Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материала

Справочник

Содержание Боль в ногах Боль каузалгическая и таламическая

Подобный материал:

• Литература, которая может быть использована для подготовки, 535.04kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания, 1612.74kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 15675.55kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• Рабочая программа и методические рекомендации по проведению производственной практики, 167.34kb.
• О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
• Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
• «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
• «Оказание неотложной помощи при травмах», 24.84kb.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского, 1599.04kb.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки обусловлено ее инфицированием из просвета прямой кишки, происходящим вследствие травмы слизистой оболочки при запоре, анальной трещине, ге­моррое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки.

Острый парапроктит у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин. У детей это заболевание развивается крайне редко, чаще - в результате мелких травм слизистой оболочки и несоблюдения гигиены заднего прохода. Проник­новение инфекции у них происходит премущественно не через задние, а че­рез боковые анальные крипты и железы и из поверхностных гнойников вследствие опрелости кожи при плохом уходе. В зависимости от локализации нагноительного процесса различают следующие формы острого парапроктита:

1) подслизистый абсцесс прямой кишки; 2) подкожный (перианальный), 3) ишиоректальный; 4) пельвиоректальный; 5) ретроректальный.

Симптомы. Клинические проявления острого парапроктита зависят от фор­мы и стадии течения. Общие признаки: заболевание начинается обычно с резкой боли в области заднего прохода или прямой кишки, высокой темпера­туры, плохого общего состояния, задержки стула при отсутствии задержки газов.

Подслизистый абсцесс прямой кишки локализуется в подслизистом слое прямой кишки, чаще всего на задней стенки. Больные жалуются на тупую, иногда пульсирующую боль в нижнем отделе прямой кишки, чувство тяжести в промежности. Боль усиливается при дефекации. Повышение температуры нез­начительное. При пальцевом исследовании определяются отечность и болез­ненность в области заднепроходного отверстия, а на одной из стенок - ок­руглый, резко болезненный инфильтрат (первоначально плотный, в последую­щем - с размягчением).

Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого па­рапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той или иной стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, гипертермия, оз­ноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает пульсирующий харак­тер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4 см от заднего прохода определяются припухлость и гиперемия кожных покровов. Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко опре­деляется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болез­ненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном па­рапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (оп­ределяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается отно­сительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.

Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, зах­ватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, быстро распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала за­болевание протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой, нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего состояния. Появляются общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в глубине тазовой области. При дефекации боль резко усиливается. Местно обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно на­растающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов, кожа становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом исследо­вании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное уплот­нение стенки прямой кишки, а в более поздние сроки - выпячивание ин­фильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально отмечается лишь при глубокой пальпации.

Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне редкая форма заболевания. Процесс локализуется в тазово-прямокишечном фасци­альном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний про­ход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распоз­наваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль или чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо на­ружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхност­ной боли. Появляются неопределенная лихорадка, дизурические расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания вследствие расп­ространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются пе­ритонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие воспалительных изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую кар­тину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний. Пальце­вое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5 до 10 см от анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не уда­ется. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки забо­левания становятся сходными с таковыми при седалищно-прямокишечном па­рапроктите.

Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный) также встречается крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мыш­цы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характери­зуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем появляется ощущение тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значи­тельно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая бо­лезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить выбухание задней стенки прямой кишки. болезненное при давлении.

Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитали­зация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных в домашних условиях недопустимо.

Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Ос­новные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дрениро­вание гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликви­дацию воспалительных явлений и закрытие полости удается получить при применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.

БОЛЬ В НОГАХ

ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи­тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно­го тромба при митральном пороке сердца (особенно при наличии мерца­тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт миокарда и изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.

В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных арте­рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым часам (6-8 ч) заболевания, расстройства кровообращения носят функциональный характер. Срочная операция в это время приводит к восстановлению всех функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают­ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт­рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю­даться ограниченные участки некроза. Третий период некробиотических и некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак­теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле­ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от гангре­ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би­фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются блокирован­ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели больно­го.

Симптомы. Общее состояние больных обычно крайне тяжелое. Внезапно возникшая и крайне интенсивная боль, помимо конечностей, захватывает нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из­менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до­вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей­ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника­ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль и во второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии. Активные движения в конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение подкожных вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через 2-3 и после возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе­их ног не определяется, часто выявляется усиленная пульсация брюшной аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин­токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес­ки течение болезни крайне неблагоприятное. Без своевременного лечения наступает смерть или тяжелая инвалидность.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации аорты и лица, у которых подозревается это заболевание (за исключением абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни, на фоне которой развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации в специализиро­ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят эмболэктомию. Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю­щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глю­козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутри­мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под­кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка­пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина под­кожно.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего осложне­нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.

Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге, бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред­ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом, а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие­ся полным исчезновением чувствительности. По мере присоединения трофи­ческих нарушений нарастает интоксикация.

Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная госпитализа­ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от­деление. При возможности перед транспортировкой и во время нее вводят 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори­да натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4 мл 2% раствора папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% раст­вора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 2% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.

В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной те­рапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены по­казана ампутация конечности.

ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого пора­жения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку из окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне, инфицированной ране или при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных раздра­жающих веществ).

ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным развитием тромба в просвете той или иной не пораженной воспалительным процессом вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбо­зу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.

При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены) всегда имеется опасность эмболии легочной артерии, а при тромбофлебите данное осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к ве­нозной стенке.

Симптомы. Тромбофлебит в отличие от флеботромбоза с самого начала протекает с оолее выраженной клинической картиной острого воспаления. Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств ре­гионарного венозного кровообращения с признаками острого воспаления - повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния больно­го, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, реги­онарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются гнойни­ки, требующие вскрытия.

Клиническая картина флеботромбоза зависит как от локализации тромба, так и от степени закупорки им просвета вены. Флеботромбоз характеризует­ся отеком и цианозом конечности при менее выраженном болевом синдроме, почти без общей реакции организма: если она имеется, то проявляется суб­фебрильной температурой тела, легким недомоганием и слабостью. Флебот­ромбоз может протекать совершенно бессимптомно, особенно при плавающем (флотирующем) тромбе. Эти формы тромбоза опасны, ибо такие тромбы легко отторгаются и иногда первым клиническим признаком заболевания являются не расстройства ренозного кровообращения в конечности, а симптомы эмбо­лии легочной артерии.

Флеботромбоз глубоких вен голени чаще всего развивается у больных, находящихся на постельном режиме (именно поэтому все больные, находящие­ся на постельном режиме, нуждаются в назначении специальных профилакти­ческих мероприятий). Первыми признаками флеботромбоза глубоких вен голе­ни часто являются чувство тяжести в ногах и незначительная отечность (последняя может отсутствовать). При пассивном тыльном сгибании стопы возникает боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную ям­ку, и в подколенной ямке, а также при надавливании на подошву. Большое диагностическое значение имеет проба, заключающаяся в сдавлении голени манжеткой от аппарата для измерения артериального давления: при глубоком флеботромоозе уже при давлении 80-100 мм рт. ст. возникает резкая боль в пораженной голени, в то время как повышение давления до 150-170 мм рт. ст. в здоровой голени не вызывает неприятных ощущений.

Флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный). При полной заку­порке просвета вены илеофеморальный флеботромбоз начинается остро с рез­кой боли во всей конечности, сопровождается повышением температуры тела и ознобом со снижением кожной температуры пораженной ноги. Конечность бледнеет и становится цианотичной. Появляется отечность всей ноги, расп­ространяющаяся на живот и поясничную область. Пульсация периферических артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или даже совсем перестает определяться, что нередко создает известные трудности в диффе­ренциальной диагностике илеофеморального тромбоза с артериальной эмболи­ей. Иногда единственным клиническим проявлением илеофеморального тромбо­за может оказаться лишь боль при ходьбе.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные подлежат срочной гос­питализации в хирургический стационар. При тромбофлебите по возможности следует начать введение 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изото­цического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка­пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% кофеина подкожно. При флеботромбозе шансы на эффективность фибринолитической терапии ограниче­ны.

Лечение в стационаре должно быть комплексным: общая противовоспали­тельная и антикоагулянтная терапия, местное лечение - полный покой ко­нечности, физиотерапия, рентгенотерапия. Хирургическое лечение применя­ется при возникновении осложнений (восходящий септический тромбоз, пов­торные эмболии, образование гнойников и т.д.). Операция заключается в перевязке вены и вскрытии гнойных очагов. В отдельных случаях тромбиро­ванную вену иссекают полностью.

ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. Это заболевание является грозным осложнением откры­тых повреждений опорно-двигательного аппарата. Возбудители - анаэробные микробы, постоянно обитающие в кишечнике домашних травоядных животных. Могут высеваться с кожи и из фекалий практически здоровых лиц. Пита­тельной средой служат омертвевшие мышцы и другие ткани, находящиеся в ране.

Размножение микробов происходит в бескислородной среде. Большинство анаэробных микробов в процессе жизнедеятельности образует газ. Анаэроб­ная инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению, вызывает выра­женную общую интоксикацию организма.

Входными воротами инфекции являются чаще всего травматические отравы конечностей, разможенные раны, значительно реже - инородные тела, ране­ния толстого кишечника. Даже небольшая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Анаэробная гангрена развивается в течение первых суток с мо­мента травмы, реже - позднее.

