Депозитарної діяльності зберігача цінних паперів серії ав №493255 від 21. 10. 2009 р

Ліцензія на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку –депозитарної діяльності, а саме депозитарної діяльності зберігача цінних паперів серії АВ №493255 від 21.10.2009 р. Україна, м. Донецьк 83086, вул.Артема, 38 /062/ 332-46-11,332-49-37 Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4 /044/231-71-84, 231-71-88 www.pumb.ua

АНКЕТА РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ

вих. № _______ від ___________р.

Повне найменування власника рахунку	1.
Скорочене найменування власника рахунку	2.
Код юридичної особи	3.
Країна реєстрації	4.
Документ про державну реєстрацію (серія, №, дата документа, орган, який здійснив реєстрацію)	5.
Місцезнаходження	6.
Поштова адреса	7.
Телефон, факс	8.
Електрона пошта (e-mail)	9

Найменування керуючого рахунком (код юридичної особи)

10. За наявністю

БАНКІВСЬКІВСЬКІ РЕКВИЗИТИ ДЛЯ ВИПЛАТИ ДОХОДІВ ЗА ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ:

Поточний рахунок	11. № ________________ код банку ________________
Найменування банківської установи, в якій відкрито поточний рахунок	12. Обов’язково для заповнення

ПЕРЕЛІК РОЗПОРЯДНИКІВ РАХУНКОМ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ:

	Прізвище, ім’я та по батькові	13.
	Прізвище, ім’я та по батькові	14.

Перелік розпорядників рахунком оформлюється анкетами розпорядників рахунком у ЦП та документами, що підтверджують наявність повноважень.


Спосіб надання розпоряджень за рахунком у ЦП, обумовлений договором про відкриття рахунку у ЦП: особисто, поштою.


Спосіб отримання інформаційних повідомлень засобами (згідно чинних тарифів на послуги Зберігача):

X

web-сайт ПУМБ

e-mail

рекомендованим листом

кур’єрська доставка

Термін отримання інформації за рахунком у ЦП, обумовлений договором про відкриття рахунку у ЦП.


Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

Дата заповнення анкети

“____”_________________________20___р.

М.П.

ПІБ, посада та підпис особи, яка засвідчила дані анкети

(підпис)

вх. № ________ від _____________ прийняв _____________

Номер рахунку у цінних паперах № ______________ від ________________

операція та дата запису №________________ від _______________

Ліцензія на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку –депозитарної діяльності, а саме депозитарної діяльності зберігача цінних паперів серії АВ №493255 від 21.10.2009 р. Україна, м. Донецьк 83086, вул.Артема, 38 /062/ 332-46-11,332-49-37 Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4 /044/231-71-84, 231-71-88 www.pumb.ua

АНКЕТА РОЗПОРЯДНИКА РАХУНКОМ

У ЦІННИХ ПАПЕРАХ вих. № _______ від ___________р.

№ рахунку в цінних паперах

Найменування/ПІБ власника рахунку в цінних паперах

П.І.Б. розпорядника	1.
Громадянство	2.
Місце проживання	3.
Дата народження	4.
Місце народження	5.
Поштова адреса	6.
Вид, серія та № документу, що посвідчує особу	7.
Ким та коли виданий документ, що посвідчує особу	8.
Номер платника податку	9.
Телефон/ Ел. пошта (e-mail)	10.
Документ, який підтверджує повноваження розпорядника	11.
Обсяг повноважень	12.
Термін дії повноважень розпорядника	13.

ІНШІ СУТТЄВІ ДАНІ, ЯКІ РОЗПОРЯДНИК РАХУНКОМ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ ВВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ ПОВІДОМИТИ ПРО СЕБЕ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

Дата заповнення та підпис особи що заповнила анкету

“____”____________________20___р

(підпис)

вх. № ________ від _____________ прийняв _____________

Рахунок розпорядника № ______________ від ________________

операція та дата запису №________________ від _______________

Ліцензія на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку –депозитарної діяльності, а саме депозитарної діяльності зберігача цінних паперів серії АВ №493255 від 21.10.2009 р. Україна, м. Донецьк 83086, вул.Артема, 38 /062/ 332-46-11,332-49-37 Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4 /044/231-71-84, 231-71-88 www.pumb.ua

Картка

іЗ зразками підписів та відбитка печатки


Повідомляємо зразки підписів та печатки, які просимо вважати обов’язковими при проведенні операцій за рахунком у цінних паперах

Рахунок у цінних паперах №
Найменування власника рахунку
Код юридичної особи
Місцезнаходження

Розпорядження, вимоги та інші документи, що необхідні для виконання розпоряджень за рахунком у цінних паперах №______, відкритим у Зберігача ПАТ «ПУМБ» (код за ЄДРПОУ 14282829), просимо вважати обов’язковими під час здійснення операцій по рахунку у цінних паперах при наявності на них одного з вказаних підписів і відбитка печатки.


Розпорядники рахунку у цінних паперах

Посада	ПІБ	Зразок підпису	Документ, якій підтверджує повноваження. Термін дії повноважень
Керівник			Згідно Статуту – безстроково
			Згідно довіреності № ____ від__________ діє до «___» _______ 20___р.
	«_____» __________________ 20____р.		Зразок відбитку печатки
Керівник ____________________________ Для юридичних осіб – нерезидентів обов’язкове нотаріальне посвідчення

Відмітки Зберігача
Відповідальний працівник	Начальник депозитарного підрозділу Зберігача
Вх. № _________від___________ р.____________ Дата	________________________________________ Підпис

М.П.

