Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо

Вид материала

Курс лекций

Содержание Учебные вопросы 2.Дифференциальная диагностика рака. 3.Использование тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем. Список литературы Учебные вопросы 1.Типовые операции при раке щитовидной железы. 2.Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов рака щитовидной железы. 3.Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы. Список литературы 1.Ультразвуковая характеристика молочных желез (МЖ) в возрастном аспекте. Во вторую фазу менструального цикла Предменопаузальный УЗ-тип строения Постменопаузальный УЗ-тип строения Специфический УЗ-тип строения 2. Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте. Список литературы 1. Методика проведения УЗИ молочной железы и ее УЗ-анатомия. 2. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной железы. Список литературы 1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Курс лекций по специальности «Спортивная медицина» Минск Белмапо, 670.06kb.
• Курс лекций по специальности «Детская стоматология» Минск Белмапо, 77.9kb.
• «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
• Список лекций на IV курсе лечебного факультета 2011-2012 гг. История акушерства. История, 13.73kb.
• Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084, 782.51kb.
• Ультразвуковая диагностика (узи), 111.86kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
• Учебная программа сертификационного цикла повышения квалификации " Актуальные проблемы, 163.45kb.
• Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность, 2097.03kb.
• Буваева Галина Сангаджиевна Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца, 282.43kb.

ТЕМА: Ультразвуковая дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Характеристика объемных образований щитовидной железы.
   
2. Дифференциальная диагностика рака.
   
3. Использование тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем.
   

1.Характеристика объемных образований щитовидной железы.

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объ­емных образований. Пальпаторно эту зло­качественную опухоль практически невоз­можно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной сим­птоматики и изменений гормонального ста­туса у больных эутиреоидным узловым зо­бом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной парен­химы другой морфологической природы.


2.Дифференциальная диагностика рака. В комплексном клинико-инструменталь­ном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее примене­ние получили ультрасонография, радионуклидное сканиро­вание и цито­логический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Од­нако показатели диагностической эффек­тивности этих методов существенно отли­чаются друг от друга.

Радионуклидное сканиро­вание ограничено в распознавании и дифференциаль­ной диагностике объемных образований ЩЖ. Существенным недостатком этого метода является невоз­можность распознавания на радиоизотоп­ных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканиро­вании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличитель­ное разграничение кист от «солидных уз­лов». На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жид­кость, визуализируются как «холодные» оча­ги, не накапливающие 131J и 99mТс-пертех­нетата. В отличие от радиоизотопного сканиро­вания, ультразвуковое исследование харак­теризуется достаточно высокой чувстви­тельностью в распознавании объемных об­разований ЩЖ небольшого размера. Кроме того, с помощью ультрасонографии легко диффе­ренцируются «солидные» узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтра­ты у больных тиреоидитом Хашимото, ра­ковая ткань) от жидкость- содержащих объ­емных образований - кист. Однако специфичность этого мето­да, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов недостаточ­на. Ни один из сонографических признаков не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злока­чественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ небольшого размера. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отли­чительного разграничения рака ЩЖ — от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности размером, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой, во многих случаях являются важными, но не­достаточными критериями постановки ди­агноза рака ЩЖ.


3.Использование тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем. В определении или ис­ключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объ­емного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Выполнение этой абсолютно без­опасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследова­ния, на основании анализа которого полу­чают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачествен­ных опухолей ЩЖ от объемных образова­ний другого типа. Использование ультразвукового контро­ля за движением иглы значительно повы­сило диагностическую эффективность тон­коигольной аспирационной биопсии щито­видной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ по­зволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для вы­яснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпа­ции.

Показания к применению ультра­звуковой прицельной биопсии щитовидной железы.

• Цитологическое и (или) гистологиче­ское подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В
  
• этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной те­рапии в зависимости от клеточного соста­ва опухоли.
  
• Уточнение диагноза при наличии объ­емных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках призна­ков злокачественности и выяснение клеточ­ного состава опухоли определяет дальней­шую тактику лечения больных раком щито­видной железы.
  
• Более точная характеристика непаль­пируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щито­видной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.
  
• Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффек­тивности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.
  

