Geum.ru

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Таблица 3. Виды хирургических вмешательств при ХВН С 5- 6 клинического класса
Пациенты с открытыми язвами N = 58
Лечение венозных трофических язв.
Подобный материал:
1   2   3

Таблица 3.

Виды хирургических вмешательств при ХВН С 5- 6 клинического класса




Вид оперативного

вмешательства

Пациенты с закрытыми язвами


N =172

Пациенты с открытыми язвами

N = 58

SEPS*
47
6+4**

Флебэктомия БПВ на бедре
26
7

Флебэктомия БПВ на бедре, SEPS
95
18

SEPS,

лигирование позадилодыжечных перфорантов
4
3

SEPS,

эндоскопическая паратибиальная фасциотомия
-
5

SEPS,

флебэктомия БПВ на бедре,

аутодермопластика
-
2


SEPS, флебэктомия БПВ на бедре,

фасциотомия, послойная дерматолипэктомия, аутодермопластика
-
17

* SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery

** - в указанных случаях как второй этап хирургического вмешательства


У 155 пациентов изучали микроциркуляцию, микробиологический пейзаж трофической язвы, иммунный статус. Наряду с этим, у 991 пациента изучены ближайшие и отдаленные результаты различных видов лечения венозных трофических язв в амбулаторных условиях, еще у 400 пациентов – их оценка проводилась ретроспективно за период 2000-2006 год по историям болезней, амбулаторным картам и специально разработанным анкетам по телефону.

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена на персональном компьютере «Pentium-III» с помощью статистических пакетов «Microsoft Оffice», программы «Exсel». Достоверность различий результатов, имеющих нормальное распределение, оценивалась по критериям Стьюдента.


Результаты и обсуждение.

Анализ клинических данных показал, что наиболее часто встречались язвы площадью от 4 до 10 см2 (28,4%) и от 11 до 30 см2 - (36,3%), с меньшей частотой (17,2%) – язвы площадью до 4 см2. Язвы больших размеров (свыше 30 см2) наблюдались в 18,1% случаев. Размер язв до 10 см2 встречался с одинаковой частотой как при ВБНК, так и при ПТФБ нижних конечностей. Вместе с тем, язвы больших размеров (свыше 30 см2), как правило длительно (более 6 месяцев) и безуспешно лечившиеся консервативно, выявлены у пациентов с ВБНК и ПТФБ нижних конечностей в соотношении 1:2. Отмечено, что венозные трофические язвы отличаются полиморфной клинической картиной, когда одновременно в язвенном дефекте можно наблюдать все стадии раневого процесса, что обусловливает трудность выбора адекватного местного лечения. У большинства пациентов (76,3%) преобладали изменения, характерные для ІІ стадии раневого процесса, существенно реже (14,4%) документирована эпителизации и в 9,3% наблюдений выявлена фаза воспаления.

При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании 998 нижних конечностей у пациентов с венозными язвами в 696 (69,7%) случаях наших наблюдений выявлена недостаточность клапанов большой подкожной вены. Патологический рефлюкс по перфорантам группы Кокетта, в зоне наиболее выраженных трофических изменений, обнаружен практически у всех пациентов (96,7% случаев), сброс крови по коммуникантным венам латеральной поверхности – в 127 (12,7%), задней поверхности – в 145 (14,6%) наблюдениях, в 72 (7,2%) - имелось сочетанное поражение большой и малой подкожных вен.

Основной причиной возникновения трофической язвы послужила варикозная болезнь (64,2% больных) с давностью заболевания в среднем 22,6±2,5 лет. У 35,8% пациентов возникновение язвы явилось следствием посттромбофлебитической болезни нижних конечностей длительностью 10,1±2,7 лет (р<0,05). Это свидетельствует о более тяжелых гемодинамических нарушениях развивающихся после перенесенного венозного тромбоза и более раннем (в 2 раза быстрее) развитии трофических нарушений. Язвы, возникшие вследствие ПТФБ нижних конечностей, отличались более выраженными изменениями предлежащих тканей, характерными для них плотными и воспаленными краями, обширной зоной индурации и гиперпигментации кожи на фоне стойкого отека.

