Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материала

Справочник

Содержание Выпадение прямой кишки Выпадение пуповины и мелких частей плода Глотания затруднение острое

Подобный материал:

• Литература, которая может быть использована для подготовки, 535.04kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания, 1612.74kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 15675.55kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• Рабочая программа и методические рекомендации по проведению производственной практики, 167.34kb.
• О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
• Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
• «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
• «Оказание неотложной помощи при травмах», 24.84kb.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского, 1599.04kb.

При маниакальном возбуждении одновременно с аминазином или тизерцином надо вводить галоперидол до 20-30 мг/сут или триседил - 1,5-1,8 г/сут (5-6 таблеток по 0,3 г) или, что предпочтительнее, оксибутират лития внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно вводить внут­ривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или 40% раство­ре глюкозы (однократная доза 1200-1600 мг, суточная - 1600-3200 мг). В дальнейшем эти же препараты применяют как парентерально, так и внутрь для курсового лечения маниакального приступа.

Эпилептическое возбуждение также купируется аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. Одновременно вводят в виде клизмы 100 мл 3% раство­ра или 50 мл 6% раствора хлоралгидрата или хлоралгидрат (30 мл 6% раст­вора) с барбитал-натрием (0,3-0,6 г). При отсутствии этих средств вводят внутривенно медленно 2-10 мл 2,5% раствора гексенала.

Психогенное возбуждение требует в более тяжелых случаях лечения ами­назином, тизерцином или хлорпротиксеном. В более легких случаях - вводят седуксен (реланиум) - 0,5% раствор по 2-5 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 20% раствора глюкозы либо элениум до 10-15 мг/сут внутримышечно или внутривенно. Если возбуждение выражено незначи­тельно и больного можно уговорить принимать лекарство, то эти же препа­раты дают внутрь: седуксен (реланиум) - в дозе 10-30 мг, элениум - 40-50 мг/сут. Наилучший эффект дает феназепам до 5 мг/сут. Этими же средствами продолжают курсовое лечение.

При некоторых видах возбуждения имеет особо важное значение психоте­рапевтическое воздействие. Надо уметь успокоить больного, отвлечь его от тягостных переживаний, попытаться вселить оптимизм.

При панике следует принять решительные меры по отделению лидеров - лиц, находящихся в состоянии наиболее выраженного возбуждения и индуци­рующих других, и ку пировать возбуждение. Остальных желательно рассредо­точить, затем оказать им неотложную помощь в зависимости от состояния, применяя в более тяжелых случаях нейролептики, в более легких - транкви­лизаторы (лучше всего феназепам).

Психопатическое возбуждение требует прежде всего мер коррекции пове­дения больного. Необходимо спокойно, но в то же время твердо и непрек­лонно показать, что поведение больного никого не пугает и более того не производит впечатления, что он обязан успокоиться и взять себя в руки, что он не душевнобольной и поэтому вменяем, т.е. ответствен за свои пос­тупки, и т.п.

При истерическом возбуждении или начинающемся припадке можно резким раздражителем (окриком) или другим способом потребовать от больного ус­покоения или переключить его внимание. Медикаментозное купирование также начинают с аминазина, тизерцина или хлорпротиксена, которые в дальнейшем (или в более легких случаях) заменяют седуксеном, элениумом, еще лучше феназепамом, как и при психогенном возбуждении.

Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях возбуждения, за исключением кратковременных эпилептических пароксизмов или нерезко выраженных психогенных и психопатических состояний.