Симптомы. Больные жалуются на распирающие боли в ране. Появляется быстро нарастающий отек конечностей. В отличие от банального нагноения нет покраснения вокруг раны, наоборот, кожные покровы конечности бледные с синюшным оттенком, нередко с пятнами "бронзового" цвета. Приощупывании конечности определяется хруст газа (крепитация) в подкожной клетчатке. Крепитация хорошо определяется при выслушивании фонендоскопом. Имеется выраженная интоксикация: пострадавший заторможен или, наоборот, мечется в постели и жалуется на сильную боль в области раны; пульс частый; язык суховат, обложен, возможна рвота. При отсутствии лечения интоксикация быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и в течение 2-3 сут с момента травмы может наступить смерть.

Диагноз. Хотя газовая гангрена в мирных условиях встречается редко, о ней всегда нужно помнить при любых ранениях как конечностей, так и туло­вища. Наиболее вероятно развитие газовой гангрены при транспортных и шахтных травмах с локализацией ранений в области бедер, ягодиц; у лиц, обслуживающих крупный рогатый скот, свиней, овец. коз, особенно если несчастный случай произошел в том месте, где содержатся животные, и рана загрязнена навозом. Резкая боль в области раны, появление "бледного" быстро нарастающего отека конечности, крепитация газа, общая интоксика­ция заставляют заподозрить газовую гангрену.

Неотложная помощь заключается в поддержании сердечной деятельности и борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При задержке с госпитализацией нужно немедленно приступить к лечению газовой гангрены, поскольку нелечение "классическая" анаэробная инфекция приводит к подав­ляющего большинства раненых к летальному исходу. Основным методом лече­ния является хирургический. Операцию проводят обязательно в резиновых перчатках. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором ново­каина широко рассекают скальпелем рану по длинной оси конечности (кожу, клетчатку, обязательно фасцию) с тем, чтобы добиться зияния раны. Удаля­ют инородные тела. При газовой гангрене кровотечения из небольших сосу­дов обычно не бывает или оно незначительно. Обрабатывают дно и стенк" раны 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют рану салфетками, смоченными раствором фурацилина. К дну раны подводят резиновую трубку, через которую каждые полчаса вводят по 5-10 мл 3% раствора перекиси во­дорода. Рану забинтовывают очень рыхло. Переломы иммобилизуют задними лестничными шинами.

Внутримышечно вводят не менее 2000000 ЕД пенициллина или (лучше) 1 г канамицина или другой антибиотик широкого спектра действия. Введение пе­нициллина повторяют затем каждые 4 ч, уменьшая дозу вдвое. Внутрь дают сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первый день, затем по 1 г в день, или норсульфазол по 1 г 4 раза в день и др.). Проводят дли­тельные капельные внутривенные инфузии желатиноля, полиглюкина, раство­ров Рингера, глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида с таким расчетом, чтобы в течение 12 и перелить не менее 1,5 л жидкости. После введения 800-1000 мл жидкости необходимо внутримышечно ввести 80 мгла­зикса. Подкожно вводят 10% раствор сульфокамфокаина по 2 мл каждые 4-6 ч, внутривенно - 0,6% раствор коргликона (1 мл каждые 12 ч), обезболива­ющие средства (наркотики, анальгин). Седативные средства (седуксен, ре­ланиум) назначают при возбуждении пострадавшего и бессоннице.

С лечебной целью вводят также 150000 ME противогангренозной сыворотки (по 50000 ME ангиперфригенс, антисептикум, антиэдематиенс) внутривенно капельно, разведя ее в 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия.

Перед введением сыворотки ставят внутрикожную пробу для выявления чувствительности к лошадиному белку: в сгибательную поверхность предп­лечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (находится в отдельной ампуле вместимостью 1 мл) и наблюдают за реакцией в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см с небольшим ограниченным покраснением кожи вокруг папулы. При отрица­тельной внутрикожной просе неразведенную противогангренозную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за реакцией 30 мин. Если реакции нет, вводят внутримышечно медленно всю дозу сыворотки.

Госпитализация в гнойное хирургическое отделение больницы, территори­ально наиболее близкой к бароцентру, так как оксигенобаротерапия являет­ся одним из методов лечения газовой гангрены. После перевозки больного санитарный транспорт подлежит дезинфекции, инструментарий - замачиванию в дезинфицирующем растворе и автоклавированию.

БОЛЬ КАУЗАЛГИЧЕСКАЯ И ТАЛАМИЧЕСКАЯ

КАУЗАЛГЙЯ. Болевой синдром возникает в результате травматических пов­реждений периферических нервов (чаще срединного и седалищного нервов), богатых симпатическими волокнами. Появляется нестерпимая жгучая боль, усиливающаяся при любом внешнем раздражении: прикосновении, ярком свете, шуме и др. Боль носит диффузный характер, выходя за зону иннервации пов­режденного нерва. Боль уменьшается при погружении руки или ноги в воду или обматывании конечности мокрой тряпкой. Отмечаются вегетативно-трофи­ческие расстройства пораженной конечности: цианоз, атрофия, гиперкера­тоз.