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Агеев.И.С. Распознавание рака щитовидной же­лезы в эндемичных по зобу районах. Вопр. онколо­гии. 1981, т.27, N7, С. 74.

2.Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковая томография в диагностике заболева­ний щитовидной железы. Вопр. онкологии. 1989, т.35, N 8, с. 920.

3.Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Ком­плексная диагностика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клинмед. 1990, N 5, с. 70.

4.Валдина Е.А. Диагностика и лечение диффе-ренцированых форм рака щитовидной железы. В кн.: "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи". Томск, 1983, с. 132.

5. Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Диагностика рака щитовидной железы в амбулаторных условиях. Акт. вопр. совершенствования организации лечебной по­мощи онкологическим больным. Калинин, тез. докл. 1986, с. 47.

6. Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная био­псия в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вести, хирургии. 1988, N 10, с. 154.

7. Воронецкий И.Б. Лечение рака щитовидной же­лезы. Мед. радиология. 1990, N 1, с.53.

8. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Терехин Н.И. Анализ результатов выявления заболеваний щи­товидной железы при массовых профилактических ос­мотрах населения Брянской области. Мед. радиол. 1992, N 3, с. 35.

9. Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диаг­ностика непальпируемых узлов щитовидной железы. Мед. радиол. 1992, N 8, с.З.

10. Габуния Р.И., Ткачева Г.А. Радиоиммуноло­гический анализ в онкологии. М., 1984, с. 93.

11. Габуния Р.И., Романова Л.Ф., Линкера А. и др. Радиоиммунологический анализ в дифференци­альной диагностике рака щитовидной железы. Мед. радиол. 1991, N 7, с.29.

12. Демидов В.П., Гольберг З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. Ранний рак щитовидной железы. Вопр. онкол. 1981, N 1, с.9.

13. Демидов В.П., Гольберг З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А., Агеев И.С. Ранняя диагностика рака щитовидной железы.


3.1.1.8.

ТЕМА: Ультразвуковой метод после оперативного вмешательства на щитовидной железе

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Типовые операции при раке щитовидной железы.
   
2. Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов рака щитовидной железы.
   
3. Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы.
   

1.Типовые операции при раке щитовидной железы. Типовыми операциями при раке щи­товидной железы являются тиреоидэк­томия, гемитиреоидэктомия с удалени­ем перешейка и субтотальная резекция щитовидной железы.

Одним из ограничений к применению ор­ганосохраняющих операций при раке щи­товидной железы является высокий риск развития рецидивов и отдаленных метаста­зов. Основным путем решения этой проблемы является раннее распознавание этих новообразова­ний и выполнение таким больным повтор­ных операций на щитовидной железе. При этом удаляются не только диагносцируемые опухоли, но и оставшаяся тиреоидная ткань, а в последующем проводится радиойодо­терапия. Определенный прогресс в ранней диагностике рецидивов РЩЖ наметился по­сле внедрения в клиническую практику ульт­расонографии и УЗ-ТПАБ.

Исследования показа­ли, что ультразвуковая характеристика ложа щитовидной железы после органосохраня­ющих операций (субтотальной резекции и гемиструмэктомии) имела некоторые осо­бенности в сравнении с таковой после ти­реоидэктомии. Оставшаяся доля щитовид­ной железы у больных после гемитиреои­дэктомии и участки тиреоидной ткани у па­циентов после субтотальной резекции щи­товидной железы имели четкие и ровные контуры. Структура ткани ЩЖ — однород­ная, эхогенность — понижена либо не из­менена. В ложе удаленной доли щитовид­ной железы визуализируются участки повы­шенной и пониженной эхогенности, пред­ставляющие собой ультразвуковое отраже­ние фиброзных послеоперационных изме­нений. Сосудисто-нервный пучок смещает­ся в сторону трахеи. Передние длинные мышцы шеи определяются в виде гипоэхогенных образований с участками повышен­ной эхогенности.


2.Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов рака щитовидной железы. Эхоструктура рецидивов может быть весьма разно­образной. У большинства больных выявляются гипоэхогенные образования, в половине из этих случаев их структура неоднородная. Однако, относительно часто выявляются образования и с одно­родной структурой. У пациентов имеются гиперэхогенные включения, и у некоторых присутствует жидкостный компонент.