Методы удержания, фиксации и транспортировки в принципе те же, что и при других психотических состояниях, однако при возбуждении требуют осо­бой четкости в организации, большего числа людей, способных удержать больного. Это же относится и к медикаментозному купированию возбуждения, которое должно проводиться непрерывно до момента поступления больного в психиатрическое учреждение. Послабление возбуждения, временное успокое­ние больного не должно уменьшать интенсивность лечения и наблюдения за больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь напо­добие чулка. Различают выпадение только слизистой оболочки и выпадение всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки пря­мой кишки - заболевание хроническое и, как правило, не требует оказания неотложной помощи. Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто раз­вивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за ослабления мышечно­го тонуса дна малого таза, с одной стороны, и подвешивающего аппарата - с другой, и частого повышения внутрибрюшного давления (понос с тенезма­ми, коклюш, длительное пребывание ребенка на горшке). У взрослых заболе­вание обычно возникает в связи со значительными физическими нагрузками, сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления.

Симптомы. В зависимости от тяжести процесса различают следующие четы­ре степени выпадения: 1) прямая кишка выпадает только во время акта де­фекации и самостоятельно вправляется; 2) выпадение происходит во время акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие; 3) прямая кишка выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, кашель, натуживание); 4) выпадение происходит во время ходьбы. Выпадение прямой кишки при сохраненном тонусе сфинктера заднего прохода может соп­ровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообраще­ния в нем.

Неотложная помощь. При выпадении прямой кишки v ребенка необходимо ее экстренное ручное вправление. Если этого своевременно не сделать, то вы­павшая кишка отекает, начинает кровоточить, изъязвляется. Вправление кишки у ребенка производят 2 человека. Ребенка укладывают на живот, ноги приподнимают и разводят в стороны. Выпавшую кишку смазывают вазелином (или каким-либо другим жиром) и пальцами начинают вворачивать ее самую дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзыва­ла из рук, ее удерживают марлей или пеленкой. После того как основная часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное на­давливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному вправлению. После вправления кишки на сжатые рукой ягодицы наклеивают полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом, пе­ленкой, сложенной в несколько раз.

У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях (т.е. при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленноплечевом положении больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском воз­расте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно возникшем выпадении.

Госпитализация необходима в тех случаях, когда вправление выпавшей кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления вы­павшей кишки. Тотальное выпадение прямой кишки у большинства больных требует планового хирургического лечения.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Петля пуповины может выпасть во влагалище при головном и тазовом предлежании плода. Более опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями таза и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.

Выпадение ручки плода может произойти как при головном предлежании плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины и мелких частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда под­лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При по­перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки также обычно происходит при раннем излитии вод.

Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно после излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в 1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за примеси мекония. При влагалищном исследовании во влагалище обнаруживают слабо пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку или тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода мо­жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих случаях отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу, так как этому препятствует выпавшая ручка.

При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во влагалище и наружу не сопровождается быстрым наступлением гипоксии плода, пос­кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей частью (при поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).

Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении петли пуповины и головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен­бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по­ложении в течение всей транспортировки в родильный дом. Для ослабления родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2% раствора промедола. При тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп­риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно госпи­тализировать в родильный дом.

При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную пелен­ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в ро­дильный стационар.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые в действи­тельности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различа­ют слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и галлюци­нации оощего чувства. Чаще других наблюдаются разнообразные слуховые галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, сло­ва, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие и тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного: они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-ли­бо вред больному или его близким. Нередко слуховые галлюцинации бывают императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно под­чиняется.

Зрительные галлюцинации также разнообразны: от видения искр, дыма, пламени до более сложных, когда перед глазами больного развертываются красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные галлюцина­ции могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно меняю­щимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно неприят­ное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больно­го чувство удовольствия.

Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют с обонятельными: больные ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный вкус.

При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют, телес­ных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных час­тях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток и т.п.

В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псев­догаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер чуждос­ти, насильственности, "сделанности". Часто больные рассказывают, что они слышат голоса не на расстоянии от себя, а внутри головы, "внутренним ухом" или видят что-либо не перед глазами, а позади глаз, "внутренним оком".

