Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо

Вид материала

Курс лекций

Содержание Учебные вопросы 2.Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы. 3.Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы. Список литературы Учебные вопросы 1.Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры. 2.Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия. Список литературы

Подобный материал:

• Курс лекций по специальности «Спортивная медицина» Минск Белмапо, 670.06kb.
• Курс лекций по специальности «Детская стоматология» Минск Белмапо, 77.9kb.
• «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
• Список лекций на IV курсе лечебного факультета 2011-2012 гг. История акушерства. История, 13.73kb.
• Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084, 782.51kb.
• Ультразвуковая диагностика (узи), 111.86kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
• Учебная программа сертификационного цикла повышения квалификации " Актуальные проблемы, 163.45kb.
• Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность, 2097.03kb.
• Буваева Галина Сангаджиевна Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца, 282.43kb.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия щитовидной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомическое строение щитовидной железы.
   
2. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы.
   
3. Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы.
   

1. Анатомическое строение щитовидной железы. Щитовидная железа располагается в переднем отделе шеи, в пределах двух медиальных треугольников. Последние ограничены нижним краем нижней челюсти, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и средней линией шеи. Оба, правый и левый медиальные треугольники, таким путем образуют один передний треугольник шеи. ЩЖ состоит из двух, неодинаковых по величине боковых долей (правой и левой), соединенных друг с другом с помощью перешейка. Иногда перешеек может отсутствовать. В этих случаях обе доли ЩЖ неплотно прилегают друг к другу. Щитовидная железа получает отчетливое изображение на ультрасонограммах. Это позволяет с помощью ультразвукового исследования производить детальное изучение особенностей ее анатомического строения, диагностировать врожденные аномалии ЩЖ и идентифицировать различные виды деформации органа при заболеваниях ЩЖ.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными капсулами (сумками). Изучение капсулы ЩЖ имеет большое практическое значение, особенно у больных раком ЩЖ. Нарушение целостности капсулы при прорастании опухоли за пределы железы свидетельствует о генерализации злокачественного процесса и диктует необходимость применения таким больным дистанционного лучевого лечения или использования йодтерапии. Своими соединительнотканными пучками наружная сумка фиксирует щитовидную железу к соседним органам — перстневидному хрящу, трахее, к грудинно-подязычной и грудинно-щитовидной мышцам. Часть этих пучков, наиболее плотных, образуют своего рода связки, идущие от железы к близлежащим органам. Наиболее хорошо выражены три пучка - средняя связка щитовидной железы, фиксирующая сумку в области перешейка к передней.

Для понимания отдельных этапов выполнения ультразвукового исследования определенного внимания заслуживают пространственные соотношения ЩЖ с мышцами шеи и трахеей. Каждая доля щитовидной железы со своей переднелатеральной поверхности покрыта грудино-подъязычными и грудинно-щитовидными мышцами, а также верхними брюшками лопаточно-подъязычных мышц. В месте перехода переднелатеральных поверхностей в заднемедиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная артерия, внут­ренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный нерв гортани. Нижние отделы обеих, правой и левой, долей достигают пятого-шестого колец трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям верхних колец трахеи, глотки и пищевода. Изменяя плоскость сканирования, с помощью современных ультразвуковых датчиков изучают взаиморасположение боковых долей и перешейка ЩЖ с мышцами шеи, с трахеей и пищеводом, а также - с сосудисто-нервным пучком шеи.

На ультрасонограммах получают отчетливое изображение латеральный и медиальный края правой и левой боковых желез ЩЖ, их передняя и задняя поверхности, верхний и нижний полюса каждой из боковых долей ЩЖ. Эти структуры исполняют роль ориентиров при проведении ультразвуковой морфометрии. С помощью этого метода определяют линейные размеры ЩЖ и ее объем у здоровых людей и у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Хорошо известно, что размеры и вес ЩЖ подвержены индивидуальным колебаниям. Так, по данным анатомических исследований, продольный размер каждой из долей ЩЖ у взрослого человека достигает, в среднем, 6-ти см, но может колебаться.