Проведенные нами исследования регионарной венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности посредством радиоизотопного метода и высокочастотной ультразвуковой допплерографии выявили особенно тяжелые микроциркуляторные расстройства в ортостазе, которые проявляются феноменом «замедленного» шунтирующего кровотока, а также - существенные различия в показателях микроциркуляции и величинах регионарного и артериального давления при варикозной и посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Всего обследовано 30 пациентов, из них 17 (57%) женщин и 13 (43%) мужчин. Средний возраст больных составил 56,73,3 года, продолжительность ХВН - 27,33,9лет. У 18 (60%) пациентов трофические язвы развились вследствие ВБВНК, у 12 (40%) - причиной послужила ПТФБ нижних конечностей. Радиоизотопное исследование тканевого кровотока у пациентов с варикозной болезнью показало превышение времени выведения внутрикожно введеного РФП на 49,5% по отношению к норме в горизонтальном положении и в 4,2 раза в вертикальном (кровоток нутритивного характера). В результате внутримышечного введения - зарегистрированы величины полувыведения РФП практически не отличающиеся от нормы; после введения РФП в воспалительный валик вокруг трофической язвы документировано ускорение выведения РФП на 23,5% по отношению к норме, что можно объяснить развитием феномена микрошунтирования крови. Исследование микрокровотока в коже голени с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии также выявило резко выраженное его снижение в горизонтальной позиции по сравнению с нормой (в 3 раза). В вертикальном положении это значение ниже в 2 раза, по отношению к горизонтальной позиции (рис. 1).



Рис. 1. Изменение скорости кровотока в коже и в зоне язвы при

переходе в ортостаз (по данным высокочастотной

ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ВБВНК


При проведении исследования в зоне трофической язвы в вертикальном положении отмечено снижение скорости кровотока в 1,6 раза по отношению к горизонтальной позиции.

У пациентов с ПТФБ нижних конечностей при внутрикожном введении РФП значения Т½ в горизонтальном положении превышали норму в 1,7 раза. В вертикальном положении наблюдалось резкое замедление выведения РФП - в 2,7 раза по сравнению с горизонтальной позицией. При внутримышечном его введении отмечено исходно ускорение выведения РФП (9,7 мин), в вертикальной позиции - замедление кровотока на 40% (в отличие от пациентов с ВБВНК, где регистрируется ускорение мышечного кровотока в ортостазе). При введении РФП в область периульцерозного воспалительного вала в горизонтальной позиции зарегистрировано ускорение периода его полувыведения, при переходе в ортостаз - незначительное замедление.

Исследование этого показателя с помощью ультразвуковой высокочастотной допплерографии показало значительное замедление кожного кровотока (в 4,4 раза) в горизонтальной позиции по отношению к норме. Еще большее замедление кровотока происходит при переходе в вертикальную позицию – в 7,3 раза (рис. 2).




Рис. 2. Изменение скорости кровотока в коже и в зоне язвы при

переходе в ортостаз (по данным высокочастотной

ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ПТФБ н/к


Вместе с тем, при исследовании области воспалительного валика выявлена другая картина: в горизонтальной позиции происходит ускорение кровотока до 1,6 см/с, что в 3 раза больше чем скорость кровотока у тех же пациентов вне зоны трофической язвы. Можно предположить, что последнее является следствием местной воспалительной реакции в зоне трофической язвы. В ортостазе происходит замедление скорости кровотока в этой области в 1,8 раза по отношению к горизонтальной позиции.

Результаты исследования макрогемодинамики в нижних конечностях у больных с венозными язвами при проведении ортостатической пробы выявили изменения в величинах регионарного АД (+15,5%) и, наиболее значительные, регионарного ВД (+89,1%) при переходе из горизонтального положения в ортостаз. Гемодинамические параметры в группе больных, у которых трофическая язва образовалась на фоне ПТФБ, отличаются от группы больных с ВБВНК, главным образом, большими значениями регионарного АД и регионарного ВД, величина которого при переходе в ортостаз возрастает почти в 2 раза.

Оценка состояния регенераторных процессов. Процессы регенерации зависят от множества факторов, которые необходимо учитывать при выборе того или иного вида лечения. Мы изучили наиболее значимые из них, но менее изученные и спорные (микробное обсеменение, кислотно-основное состояние раневой среды, нарушения локального и местного иммунитета), попытались выяснить их роль в формировании язвенного дефекта и определить возможность последующей коррекции.

