Анкета для фахівців Тема стажування
| Вид материала | Анкета |
- Посольство Франції в Україні оголосило конкурс для підбору кандидатів на проходження, 21.03kb.
- Розділ соціально-правова характеристика практики та стажування як форми професійної, 365kb.
- Головуючий. Шановні друзі, колеги, давайте будемо починати, тому що ми трішки затримались, 826.74kb.
- Програма стажування (переддипломної практики) для студентів галузі знань 0306 «менеджмент, 440.93kb.
- Список необходимых документов для рассмотрения вопроса о кредитовании для юридических, 71.55kb.
- Анкета для опитування учнів 5, 8 класів, 171.93kb.
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Про затвердження Програми стажування громадян України в державних нотаріальних конторах, 280kb.
- Анкета переводчика, 91.97kb.
- Сумська обласна державна адміністрація розпорядження голови обласної державної адміністрації, 30.58kb.
 |  |
П
Місце
для фотографії
рограма „Громадські зв’язки”Анкета для фахівців
Тема стажування:
_______________________________________________
Паспортні дані
Чи маєте ви дійсний закордонний паспорт? Так Ні
Дійсний до: ________________/_____/______ Серія та номер: ____________________ Де виданий:_______________________________
(місяць прописом) (день) (рік)
Закордонний паспорт має бути дійсним ще півроку після закінчення програми (дати закінчення програми вказані на титульній сторінці).
Український паспорт:
Виданий (ким/коли): ___________________________________________________________________ Серія та номер: ____________________
I. Особисті дані
Прізвище: _____________________________________ Ім’я: ______________________________(англійською, як у закордонному паспорті)
Прізвище: ________________________________ Ім’я: _________________________ По-батькові ___________________ (українською мовою)
Дата народження: _________________/_______/________ Місце народження ________________/_____________________/________________
(місяць прописом) (день) (рік) (місто/село) (область) (країна)
Країна проживання: _________________________________ Громадянство: ________________________________________________________
Стать: жіноча чоловіча Сімейний стан: неодружений/незаміжня одружений/заміжня
розлучений/розлучена удівець/удова
Ім’я та прізвище, громадянство чоловіка/дружини: ___________________________________________________________________________
Імена, вік та стать дітей: __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Домашня адреса (вулиця): ___________________________________________________ будинок: _______ корпус: _______ квартира: _______
Місто (село) ______________________________ область: ___________________________ країна: __________________ індекс: ____________
Домашній телефон ((код країни)/(код міста)): (________)/(________) _____________________________________________________________
1
Мобільний телефон ((код країни)/(код оператора мобільного зв‘язку)): (________)/(________)________________________________________
Електронна пошта:________________________________________________________________________________________________________
Посада: _________________________________________________________________________________________________________________
Назва установи, в якій ви працюєте:_________________________________________________________________________________________
Форма власності установи, в якій ви працюєте:________________________________________________________________________________
Чим займається ваша організація? (напр.: юридичні консультації, охорона здоров‘я та ін.):
________________________________________________________________________________________________________________________
Робоча адреса (вулиця): _____________________________________________________ будинок: _______ корпус: _______ офіс: __________
Місто (село)/область: _____________________________________________ країна: ______________________ індекс: ____________________
Робочий телефон ((код країни)/(код міста)): (________)/(________) ______________________________________________________________
Факс: (________)/(________)-________________________________________________
Електронна пошта: _______________________________________________________________________________________
Найкращий час для дзвінків: ___________________________________________________________________________________
Чи маєте ви будь-які фізичні обмеження (інвалідність)? Так Ні. Якщо так, будь ласка, поясніть_________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Зауваження: це питання включене виключно для статистики і ніяким чином не вплине на вашу подальшу можливість участі у програмі.
Контакти на випадок необхідності
Будь ласка, вкажіть двох осіб в Україні, до яких ми могли б звернутись у випадку необхідності.