Опухолевые образования могут тесно прилегать к сосудам, трахее и пищеводу. При этом удается проследить границу между ними. В случае прорастания опухо­лью окружающих органов границы между ними и щитовидной железой стано­вятся размытыми или полностью исчеза­ют.

Сопоставление результатов ультразвуко­вого исследования с результатами других методов клинико-инструментального обсле­дования больных РЩЖ в отдаленные сроки после операции показывает высокую диагно­стическую эффективность ультрасоногра­фии в распознавании рецидивов рака ЩЖ. Для диагностики рецидивов рака ЩЖ важную роль играет опыт, накопленный при ультразвуковом исследовании больных ра­ком ЩЖ, а также — тщательное изучение ложа ЩЖ после различных хирургических вмешательств на этом органе. При малей­шем подозрении на рецидив рака ЩЖ не­обходимо выполнить УЗ-ТПАБ. Недостаточно высокая ин­формативность ультрасонографии как ме­тода определения морфологической приро­ды обнаруженного образования компенси­руется применением УЗ-ТПАБ.


3.Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы. Все зло­качественные изменения, развивающиеся в лимфатических узлах шеи при раке щито­видной железы, являются метастазами. В случае появления при­знаков вторичной опухоли в лимфатических узлах шеи после радикального оперативно­го лечения на зонах регионарного метаста­зирования РЩЖ можно говорить о рециди­ве рака щитовидной железы в регионарных лимфатических узлах или о регионарном рецидиве. Опухолевидно измененные лимфатиче­ские узлы чаще всего имеют овальную, реже - неправильную или округлую формы. У боль­шинства пациентов контуры образований четкие и ровные. При прорастании рецидивов в окружающие ор­ганы и ткани границы их становились не­четкими и неровными. Структура образований чаще однородная, эхо­генность понижена.

Данные литературы сви­детельствуют о том, что за последние годы значительно обогатились представления о роли ультразвуковой томографии в диагнос­тике рецидивов рака щитовидной железы. Применение новейшей ультразвуковой аппаратуры и со­вершенствование методик ультрасоногра­фического исследования позволяют полу­чать отчетливое изображение изменений эхоструктуры щитовидной железы, опреде­лять нарушения целостности ее капсулы, устанавливать начальные и более поздние признаки инвазии рака в окружающие тка­ни и органы.

Для распознавания лимфогенных метас­тазов у больных раком ЩЖ производят эхосканирование зон расположения верхних, средних и нижних поверхностных и со­бственно глубоких шейных лимфатических узлов, а также — претрахеальных, паратра­хеальных, поднижнечелюстных и подборо­дочных лимфатических узлов.

Методическим подходом, исключающим возможность получения ложноположитель­ных результатов, является дополнение уль­трасонографии результатами цитологичес­кого изучения материала, полученного из измененного лимфатического узла с по­мощью УЗ-ТПАБ.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Михайлов Ю.М., Абрамова Ф.А., Димова М.Н., Бессонов В.В. Частота рака щитовидной же­лезы при узловых образованиях в ней, особенности его диагностики, роста и внутриорганного распростра­нения. Пробл. эндокринол., 1980, N 5, с. 22.

2. Михайлов Ю.М., Димова М.Н., Абрамова Ф.А. и др. Выявление рака щитовидной железы при различной ее патологии в условиях отделения эндок­ринной хирургии. Пробл. эндокринол., 1980, Л/3, с.9.

3. Михайлов Ю.М., Димова М.Н., Абрамова Ф.А. и др. Рак и гиперпластические процессы в щи­товидной железе. 2 Всесоюзный съезд эндокриноло­гов: Тез. докл., Л., 1981, с.486.

4. Михайлов Ю.М., Абрамова Ф.А., Димова М.Н. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной же­лезы. Сов. медицина, 1983, N4, с. 101.

5. Мышкин К.И., Блувштейн Г.А. Диагностика рака щитовидной железы. В кн: "Диагностика, лече­ние и организация онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи". Томск, 1983, с. 148.

6. Океанова Т.А., Внотченко С.Л., Бронштейн М.Э. Аденокарциномы щитовидной железы и зоб-Хашимото. Проблемы эндокринологии. 1990, 36, N 6, с. 17.

