Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо

Вид материала

Курс лекций

Содержание Учебные вопросы 2.Подготовка больных к исследованию. 3.Аппаратура, используемая для исследования поджелудочной железы. 4. Положение пациента при исследовании поджелудочной железы. 5.Плоскости сканирования. 6.Сонографические ориентиры поджелудочной железы. 6.Контрастные препараты для улучшения визуализации подже­лудочной железы. Учебные вопросы 1.Острый панкреатит. 2.Сонографические признаки острого панкреатита. 3.Формы острого панкреатита и его осложнения. Учебные вопросы 1.Причины возникновения хронического панкреатита. 2.Формы хронического панкреатита. 3.Сонографические проявления хронического панкреатита. Учебные вопросы 2. Псевдокисты поджелудочной железы. 3. Панкреатическое скопление жидкости.

Подобный материал:

• Курс лекций по специальности «Спортивная медицина» Минск Белмапо, 670.06kb.
• Курс лекций по специальности «Детская стоматология» Минск Белмапо, 77.9kb.
• «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
• Список лекций на IV курсе лечебного факультета 2011-2012 гг. История акушерства. История, 13.73kb.
• Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084, 782.51kb.
• Ультразвуковая диагностика (узи), 111.86kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
• Учебная программа сертификационного цикла повышения квалификации " Актуальные проблемы, 163.45kb.
• Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность, 2097.03kb.
• Буваева Галина Сангаджиевна Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца, 282.43kb.

ТЕМА: Методика проведения ультразвукового исследования поджелудочной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Показания для исследования поджелудочной железы.

2.Подготовка больных к исследованию.

3.Аппаратура, используемая для исследования поджелудочной железы.

4. Положение пациента при исследовании поджелудочной железы.

5.Плоскости сканирования.

6.Сонографические ориентиры поджелудочной железы.

7.Контрастные препараты для улучшения визуализации подже­лудочной железы.


1.Показания для исследования поджелудочной железы.

УЗИ поджелудочной железы проводится:

для выявления опухолей или образований в поджелудочной железе с целью их последующей биопсии;

для диагностики осложнений панкреатита (скопление жидкости в перипанкреатической клетчатке или ложные кисты для динамического наблюдения или дренирования);

для стадирования рака поджелудочной же­лезы.


2.Подготовка больных к исследованию.

Ретроперитонеальное пространство лучше обследовать утром, когда оно не закрыто газом петель кишечника. Основное количество газа в просвете кишечника - это проглоченный газ, таким образом, его меньше всего, когда пациент только что проснулся. Когда желудок пуст, поджелудочная железа может быть визуализирована непосредственно сканированием через пилорический отдел на вдохе. Хвост поджелудочной железы может быть исследован через селезенку и левую почку.

• Для уменьшения газообразования в кишечнике пациент должен обследоваться натощак.

• Для смещения газов желудка и двенадцатиперстной кишки пациент должен выпить че­рез соломинку 1—2 стакана воды. (Соломинка нужна для того, чтобы исключить про­глатывание воздуха).

• Для того, чтобы вода заполнила привратник желудка и двенадцатиперстную кишку, па­циента помещают в положение полусидя.


3.Аппаратура, используемая для исследования поджелудочной железы. Исследование производится с помощью датчика максимально возможной частоты с изогнутой линейной матрицей или секторным датчиком 3,5—7 МГц. Для выявления кист и кальциноза применяют режим тканевой гармоники.


4. Положение пациента при исследовании поджелудочной железы.

• Начните исследование в положении пациента лежа и, по необходимости, переходите к другим позициям.

• Положение на левом боку: хвост (газ перемещается в область привратника желудка) сканируйте в поперечной плоскости в левом верхнем квадранте с надавливанием на датчик.

• Положение на правом боку: для визуализации хвоста в качестве окна используйте селе­зенку. Жидкость перемещается в область привратника желудка и двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает лучшую визуализацию головки поджелудочной железы.

• Положение полусидя: левая доля печени смещает кишечник и применяется в качестве окна к телу и головке железы.


5.Плоскости сканирования.

• Поперечная: головка (включая крючковидный отросток), тело и хвост. Для этого может потребоваться несколько перемещений датчика, чтобы покрыть всю длину поджелу­дочной железы и ее головки, которая обычно расположена каудальнее тела и хвоста.
  
• Продольная: сагиттальное изображение головки должно включать общий желчный проток, верхнюю брыжеечную артерию и верхнюю брыжеечную вену.
  