Диагноз. Практически важно отличать галлюцинации от иллюзий. Если больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил свои очерта­ния и стал похож на медведя или в висящем на вешалке пальто ему показа­лись очертания человеческой фигуры, то это иллюзии. Но если больной ут­верждает, что видит зверей, людей и пр., указывая при этом в пустое пространство, или заявляет, что слышит голоса каких-то людей, когда поб­лизости никого нет, - в этих случаях речь идет о галлюцинации. Иллюзии - искаженное восприятие реально существующего объекта. При иллюзии чело­век, убедившись в своей ошибке, охотно соглашается с тем, что ему это "показалось"; при галлюцинациях же все попытки доказать больному ошибоч­ность его утверждений оказываются безрезультатными.

Если иллюзии бывают и у здоровых людей, когда, например, испуганному человеку кажется, что за углом он видит притаившиеся фигуры, то галлюци­нации являются несомненным признаком психического заболевания и требуют неотложной помощи.

По поведению больного можно при внимательном наблюдении установить наличие галлюцинаций. Это имеет большое практическое значение, так как нередки случаи, когда больные, опасаясь помещения в психиатрическую больницу или по каким-то бредовым соображениям, стараются скрыть, дисси­мулировать свои галлюцинаторные переживания. Галлюцинирующий больной сосредоточен, насторожен. Он пристально всматривается в пространство, к чему-то напряженно прислушивается или беззвучно шевелит губами, отвечая своим мнимым собеседникам. Иногда галлюцинации у больного возникают эпи­зодически. В этих случаях они бывают кратковременными и важно не пропус­тить периода галлюцинирования. Мимика больного часто соответствует со­держанию галлюцинаций и отражает удивление, гнев, страх, ужас, реже ра­дость, восхищение, восторг. При более выраженных галлюцинациях больные вслух отвечают слышимым ими голосам, затыкают уши, зажимают нос, зажму­ривают глаза или с отвращением выплевывают пищу, прячутся под одеяло, отбиваются от мнимых чудовищ. Под влиянием приказывающих (императивных) слуховых галлюцинаций больные нередко выпрыгивают из окна, выскакивают на ходу из поезда, нападают на окружающих.

В изолированном виде галлюцинации встречаются сравнительно редко. Обычно они являются составной частью различных психопатических синдро­мов, чаще всего сочетаясь с разными формами бреда (см.). Появление гал­люцинаций, особенно в начале заболевания, обычно потрясает больного, сопровождается резким возбуждением, страхом, тревогой, что вызывает нео­оходимость оказания неотложной терапии.

Неотложная помощь строится по общим принципам купирования возбуждения и лечения галлюцинаторно-бредовых (см.) состояний. В то же время необхо­димо учитывать характер заболевания, при котором развиваются галлюцина­ции. Так, зрительные галлюцинации во время лихорадочного состояния (ли­хорадочный делирий - см.) или при белой горячке (алкогольный делирий - см.) требуют разной терапевтической тактики, направленной на лечение за­болевания в целом.

Доврачебная помощь должна обеспечить безопасность больного и окружаю­щих, предотвратить опасные действия, вызванные страхом, тревогой, воз­буждением. Поэтому меры по надзору за больными приобретают первостепен­ное значение, особенно при остром галлюцинаторном состоянии. Они сущест­вено не отличаются от алкогольных мероприятий при бреде (см.).

Врачебная помощь направлена на уменьшение возбуждения и аффективных расстройств: вводят аминазин 2-4 мл 2,5% раствора или тизерцин - 2-4 мл 2,5% раствора внутримышечно или эти же препараты внутрь по 100-200 мг/сут. При продолжении применения аминазина или тизерцина, дозы которых могут быть повышены до 300-400 мг/сут, их сочетают с препаратами, изби­рательно действующими на галлюцинации: трифтазин до 20-40 мг/сут или га­лоперидол до 15-25 мг/сут или триседил до 10-15 мг/сут внутримышечно или внутрь в тех же или несколько более высоких дозах или этаперазин до 60-70 мг/сут.

