Программа «школа артериальной гипертонии» тематический план

Вид материала

Программа

Содержание I. Взаимо- и самоизмерение АД Мозговые, глазные и сонные артерии. Поражение сосудов мозга. Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция. Принципы медикаментозного лечения

Подобный материал:

• Тематический план изучения дисциплины на 5 курсе, 77.24kb.
• Актуальность проблемы артериальной гипертонии. Основные рекомендации, которые должен, 138.52kb.
• Заслушав представлений Администрацией города отчёт о выполнении Программы «Профилактика, 442.7kb.
• Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского, 820.04kb.
• Программа профилактики и лечения артериальной гипертонии, 81.96kb.
• Особенности артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп 14. 01. 05-кардиология, 296kb.
• Грозное осложнение артериальной гипертонии инсульт, 72.35kb.
• Это заболевание артериальных сосудов. Возникающее за счет сужения стенок сосудов, что, 22.18kb.
• «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального, 748.97kb.
• Информационно-методический материал для населения Рациональное питание при артериальной, 55.16kb.

4 занятие

Содержание:

1. Взаимо- и самоизмерение артериального давления Помощь в эксплуатации новых тонометров

2. Течение артериальной гипертонии Органы-мишени при АГ

3. Осложнения АГ (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, сердечная недостаточность, мозговой инсульт, почечная недостаточность)

4. Медикаментозное лечение АГ


I. Взаимо- и самоизмерение АД

Пациенты вновь в начале занятия измеряют давление друг у друга и у себя. И вновь руководитель школы обязательно контролирует результат взаимо- и самоизмерений, то есть измеряет АД после того, как его измерил пациент). В это же время специалист повторяет условия измерения АД. На это занятие почти все приходят со своими тонометрами. Руководитель школы помогает пациентам в эксплуатации новых тонометров.

2. Течение АГ. Органы-мишени при АГ.

В основе повышения АГ лежат сложные нарушения регуляции кровообращения, проявляющиеся прежде всего увеличением тонуса артериальных сосудов. Как правило, процесс прогрессирования АГ многолетний, постепенный, в связи с чем организм привыкает к повышенному АГ и АГ протекает малосимптомно. У пациентов с АГ как-будто нет видимых причин для беспокойства, но существует опасность осложнений, таких как: мозговой инсульт, инфаркт миокарда или почечная недостаточность. В связи с этим АГ получило название «молчаливый убийца».

При нелеченной гипертонии повышается риск изменений как мелких артерий и артериол, так и крупных артерии, просвет, через который проходит кровь, становится уже. Эти изменения приводят к заболеваниям сердца, головного мозга, почек.

Органы, изменяющиеся под влиянием АГ называют «органы-мишени». В первую очередь — это сердце. Гипертрофию левого желудочка уже давно принято считать следствием АГ. Выявленная вначале физикально (ЭКГ), затем рентгенологически и, наконец, эхокардиографическим методом, левожелудочковая гипертрофия является независимым или, по крайней мере, дополнительным фактором риска развития осложнений у больных АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит от степени гипертрофии.

Мелкие и крупные коронарные артерии.

У больных с АГ, особенно у лиц с факторами риска атеросклероза (высокий уровень липидов в плазме крови, курение), часто находят атеросклеротические бляшки в эпикардиальных коронарных артериях. Все больше данных, свидетельствующих о том, что у лиц с АГ резерв коронарного кровотока (т.е. максимальной способности коронарных артерий к увеличению кровотока), часто бывает суженным на 30-40%.


Мозговые, глазные и сонные артерии. Поражение сосудов мозга.

Между уровнем АД и частотой инсультов мозга отмечается непрерывная и выраженная связь. Все типы инсультов (геморрагический, ишемический и тромботический) тесно связаны с АГ. Уровень холестерина в плазме крови не так тесно коррелирует с риском инсультов мозга, как с гипертонией. Однако курение, диабет и ожирение являются факторами риска развития инсультов мозга. Транзиторная ишемическая атака также связана с АГ и является важным фактором риска развития инсульта мозга.

Исследования глазного дна являются традиционным методом выявления органных изменений у лиц с АГ.


При повышенном АД вырастает число случаев атеросклеротических поражений сонных артерий, особенно в месте их бифуркации. Выраженный стеноз сонных артерий часто приводит к инсультам мозга, а изъязвленные бляшки сонных артерий могут быть источником эмболии. Морфология сонных артерий, наличие бляшек, а также степень стеноза в настоящее время оценивается с помощью неинвазивной методики доплеровского эхокардиографического исследования.

почки


Среди органов-мишеней, поражаемых при АГ , важное место занимают почки. Тяжелые и злокачественные формы АГ часто ведут к почечной недостаточности через несколько лет. Она, как правило, является следствием фибриноидного некроза маленьких почечных артерий. Почечные осложнения, связанные с АГ, проявляются, как правило, протеинурией. В настоящее время о протеинурии говорят тогда, когда суточное выделение белка с мочой составляет более 300 мг.

Поражение аорты и периферических артерии.

