего шва. Под контролем зрения выполняется введение степлера за уровень сформированных полукисетных швов. Производят поочередно, начиная с первого (дистального) шва, затягивание и завязывание полукисетов на противоположенной стороне стержня аппарата. С помощью вдевателя нити концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и концы нитей завязывают снаружи. Осуществляют медленное полное смыкание степлера, при этом происходит затягивание в аппарат пролабирующего сегмента слизисто-подслизистого слоя прямой кишки и сближение концов дефекта мышечного слоя кишки. Выдерживают 60 секунд с целью компрессии мелких сосудов в стенки прямой кишки с целью дополнительного, надежного гемостаза зоны анастомоза. Далее производят одновременную резекцию пролабирующего участка и истонченных структур стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с надежной фиксацией двухрядным степлерным швом краёв пересеченной кишечной стенки и формированием соединительно-мышечного каркаса кишечной стенки, при этом в зону резекции входит и мышечный слой кишки. Сформированный механический шов должен располагаться на 2-3 см выше зубчатой линии. С целью контроля гемостаза выполняют тщательную ревизию линии аппаратного шва с помощью окончатого аноскопа. В случае выявления кровоточащего участка между скрепками производят его дополнительное прошивание восьмиобразным швом полисорба 2-0. Затем аналогично производят наложения одного-двух полукисетов по задней полуокружности. Наложения швов начинают с проекции 3 часов по часовой стрелки до проекции 9 часов, при этом следует отметить, что концы анастомоза, сформированные после резекции передней полуокружности, захватываются в полукисетные швы. Затягивание и резекция задней полуокружности осуществляется аналогично вышеописанного. При данной методике используют два степлерных аппарата (по методике А. Longo).
У пациентов, у которых размер ректоцеле не превышал 4 см. что соответствовало 1 и 2 степени заболевания с целью уменьшения травматичности, сокращения времени операции нами был разработан модифицированный метод ЭСПР прямой кишки, позволяющий ликвидировать пролабирующий сегмент стенки кишки по передней полуокружности с использованием только одного сшивающего аппарата. После дивульсии и введения анального дилятора накладывают один циркулярный шов выше зубчатой линии в проекции наиболее выраженного пролабирующего участка стенки кишки с 3 часов по часовой стрелки. При этом шов по задней полуокружности накладывают в строго линейном направлении, а по передней полуокружности в связи с более выраженным пролапсом стенки прямой кишки и увеличением зоны резекции пролабирующего сегмента шов накладывают в зигзагообразном направлении. За счет этого происходит более обширный захват стенки кишки в зону резекции.
При наличии ректоцеле размерами более 6 см, что соответствует 3 степени заболевания, нами был предложен комбинированный хирургический способ, включающий в себя циркулярную эндоректальную слизисто-подслизистую резекцию нижнеампулярного отдела прямой кишки и переднюю леваторопластику промежностным доступом. На предложенный способ получен патент на изобретения №2252712 от 27.05.05 г. «Комбинированный хирургический способ лечения ректоцеле». Первым этапом проводят расщепление ректовагинальной перегородки и выделение ножек леваторов. Затем производят эндоректальный этап операции (степлерную резекцию нижнеампулярного отдела прямой кишки), а затем наложение отдельных узловых швов (полисорб 3-0) на мышцы леваторов. Промежностную рану ушивают в поперечном направлении отдельными швами (полисорб, лавсан).
С целью адекватной резекции пролабирующего сегмента кишечной стенки в зависимости от размеров выпячивания стенки прямой кишки во влагалища при различных степенях ректоцеле нами был предложен дифференцированный подход в выборе объема оперативного вмешательства (см табл. 5).
Таблица 5.
