Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо
| Вид материала | Курс лекций |
- Курс лекций по специальности «Спортивная медицина» Минск Белмапо, 670.06kb.
- Курс лекций по специальности «Детская стоматология» Минск Белмапо, 77.9kb.
- «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
- Список лекций на IV курсе лечебного факультета 2011-2012 гг. История акушерства. История, 13.73kb.
- Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084, 782.51kb.
- Ультразвуковая диагностика (узи), 111.86kb.
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Учебная программа сертификационного цикла повышения квалификации " Актуальные проблемы, 163.45kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность, 2097.03kb.
- Буваева Галина Сангаджиевна Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца, 282.43kb.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
- Причины диффузного повышения эхогенности печени
(яркая печень).
- Причины очагового повышения эхогенности печени.
- Повышенная эхогенность перипортальной зоны.
- Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.
- Причины гепатомегалии у плода.
- Кальцификаты печени у новорожденных.
- Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом обследовании.
- Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.
- Мультисептальные кистозные поражения печени.
10.Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые изменения.
11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных вен.
12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.
13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.
14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.
15.Расширение желчных протоков без желтухи.
16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения.
17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.
18.Расширение общего желчного протока.
19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.
20.Образования внутри просвета общего желчного протока.
21.Холедохеальная киста: дифференциальный диагноз.
22.Визуализация двух желчных пузырей.
23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени.
24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.
25.Причины появления околопузырной жидкости.
26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.
27.Холецистомегалия.
28.Уменьшенный желчный пузырь.
29.Желчный пузырь со множественными перегородками.
1.Причины диффузного повышения эхогенности печени
(яркая печень).
- Вариант нормы.
- Жировая инфильтрация.
- Цирроз.
- Диффузная инфильтрация, например гликоген, синдром Гоше.
- Милиарный гранулематоз, например, туберкулез.
- Обширная злокачественная инфильтрация.
- Инфекционный мононуклеоз.
- Портальный фиброз.
- Острый алкогольный гепатит.
- Тяжелый вирусный или другой гепатит.
- Хроническая сердечная недостаточность с венозным застоем.
- Избыточное питание.
- Недостаточное питание.
- Бруцеллез.
- Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная недостаточность).
- Непереносимость фруктозы.
- Синдром Рейя.
- Тирозинемия.
- Стероидная терапия, особенно в сочетании с цитостатической.
- Радиотерапия (в большинстве случаев изменения не обнаруживаются).
2.Причины очагового повышения эхогенности печени:
- узлы регенерации,
- метастазы, например, из кишечника или яичников,
- первичные опухоли, например, гемангиомы,
- аденомы, очаговые узловые гиперплазии,
- очаговая жировая инфильтрация, особенно у алкоголиков, которые недавно изменили привычную дозировку спиртного, а также у больных диабетом.
Сонографические проявления могут изменяться в течение короткого промежутка времени при:
- абсцессах,
- инфарктах,
- гематомах с течением времени или в случае их разрыва,
- гепатитах (особенно цитомегаловирусный и при недостаточности 1-антитрипсина),
- липомах/ангиомиолипомах.
3.Повышенная эхогенность перипортальной зоны.
- Острый холецистит.
- Хронический холецистит.
- Холангит.
- Восходящий гнойный холангит.
- Инфекционный мононуклеоз.
- Лимфома.
- Гепатоцеллюлярная карцинома.
- Перипоратльный фиброз.
- Холангиокарценома, особенно опухоль Клацкина.
- Фиброзно-кистозная дегенерация.
- Шистосомоз.
- Воздух в желчных протоках (энтеро-биллиарная фистула, сфинктеротомия).
N.В. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализованном снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхоизображение становится относительно более ярким.
4.Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.
- Острый гепатит.
- Цитомегаловирусная инфекция.
- Билиарная атрезия.
- Идиопатическая желтуха новорожденных.
- Недостаточность 1- антитрипсина.
- Незидеробластоз ( инсулома).
5.Причины гепатомегалии у плода.
- Пороки сердца.