A.)Прізвище, ім’я: ___________________________________________ ким ця людина є для вас?: __________________________________
Адреса (вулиця): _______________________________________________ будинок: _________ корпус: _________ квартира: ___________
Місто (село)/область: ____________________________________________ країна: ____________________ індекс: ___________________
Телефон: (_____)______________________ Факс: (_____)___________________ Електронна пошта: _______________________________
Б.)Прізвище, ім’я: ___________________________________________ ким ця людина є для вас?: __________________________________
Адреса (вулиця): _______________________________________________ будинок: _________ корпус: _________ квартира: ___________
Місто (село)/область: ____________________________________________ країна: ____________________ індекс: ___________________
Телефон: (_____)______________________ Факс: (_____)___________________ Електронна пошта: _______________________________
2
II. Професійний досвід
Перерахуйте організації в яких ви працювали та професійний досвід, починаючи з вашого теперішнього місця роботи. Будь ласка, додайте своє резюме до цього розділу, щоб не було потреби перераховувати весь професійний досвід.
| Назва організації (кількість працівників) | Посада/Дата прийняття на роботу (кількість підлеглих) | Обов’язки (кількість робочих годин за тиждень) |
| | | |
| | | |
| | | |
Інша діяльність
Вкажіть професійні асоціації або інші організації, в яких ви берете участь або в яких ви маєте або мали членство. Вкажіть приблизну дату вступу.
III. Володіння мовами
Перелічіть мови, якими ви володієте, включаючи вашу рідну. Визначте ваші навички читання, письмові та розмовні навички для кожної мови позначаючи „Х” відповідну секцію.
Мова: _____________________
| | Навички читання | Письмові навички | Розмовні навички |
| Відмінно | | | |
| Добре | | | |
| Посередньо | | | |
| Погано | | | |
Мова: _____________________
| | Навички читання | Письмові навички | Розмовні навички |
| Відмінно | | | |
| Добре | | | |
| Посередньо | | | |
| Погано | | | |
Мова: _____________________
| | Навички читання | Письмові навички | Розмовні навички |
| Відмінно | | | |
| Добре | | | |
| Посередньо | | | |
| Погано | | | |
3
IV. Освіта
Вкажіть навчальні заклади в яких ви отримали освіту, починаючи з останнього. Для розділу науковий ступінь або диплом, використовуйте спеціальність або кваліфікацію, вказану у вашому дипломі (не використовуйте еквівалент наукового ступеня бакалавр або магістр, якщо саме це не вказано у вашому дипломі).
| Навчальний заклад/Адреса | Факультет | Роки навчання (місяць/рік) | Науковий ступінь або диплом | Дата отримання |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Академічні нагороди/відзнаки
Будь ласка, вкажіть будь-які нагороди або відзнаки, які ви отримали під час навчання, їх дату та назву. Деякі приклади нагород/відзнак: диплом з відзнакою, атестат з золотою або срібною медаллю, різні грамоти та ін..
V. Міжнародний досвід
Ви працювали, навчались чи подорожували за кордон? Так Ні
Якщо так, будь ласка, вкажіть країну, тривалість та дати вашого перебування, а також мету вашого перебування за кордоном (починаючи з останньої подорожі).
Чи брали ви коли-небудь участь у програмах у Сполучених Штатах Америки, які фінансувалися держдепартаментом США? Так Ні
Якщо так, будь ласка, вкажіть тип візи за якою ви подорожували:
J віза (віза програм обмінів) Так Ні
Якщо інший тип візи, будь ласка, вкажіть який ____________
Будь ласка, вкажіть у яких програмах ви брали участь, їх тривалість, дату проведення та організацію або державне агентство США, яке спонсорувало ці програми.
VI. Попередні заявки
Подавали ви коли-небудь анкету для участі у програмі „Громадські зв’язки”? Так Ні Якщо так, вкажіть тематику групи (бізнес, журналістика та інше), ваш статус (кандидат, резервний кандидат, фіналіст) та рік, коли ви подавали анкету.
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
4
VII. Професійна інформація
1. Будь ласка, перерахуйте цілі вашої організації. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Будь ласка, вкажіть ваші головні службові обов’язки.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. З якими труднощами ви стикаєтесь, займаючи дану посаду?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Які ваші професійні цілі на наступні п’ять років?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Які навички або практичний досвід ви хотіли б отримати протягом програми стажування у США?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Які теми ви хотіли би обговорити під час щотижневих семінарів з професійного розвитку?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5
VII. Обов‘язкова додаткова інформація. Просимо докладно відповісти на кожен пункт.
Ця інформація допоможе приймаючій організації підібрати приймаючу родину для вас та розробити якомога кращий план вашого перебування у Сполучених Штатах.