Характер оперативного вмешательства у больных ректоцеле (n=49)
| Объем оперативного вмешательства | Модифицированная ЭСПР прямой кишки | ЭСПР прямой кишки по методу А. Лонго | Комбинированный метод |
| 1 степень | 3 (6,1%) | -- | -- |
| 2 степень | 19 (38,8%) | 10 (20,4%) | -- |
| 3 степень | -- | 12 (24,5%) | 5 (10,2%) |
| Всего | 22 (44,9%) | 22 (44,9%) | 5 (10,2%) |
При этом следует отметить, что сочетанные операции были выполнены у 35 (71,4 %) больных. Иссечение наружных геморроидальных узлов выполнено у 20 пациенток, что составило 40,8%; иссечение анальной трещины у 12 (24,5%) больных; иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией у 4 (8,2%) больных; иссечение свища в просвет кишки выполнено у 3 (6,1%) пациенток.
При выполнении ЭСПР прямой кишки интраоперационных осложнений не выявлено.
В послеоперационном периоде постельный режим соблюдался только в первые сутки, обезболивающие препараты назначали также в первые сутки, при этом наркотические препараты применяли однократно, стул не задерживали. Со 2-х суток пациентам расширялся режим питания и первый самостоятельный стул происходил на 3-4 сутки, после чего больные выписывались из стационара. Всем пациенткам мы рекомендовали диету с повышенным содержанием клетчатки, при необходимости прокинетеки (мотилиум), осмотические и объемные слабительные (мукофальк, форлакс), ферментные препараты (мезим, креон, фестал)
При изучении послеоперационного периода у 11 (22,4%) больных были диагностированы различные виды осложнений, которые представлены в таблице 6. Общее число осложнений составило 16.
Таблица 6.
Характер и частота ранних послеоперационных осложнений (n=49)
| Характер осложнений | Число осложнений | |
| Абс. | % | |
| Отек наружных гем. узлов | 6 | 12,2 |
| Рефлекторная задержка мочеиспускания | 4 | 8,2 |
| Острый цистит | 2 | 4,1 |
| Кровотечение из области анастомоза | 1 | 2,0 |
| Расхождение швов промежностной раны | 1 | 2,0 |
| Анастомозит | 1 | 2,0 |
В послеоперационном периоде наиболее распространенным осложнений явился отек наружных геморроидальных узлов, развившийся на 2-3 сутки после операции у 6 (12,2%) пациентов. При этом явлений тромбоза наружных узлов не отмечено ни в одном случае. В связи с развитием данного осложнения пациентам была назначена венотонизирующая терапия (детралекс, троксевазин и др.) и местная противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Рефлекторная задержка мочеиспускания в первые сутки после операции отмечена у 4 (8,2%) пациентов, что потребовала однократной катетеризации мочевого пузыря. На 2 сутки мочеиспускания восстановилось. У 1 пациентки (2,1%) развилось такое грозное осложнение как послеоперационное ректальное кровотечение, диагностированное через 3 часа после вмешательства. Больная была экстренно оперирована. При ревизии анального канала выявлен кровоточащий сосуд между скобками анастомоза в проекции 7 часов. Кровотечение было остановлено прошиванием сосуда. В одном случае (4,1%) в раннем послеоперационном периоде появились признаки анастомозита (повышение температуры до 38С, отечность и болезненность в области анастомоза), что потребовало проведения местной и общей противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. И у 1 пациентки (4,1%) после перенесенного комбинированного вмешательства (ЭСПР прямой кишки с леваторопластикой промежностным доступом) на 10 сутки отмечено расхождение кожных швов промежности. В дальнейшем рана заживала вторичным натяжением на фоне проводимой местной терапии водорастворимыми мазями.
Мы проводили исследование болевого синдрома по шкале вербальных оценок разработанной МНИОИ имени П.А. Герцена (Осипова Н.А. 1999). Градацию интенсивности болевого синдрома мы проводили по 4-бальной шкале.
Где 0 - боли нет.
1 балл – слабая боль при движении.
2 балла – слабая боль в покое и умеренная при движении.
3 балла – умеренная боль в покое и сильная при движении.
4 балла – сильная боль в покое и очень сильная при движении.