7. Павловская И.М. Ультразвуковая диагности­ка хирургических заболеваний щитовидной железы. В кн.: "Актуальные вопросы совр. эндокринологии и им­мунологии". 1986, ч.2, с. 10.

8. Павловский М.П., Макар Р.Д., Рудницкая А.Ю. "Маленький" рак щитовидной железы. Врачеб­ное дело, 1987, N 1, с. 105.

9. Пачес А.И., Пропп P.M. Опухоли щитовид­ной железы. В кн. "Опухоли головы и шеи", М., 1971, с.339.

10. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 1982.

11. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной же­лезы. М., 1984, с.319.

12. Петров В.П., Попандопуло С.М., Малько-вич В.К., и др. Ультразвуковое исследование в диаг­ностике патологии щитовидной железы. Пробл. эндок­ринол., 1985, N 3, с. 12.

13. Попандопуло С.И., Китаев В.М. Комплекс­ное рентгенологическое и ультразвуковое исследова­ние щитовидной железы. Вести, рентгенол. и радио­лог.1985, N 5, с.66.


Раздел 3.1.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы.


3.1.2.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия и характеристика молочных желез в возрастном аспекте.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


Учебные вопросы:

1. Ультразвуковая характеристика молочных желез в возрастном аспекте.

2. Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте.


1.Ультразвуковая характеристика молочных желез (МЖ) в возрастном аспекте.

У подростков до наступления менархе структура МЖ представлена жировой тканью и визуализируется в виде гипоэхогенной структуры в позадисосковой области.

Постпубертатная МЖ. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии. Основная масса железы представлена изображением железистой ткани в виде единого пласта средней эхогенности. соединительнотканные структуры (связки Купера, фасции, междольковая соединительная ткань) четко не дифференцируются.

У взрослых женщин выделяют несколько УЗ-типов строения МЖ:

• репродуктивный;
  
• предменопаузальный;
  
• постменопаузальный;
  
• специфический (при беременности и лактации).
  

Репродуктивный УЗ-тип строения. Кожа вазуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в виде единого пласта жировой ткани гипоэхогенной структуры.

С увеличением возраста и количества беременностей имеет место жировая трансформация железистой ткани, поэтому железистая часть визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне которого определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременности, тем больше выражены явления жировой трансформации железистой ткани. Передний контур паренхимы железы – волнистый за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются.

Во вторую фазу менструального цикла на этом фоне появляются изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань. Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей.

Предменопаузальный УЗ-тип строения. Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0-4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо. В период предшествующий менопаузе, эхогенность железистой ткани становится повышенной, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации железистой ткани, проявляющееся частичным ее замещением на жировую.

Постменопаузальный УЗ-тип строения. Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками. Разделенными связками Купера. Как правило, в верхненаружных квадрантах МЖ, определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности. Соединительнотканные структуры визуализируются отчетливо в виде утолщенных гиперэхогенных связок Купера, а также множественных гиперэхогенных линейных включений в структуре жировой ткани.

Специфический УЗ-тип строения (при беременности и лактации). Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Практически все изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, на фоне которой определяются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры толщиной более 2,0-2,5 мм - расширенные млечные протоки. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует. Жировые дольки на фоне железистой ткани не определяются.


2. Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте.

Сложность эхографической оценки структуры МЖ состоит в многообразии возрастных и функциональных особенностей их строения. Чтобы избежать субъективности в эхографической оценке МЖ используется модифицированная методика эхографии, которая заключается в измерении толщины паренхиматозного слоя в верхненаружных квадрантах МЖ. измерения проводятся от переднего до заднего листка расщепленной фасции, в месте, где толщина железистого пласта является максимальной.

Использование такого подхода позволяет определить количественные и качественные характеристики нормальной структуры МЖ в возрастном аспекте. Максимальная толщина паренхиматозного слоя наблюдается в возрасте до 35 лет и в норме не превышает 13-14 мм. В старших возрастных группах эта толщина постепенно уменьшается вплоть до минимальных значений (4-8 мм) у женщин старше 54 лет.

Такое изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы возрастной инволюции, происходящие в молочной железе: частичная, а затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к постепенному уменьшению толщины ее слоя с возрастом.