Госпитализация в психиатрические учреждения необходима в тех случаях, когда галлюцинаторный (галлюцинаторно-бредовый) синдром не обусловлен серьезным соматическим заболеванием. В последнем случае лечение с соолю­дением всех мер предосторожности должно быть осуществлено с участием врача-психиатра на месте или с переводом в психосоматическое отделение. Транспортировка больных осуществляется в соответствии с основными прин­ципами транспортировки больных с нарушениями психики (см.).

ГИПЕРКИНЕЗЫ

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, возникающие в результате органических или функциональных заболеваний нервной системы. В основном гиперкинезы развиваются в результате поражения экстрапирамид­ной системы. Поражение различных отделов ее сопровождается развитием оп­ределенных клинических синдромов, которые условно разделяют на две груп­пы: гипокинетико-гипертонический и гиперкинетико-гипотонический.

ПАРКИНСОНИЧЕСКИЙ ТРЕМОР. Наиболее типичным проявлением гипокинети­ко-гипертонического синдрома является так называемый акинетико-ригидный синдром, или синдром паркинсонизма. Он характеризуется триадой симпто­мов: акинезия, ригидность и тремор. Паркинсонический тремор - это дрожа­ние пальцев рук, реже дрожание ног, головы, нижней челюсти. Дрожание но­сит ритмичный характер. Ритмический тремор пальцев рук иногда напоминает счет монет или скатывание пилюль. Дрожание сильнее выражено в покое. Уменьшается при выполнении активных движений и исчезает во время сна.

АТЕТОЗ. При этом гиперкинезе медленные червеобразные движения совер­шаются с большим напряжением. Тонические спазмы локализуются преимущест­венно в дистальных отделах - кистях и пальцах рук, при этом пальцы то сгибаются, то разгибаются, часто отмечается гиперэкстензия концевых фа­ланг. Этот синдром чаще всего наблюдается у детей, страдающих пос­ледствиями перинатальных поражений мозга. Насильственные движения обычно не ограничиваются дистальными отделами рук, а захватывают туловище, ко­нечности, шею и лицо. Любая попытка произвольного движения сопровождает­ся возникновением ненужных сокращений во многих мышечных группах, осо­бенно выраженных в мышцах плечевого пояса, рук, шеи, лица. Эти на­сильственные движения усиливаются при эмоциональном возбуждении, внешних раздражениях, уменьшаются в покое и исчезают во время сна.

ТОРЗИОННАЯ ДИСТОНИЯ - хроническое прогрессирующее заболевание, харак­теризующееся изменением мышечного тонуса и медленными вращательными дви­жениями туловища и конечностей.

В результате неравномерного напряжения разных мышечных групп туловище сгибается в сторону, вперед или кзади, закручивается вдоль продольной оски, голова отклоняестя вперед или в сторону, конечности неестественно сгибаются и разгибаются, все тело принимает вычурные позы. В зависимости от распространенности дистонических нарушений различают генерализованную и локальную формы заболевания. Наиболее частый вариант локальной формы - спастическая кривошея.

ХОРЕЯ. Хореический синдром чаще всего возникает вследствие ревмати­ческого энцефалита у детей (малая, или инфекционная, хорея) и при хорее Гентингтона. Хореический гиперкинез характеризуется беспорядочными быст­рыми подергиваниями в разных мышцах, преимущественно в проксимальных от­делах рук, мышцах лица (напоминают гримасничанье), иногда в мышцах живо­та и ног.

Гиперкинезы могут быть односторонними или двусторонними. В поведении больного хореей отмечается суетливость, несоразмерность обычных двига­тельных актов. Все эти нарушения в двигательной сфере происходят на фоне выраженной мышечной гипертонии.