В процессе исследования мы изучали выраженность болевого синдрома в первые 8 часов после операции, а затем на 3,5 и 10 сутки после операции (см табл. 7).
Таблица 7.
Динамика и интенсивность болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде (n=49)
| Динамика болевого синдрома | 0 – баллов | 1 – балл | 2 – балла | 3 – балла | 4 – балла |
| Через 8 часа после операции | 5 (10,2%) | 19 (38,8%) | 22 (44,9%) | 3 (6,1%) | -- |
| На 3 день | 17 (34,7%) | 19 (38,8%) | 10 (20,4%) | 3 (6,1%) | |
| На 5 день | 14 (28,6%) | 17 (34,7%) | 14 (28,6%) | 3 (6,1%) | 1 (2,0%) |
| На 10 день | 34 (69,4%) | 8 (16,3%) | 5 (10,2%) | -- | 1 (2,0%) |
В первые сутки после операции у большинства пациентов (83,7%) отмечается невыраженный болевой синдром, соответствующий 1-2 баллам (слабая боль в покое, умеренная при движении), что, скорее всего, связано с дивульсией и непосредственной операционной травмой анального канала. И только у 6% больных болевой синдром был более выражен, и потребовал назначения обезболивающих как наркотических, так и ненаркотических каждые 4 часа в течение первых суток после операции. На 3 сутки после операции невыраженный болевой синдром отмечен в 59,2% случаев и отсутствовал у 34,7% пациентов. На 5 сутки после операции, что соответствует выписки больной из стационара, боль не отмечали 28,6% пациенток и умеренную боль, развивающуюся после дефекации, отмечали 63,3% больных. На 10 сутки около 70% больных не отмечали боли в области заднего прохода, остальные же эпизодически предъявляли жалобы на чувство жжения и слабые боли в анальном канале, чаще развивающиеся после стула и купирующиеся самостоятельно. При контрольном осмотре и расспросе больной уже к 10 дню они приступали к привычной работе с ограничением физической нагрузки (подъема тяжестей).
Сроки наблюдения в отдаленном периоде составили от 6 до 24 месяцев. Свыше 12 месяцев результаты отслежены у 32 пациенток (65,3%).
По данным клинических наблюдений уже через 1 месяц происходит постепенная нормализация опорожнения прямой кишки, пациенты не прибегают к использованию ручного пособия при дефекации, применению очистительных клизм и слабительных препаратов (см табл.8).
В то же время у 9 больных (18,4 %) отмечается чувство неполного опорожнения, уменьшающееся на фоне проводимой консервативной терапии и спустя 3 месяца сохраняющееся у 3 больных (6,1%).
Таблица 8.
Характер изменения жалоб в послеоперационном периоде.
| Клинические проявления | До операции | После операции (месяцы) | ||||
| 1 (n=49) | 3 (n=49) | 6 (n=40) | 12(n=32) | 24(n=32) | ||
| Чувство неполного опорожнения прямой кишки | 49 (100,0%) | 9 (18,4%) | 5 (10,2%) | 1(2,0%) | -- | -- |
| Затрудненный акт дефекации | 49 (100,0%) | 9 (18,4%) | 5 (10,2%) | 3(6,1%) | -- | -- |
| Применение ручного пособия при дефекации | 24 (49,0%) | -- | -- | -- | -- | -- |
| Применение очистительных клизм | 21 (42,9%) | -- | -- | -- | -- | -- |
| Применение слабительных препаратов | 14 (28,6%) | -- | -- | 1(2,0%) | 1(2,0%) | |
| Диспареуния | 10 (20,4%) | -- | -- | -- | -- | -- |
При этом следует отметить, что у 6 (12,4%) больных появились ложные позывы на дефекацию. Пациенты удерживали все компоненты кишечного содержимого. Подобные изменения мы связываем с уменьшением накопительного объема прямой кишки после ее резекции и частичным изменением иннервации нижнеампулярного отдела после его резекции. Вышеописанные жалобы пациенты предъявляли в течение первых 2-3 месяцев. Затем подобные явления стихали, что связано с нормализацией адаптационной функции прямой кишки.