Чим ви переважно займаєтесь у вільний від роботи час? Опишіть ваші хобі та інтереси.
Як би ви охарактеризували себе для приймаючої родини?
Крім відвідання історичних та географічних визначних місць, які події, місця чи заходи ви хотіли б відвідати, перебуваючи у США?
Так Ні Ви палите?
Так Ні Ви маєте алергію?
Так Ні Ви маєте якісь захворювання або обмеження з медичного боку?
Так Ні Ви приймаєте якісь ліки?
Так Ні Дотримуєтесь ви якоїсь спеціальної дієти?
Як ви дізнались про програму „Громадські зв’язки”
Ця інформація не буде використана для оцінки вашої анкети. Це допоможе краще підготувати рекламну кампанію програми в майбутньому.
Офіс USAID
Працівники програми „Громадські зв’язки”
Посольство Сполучених Штатів, Консульський відділ, Відділ преси, освіти та культури
Ваші робочі ресурси _________________________________________________________________________
Колеги
Випускники програми „Громадські зв’язки”
Друзі
Газета/журнал: (назва/дата виходу) ____________________________________________________________
Телебачення: (канал/дата виходу) _____________________________________________________________
Радіо: (станція) _____________________________________________________________________________
Internet: (веб-сайт, адреса) ____________________________________________________________________
Інше (будь ласка, уточніть) ___________________________________________________________________
6
РЕКОМЕНДАЦІЙНА ФОРМА
Інформація про заявника: Заповнюється заявником. Будь ласка, пишіть друкованими літерами або друкуйте.
Прізвище Ім’я По-батькові
_____________________________________________________________
Тема групи Місто, область
Інструкція: Ця рекомендаційна форма та додатковий лист-рекомендація повинні бути заповнені людиною, яка знайома з діловими якостями та навичками кандидата/заявника. Відповіді на наступні питання заповнюються роботодавцем, безпосереднім керівником або колегою по роботі. Лист-рекомендація пишеться у довільній формі та друкується на офіційному бланку організації, в якій працює людина, яка надає цей лист. Ваша неупереджена та відверта оцінка допоможе нам у відборі висококваліфікованих кандидатів та у підготовці стажування для них. Будь ласка, пам’ятайте наступне:
- Листи-рекомендації мають бути підписані, а також містити прізвище та ім’я особи, яка надає цього листа.
- Листи-рекомендації мають бути написані на офіційному бланку організації або на звичайному листку, але з печаткою організації.
Заповнені рекомендаційні форми мають бути передані заявнику для подання з рештою аплікаційних матеріалів. У разі, коли ви не бажаєте, щоб заявник читав вашу рекомендаційну форму чи лист-рекомендацію, зробіть дві копії, вкладіть кожну в окремий конверт, заклейте всі конверти та поверніть їх заявнику. На наступній сторінці відмітьте відповідну секцію, щодо форми надання рекомендаційних форм та листів-рекомендацій.
У якій якості та як довго ви знаєте заявника? (наприклад, підлеглий, колега і т.п.)
Прізвище, ім’я та посада (надрукуйте): ______________________________________
Місце роботи: ____________________________________________________________
Адреса (вулиця): _________________будинок: _____ корпус: _____ офіс: _____________
Місто (село)/Область: країна: індекс: _____________
Робочий телефон: Електронна адреса: _______
Підпис: Дата: ____________
- Я надаю підписані рекомендації у заклеєних конвертах.
-
7
Я надаю підписані рекомендації без конвертів
РЕКОМЕНДАЦІЙНА ФОРМА
Інформація про заявника: Заповнюється заявником. Будь ласка, пишіть друкованими літерами або друкуйте.
Прізвище Ім’я По-батькові
_____________________________________________________________
Тема групи Місто, область
Інструкція: Ця рекомендаційна форма та додатковий лист-рекомендація повинні бути заповнені людиною, яка знайома з діловими якостями та навичками кандидата/заявника. Відповіді на наступні питання заповнюються роботодавцем, безпосереднім керівником або колегою по роботі. Лист-рекомендація пишеться у довільній формі та друкується на офіційному бланку організації, в якій працює людина, яка надає цей лист. Ваша неупереджена та відверта оцінка допоможе нам у відборі висококваліфікованих кандидатів та у підготовці стажування для них. Будь ласка, пам’ятайте наступне:
- Листи-рекомендації мають бути підписані, а також містити прізвище та ім’я особи, яка надає цього листа.