- Инфекции.
- Метастазы.
- Первичная опухоль.
- Метаболические дефекты.
- Пищевые расстройства.
- Гепатотоксины.
- Билиарная атрезия.
6.Кальцификаты печени у новорожденных.
- Трансплацентарные инфекции:
цитомегаловирус,
герпес,
токсоплазмоз.
- Первичные и метастатические опухоли:
гемангиома,
гамартома,
гепатоцеллюлярная карцинома,
гепатобластома.
- Сосудистые аномалии:
кальцифированные венозные тромбы (особенно после катетеризации пупочных сосудов),
гематомы.
- Абсцессы.
- Желчные камни.
7.Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом обследовании.
- Истинная гематомегалия.
- Доля Риделя.
- Низкое расположение печени, например, при эмфиземе легких, плевральном выпоте, скоплении жидкости в подпеченочном пространстве.
- Образования, которые путают с печенью, например, правая почка , надпочечник, парааортальное образование/лимфоузлы, образование/псевдокиста поджелудочной железы, асцит.
8.Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.
- Очаговая жировая инфильтрация. Выглядит как очаговая область повышенной эхогенности с угловатыми краями и переплетается с нормальной печеночной тканью.
- Очаговые участки сниженной эхогенности в воротах печени. Неровные овоидные или сферические области сниженной эхогенности могут вызываться очаговым жировым перерождением.
- Гипоэхогенная хвостатая доля. Это нормальный вариант вследствие акустического затенения фиброзной тканью венозных связок.
- Гипоэхогенная квадратная доля. Признак распространенной
жировой инфильтрации.
- Серповидная связка. Это самая частая причина ложной эходиагностики очагового поражения печени.
- Околопеченочный жир. Нормальные колебания количества внутрибрюшного жира и его распределения по отношению к краям печени могут вызывать неровность поверхности печени , стимулируя очаговые изменения. Наиболее часто это наблюдается между между печенью и правой почкой , а также между левой долей и грудной стенкой.
- Воздух в желчных протоках , после сфинктеротомии . Обычно выглядит как линейные эхогенные образования, которые ошибочно могут быть приняты за кальцификаты или даже за метастазы.
- Листки диафрагмы. Могут выглядеть переплетенными печенью, особенно при широком ультразвуковом луче
- Латеральная часть левой доли печени может лежать близко или точно над медиальным краем селезенки и ошибочно может быть принята за гипоэхогенные образования, такие как абсцесс или гематома.
9.Мультисептальные кистозные поражения печени.
- Метастазы, например из поджелудочной железы, яичников, желудка, толстого кишечника, бронхов. Могут происходить из первичной кистозной опухоли или формироваться вследствие некроза внутри большого метастаза.
- Инфекционные кисты, например, эхинококковые, пиогенные абсцессы; амебные абсцессы.
- Доброкачественные кисты, особенно после внутренних кровотечений или инфекции, поликистоз печени.
- Травматическая или геморрагическая киста.
- Билиарная киста (также после травмы).
- Билиарная цистаденома.
- Печеночная гамартома.
- Мезенхимома.
- Тератома.
- Кавернозная гемангиома.
- Кистозная гепатобластома.
- Гепатит при пурпуре у новорожденных.
10.Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые изменения.
- - Врожденная киста
- - Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы
- - Гидатидная киста
- - Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть изменена
- - Первичная опухоль печени
- - Очаговый гепатит
- - Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму
- - Абсцессы
- - Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время растворения тромбов
- - Билома. Может быть посттравматической
- - Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки
- - Экстрамедуллярный гемопоэз
- - Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации
11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных вен.
- Застойная сердечная недостаточность. (Нижняя полая вена также расширена и при этом исчезает изменение просвета при дыхании, имеющееся в норме. Печень может быть увеличенной)
- Атрезия/ стеноз трикуспидального отверстия.
- Опухоль внутри правого предсердия, прорастание опухоли в нижнюю полую или печеночные вены.
- Тромбоз печеночной венозной системы.
- Констриктивный перикардит.