Эхогенность железистой ткани, напротив, повышается с возрастом, что связано с постепенной потерей железистых элементов и фиброзированием соединительнотканных компонентов фиброгландулярной зоны.

Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретного возраста, определяют, соответствует ли структура исследуемой молочной железы возрастной норме или имеются ее патологические изменения.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молоч­ной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27.

2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.

3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. – 240с.

4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.

5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1999; 162.

6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005; 20:86—92.

7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.

8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева // Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.

9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб 2004; 67.

10.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166.

11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 166 с.

12.Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 135.


3.1.2.2.

ТЕМА: Методика проведения ультразвукового исследования молочной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


Учебные вопросы:

1. Методика проведения УЗИ молочной железы и ее УЗ-анатомия.

2. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной железы.


1. Методика проведения УЗИ молочной железы и ее УЗ-анатомия.

Всем пациенткам УЗИ проводится на 9-10 день менструального цикла. При проведении УЗИ используются датчики с частотой 7,5 -10 МГц. Для уточнения структуры и характера васкуляризации выявленных образований используются датчики с частотой 13 МГц.

Методика УЗИ технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деление МЖ на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний.

При УЗМ оцениваются все структуры МЖ: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока.

Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0-5,0 мм. У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.

Сосок на эхограмме визуализируется как округлое хорошо отграниченное образование средней или низкой эхогенности. По бокам от изображения соска могут определяться симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение позадисосковой области.

Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции.

Количество жировой клетчатки варьирует в зависимости от возраста женщины и размера МЖ. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. С увеличением возраста и нарастанием процессов инволюции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани.

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера.

Связки Купера соединяют передние отделы МЖ с глубокими слоями кожи и задние отделы – с фасцией грудной мышцы, образую, таким образом. Соединительнотканный каркас МЖ. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных гиперэхогенных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек. В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы.

Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки.

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности. В поздний репродуктивный и предменопаузальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней – в репродуктивном возрасте, повышенной - в предменопаузальном возрасте до значительно повышенной в постменопаузальном возрасте.

Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхогенных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм , а главных – 3,0 мм, и имеют четкий наружный контур. В лактирующей МЖ и во вторую фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0-2,5 мм. Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур.

Задней границей МЖ является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии.

Ретромаммарное пространство располоагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы.

У женщин молодого возраста, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка (сумка Шассиньяка) находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани.

Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью. Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы. Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование гипоэхогенной структуры.

Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.


2. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной железы. Обзорный этап исследования МЖ заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока.

Выделяют четыре зоны обязательного исследования:

• подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области);
  
• подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области);
  
• надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы)
  
• переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой).
  

В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающей ткани. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками. Возможна визуализация нормального лимфатического узла. Чаще всего в подмышечной области.

В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра – ворот узла.

Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 1,0см. Часто визуализируются увеличенные более 1,0 см аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для их доброкачественной гиперплазии. При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. Наиболее часто внутренние лимфоузлы можно визуализировать в проекции верхненаружных квадрантов МЖ.

Внутригрудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27.

2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.

3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. – 240с.

4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.

5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1999; 162.

6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005; 20:86—92.

7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.

8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева // Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.

9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е ,Бельчикова Н.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб 2004; 67.

10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166.

11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 166 с.

12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 135.


3.1.2.4.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика дисгормональной и пролиферативной форм мастопатии.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


Учебные вопросы:

1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии.

2.УЗ - фиброзный вариант диффузной мастопатии.

3.УЗ - кистозный вариант диффузной мастопатии.

4.УЗ - смешанный вариант диффузной мастопатии.


Мастопатия – это дисгормональный процесс, при котором нарушается нормальное соотношение железистой, соединительной и жировой тканей. Формирующих МЖ.

Выделяют четыре эхографических варианта диффузной мастопатии:

• железистый;
  
• кистозный;
  
• фиброзный;
  
• смешанный.
  

Каждый из эхографических вариантов диффузной мастопатии проявляется определенным симптомокомплексом.


1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии.