На фоне АГ может развиться атеросклероз аорты, особенно ее абдоминальной части, который иногда осложняется аневризмой аорты. Заболевания периферических артерий (подвздошной, бедренной) также часто наблюдаются у лиц с гипертонией, особенно у курящих. Отказ от курения является важнейшим фактором профилактики или лечения периферических сосудистых заболеваний.

Нет никаких сомнений в том, что наличие органных поражений увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при любом повышенном уровне АД


3. Осложнения артериальной гипертонии.

Результаты эпидемиологических исследований выявили значимую, и независимую связь между повышенным уровнем АД и ИБС, инсультами мозга, застойной недостаточностью кровообращения и почечными заболеваниями.

Данные свидетельствуют о том, что у лиц с диастолическим давлением 105 мм.рт.ст. риск развития инсультов в 10 раз выше. а риск развития ИБС в 5 раз выше, чем у лиц с диастолическим давлением 76 мм.рт.ст. Эти данные указывают также на то, что длительное снижение диастолического давления, на 5 - 7,5 - 10 мм.рт.ст. приводят к снижению инсультов мозга на 34 - 46 и 56% соответственно и к снижению ИБС на 21 - 29 - 37% соответственно.

Было также установлено, что у лиц с высокими уровнями АД риск развития застойной сердечной недостаточности был в 2 - 4 раза выше, чем у обследованных с низким уровнем АД.

Увеличение систолического давления на 10 мм.рт.ст. выше исходного уровня ассоциируется с повышением риска почечных осложнений в 1,65 раза.

Как показывают данные крупномасштабных популяционных исследований, связь АД с риском развития ССЗ устойчива и не зависит от пола и других характеристик популяции.

У лиц с тяжелой гипертонией риск осложнений самый высокий.

Наибольший вклад в гипертонию вносит смертность от мозговых инсультов. Так, среди умерших среди мозгового инсульта мужчин, повышение систолического давления было причиной смерти в 81% случаев, среди женщин - 73%; повышение диастолического давления стало причиной смерти от мозгового инсульта у мужчин в 59,4% случаев, у женщин - 66,4%.




Таким образом, АГ значительно увеличивает риск смерти.

Пациенту необходимо самостоятельно оценить свой прогноз. Это поможет принять правильное решение относительно образа жизни.

4. Медикаментозное лечение АГ.

Основной целью лечения АГ должно стать максимально переносимое пациентом снижение уровня АД. Желательно, чтобы после лечения лиц с мягкой АГ уровень их систолического давления находился в пределах 120-130 мм.рт.ст., а диастолическое давление не превышало 80 мм.рт.ст. У пожилых больных необходимо снижать систолическое давление ниже уровня 140 мм.рт.ст., а диастолического ниже 90 мм.рт.ст.

При решении вопроса о том, когда начать медикаментозное лечение у конкретного больного с АГ, необходимо учитывать уровни систолического и диастолического давления и величину суммарного риска ССЗ. При умеренной и тяжелой гипертонии (когда систолическое АД выше 180 мм.рт.ст. и -или диастолическое давление выше 105 мм.рт.ст. ) лечение необходимо начать немедленно, даже если отсутствует сопутствующие факторы риска или заболевания.

Однако при систолическом давлении 140 - 180 мм.рт.ст. и или диастолическом давлении в пределах 90 -105 мм.рт.ст. вопрос о медикаментозном лечении необходимо решать на основе динамического наблюдения на протяжении нескольких недель, дав пациентам соответствующие рекомендации по изменению образа жизни: отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, насыщенных жиров, соли, снижение избыточного веса, регулярные умеренные физические упражнения и повторные измерения АД по крайней мере дважды в течение ближайших четырех недель.

Если в ближайшие четыре недели после первого измерения АД сист.давление сохраняется в пределах 140-180 мм.рт.ст. и/или диаст.давление в пределах 90-105 мм.рт.ст., а общий сердечно-сосудистый риск высок (особенно, когда имеются признаки поражения органов-мишеней), то необходимо начать медикаментозное лечение.

Наиболее общепризнанными в настоящее время при лечении АГ являются пять классов гипотензивных препаратов:

- диуретнки

- бета-блокаторы

- ингибиторы АПФ

- антагонисты кальция

- альфа-блокаторы.

Диуретики широко используются как препараты первой группы, и, как было установлено, их применение при АГ предупреждает заболеваемость и смертность от ССЗ, особенно от инсультов.

Диуретики, особенно в больших дозах, могут вызвать ряд неблагоприятных метаболических явлений - потерю памяти, снижение толерантности к глюкозе, появление эктопических очагов возбуждения в желудочках сердца, а также импотенцию. Эти явления можно свести к минимуму, если назначать данные препарата в максимально низких дозах. Малые дозы диутериков не только нормализуют повышенное АД, но и уменьшают риск заболеваемости инертности от ССЗ. Диуретики особенно эффективны в сочетании с другими препаратами. При комбинировании диуретиков с калийсберегающими препаратами или ингибиторами АПФ можно предотвратить потерю организмом калия. Наиболее часто применяемые диуретики это гипотиазид, фурасемид, арифон.