С целью объективизации полученных результатов в отдаленном периоде после операции мы выполнили дефекографию у 32 больных (65,3%). Сроки выполнения дефекографии составляли от 6 до 24 месяцев после операции (см табл. 9).
Таблица 9.
Показатели дефекографии до и после операции
| Показатели | До операции (n=38) | После операции (n=32) |
| Переднее ректоцеле | 32 (100%) | 7 (21,8%) |
| Время опорожнения более 20 сек | 14 (43,7%) | -- |
| Остаточный обьем более 20% | 21 (66,8%) | -- |
| Избыточная складчатость слизистой прямой кишки | 9 (28,1%) | -- |
| Внутренняя инвагинация прямой кишки | 4 (12,4%) | 1 (3,1%) |
| Заднее ректоцеле | 6 (16,7%) | -- |
(р 0,05)
При анализе дефекографии после операции у 25 (78,2%) больных не отмечено ранее выявленное выпячивание стенки прямой кишки и у 7 (21,8%), ранее имевших ректоцеле размером более 4 см, сохранялось выпячивание стенки прямой кишки во влагалище до 2,5 см, при этом у этих всех больных анастомоз располагался высоко (выше 4-5 см зубчатой линии), но нарушения опорожнения прямой кишки на фоне соблюдения коррегирующей высокошлаковой диеты в послеоперационном периоде не отмечены ни у одной больной. Заднее ректоцеле и избыточная складчатость слизистой оболочки прямой кишки не отмечено ни в одном случае обследованных больных по сравнению с показателями до операции. У 1 пациентки сохранились рентгенологические признаки внутренней инвагинации прямой кишки, что, скорее всего, связано с более низкой зоной резекции (1,5 см выше зубчатой линии).
При оценке ультразвуковых параметров выявлено, что толщина стенки прямой кишки составила не менее 3,3 мм (в норме 2 мм). При этом утолщение стенки прямой кишки у всех обследованных больных произошло за счет утолщения мышечного слоя прямой кишки в нижнеампулярном отделе, что доказывает формирование мышечного каркаса, препятствующего пролабированию стенки кишки во влагалище. Ранее выявленная избыточная складчатость слизисто-подслизистого слоя прямой кишки не выявлено в отдаленном послеоперационном периоде ни в одном случае. При сравнении размеров ректоцеле по данным ультразвукового исследование произошло значительное уменьшение размеров выпячивания с 19,5 мм до 1,7 мм (см табл.10).
Таблица 10.
Сравнительный анализ показателей эндоректального ультразвукового исследования больных ректоцеле до и после операции
| Параметры | | |
| До операции | После операции | |
| Размер выпячивания прямой кишки в преддверие влагалища (мм) | 19,5 + 0,6 | 1,7 + 2,9 |
| Избыточная складчатость слизистой оболочки прямой кишки | 9 (34,6%) | -- |
| Толщина стенки прямой кишки (мм) | 3,5 + 1,4 | 3,9 + 1,1 |
(р 0,05)
В отдаленном послеоперационном периоде определяется достоверное увеличение толщины стенки прямой кишки.
При оценке манометрии в послеоперационном периоде (через 3 месяца после операции) происходит постепенное снижение порога ректо-анального рефлекса, как со стороны наружного, так и со стороны внутреннего сфинктера, а также снижение показателей амплитуды и длительности рефлекса со стороны внутреннего сфинктера. При этом адаптационная способность прямой кишки и чувствительность ее к заполнению у всех обследованных больных в послеоперационном периоде была удовлетворительная (см табл. 11).
Таблица 11.
Показатели чувствительности прямой кишки к ее наполнению в до и после операционном периоде
| Чувствительность прямой кишки (мл) | Норма | До операции (n=27) | После операции (n=12) |
| 25,42,8 | 17,2 + 6,3 | 21,1 + 10,4 |