2.Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы. Щитовидная железа весьма богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Собственные артерии, кровоснабжая паренхиму железы, анастамозируют с сосудами соседних органов.

• Верхняя щитовидная артерия. Эта парная артерия отходит от наружной сонной артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы. Она снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.
  
• Нижняя щитовидная артерия. Эта парная артерия также отходит от наружной сонной артерии и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы. Она снабжает кровью задний отдел органа.
  
• Непарная щитовидная артерия — является непосредственной ветвью дуги аорты. Она встречается в 10% случаев. Эта артерия поднимается кверху и вступает в нижний край перешейка щитовидной железы.
  

На ультрасонограммах идентифицируются внеорганные сосуды щитовидной железы и, прежде всего, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена. Они служат ориентиром при выполнении тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, а также при эхосканировании зон возможной локализации лимфогенных метастазов рака щитовидной железы.

Лимфоотток от железы направлен по системе поверхностных лимфатических сосудов к поверхностным шейным лимфатическим узлам. Они расположены по ходу сосудисто-нервного пучка, вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, часть лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы от ЩЖ, объединены в систему с надключичными лимфатическими узлами и с предтрахеальными лимфатическими узлами. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер - глубокие нижние лимфатические узлы. У здоровых людей лимфатические узлы шеи не получают отображения на ультрасонограммах.

В то же время при их метастатическом поражении и (или) развитии воспалительных процессов лимфатические узлы становятся отчетливо видны. Возможность ультразвуковой визуализации патологически измененных лимфатических узлов шеи приобретает важное значение при распознавании регионарных метастазов рака ЩЖ.

Иннервация ЩЖ происходит за счет нервных стволов, происходящих из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Нервные стволы и сплетения не доступны для ультразвукового исследования.


3.Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы. Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является фолликул. Он состоит из слоя эпителиальных клеток (тиреоцитов), окруженных базальной мембраной. Тиреоциты выстилают стенку фолликула, в полости которого располагается коллоид. Каждый фолликул окружен большим количеством мелких кро­веносных сосудов (капилляров), в просвет которых секретируются гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин. Содержимое фолликула (коллоид) также является продуктом секреции тиреоцитов. Фолликулярные клетки ЩЖ, таким образом, обладают двойственной функцией. Они являются типичными инкреторными клетками, синтезирующими гормоны (тироксин и трийодтиронин) и выделяющими их в кровь. Одновременно тиреоциты характеризуются признаками железистых экскреторных клеток, выделяющих другой продукт их синтеза – тиреоглобулин - в просвет фолликула.

Двойственность функции тиреоцитов отражается на особенностях их расположения в ткани щитовидной железы: базальная поверхность этих клеток находится в тесном контакте с кровеносными капиллярами, а апикальная часть - с просветом фолликула.

В результате на ультрасонограммах щитовидная железа идентифицируется как мелкогранулярная структура средней акустической плотности. Так, при недостаточном поступлении в организм йода происходит снижение гормонопродуцирующей активности тиреоцитов. Морфологически это проявляется в уменьшении высоты фолликулярных клеток, резком увеличении диаметра фолликулов и накоплением в их просвете коллоида. Аналогичные диффузные изменения тиреоидной паренхимы имеют место и при состояниях, связанных с врожденными нарушениями, вызванными неспособностью тиреоцитов к накоплению йода из крови. Структурные изменения такого типа (резкое уплощение фолликулярных клеток и переполнение просвета фолликула коллоидом) характерны для диффузного увеличения щитовидной железы у больных со спонтанным и спорадическим зобом. Вследствие таких гистоструктурных изменений тиреоидной паренхимы, ЩЖ при данном заболевании увеличивается в размерах и деформируется. При другом весьма распространенном заболевании -узловом нетоксическом зобе - в ткани щитовидной железы формируются так называемые солидные (плотные) узлы. В строгом смысле этого термина им обозначают патологические состояния, при которых развиваются «коллоидные узлы». Они представляют собой локальные скопления резко расширенных фолликулов, окруженных соединительнотканной капсулой. Полость этих фолликулов заполнена густым коллоидом, а тиреоциты, выстилающие стенку этих фолликулов — резко уплощены. Узлы коллоидного зоба могут формироваться в относительно неизмененной ткани щитовидной железы (узловой зоб), либо развиваться в диффузно измененной тиреоидной паренхиме (диффузно-узловой зоб). По данным морфологических исследований, эти «объемные образования» на самом деле могут представлять собой аденоматозные узлы с различной гистоструктурой, коллоидные и паренхиматозные узлы и, нередко, участки развития раковой опухоли.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Астахова Л.Н., Дрозд В.М. и др. Организация массовых осмотров детского населения Белоруссии, подвергшегося радиационному воздействию в ре­зультате аварии на Чернобыльской АЭС. Метод. рекомендации. Минск, 1991.