Бета-блокаторы широко назначают больным с АГ разных возрастных групп и разной степени тяжести АГ. Во многих крупных исследованиях была показана эффективность бета-блокаторов в плане предупреждения заболеваемости и смертности от ССЗ. Бета-блокаторы предпочтительнее назначать при стенокардии или после инфаркта миокарда, отдавая предпочтение селективным препаратам, таким как атенолом, метопролол, нибиволол (небилет). Доказана эффективность бета-блокаторов при вторичной профилактике инфаркта миокарда.

Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными гипотензивными препаратами. В то же время нужно избегать или вовсе не назначать их во время беременности, при двухстороннем стенозе почечной артерии и при заболеваниях почек назначать небольшие дозы ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность, в том числе и ИБС, у больных с застойной недостаточностью кровообращения и у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с низкой фракцией выброса, а также замедляют прогрессирование почечной патологии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом. Наиболее частым побочным явлением этих препаратов является сухой устойчивый кашель, очень редко может развиться отек сосудов. Ингибиторам АПФ следует отдавать предпочтение при сердечной недостаточности или диабетической нефропатии, таким как капотен (каптоприл), престариум (периндоприл), ренитек (эналаприл), энап (эналаприл).

Антагонисты кальция.

Пока что длительные исследования не доказали эффективности антагонистов кальция в плане снижения заболеваемости и смертности у больных с АГ. Существуют три основные группы антагонистов кальция, существенно отличающиеся друг от друг: своими свойствами:

дигидропиридины (нифедипин), фенилалалкиламины (верапамил), бензотиазипины (дилтиазем). Побочные явления включают тахикардию, головную боль, покраснение лица (особенно при приеме быстродействующих дигидропиридинов), отек голеностопного сустава и запоры (связанные с приемом верапамила). У пожилых людей средствами выбора лечения АГ считаются диуретики и пролонгированные антагонисты кальция, такие как норваск (амлодипин), плендил (фелодипин), алдиазем РР, ломир (исрадипин), изоптин-ретард (верапамил),

Альфа-6локаторы являются эффективным средством при АГ, но могут вызвать постуральную гипотермию после приема первых доз препарата.


Особенно это относится к пожилым пациентам. Перед назначением альфа-блокатора очень важно измерить АД в положении пациента стоя. Есть данные, свидетельствующие предпочтительности назначения альфа-блокаторатем больным с АГ, у которых отмечается гиперлипидемия и сниженная толерантность к глюкозе. В проведенных клинических исследованиях не удалось установить, что альфа-блокаторы приводят к снижению заболеваемости и смертности у лиц с АГ.

Если при лечении АГ у конкретного больного какой-либо препарат из 5 основных групп оказался неэффективным, его следует заменить другим препаратом. Если монотерапия оказывается недостаточно эффективной, то лучше добавить небольшие дозы другого препарата, чем увеличить дозу первоначального. Комбинированная терапия позволит подавить те компенсаторные механизмы, которые ограничивают снижение давления, и снизить побочные эффекты из-за использования малых доз препаратов.

Повышение эффективности лечения отмечается при следующих комбинациях препаратов:

- диуретики в сочетании с бета-блокаторами, ингибиторами АПФ или альфа-блокаторами

- бета-блокаторы в сочетании с альфа-блокаторами или антагонистами кальция дигидропиридинового ряда .

- ингибиторы АПФ в сочетании с антагонистами кальция.

Для достижения максимального.эффекта при лечении АГ может понадобиться сочетание двух, а то и трех гипотензивных препаратов.

Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным эффектам, позволят контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов. Есть также единичные данные, свидетельствующие о том, что комбинированное медикаментозное и немедикаментозное лечение спосооствует более выраженному снижению риска ССЗ.

Принципы медикаментозного лечения

Существует несколько общепринятых признаков антигипертензивной терапии независимо от выбора первоначалйного препарата. Эти принципы включают:

• первоначальное использована минимальных доз препаратов для уменьшения вероятности побочных эффектов; в случае положительного эффекта и хорошей переносимости препарата, но недостаточного снижения АД, целесообразно увеличить дозу того же препарата.
  

• Чаще всего для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий необходимо использовать комбинацию препаратов. С этой целью разумней к маленькой дозе первоначального препарата добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит:
  

• избежать побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов.

• иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличить дозу, или добавить другой препарат.

• необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных терапии, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АД должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупредить развитие поражений органов-мишеней.

Результаты исследований позволяют рекомендовать прием малых доз аспирина (75 мг ежедневно однократно) у лиц с АГ, имеющих высокий риск развития ИБС и отсутствие склонности к кровотечениям.

У лиц с АГ, особенно при осложненной форме и у пожилых, имеющих повышенный риск кровотечения, следует иметь в виду альтернативную антиагрегантную терапию курантилом и тиклопидином.

Лечение АГ длится, как правило, неопределенно долго. Отмена лечения рано или поздно приводит к возврату АД к исходному уровню.