Кислотно – основное состояние язвенного дефекта. При обследовании 38 здоровых людей, у которых не были выявлены признаки заболеваний вен, мы установили, что в норме кожа имеет слабо кислую реакцию: рН в области медиальной лодыжки составил 5,38±0,09, в средней трети голени - 5,38±0,08. Для изучения водородного показателя раневой среды обследовано 112 больных с открытыми венозными трофическими язвами вследствие ВБНК (61,6%) и ПТФБ (38,4%) нижних конечностей, преобладали женщины (68,0%). Средний возраст пациентов составил 55,5±0,9 лет. У 26 (23,2%) больных превалировала стадия экссудации; у 51(45,5%) –стадия грануляции; у 35(31,3%) - эпителизации. В результате проведенных исследований выявлено, что в стадию экссудации и грануляции поверхность язвы имеет щелочную реакцию среды - 8,27±0,12 и 8,26±0,11 соответственно; область трофически измененной кожи – кислую реакцию- 6,18±0,17 и 6,06±0,09 и нормальной кожи - 5,56±0,13 и 5,73±0,08 (р<0,05), т.е. по мере удаления от язвы значения водородного показателя кожи снижались и приближались к нормальным величинам. На стадии эпителизации реакция язвенной поверхности была близка к нейтральной - 7,02±0,17, в то время как рН трофически измененной кожи и нормальной кожи, так же как и на Ι - ΙΙ стадии была кислой и составила соответственно 5,8±0,17 и 5,49±0,14. Таким образом, в процессе заживления происходит снижение уровня рН поверхности язвы и по мере удаления от язвы наблюдается все больший сдвиг значений водородного показателя кожи в кислую сторону, что может свидетельствовать о повышении ее защитных свойств и снижении риска развития инфекционных осложнений.

Оценка микробной контаминации. Нами проанализированы результаты микробиологических исследований у 236 пациентов с венозными трофическими язвами на Ι - ΙΙ стадих раневого процесса, лечившихся в амбулаторных условиях: 100 пациентам для изучения микробного спектра исследование проводили однократно при первичном осмотре, у 136 - бактериологическое исследование выполняли до проведения антимикробной терапии и в процессе лечения. Результаты анализа проведенного исследования свидетельствует о наличии полимикробной структуры венозных трофических язв с преобладанием грамположительных микроорганизмов (60,8%), из которых патогенный золотистый стафилококк определяется в большинстве случаев (78%), грамотрицательная флора (39,2%) представлена в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5%. При этом у 90% пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры, в 10% наблюдений выделялись ассоциации микроорганизмов. Выявлена взаимосвязь между качественным составом микрофлоры и площадью язвенного дефекта (по мере увеличения площади язвы прослеживалась тенденция к возрастанию колоний грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, патогенного Staphylococcus aureus и синегнойной палочки). При бактериологическом исследовании длительно незаживающих венозных трофических язв (свыше одного года) отмечено увеличение частоты выделения ассоциаций микроорганизмов до 20%. У 209 пациентов с венозными язвами, осложненными выраженными местными признаками острого индуративного целлюлита, высевалась вирулентная микрофлора, представленная Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza, Рroteus mirabilis как в монокультуре, так и в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae. Наряду с этим, напряженность микробной контаминации превышала критический уровень – 105-106 КОЕ/мл и в отдельных случаях достигала 108КОЕ/мл. В посевах из венозных язв, возникших впервые, преобладали стафилококки (54%), а в случае рецидивирующих язв отмечено значительное уменьшение контаминации раневой поверхности золотистым стафилококком (13% случаев), в то же время возрастала частота выделения грамотрицательной микрофлоры. Полученные результаты представляются важными при необходимости назначения антибактериальной терапии до результатов микробиологического исследования.

Иммунный статус больных с венозными трофическими язвами.

Было обследовано 25 пациентов (20 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет (в среднем 55,7±10,2 лет). Длительность существования открытой язвы колебалась от 7 месяцев до 18 лет (в среднем 4,4+0,8 года). Средняя площадь трофической язвы составила 56,8+1,7 см2. Из сопутствующих заболеваний у 5 пациентов был сахарный диабет 2-го типа, и еще у 5 - гипертоническая болезнь. У 22 больных язвы открылись впервые, 2 имели один рецидив, два рецидива наблюдались у одного пациента. У всех 25 пациентов с длительно незаживающими язвами, резистентными к традиционной терапии, проведенный анализ проб крови из центральной вены до начала лечения выявил признаки продолжительной активной иммунной реакции, развившейся на фоне хронического инфекционного воспаления, о чем свидетельствуют ускорение СОЭ выше нормы у 68% пациентов, повышение уровня IgG у 74% больных, активация продукции IgA у 65% пациентов, увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов - в 83% случаев, что связано с хронической продукцией антител и продолжающимся поступлением антигенов в кровь. Повышение концентрации С-реактивного белка было зарегистрировано у 38% обследованных, что свидетельствовало о достаточно интенсивной продукции воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) в очаге воспаления, число фагоцитирующих нейтрофилов было выше верхней границы нормы у 50% больных. В 60% случаев имели место гиперплазия NK-клеток и усиленная экспрессия активационных молекул HLA-DR на NK-клетках. Эти изменения характерны для хронического инфекционного воспаления. В 63% наблюдений, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, наблюдалось снижение эффективности фагоцитоза микроорганизмов.