2. Агеев И.С., Минкин А.У.,Копылов В.И. Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области. Вестн. хирург. им. И.И.Грекова. 1985, N5, стр. 125.

3. Алиев М.А., Кабдрахманов Т.К., Димент Э.Л., Ясаев В.А. Комплексная рентгенорадионуклидная диагностика ранних форм узловых и смешанных зобов. В кн. Всесоюз. Съезд рентгенологов и радиологов. 1984,стр.83.

4. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М.и др. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вопр. онкол. 1989, т.35, N8, стр. 920.

5. Богин Ю.Н., Финикова Г.А. Комплексное исследование щитовидной железы методами радиоизотопной индикации и ультразвуковой биолокации. Вестн. хирург. им. Грекова. 1968, N9, стр. 42.

6. Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная диагностика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клин. мед.. 1990, N5, стр. 70.

7. Болотова Н.В. и др. Применение тепловидения и эхографии для диагностики заболеваний щитовидной железы у детей. Вопр. охр. мат. дет. 1986, N10, стр. 36.

8. Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диагностика непальпируемых узлов щитовидной железы. Мед. радиол. 1992, N8, стр. 3.

9. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Сметанина Л.И. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. Мед. радиол. 1989, N9, стр. 15.

10. Федосеева Г.И., Озерова О.Е., Базарова Э.Н., Бобровская Т.С. Эхографическое исследование щитовидной железы при аутоиммунном тиреои-дите. Вопр. эндокрин. 1987, N11, стр. 178.

11. Цыб А.Ф. Ульразвуковая диагностика в онкологии. В кн: Мат.IV Всесоюзного съезда онкологов. Ленинград, 1986, стр. 527.

12. Цыб А.Ф., Нестайко Г.В., Гришин Г.Н. Тонкоигольная биопсия под ультразвуковым наведением в диагностике опухолей органов малого таза. Мед. радиол. 1993, №4, стр.43.

13.Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Паршин B.C. и др. Эхография щитовидной железы при диспансеризации населения. Сов мед.1988, №5, стр. 77.

14. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Заболевания щитовидной железы после Чернобыльской аварии. Докл. 8 Европейского конгресса радиологов. Вена, 1993, N136O.

15. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Состояние щитовидной железы у детей Брянской области, проживающих на территориях с плотностью загрязнения почв цезием- 137 до 4О Ku/км2. В кн.: Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. Обнинск-Москва, 1992, стр.42.

16. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Линейные параметры и типы строения щитовидной железы у здоровых лиц различного пола и возраста в ультразвуковом изображении. Вестн. рентген.радиол., 1992, №4, стр.42.

17. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Матвеенко Е.Г. и др. Результаты шестилетнего ультразвукового обследования щитовидной железы у детей и взрослых, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Калужской области. Мат.научно-практической конференции. Калуга, 1992, стр.33.

18. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Матвеенко Е.Г. и др. Ультразвуковой метод определения объема и мас­сы щитовидной железы при диспансеризации населения. В кн.: Ультразвуковая диагностика. Метод.рекомендации. М., 199О.

3.1.1.2.

ТЕМА: Методика проведения исследования щитовидной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры.
   