6.Сонографические ориентиры поджелудочной железы.

Головка поджелудочной железы лежит в изгибе двенадцатиперстной кишки рядом с верхней полой веной, правыми почечными сосудами и общим желчным протоком, расположенными сзади. Шейка поджелудочной железы обозначена соединением селезеночной и верхней брыжеечной вен сзади и пилорическим отделом желудка и гастродуоденальной артерией спереди. Впереди тела поджелудочной железы расположен малый сальник, а селезеночная вена лежит на задневерхней поверхности железы. Хвост поджелудочной железы связан с левой почкой, надпочечником и селезенкой.

Ориентиры для определения частей поджелудочной железы. Шейка расположена непосредственно кпереди от венозного слияния воротной вены. Га­стродуоденальная артерия расположена непосредственно кпереди от шейки на поверхности поджелудочной железа, разделяя голову и шейку. Место соединения тела и хвоста определяется по боковой поверхности позвоночного столба.

Сосудистые ориентиры для обнаружения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

• Верхняя брыжеечная артерия — расположена кзади от тела.
  
• Верхняя брыжеечная вена — расположена кзади от шейки.
  
• Нижняя полая вена — расположена кзади от головки.
  
• Аорта расположена посередине. Слева от аорты начинается хвост.
  
• Гастродуоденальная артерия располагается кпереди от поджелудочной железы и соответствует шейке.
  
• Селезеночная вена расположена сзади от тела и хвоста.
  

Структуры, которые могут быть ошибочно приняты за образования поджелудочной железы:

• Ретроперитонеальные вены/узлы.
  
• Ретроперитонеальные ткани.
  
• Лимфатические узлы.
  
• Опухоли почки.
  
• Артериальные аневризмы.
  

6.Контрастные препараты для улучшения визуализации подже­лудочной железы. Сонорекс — производное циметакона — одобрен FDA в качестве перорального контраст­ного вещества. Его действие основано на уменьшении размера пузырьков газа и уменьшении их отражающей способности. Часто удается лучше рассмотреть головку и хвост. Однако для визуализации головки может быть достаточно смещения газа, а для выведения хвоста в каче­стве окна можно использовать селезенку.


3.2.2.7.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика острого панкреатита.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Острый панкреатит.
   
2. Сонографические признаки острого панкреатита.
   
3. Формы острого панкреатита и его осложнения.
   

1.Острый панкреатит.

Острый панкреатит — достаточно распро­страненная патология, сопровождающая­ся большим количеством осложнений и высокой летальностью. Клинически забо­левание обычно проявляется сильными болями в животе, возникающими в резуль­тате воспаления, вызванного преждевре­менной активацией протеолитических ферментов в поджелудочной железе. При этом запускается процесс самопереваривания с дальнейшей активацией профер­ментов. Развиваются воспаление и тром­боз мелких сосудов. Выраженное воспаление может привести к сосудисто­му коллапсу и шоку. Острый панкреатит может протекать в легкой форме и изле­чиваться самопроизвольно, но в тяжелых случаях может приводить к некрозу и гной­ному расплавлению железы.

Диагноз обычно устанавливают на основании анамнеза заболевания, данных физикального обследования и биохимических ис­следований (повышенный уровень амила­зы сыворотки крови), но клиника может быть атипичной, поэтому следует помнить об остром панкреатите как о возможном диагнозе при любых болях в животе. До 80 % случаев острого панкреатита бывают вторичными и развиваются в результате других патологических процессов. УЗИ является ценным методом исследования для оценки патологических процессов, лежащих в основе развития заболевания и его осложнений. В США 65 % случаев ос­трого панкреатита связано с употреблени­ем алкоголя. Заболевание более характер­но для мужчин, чем для женщин (6 : 1). В Европе это заболевание чаще всего соче­тается с патологией желчевыводящих пу­тей, острый панкреатит развивается у 5 % пациентов, имеющих желчные камни.

Причины острого панкреатита:

• Желчнокаменная болезнь (желчные камни при остром панкреатите имеются в 68% случаев).
  
• Злоупотребление алкоголем.
  
• Язвенная болезнь.
  
• Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография.
  
• Абдоминальные операции.
  
• Аутоиммунные заболевания.
  
• Гиперлипидемия.
  
• Гиперкальциемия.
  
• Вирусная инфекция.
  
• Аскаридоз.
  
• Травма, например, при выполнении биопсии.
  
• Врожденные/приобретенные болезни поджелудочной железы.
  
• Гиперпаратиреоз.
  
• Диализ после пересадки почки.
  