При исследовании крови, полученной из капиллярного русла воспалительного валика трофической язвы, выявлено достоверное снижение содержания CD16+56-NK-клеток, количество которых было значительно повышено в венозной крови больных. Этот феномен можно объяснить экстравазацией CD16+56-NK-клеток в очаг воспаления, что свидетельствует об их активном участии в патологическом процессе. Как любая биологическая реакция, иммунная реакция не может бесконечно продолжаться с исходной интенсивностью, рано или поздно начинают истощаться клеточные резервы, поддерживающие ее, и начинается фаза декомпенсации иммунной защиты. У 73% больных с венозными язвами нами выявлено значительное снижение популяции наивных Т-хелперов (их роль в этом варианте иммунной защиты сводится к привлечению моноцитов в очаг воспаления). Выйдя из крови в очаг воспаления, моноциты превращаются в тканевые макрофаги. Th1-хелперы не только привлекают макрофаги, но и активируют их с помощью специальных цитокинов. В очаге хронического воспаления накапливается большое количество Th1-хелперов и макрофагов, образующих так называемую гранулему. Воспаление не заканчивается в течение многих месяцев или лет из-за персистенции инфекционного материала внутри макрофагов. Дополнительное инфицирование язвы банальной микробной флорой может также вовлекать в патологический процесс нейтрофилы. Это звено хронической иммунной реакции тоже может истощаться. Так, у 63% больных с венозными язвами, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, эффективность фагоцитоза микроорганизмов (фагоцитарный индекс) была снижена. Установлено, что длительность существования трофической язвы находится в обратной связи с содержанием NK-клеток. То есть, чем дольше трофическая язва не заживает, тем меньше в организме остается NK-клеток.

Эти данные хорошо согласуются с описанными выше гиперплазией и активацией NK-клеток у больных с венозными трофическими язвами. На основании вышеизложенного, общая картина изменений популяции NK-клеток представляется следующим образом. Появление и существование трофической язвы тесно сцеплено с местным воспалительным процессом, в котором активно задействованы NK-клетки. С течением времени, повышенная потребность в NK-клетках приводит к постепенному снижению резервов воспроизводства этих клеток и снижению их содержания в крови.

Таким образом, проведенное исследование у больных с длительно незаживающими венозными язвами, резистентными к традиционной терапии, выявило тяжелые нарушения общего и местного иммунитета. Полученные данные позволяют рассматривать оценку иммунного статуса и его коррекцию в качестве необходимого компонента лечения больных с длительно незаживающими трофическими язвами венозной этиологии.

Лечение венозных трофических язв.

В клинической практике консервативное лечение ХВН, осложненной трофическими язвами, является прелюдией к хирургическому вмешательству, а в случае противопоказаний к нему – единственно возможным методом их лечения и профилактики рецидива. Практический опыт показывает, что добиться заживления язвы с помощью какого-либо одного, даже очень хорошего средства во всех без исключения случаях невозможно. Только индивидуальный подбор топических лекарственных средств с учетом стадии раневого процесса, местных и системных расстройств в комплексе с другими методами может обеспечить достаточно эффективное лечение венозных трофических язв.

Консервативное лечение венозных трофических язв мы проводили с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, профилактики рецидива заболевания, а также в случае противопоказаний к хирургическому вмешательству. В связи с поставленными задачами основные методы лечения рассмотрены в нескольких группах больных.

Ι группа (n=125). Новое поколение антисептических препаратов (Эплан, Ацербин), обладающих комбинированным действием, предполагает их использование с лечебной целью на всех стадиях раневого процесса. Лечебное действие Эплана® обусловлено наличием нитрата лантана с триэтиленгликолем в полиоксисоединениях (триэтиленгликоль, этилкарбитол, глицерин), которые обеспечивают его ранозаживляющий, бактериостатический и обезболивающий эффект. Раствор Ацербина® содержит пропиленгликоль и три кислоты на водной основе, которые поддерживают кислую реакцию (рН=3,0) и определяют его основные свойства: салициловая – некролитическое, бензойная - антибактериальное и фунгицидное, яблочная – способствует образованию грануляций и ускоряет эпителизацию. Нами доказано, что Эплан (40 больных) и Ацербин (40 больных), применяемые на Ι - ΙΙ стадиях раневого процесса, быстро и эффективно купируют воспаление, сокращают сроки регенерации и увеличивают частоту заживления трофических язв (почти в 2 раза) по сравнению со стандартной терапией (табл. 4 и 5 соответственно).


Таблица 4.

Результаты лечения венозных язв Эпланом в течение месяца

Эффективность

лечения
Эплан

(n=40)
Контрольная

группа (n=20)

Зажило язв

(больных, %)
29,4
8,4

Средние сроки очищения (сутки)
5-6
9-10

Появление грануляций (сутки)
6-9
10-12

Начало эпителизации (сутки)
9-10
15-17