2. Использование двух- и трехмерной эхографии.
   
3. Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.
   

1.Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры.

Точные сведения о строении щи­товидной железы в норме и при ее патоло­гических состояниях можно получить при использовании двумерной эхографии. Применение этого метода расширило воз­можности ультразвукового исследования щитовидной железы. С помощью двумер­ной эхографии можно определять раз­меры и контуры ЩЖ, а также ее топографоанатомические соотношения с мышцами и органами шеи. Однако этот метод не позволяет производить детальную оценку эхоструктуры и акустической плотности тиреоидной паренхимы — звуковых характеристик, на основании которых формируется заключе­ние о морфологической природе патологи­ческих процессов в щитовидной железе. Недостаточно высокая информативность аппаратуры, использовав­шейся вплоть до конца 70-х годов, связана с ее конструктивными особенностями. В этот период применялись приборы, работающие в статическом режиме (В-сканеры, от сло­ва brighteness — яркость). Двумерную эхографию широко использо­вали в диагностической радиологии вплоть до конца 70-х — начала 80-х годов. Стати­ческие В-сканеры получили применение в исследованиях, посвященных изучению при­жизненной анатомии внутренних органов в норме и при патологических состояниях. Была попытка использования приборов это­го класса и для решения таких сложных за­дач, как диагностика опухолей, определе­ние дополнительных структур в полых орга­нах, изучение изменений структуры ткани паренхиматозных органов. Успехи в области ультразвуковой диаг­ностики, в том числе — и заболеваний щи­товидной железы — связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику ап­паратов, работающих в режиме «реального времени». В них используются датчики, генерирующие ульт­развуковые волны с короткой экспозицией и высокой частотой. В современных ультразвуковых аппара­тах применяются датчики, состоящие из одинаковых (по своим физическим харак­теристикам) пьезокристаллов. Это позволя­ет производить фокусирование эхосигналов в одной плоскости, на одинаковом расстоя­нии от поверхности датчика. Для получения более полной информа­ции при ультразвуковом исследовании при­меняют датчики линейного, секторного и конвексного типов сканирования. Датчики линейного сканирования со­стоят из множества (от 64 до 500) элемен­тов, каждый из которых продуци­рует светящуюся точку. При этом все эти пьезокристаллы расположены в одной плос­кости, перпендикулярной поверхности ли­нейного датчика. В результате формирует­ся плоскость линейного сканирования, ши­рина которой соответствует размеру излу­чающей поверхности датчика. На основании изучения эхотомограмм, полученных с по­мощью линейного датчика, можно оценить состояние значительных по площади сре­зов исследуемого органа.

Устройства для секторного сканиро­вания, в отличие от линейных датчиков, позволяют получать более полную инфор­мацию о строении «зоны интереса». Это обеспечивается уменьшением излучающей поверхности датчика, внутри которого рас­положен один или несколько элементов для преобразования ультразвуковой информа­ции в визуальное изображение. По мере увеличения расстояния, площадь ска­нирования возрастает. Это обеспечивается за счет расхождения ультразвуковых волн от узкой поверхности секторного датчика. С помощью датчиков такой конструкции можно изучать «срезы» органа, добиваясь тесного контакта датчика с кожей только в одном участке. Кроме того, использование датчиков этой конструкции позволяет про­изводить изучение «срезов» внутренних ор­ганов под различными углами.


2.Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.

Заключительным этапом ультразвуково­го исследования больных с патологией щи­товидной железы является выполнение им прицельных биопсий. На основании морфологическо­го изучения полученного материала под­тверждают или исключают диагноз злока­чественности, а так­же производят отличительное разграниче­ние коллоидных узлов, аденом и воспали­тельных инфильтратов. Прицельную биопсию широко при­меняют и для верификации диагноза мета­стазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи.

Повышению диагностической эффек­тивности биопсий в значительной мере способствовало использование ультразвуковых аппаратов реального времени при контроле за движением пункционной иглы. Это обес­печивает возможность непосредственной визуализации пункционной иглы — одну из наиболее давних и, вплоть до конца 80-х го­дов, не получавшей своего решения про­блем прижизненной морфологической ди­агностики.