• Лекарства/химиотерапия, например, изониазид, рифампицин, тетрациклин, оральные контрацептивы, фенформин, стероиды.
  
• Любые анатомические аномалии поджелудочной железы, например, кольцевидная поджелудочная железа, дольчатая поджелудочная железа (до 50% таких пациентов имеют приступы панкреатита вследствие нарушения слияния вирсунгова и санторинова панкреатических протоков). Аномалии обнаруживаются у 5-11% популяции.
  

2.Сонографические признаки острого панкреатита.

У 30% поджелудочная железа может выглядеть нормальной, особенно в легких случаях или в раннем периоде. Типичная ультрасонографическая картина острого панкреатита характеризуется прежде всего снижением эхоплотности поджелудочной железы и потерей четкости контуров органа. При этом поджелудочная железа в значительной степени лучше визуализируется, однако, ее контурная линия по мере прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений утрачивается. Мера и равномерность снижения эхоплотности поджелудочной железы при остром панкреатите варьируются в широких пределах. Эхоструктура может выглядеть гетерогенной. Проток поджелудочной железы может быть расширен. Рядом расположенные мягкие ткани могут быть истончены и/или отечны.

Возникающие при остром панкреатите изменения эхоплотности и эхоструктуры поджелудочной железы могут носить как диффузный, так и очаговый характер. Диффузные изменения выражаются в относительно равномерном снижении эхоплотности с различной степенью неоднородности изображения железы и ее контуров. Локальное снижение эхоплотности представлено очаговыми гипоэхогенными зонами неправильной формы, имеющими отчетливые контуры или неимеющими их.

Если острый воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе возник на фоне выраженных предшествующих фибролипоматозных изменений органа, то в его ультразвуковом изображении сохраняются множественные гиперэхогенные поля, между которыми появляются гипоэхогенные зоны.

Цели ультразвукового исследования при панкреатите:

• Выявить этиологию процесса, включая желчные камни или опухоль.
  
• Выявить возможные осложнения: ложные кисты, скопление жидкости, абсцесс, арте­риальный или венозный тромбоз сосудов селезенки.
  

3.Формы острого панкреатита и его осложнения.

Изменения железы при остром панкреатите приводят к отеку (острый отек, или острый интерстициальный панкреатит), появлению бело-желтых участков некроза (жировые некрозы) в поджелудочной железе и "жировых бляшек" на брыжейке и сальнике, кровоизлияний (очаги геморрагического некроза), фокусов нагноения (гнойный панкреатит), ложных кист, секвестров. При преобладании некротических или геморрагически-некротических изменений, которые становятся диффузными, говорят о жировом и геморрагическом панкреонекрозе. Выделяют также смешанные формы панкреонекроза с преобладанием того или иного компонента.

В ряде случаев панкреонекроз осложняется развитием гнойного воспаления с формированием абсцесса поджелудочной железы.

После разрешения острой фазы панкреатита поджелудочная железа может выглядеть неизмененной или атрофичной с явлениями фиброза. Размеры железы могут увеличиваться или уменьшаться. Панкреатический проток может расширяться, иногда в ткани железы образуются кальцинаты. Чаще всего такая картина наблюдается при алкогольном панкреатите.


3.2.2.10.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Причины возникновения хронического панкреатита.
   
2. Формы хронического панкреатита.
   
3. Сонографические проявления хронического панкреатита.
   

1.Причины возникновения хронического панкреатита.

Повторные или постоянные атаки панкреатита ведут к необратимым изменениям в поджелудочной железе. Это особенно вероятно при сохранении причины первичной атаки. Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого, но причиной его являются также инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки.


2.Формы хронического панкреатита. При хроническом рецидивирующем панкреатите (в стадии обострения, в стадии ремиссии) и болевой форме хронического панкреатита преобладают не деструктивно-воспалительные, а атрофические и склеротические процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретая хрящевую плотность.

Склеротические изменения и рубцовое сужение протоков ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист и камней, как следствию нарушения минерального обмена и метаболизма в ткани железа (хронический калькулезный панкреатит).

Усиленное депонирование железа в тканях поджелудочной железы (бронзовый диабет), печени (пигментный цирроз), кишечника, кожи, лимфатических узлов, наблюдаемое при гемохроматозе, связано с повышенным использованием экзогенного железа, а помимо больших количеств гемосидерина в тканях обнаруживаются липофусцин и меланин (в коже).