Для железистого эхо-врианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

• увеличение толщины паренхимы,
  
• средняя эхогенность железистой ткани (соответствующая репродуктивному возрасту),
  
• отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции,
  
• часто дуктэктазия,
  
• несоответствие УЗ- типа строения молочной железы возрасту.
  

2. Для фиброзного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

• увеличение толщины паренхимы относительно возрастных норм,
  
• значительно повышенная эхогенность ткани (как в постменопаузальном возрасте),
  
• перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера,
  
• соответствие степени жировой инволюции возрасту,
  
• могут быть участки расширенных, деформированных млечных протоков.
  

3. Для кистозного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

• наличие множественных кист и групп кист различного размера в структуре молочных желез.
  
• перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера,
  
• соответствие УЗ - типа строения молочных желез возрасту и гормональному статусу пациентки.
  

Кисты являются наиболее часто встречающейся патологией МЖ и наблюдаются в возрасте 35-50 лет. С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но могут появиться на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, сердечными гликозидами. Размеры кист обычно составляют от нескольких миллиметров до 5-6 см, они могут быть одно- или двусторонними. Близко расположенные кисты имеют тенденцию к слиянию с постепенным формированием единой полости, могут встречаться многокамерные кисты с перегородками.

Эхографические признаки типичной кисты:

• округлая или овальная форма;
  
• сжимаемость при компрессии;
  
• отсутствие отражения от внутреннего содержимого;
  
• дистальное усиление эхосигнала позади кисты;
  
• четкая дифференциация внутреннего и наружного контуров;
  
• яркость задней стенки;
  
• симметричность боковых акустических теней.
  

Дистальное усиление позади кисты может отсутствовать в следующих случаях:

• при маленьких размерах кист,
  
• позади кист расположенных среди структур повышенной эхогенности,
  
• позади кист расположенных вблизи грудной мышцы,
  
• при выраженности фиброзной капсулы кисты.
  

При проведении исследования необходимо обращать внимание на следующие моменты:

• причиной возникновения эхопозитивных структур в полости кисты может являться неправильная настройка ультразвукового аппарата;
  
• поверхностно расположенные кисты лучше визуализируются при исследовании датчиками с водной насадкой;
  
• режим компрессии позволяет выявить сжимаемость кисты;
  
• изменение плоскости сканирования позволяет дифференцированно оценить внутренний и наружный контуры стенок кисты, выявить внутриполостные разрастания;
  
• неправильная форма кисты может быть обусловлена степенью наполнения кисты и внутренним давлением на ее стенки.
  

Помимо типичных кист, в молочной железе выявляются также «сложные» кисты. Такое строение имеют длительно существующие или рецидивирующие кисты; кисты, содержащие кальций, кровь, молоко.

Длительно существующие кисты, нередко сопровождаются воспалительным процессом, что приводит к утолщению стенок кисты, появлению отражений от внутренней структуры, отсутствию эффекта дистального усиления эхосигнала. Отсутствие последнего не позволяет при проведении УЗМ дифференцировать кисту и солидное образование.

Атипичность кисты может быть обусловлена и внутриполостными разрастаниями, которые в 75% случаев имеют доброкачественную природу и являются папилломами.

Эхографические признаки «сложных» кист:

• отражения от внутренней структуры;
  
• нечеткий эффект дорсального усиления;
  
• утолщенная стенка;
  
• иногда перемещение внутреннего содержимого кисты при баллотации;
  
• эхопозитивные включения в полости кисты;
  
• изменение формы при компрессии.
  

4.Для смешанного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

• увеличение толщины паренхимы;
  
• средняя или повышенная эхогенность железистой ткани;
  
• уменьшение количества премаммарной жировой клетчатки;
  
• отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции;
  
• кисты в структуре МЖ;
  
• перидуктальный фиброз;
  
• часто дуктоэктазия;
  
• несоответствие строения МЖ возрасту и гормональному статусу пациентки.
  

Расширение млечных протоков (дуктоэктазия) характерно практически для всех вариантов диффузной мастопатии.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молоч­ной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27.

2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.

3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. – 240с.

4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.

5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1999; 162.

6. Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005; 20:86—92.

7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.

8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева // Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.

9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб 2004; 67.

10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166.

11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая синдромная диа­гностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 166 с.

12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 135.