Так, для выполнения биопсии из внутрен­них органов, начиная с прошлого века, ши­роко используют пункционные («толстые») иглы различных конструкций. Ус­тановлено, что диагностическая ценность пункционных биопсий — весьма высока. С их помощью получают материал для гисто­логического анализа, на основании которо­го верифицируют диагноз злокачественно­сти, определяют степень выраженности ана­плазии, устанавливают тканевую принад­лежность новообразования и др. Основным ограничением пункционных биопсий толсты­ми иглами является риск развития грозных, иногда — летальных осложнений. В этой связи одной из центральных про­блем, связанных с необходимостью умень­шения риска осложнений при выполнении биопсий толстыми иглами, была разработ­ка методов визуального контроля за движе­нием этих игл.

Целесообразность применения визу­ального контроля при выполнении процедуры получения биопсийного материа­ла стала особенно очевидной после вне­дрения в клиническую практику тонких («аспирационных») игл. Начало их использования связы­вают с именем F.Franzen. Пред­ложенная им тонкая игла с мандреном от­крыла новую эру в прижизненной диагно­стике опухолей. Franzen показал, что с по­мощью игл такой конструкции можно аспирировать тканевой сок со взвешенными в нем клеточными элементами. Цитологиче­ский анализ мазка в этих случаях позволяет не только установить признаки злокачест­венности, но и определить степень выра­женности анаплазии, судить о тканевой структуре опухоли и о других признаках, необходимых для морфологической верифи­кации диагноза. Успехи в области повышения диагно­стической точности биопсии неразрыв­но связаны с совершенствованием ме­тодов контроля за выполнением этой ди­агностической процедуры.

Особую роль в совершенствовании ме­тодики получения материала для цитологи­ческого анализа сыграло использование ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени:

• Они позволяют визуализировать все органы, кровеносные сосуды и крупные не­рвные стволы, которые «встречаются» на пути биопсийной иглы при прохождении ее к «мишени». Это является основой для проф­илактики осложнений, риск которых не мо­жет быть исключен при применении «сле­пых» биопсий, особенно - толстыми игла­ми.
  
• Возможность визуализации движущих­ся структур с помощью ультразвуковых ус­тановок, работающих в режиме реального времени, обеспечивает динамический кон­троль за иглой на всех этапах выполнения биопсии.
  
• Наконец, точная визуализация очага поражения, из которого должен быть полу­чен материал для морфологического иссле­дования, даже при его очень небольших раз­мерах (5 мм и менее) позволяет производить наведение иглы в «мишень» с доста­точно высокой степенью надежности.
  

Таким образом, вскоре после примене­ния ультразвукового метода в клинической практике, было сформулировано положение о целесообразности использования эхолокационного контроля за движением биоп­сийной иглы. Использования сонографии в качест­ве метода контроля за ходом выполнения прицельных биопсий была осуществлена лишь после появления первых серийных ультразвуковых установок, работающих в режиме «реального времени». Приборы дан­ного класса позволяют получать динамичес­кое изображение движущихся структур — и это их свойство было использовано для ви­зуализации игл на разных этапах их про­хождения к «органу-мишени». Были скон­струированы ультразвуковые датчики с элек­тронными преобразователями угла отраже­ния ультразвуковых волн. Их применение позволяет производить одновременную ви­зуализацию и биопсийной иглы, и патоло­гически измененного участка. Это стало ос­новой для выполнения биопсии с высокой точностью, получая материал из исследуе­мого участка.

Контролируемые ультразвуком прицель­ные биопсии в настоящее время широко применяются в различных областях диагно­стической медицины. С помощью эхолокационного наведения тонкие иглы направ­ляются в патологически измененные участ­ки с достаточно высокой эффективностью. Прицельные биопсии широко применяют и при исследо­вании поверхностно расположенных орга­нов (молочная железа, печень), для взятия материала,из которых ранее использовали «слепые биопсии». В этих случаях прицель­ные биопсии также оказались диагностиче­ски более эффективными.