Выделяют также псевдотуморозный панкреатит, характеризующийся преобладанием хронического гиперпластического воспаления ткани железы, приводящего к значительному увеличению ее объема, и латентную форму хронического панкреатита, проявляющуюся как внешнесекреторной недостаточностью, так и угнетением инкреторной функции. Кальцификация поджелудочной железы наблюдается в 30-65% всех случаев хронического панкреатита. Кальцификацией, иногда ярко выраженной, сопровождаются редкие формы наследственного панкреатита поджелудочной железы, но кальцификация также может наблюдаться в любых случаях хронического панкреатита, включая панкреатит вследствие гиперпаратиреоза, кистофиброза, опухолей поджелудочной железы и синдром квашиоркор.


3.Сонографические проявления хронического панкреатита.

Железа может выглядеть нормальной даже при уже развившейся болезни. На ранних стадиях железа увеличена в размерах, пониженной эхогенности с расширенным протоком. Затем она становится гетерогенной с областями повышенной эхогенности, может отмечаться очаговое или диффузное увеличение железы. Могут образовываться псевдокисты, кроме того, очаги гипоэхогенных воспаленных тканей могут имитировать опухоль поджелудочной железы.

Основные ультрасонографические признаки хронического панкреатита заключаются в изменении контуров, эхоплотности и эхоструктуры поджелудочной железы. Контуры органа становятся зазубренными, мелкобугристыми, при этом четкость контуров в одних случаях увеличивается (фиброз), в других утрачивается (жировая инфильтрация). Эхоплотность поджелудочной железы при хроническом панкреатите в значительной степени повышается, ее эхоструктура становится диффузно-неоднородной, иногда с незакономерным чередованием зон средней и повышенной эхоплотности, неимеющих четкого отграничения друг от друга. В отдельных случаях хронического панкреатита ультрасонография, рентгенография и компьютерная томография выявляют в поджелудочной железе очаги обызвествления паренхимы и микролиты протоков. В отдельных случаях зоны кальцификации поджелудочной железы визуализируются и при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Конкременты и кальцификаты в ткани железы проявляются выраженно эхогенными очагами, которые могут давать тень. Панкреатический и общий желчный протоки могут быть расширенными. На более поздних стадиях заболевания железа становится атрофичной, фиброзированной и сморщенной. В результате поджелудочная железа выглядит маленькой с гетерогенной эхоструктурой. Панкреатический проток может оставаться расширенным, четкообразной формы из-за множественных стенозов.

Кальциноз поджелудочной железы возникает внутри или вокруг протоков, часто в соче­тании с обструкцией и расширением панкреатического протока. Очаговое гипер-эхогенное образование находят примерно у 40% пациентов. Часто встречают­ся и ложные кисты (25—40% случаев), имеющие склонность к персистированию. Расшире­ние общего желчного протока сопровождает явления хронического панкреатита в 5—10% случаев.


3.2.2.13.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Осложнения острого панкреатита.

2. Псевдокисты поджелудочной железы.

3. Панкреатическое скопление жидкости.

1. Осложнения острого панкреатита.

В динамике развития острого панкреатита отек приводит к увеличению размеров же­лезы, при этом она может становиться гипоэхогенной или неоднородной. У 67 % пациентов эхогенность ткани поджелудоч­ной железы может быть настолько снижен­ной, что ее невозможно отличить от при­лежащих селезеночной и воротной вен. Однако у пациентов с выраженным воспа­лительным процессом может наблюдаться усиленное отражение эхосигнала при кро­вотечении или панкреонекрозе. Последний связан с ферментативным расщеплением крови, тканевого детрита и омылением жира в ложе поджелудочной железы.

При геморрагическом панкреатите обычно от­мечается значительное увеличение подже­лудочной железы, эхоструктура ее стано­вится неоднородной. Прилежащие мягкие ткани могут быть отечными, пониженной эхогенности. Контуры поджелудочной же­лезы могут быть нечеткими.

Зоны некротического расплавления поджелудочной железы при ультрасонографии визуализируются как участки минимальной эхоплотности с неровными контурами различной степени четкости.

Поджелудочная железа имеет лишь тонкую фиброзную оболочку без истинной капсу­лы. Жидкость из воспаленной железы легко проникает через покрывающую ее оболоч­ку и распространяется на прилежащие тка­ни, особенно в малый сальник и забрюшинное пространство. Жидкость, особенно в малом сальнике, может быть локализована при блокаде винслова отверстия. Ультрасонографические проявления острого перипанкреатита заключаются в исчезновении контуров поджелудочной железы и/или появлении эхонегативной жидкости в полости малого сальника. Во многих случаях образовавшийся перипанкреатический инфильтрат может быть отчетливо визуализирован при ультрасонографии.