ГИПЕРКИНЕЗЫ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Чаще встречаются у детей, но могут возникать и у взрослых. Как правило, их развитию предшествуют острые или хронические психические травмы - небла­гоприятная обстановка в семье, соматическая астенизация. Может иметь значение и наследственная отягощенность. Наиболее частым проявлением ги­перкинезов функционального характера служат тики - быстрые непроиз­вольные сокращения мышц, чаще возникающие в круговой мышце глаза или других мимических мышцах, а также в мышцах шеи и плечевого пояса. Гипер­кинезы функционального типа отличаются своим непостоянством, изменчи­востью; они могут быть на некоторое время заторможены произвольно. Ги­перкинезы также могут возникать в результате передозировки или дли­тельного лечения препаратов 1 - ДОПА и его производными.

Неотложная помощь. При ревматической хорее - постельный режим. При резко выраженных гиперкинезах больного предохраняют от ушибов и повреж­дений. Преднизолон в дозе 10-15 мгдля детей 4-7 лет, 15-20 мг - 9-10 лет, 15-25 мг - II-15 лет, для взрослых 40 мг в сутки. Ацетилсалициловая кислота, детям 0,2 г на один год жизни в сутки, взрослым - 3-4 г в сут­ки. Антигистаминные препараты: димедрол детям от 6 до 12 лет по 0,015-0,03 г, взрослым по 0,1 - 0,15 г в сутки, либо супрастин по 0,25-0,05 г в сутки. Транквилизаторы: элениум по 0,005 г, либо седуксен по 0,005 г. При резко выраженных гиперкинезах - аминазин по 0,0125-0,075 г 2-3 раза в сутки, галоперидол по 0,0015 г 3 раза в сутки. Паркинсо­низм, торзионная диспюния: циклодол по 0,002 г, элениум по 0,005 г 3 ра­за в сутки. При преобладании тонических компонентов применяют мадо­пар-125 лиоо каком внутрь во время или после еды: начальная доза 1 кап­сула мадопара-125 лиоо 1 таблетка накома, через кажыде 2-3 дня дозу уве­личивают на 1 капсулу или 1 таблетку, доводя суточные дозы до 3-5 капсул мадопара либо 3 таблеток накома. При наличии клонических элементов - га­лоперидол по 1,5-5 мг 3 раза в день. При гиперкинезах функционального генеза - седуксен, элениум, тазепам в обычных дозировках.

ГЛОТАНИЯ ЗАТРУДНЕНИЕ ОСТРОЕ

Острое затруднение глотания обычно обусловлено воспалительными забо­леваниями глотки, в частности паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцес­сом и заглоточным абсцессом или инородными телами глотки (см.) и пищево­да (см.).

ПАРАТОНЗИЛЛИТ. Является осложнением острых первичных тонзиллитов - катаральной, лакунарной и фолликулярной ангины. Возникает вследствие распространения воспалительного процесса на паратонзиллярную клетчатку.

Симптомы. Боль в горле, интенсивность которой быстро нарастает. Тем­пература тела повышается до 39-40 ±С, бывает озноб. Зачелюстные лимфати­ческие узлы увеличены, болезненны. При фарингоскопии определяется воспа­лительная инфильтрация паратонзиллярной области (инфильтрация может наб­людаться как на Одной стороне, так и с обеих сторон).

Неотложная помощь. Применяют местно тепло и полоскания ротоглотки де­зинфицирующими растворами. Внутримышечные инъекции пенициллина в средней дозе 1500000-2500000 ЕД/сут в зависимости от возраста и массы тела больного, а также введение пенициллина непосредственно в воспаленную па­ратонзиллярную ткань по 250000500000 ЕД. При непереносимости больным пе­нициллина могут быть назначены антибиотики-макролиды: олеандомицин, эритромицин и др. Используют жаропонижающие и обезболивающие средства, проводят общую гипосенсибилизирующую терапию.

Госпитализация. При длительно неразрешающихся паратонзиллярных ин­фильтрациях больных госпитализируют в оториноларингологическое отделе­ние, где им производят тонзиллэктомию.