Контролируемая ультразвуком тон­коигольная пункционная биопсия (УЗ-ТПАБ) получила широкое применение и в диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. УЗ-ТПАБ стала естественным, завершающим этапом ультразвукового исследования, основ­ной целью которого является выяснение природы патологических изменений тиреоидной паренхимы. С помощью УЗ-ТПАБ получают от­четливые дифференциально-диагностиче­ские критерии, позволяющие произвести отличительное разграничение злокачествен­ных опухолей щитовидной железы от аде­ном и коллоидных узлов. Выполнение этой диагностической про­цедуры позволяет установить природу тка­невого компонента в аденоматозно переро­жденных и в карцинозно-трансформированных кистах. На осно­вании цитологического анализа аспиратов получают дополнительные критерии для диагностики тиреоидитов, бо­лезни Грейвса и автономных аде­ном щитовидной железы.

Для выполнения прицельных биопсий, наряду с обычными ультразвуковыми дат­чиками, применяют и специально сконструи­рованные приборы — ультразвуковые пункционные датчики.

В зависимости от их целевого назначения выделяют на­ружные и внутриполостные ультразву­ковые пункционные датчики. У больных с заболеваниями щитовидной железы приме­няются наружные пункционные датчики. Ус­тановки для выполнения прицельных био­псий отличаются друг от друга и в зависи­мости от конструкции ультразвукового дат­чика. В настоящее время серийно выпуска­ются пункционные приборы с линейными, секторными и биплановыми датчиками для ультразвукового сканирования.

В диагностике заболеваний щитовидной железы наибольшее клиническое приме­нение получили приборы, содержащие секторный датчик с радиальной ориен­тацией ультразвуковых волн. При выполнении прицельных биопсий с помощью датчиков этой конструкции вна­чале распознается патологически изменен­ный участок и, с помощью видеомонитора, определяется его расстояние от места пунк­ции. Некоторые приборы для выполнения УЗ-контролируемой биопсии, наряду с вмон­тированным в него секторным датчиком, содержат направляющее устройство с из­меняющимся углом по отношению к плос­кости сканирования.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Озерова О.Е., Базарова Э.Н., Демидов В.Н. Эхография щитовидной железы при различных ее за­болеваниях. Клин.мед., 1986, 64, №2, стр. 135.

2.Павловский B.C. И.М. Ультразвуковая диаг­ностика хирургических заболеваний щитовидной же­лезы. В кн.: Актуальные вопросы совр. эндокриноло­гии и иммунологии. 1986, ч.2, стр. 10.

3.Павловский М.П., Рудницкая А.Ю., Вовк В.И. Цитопатоморфоз щитовидной железы. Вестн. АМН СССР. 1990, №2, стр.48.

4.Палинка П.С. Клиническое значение трепан-биопсии в дифференциальной диагностике заболева­ний щитовидной железы. В кн: Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. Москва, 1987, стр.62.

5.Паршин B.C. Ультразвуковая диагностика за­болеваний щитовидной железы (по данным клиниче­ских и скриннинговых исследований). Автореферат дисс.докт. Обнинск 1994.

6.Погосян A.M. Чрезкожная аспирационная пункция при диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. Здрав. Казахстана. 1981, N11, стр.64.

7.Романчишен А.Ф. Актуальные вопросы диаг­ностики и лечения рака щитовидной железы (обзор). Клин. хирург., 1991, №5, стр.51.

8.Савельева В.Н., Таранушенко Т.Е., Зай­цева Т.А., Гуськова Е.В. Эндемический зоб у детей Красноярского края. Пробл. эндокрин., 1992, №4, стр.27.

9.Станкявичус В.П. Диагностические возмож­ности ультразвукового и радиоизотопного исследо­вания рака щитовидной железы. В кн: Математиче­ские модели в эндокринологии и иммунологии: Виль­нюс, Тез.докл. 1985, стр. 103.

3.1.1.3.