Поджелудочная железа располагается в пе­реднем забрюшинном пространстве вме­сте с двенадцатиперстной кишкой, а также с восходящей и нисходящей ободочной кишкой. Вследствие экссудации и некроза тканей может происходить накопление жидкости и распостранение воспалительного экссудата по брюшине, что приво­дит к развитию панкреатогенного перитонита с наличием асцита. Жидкость может распространять­ся в брыжейку поперечной ободочной кишки, что увеличивает риск тромбоза, ишемия брыжейки и перфорации. Сужение просве­та ободочной кишки в результате воспалительного процесса может имитировать клиническую картину рака. Через пищеводное отверстие диафрагмы и ее ножки воспалительный выпот может распространиться в средостение.

Вторичная инфекция воспаленной железы или скопления жидкости могут дать начало образованию абсцесса.

Возможны сосудистые осложнения в виде тромбоза селезеночной или воротной вен, ложной аневризмы селезеночной артерии и ин­фаркта селезенки.

В 20 % случаев в результате некроза тканей и осмотического всасывания жидкости образуются псевдокисты. Самыми частыми локализа­циями их являются поджелудочная железа, малый сальник и переднее околопочечное про­странство. Они могут образовываться и в селезенке, стенке желудка, печени и даже в грудной клетке.


2. Псевдокисты поджелудочной железы.

Ложная киста — скопление жидкости с неэпителизированными стенками, содержащее панкреатические ферменты. Они возникают в 10—20% случаев панкреатита, могут разре­шаться спонтанно, при инфицировании требуют дренирования. Стенка такой кисты с течением времени подвергается фиброзу и в дальнейшем может обызвествляться.

Псевдокисты обычно выглядят как анэхогенные пространства, заполненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внутренние эхосигналы, если содержат некротизированные ткани или сгустки. Небольшие скопления жидкости часто рассасываются и, если они менее 5 см в диаметре, могут быть излечены консервативно. Жидкость может пропотевать через ткань и поэтому псевдокисты могут также обнаруживаться на некотором расстоянии от поджелудочной железы. По данным литературы, они могут располагаться даже в средостении и в мошонке. Без лечения некоторые скопления жидкости могут увеличиваться, вызывая растяжение малого сальника или заполнение всей брюшной полости.

Псевдокисты могут осложняться кровотечением или разрывом в прилежащие структуры, например, в кишку или кровеносные сосуды. Кровотечение может давать феномен «расслоения» жидкости. Большинство псевдокист (80 %) разрешаются самопроизвольно. Лечить псевдокисты необходимо, если они быстро увеличиваются в размерах или инфицируются. Жидкость можно дренировать в желудок оперативным путем или введением дренажа под рентгенологическим контролем. В псевдокисте, а также в другом скоплении жидкости или в зоне некроза может развиться абсцесс. В таком случае жидкость может быть повышенной эхогенности и с наличием уровня. Чаще всего причиной инфицирования является Escherichia coli. В воспаленной поджелудочной железе может развиться кровотечение, при этом ее эхогенность повышается.

Причины ложноположительного диагноза псевдокист поджелудочной железы.

● Растянутый желчный пузырь.

● Петли кишечника, растянутые жидкостью.

● Холедохеальная киста.

● Киста опухоли поджелудочной железы.

Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования и должна выполняться только по строгим показаниям. Чрескожное дренирование может быть выполнено под контролем ультразвукового исследования. Дренаж может быть также введен через желудок, подобно марсупиализации, выполняемой в хирургии.

3. Панкреатическое скопление жидкости.

Панкреатическое скопление жидкости (ПСЖ) определяется как одиночное или множественное скопление жидкости вокруг паренхимы поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите, которое формируется в результате острого воспалительного процесса, ферментативного аутолиза и повреждения панкреатических протоков разной локализации.

ПСЖ не имеет собственной капсулы и отграничивается либо тканью поджелудочной железы, либо брюшинно-фасциальными листками, и являются наиболее частыми локальными осложнениями острого панкреатита.

Локализации ПСЖ определяется расположением зоны повреждения ткани поджелудочной железы. Наиболее часто ПСЖ локализуются в:

• ткани поджелудочной железы;
  
• сальниковой сумке;
  
• парааортально;
  
• параренально;
  
• по ходу кишечника и его брыжеек.
  

3.2.2.16.