- Стеноз или мембрана нижней полой вены.
12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.
- Окклюзия или обрыв воротной вены.
- Хирургический портосистемный анастомоз.
- Ретроградный кровоток в воротной вене.
- Новорожденные, находящиеся на парентеральном питании.
- Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.
- Цирроз или заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя.
- Сосудистые опухоли печени.
- Расслаивающая аневризма печеночной артерии.
13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.
- Портальная гипертензия.
- Спленомегалия и повышенный кровоток в селезенке независимо от причины.
- Острый тромбоз воротной вены.
- Увеличение диаметра воротной вены, связанное с приемом пищи.
14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.
- Хирургическая резекция.
- Цирроз печени.
- Обструкция печеночных вен.
- Обструкция внутрипеченочных желчных путей, например, внутрипеченочный холелитиаз.
- Холангиокарцинома.
- Рентгенотерапия.
- Печеночные метастазы, например, из легких, молочных желез, толстого кишечника, желчных протоков, переходноклеточный почечный рак.
- После химиотерапии опухолей печени.
- Синдром Бадди-Киари.
- Агенезия доли печени.
15.Расширение желчных протоков без желтухи.
- Ранняя стадия обструкции.
- Состояние после ликвидации обструкции.
- Желчные камни либо в желчном пузыре, либо в общем желчном протоке, но без острой обструкции.
- Состояние после холецистэктомии.
- Внутрипротоковые хлопья сладжа, например при сильном гемолизе.
- Обструкция только части биллиарной системы.
- Гельминты / паразиты.
- Возрастной вариант нормы. Размер общего желчного протока увеличивается с возрастом и верхней границей нормы в 75 лет
может быть 0.75 см.
16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения.
- Внезапная сильная обструкция желчевыводящих путей.
- Билиарный фиброз, например, после склерозирующего холангита, может препятствовать расширению желчных протоков.
- Холангит.
- Мелкие камни.
- Панкреатит.
- Гемобилия.
- Проток заполнен детритом.
- Холангиокарцинома или метастазы при футлярном расположении опухоли.
- Предшествующая операция в этой области (фиброз).
- Технические трудности, ухудшающие визуализацию.
17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.
- Внепеченочная билиарная атрезия.
- Внутрипеченочная билиарная атрезия с/без лимфатического отека.
- Гипоплазия желчного протока.
- Синдром билиарной тампонады.
- Холедохеальная киста.
- Пузырный фиброз.
- Билиарное/ печеночное новообразование.
- Околопротоковый лимфатический отек.
18.Расширение общего желчного протока.
Верхний предел нормы диаметра общего желчного протока- 4 мм у взрослых. После холецистэктомии верхний предел нормы -7мм.
- Холедохеальная киста/ холедохоцеле.
- Желчнокаменная болезнь.
- Холедохеальный дивертикул.
- Синдром Мирицци (закупорка общего печеночного протока камнем в пузырном протоке).
- Восходящий холангиогепатит (может регистрироваться большое количество сладжа в протоке с конкрементами или без них).
- Первичный или вторичный холангит.
- Холангиокарцинома.
- Некоторые случаи расширения общего желчного протока,
например, при раке головки поджелудочной железы.
- Сдавление лимфатическими узлами (СПИД).
19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.
- Рак головки поджелудочной железы.
- Опухоль ампулы.
- Периампулярная опухоль.
- Стриктура ампулы.
- Вколоченный камень.
20.Образования внутри просвета общего желчного протока.
- Камни.
- Сладж/детрит.
- Кровяные сгустки.
- Холангиокарцинома.
- Аденокарцинома.
- Пища/кал (энтеро-билирная фистула).
- Гельминты/ паразиты, например, Ascaris Iumbricoides.
- Внутрипротоковая гепатома.
- Гной.
- Воздух.
21.Холедохеальная киста: дифференциальоный диагноз.
- Киста печени.
- Псевдокиста поджелудочной железы.
- Энтерогенная киста.
- Аневризма печеночной артерии.