- Листи-рекомендації мають бути написані на офіційному бланку організації або на звичайному листку, але з печаткою організації.
Заповнені рекомендаційні форми мають бути передані заявнику для подання з рештою аплікаційних матеріалів. У разі, коли ви не бажаєте, щоб заявник читав вашу рекомендаційну форму чи лист-рекомендацію, зробіть дві копії, вкладіть кожну в окремий конверт, заклейте всі конверти та поверніть їх заявнику. На наступній сторінці відмітьте відповідну секцію, щодо форми надання рекомендаційних форм та листів-рекомендацій.
У якій якості та як довго ви знаєте заявника? (наприклад, підлеглий, колега і т.п.)
Прізвище, ім’я та посада (надрукуйте): ______________________________________
Місце роботи: ____________________________________________________________
Адреса (вулиця): _________________будинок: _____ корпус: _____ офіс: _____________
Місто (село)/Область: країна: індекс: _____________
Робочий телефон: Електронна адреса: _______
Підпис: Дата: ____________
- Я надаю підписані рекомендації у заклеєних конвертах.
- Я надаю підписані рекомендації без конвертів
8
VIII. Перевірте себе та поставте підпис
Будь ласка, перевірте, як ви заповнили аплікаційну форму, закреслюючи квадрати, наведені нижче. Потім підпишіть вашу анкету та поставте дату заповнення. Я підтверджую, що я:
- Заповнив/ла анкету українською або російською мовою
- Правильно вказав/ла ВСІ поштові індекси та ВСІ ваші контактні телефони з телефонними кодами міст для стаціонарних телефонів, а у випадку мобільних телефонів – код оператора мобільного зв‘язку
- Перевірив/ла, щоб місяці в усіх датах були написані прописом
- Заповнив/ла всі розділи анкети, чітко і детально відповівши на запитання. Якщо немає відповіді, поставив/ла прочерк
Повний пакет документів, необхідний для участі у конкурсі, складається з наступних документів і має бути поданий у такому порядку:
- Заповнена українською або російською мовою анкета
- ДВІ заповнені рекомендаційні форми (сторінки 7 та 8 анкети)
- Підписане засвідчення учасника програми “Громадські зв’язки”, яке знаходиться на 9 сторінці анкети
- ДВА листи-рекомендації на офіційних бланках організації
- Дві копії першої сторінки закордонного паспорта (в разі його наявності)
- Дві копії першої та другої сторінки українського паспорта
- Резюме написане українською або російською мовою
- Довідка з місця роботи
- ДВІ копії заповненої анкети
- ДВІ копії листів-рекомендацій на офіційних бланках організації
- ДВІ копії резюме
Програма „Громадські зв’язки” залишає за собою право перевіряти всю надану в анкеті інформацію. У разі виявлення будь-якої суперечливої або неправдивої інформації, заявника буде автоматично дискваліфіковано. Будь ласка, підпишіться нижче.
Я підтверджую, що вся надана мною інформація в даній анкеті повна та відповідає дійсності. Також я розумію, що кінцеве рішення щодо моєї подальшої участі у програмі буде залежати від можливості підготувати відповідну програму стажування у Сполучених Штатах та моєї можливості отримати візу типу J-1 (віза програм обмінів). Я зобов’язуюсь, відразу після закінчення стажування, повернутись та залишатись два роки в Україні, як того вимагають умови угоди візи J-1 та програми „Громадські зв’язки”.
Використання контактної інформації апліканта. Я розумію, що Агентство США з міжнародного розвитку (USAID) може надавати моє ім‘я і контактну інформацію іншим сторонам, які можуть цікавитися заходами у яких я можливо братиму участь і які фінансуються USAID. Я також розумію, що у випадку, якщо зі мною сконтактуються такі сторони, я не зобов‘язаний/зобов‘язана співпрацювати з ними або надавати будь-яку інформацію.
Підпис ___________________________ Дата ____________________________
9