3.1.2.5.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний молочной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


Учебные вопросы:

1.Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы.

2.Ультразвуковая диагностика маститов.


1.Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы.

Выделяют три фазы развития процесса:

Острая фаза (первые 4-5 дней):

• утолщение кожи,
  
• потеря четкости дифференцировки тканей МЖ,
  
• повышение эхогенности премаммарной жировой клетчатки,
  
• участки микрокровоизлияний в виде небольших гипоэхогенных включения.
  

Промежуточная фаза (до 2 недель).

• скопление жидкости (в виде гипо- или анэхогенной зоны с неровными контурами и неоднородной структуры) в периферических отделах МЖ,
  
• образование гематомы (овальное или неправильной формы образование с толстыми стенками и гиперэхогенными включениями в полости или комплекс кист с большим количеством отражений).
  

Пути развития гематомы:

• рассасывание (у большинства пациентов). При отсутствии положительной эхо-динамики через 2 недели после травмы для исключения злокачественного процесса показано проведение РМ,
  
• образование липогранулемы,
  
• образование посттравматической кисты,
  
• образование участка стеатонекроза,
  

Поздняя фаза (после года)

• шрам (скопление фиброзных тяжей),
  
• шоколадная киста,
  
• микрокальцинация в зоне травмы.
  

Пациентки, перенесшие травму молочной железы, должны находиться на диспансерном наблюдении у маммолога и проходить УЗМ не реже 2 раз в год.


2.Ультразвуковая диагностика маститов.

Клинические проявления маститов:

• слабость, озноб, лихорадка,
  
• боли в молочной железе,
  
• припухлость,
  
• местное повышение температуры и эритема,
  
• уплотнение железы,
  
• выделения из соска.
  

Выделяют следующие формы мастита – серозный, инфильтративный, гнойный. Может наблюдаться диффузная форма мастита или очаговая форма с исходом в абсцесс.

Диффузная форма мастита характеризуется следующими эхографическими признаками:

• утолщение кожи (толщина кожи пораженной стороны превышает толщину кожных покровов симметричного участка в контрлатеральной железе),
  
• повышение эхогенности подкожной жировой клетчатки и паренхимы (обусловлено отеком),
  
• нарушение дифференциации рисунка паренхимы (из-за отека),
  
• расширение млечных протоков до 3-4 мм (в просвете протоков может визуализироваться гнойное содержимое),
  
• визуализируется подкожная сеть расширенных лимфатических сосудов в виде хаотично расположенных анэхогенных и гиперэхогенных трубчатых структур.
  

Эхографические признаки этой формы мастита неспецифичны. Они могут наблюдаться как при мастите, так и при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы. Для дифференциальной диагностики этих состояний важным является факт, что при диффузной форме воспалительного процесса положительная динамика в виде значительного улучшения дифференциации тканей молочной железы наблюдается уже в течении нескольких дней после приема антибиотиков.

Узловая форма мастита характеризуется формированием абсцесса, который чаще локализуется позади соска и сопровождается выраженной клинической симптоматикой (болевыми ощущениями, покраснением и напряжением кожи, пальпаторно выявляемым образованием). В зависимости от давности возникновения абсцесса его эхографические проявления будут различными.

На этапе формирования абсцесса в зоне диффузно измененных тканей молочная железа начинает определяться сначала гипоэхогенный участок без четких контуров, а затем гиперэхогенные элементы капсулы вокруг него.

К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса становится неоднородной за счет участков некрозов и гнойного содержимого.

Стеатонекроз. Причины стеатонекроза: травма, оперативное вмешательство, пункционная биопсия, сосудистая патология (тромбоз сосуда и ишемия тканей).Выделяют некроз глубоко расположенной жировой клетчатки и некроз подкожной жировой клетчатки.

При УЗ-исследовании стеатонекроз может проявляться как:

• комплекс жидкостьсодержащих масс,
  
• гипоэхогенная зона неправильной формы,
  
• участок повышенной эхогенности в премаммарной жировой клетчатке (иначе обозначается как липофиброз).
  

При поверхностном расположении может вызывать фиксацию кожи, стяжение связок Купера, втяжение соска. В этом случае дифференциальный диагноз проводится с раком МЖ.