- Спонтанная перфорация билиарной системы.
- Киста почки.
- Киста надпочечника.
- Гидронефроз.
- Киста сальника или брыжейки.
22.Визуализация двух желчных пузырей.
- Истинное удвоение.
- Складчатый желчный пузырь.
- «Фригийский колпак».
- Околопузырная жидкость.
- Очаговый аденомиоматоз.
- Дивертикул желчного пузыря.
- Желчный пузырь с расположенной рядом кистой (почки, сальника), аневризма и др.
23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени.
- Камни.
- Полипы.
- Кристаллы холестерина.
- Пищевые массы при наличии свищей.
- Кровь.
- Гной, сладж, фибринозный детрит или десквамированная слизистая оболочка.
- Гельминты.
- Опухоли.
24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.
- Сокращенный после приема пищи.
- Хронический холецистит – сморщенный, фиброзно-измененный После холецистэктомии.
- Желчный пузырь закрыт газом/кишечной петлей либо ошибочно принят за петлю кишечника.
- Эктопия желчного пузыря. Агенезия.
- Гангренозный холецистит при заполнении просвета пузыря газом.
- Рак желчного пузыря, в случае полного заполнения просвета пузыря опухолью.
- Острое нарушение функции печени.
- Воздух в желчном пузыре.
- Технические трудности.
25.Причины появления околопузырной жидкости.
- Острый холецистит.
- Околопузырный абсцесс или абсцесс печени.
- Подострая перфорация желчного пузыря.
- Гангренозный инфаркт желчного пузыря.
- Асцит.
- Панкреатит.
- Пептическая язва с/без перфорации.
- Перитонит.
- Разрыв аденомы печени.
- Разрыв эктопической беременности.
- СПИД.
26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.
- Холестериновые бляшки.
- Синусы Рокитанского-Ашоффа, содержащие камни или сладж.
- Внутристеночные пузырьки газа при эмфизематозном холецестите.
- Мелкие вросшие камни.
- Маленькие полипы.
- Внутристеночные микроабсцессы.
27.Холецистомегалия.
- Обструктивная холецистомегалия при сдавлении пузырного протока желчными камнями, опухолью поджелудочной железы, при наличии панкреатита, эмпиемы, стриктуры желчного протока, мукоцеле.
- Необструктивная холецистомегалия при длительном голодании, парентеральном питании, состоянии после ваготомии, сахарном диабете, нейропатии, аппендиците у детей, гипертрофическои пилоростенозе, акромегалии, синдроме Кавасаки, СПИДе, злоупотребление алкоголем, наркомании.
28.Уменьшенный желчный пузырь.
- Хронический холецистит.
- Муковисцидоз.
- Врожденная гипоплазия.
- Нарушения функции печени.
29.Желчный пузырь со множественными перегородками.
- Разновидность сечения перегиба желчного пузыря.
- Врожденный, перегородчатый желчный пузырь с тонкими перегородками, не дающими акустической тени.
- Аденомиоматоз – синусы Ашоффа – Рокитанского, располагающиеся в пределах стенки и обычно достаточно небольшие.
- Десквамация слизистой желчного пузыря при остром холецистите.
- Полипозный холестероз – не дающие акустические тени пристеночные и внутристеночные уплотнения, не перекрывающие просвет пузыря.
- Острый гепатит – утолщение стенки желчного пузыря и уменьшение его объема в сочетании с повышением эхогенности желчи и редко – с наличием множественных перегородок
Раздел 3.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы.
3.2.2.1.
ТЕМА: Нормальная и ультразвуковая анатомия поджелудочной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
- Нормальная анатомия
- Топографическая анатомия поджелудочной железы.
- Кровоснабжение поджелудочной железы.
- Размеры поджелудочной железы в норме.
- Нормальная эхогенность поджелудочной железы.
1.Нормальная анатомия поджелудочной железы.
Поджелудочная железа является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение.
Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне I-II поясничных позвонков, забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхность поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение).
Длина поджелудочной железы 14-18 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса ее у взрослого человека около 80 г.
Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатическими нервами из чревного сплетения.
2.Топографическая анатомия поджелудочной железы.
В органе выделяют головку, тело и хвост.
Головка поджелудочной железы расположена на уровне I–III поясничных позвонков в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка поджелудочной железы сзади уплощена, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы. Головка железы имеет крючковидный отросток, который направлен книзу и назад, окружая верхнюю брыжеечную вену и начало воротной вены. Крючковидный отросток располагается книзу от тела поджелудочной железы, поэтому очень важно сканировать поджелудочную железу на всем протяжении, чтобы не пропустить рак крючковидного отростка.
Тело поджелудочной железы, имеющее трехгранную форму, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть – хвост железы, достигающий ворот селезенки. Тело железы имеет три поверхности (переднюю, заднюю, нижнюю) и три края (верхний, передний, нижний). Передняя поверхность направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость – сальниковый бугор, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями.
Хвост поджелудочной железы уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.
Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы.
Вещество долек поджелудочной железы по большей части образовано ацинусами - концевыми отделами, которые выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы – панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующиеся в островковых клетках гормоны инсулин и глюкагон поступают непосредственно в кровь благодаря тому, что скопления клеток островков не имеют собственной капсулы, пронизаны хорошо развитой капиллярной сетью, а в самих островках соединительной ткани совсем немного.
3.Кровоснабжение поджелудочной железы.
К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы. Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к задней поверхности поджелудочной железы, у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная).
Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в пакреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.
4.Размеры поджелудочной железы в норме.
Железа может быть инфильтрирована ретроперитонеальным жиром
при ожирении пациента. Это может затруднить определение границ поджелудочной железы.
Размеры железы очень изменчивы. В основном с возрастом железа уменьшается в размерах и становится более эхогенной. Как и в отношении любого другого органа, фактические размеры служат только как ориентир в оценке железы.
Средняя толщина поджелудочной железы (передне-задний размер):
Головка - 2.5 - 3.5 см
Тело - 1.75 - 2.5 см
Хвост - 1.5 - 3.5 см
Главный панкреатический проток может визуализироваться более чем у 85% пациентов (в зависимости от качества сканера). Он выглядит как гипоэхогенная трубка около 1.3 мм в диаметре, хотя чаще проток выглядит как эхогенная тонкая линия. Калибр главного панкреатического протока увеличивается с возрастом. Диаметр нормального панкреатического протока обычно не превышает 2 мм, хотя в головке поджелудочной железы он может достигать 3 мм.
Размеры протока:
- Средний нормальный диаметр протока - 1.3±0.3 мм.
3 мм в головке,
2 мм в теле и
1,6 мм в хвосте
верхней границей нормы считают 2,5 мм.
- Средний диаметр протока у больных желчнокаменной болезнью - 1-4 мм.
- Диаметр протока при остром панкреатите - 2.9±1.1 мм.
- Диаметр протока при разрешившемся панкреатите - 1,7±0.5 мм.
Избыточное внимание к размерам может привести к ошибке в диагнозе. Часто более важно получить общее представление о форме и структуре ткани железы.
5.Нормальная эхогенность поджелудочной железы.
Эхогенность нормальной поджелудочной железы должна быть однородной и сравнивается с эхогенностью печени. У 52% пациентов - более высокой эхогенности, чем печень, у 48% - такой же эхогенности. У детей железа менее эхогенная, чем у взрослых и относительные размеры ее несколько больше. Очаговые аномалии контура или нарушение эхогенности подозрительны в отношении объемного образования или опухоли.
Снижение эхогенности крючковидного отростка — вариант нормы. Оно может наблюдаться из-за уменьшения содержания жировой ткани, так как отросток и вся остальная поджелудочная железа имеют разный состав. Область сниженной эхогенности должна иметь четкие границы, не должна иметь сосудистых смещений или объемных дефектов. Диагноз можно подтвердить на КТ или МРТ, где находят увеличение плотности из-за снижения содержания жира.
3.2.2.4.