Бланк підприємства


Д О В І Р Е Н І С Т Ь


м. ________ “___” _______ 20_ р.


________________________________ (далі - Депонент), в особі ________________________

(найменування юридичної особи) (посада)

__________________________, який діє на підставі ________, уповноважує ___________________,

(ПІБ) (ПІБ)

який мешкає за адресою: ____________________________, паспорт серії ___ № _____________, виданий _____________________________________ «__» ___________ ________р., розпоряджуватись рахунком в цінних паперах, відкритому у зберігача цінних паперів - ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК» (далі - Зберігач), представляти інтереси Депонента у Зберігача. Для виконання цієї довіреності йому надаються наступні права: підписувати від імені Депонента документи по розпорядженню рахунком в цінних паперах, подавати документи необхідні для розпорядження рахунком у Зберігача, одержувати документи та іншу інформацію стосовно цього рахунку від Зберігача, здійснювати інші дії, спрямовані на виконання цієї довіреності у Зберігача.


Зразок підпису ___________________ _________________ засвідчую.

(ПІБ розпорядника) (підпис розпорядника)


Довіреність видана без права передоручення строком на _______ і дійсна до «____» _____ року.


________________ _____________________ ____________________

(посада) (підпис) (ПІБ)


М.П.

Додаток №1

до Програми ідентифікації, вивчення

та прийнятності клієнтів

ПУБЛІЧНОГО АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА „ПУМБ”


„ПУМБ”

Анкета (опитувальник)

клієнта – юридичної особи резидента

1	Повне та скорочене найменування
2	Організаційно-правова форма
3	Форма власності
4	Код за ЄДРПОУ
5	Дата державної реєстрації
6	Орган державної реєстрації
7	Місцезнаходження
8	Облікова серія та номер свідоцтва про державну реєстрацію
9	Номери контактних телефонів і факсів
10	Адреса електронної пошти
11	Ідентифікаційні данні фізичних осіб, уповноважених діяти від імені клієнта, що є законними представниками клієнта у спостережних та виконавчих органах інших підприємств (за наявності) (П.І.Б., паспорт: серія, номер, дата та орган що видав, дата народження, місце проживання, довідка про привласнення ІПН)
12	Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності) (найменування, серії, номери, ким видані, термін дії)
13	Історія діяльності (інформація про реорганізацію, зміни в діяльності, колишні фінансові проблеми, репутацію на вітчизняному та іноземному ринках, частку на ринку)
14	Вид (види) господарської (економічної) діяльності
15	Відокремлені підрозділи (філії представництва, тощо)
16	Основні контрагенти (із зазначенням коду за ЄГРПОУ, ідентифікаційного (реєстраційного) номера або серії та номер паспорта, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову в одержанні ідентифікаційного (реєстраційного) номера (за їх наявності)).
*17	Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном
*18	Відомості про органи управління та їх персональний склад
*19	Відомості про власників істотної участі в юридичній особі (із зазначенням їх частки)
*20	Відомості про контролерів юридичної особи
*21	Дані про осіб, уповноважених представляти інтереси акціонерів (учасників) клієнта, які володіють істотною участю
22	Інформація про належність осіб, зазначених у п.17-21 до публічних діячів або пов’язаних з ними осіб (особами, пов’язаними з публічними діячами, є члени сім’ї та інші близькі родичі, юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі або їхні близькі родичі)
23	Інформація про материнську компанію, корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об’єднання, членом якого є клієнт, дочірні підприємства
24	Розмір статутного капіталу
25	Рахунки, що відкриті в банку
26	Дата відкриття першого рахунку
27	Рахунки, що відкриті в інших банках (найменування банку, код банку, номер рахунку)
28**	Інформація про фінансовий стан підприємства: - сума депозитів у інших банках; - наявність цінних паперів, що знаходяться у власності (вид цінного паперу, сума, кількість, емітент); - сума заборгованості за кредитами у інших банках; - сума заборгованості за кредитами, отриманими від нерезидентів; - обсяг середньомісячної валової виручки за останній рік; - середньомісячні обороти по усіх відкритих рахунках за останній рік. Інше _____________________________________________________________
29	Характеристика суті діяльності
30	Кількість працівників
31	Характеристика джерел надходження коштів та інших цінностей на рахуни клієнта (які очикує клієнт, що раніше не обслуговувався)
32	Клієнт		(підпис) посада /П.І.Б./ МП.
33	Дата складання Анкети (опитувальника)

* Для фізичних осіб зазначаються наступні дані (П.І.Б., паспорт: серія, номер, дата та орган що видав, дата народження, місце проживання, довідка про привласнення коду ІПН).

Для юридичних осіб зазначаються наступні дані (Найменування підприємства, ЄДРПОУ, реєстраційні дані).


** Щойно створені юридичні особи зазначають передбачувані обсяги середньомісячної валової виручки та передбачувані обороти по рахунках.


У п. 11 Анкети (опитувальника) зазначають інформацію про осіб, що є законними представниками клієнта у спостережних та виконавчих органах інших підприємств (за наявності). У разі відсутності таких осіб це повинно бути зазначено.


У п.17 Анкети (опитувальника) зазначають інформацію про зазначених посадових осіб; якщо відсутня посада директора, то необхідно зазначити інформацію про першого керівника чи його першого заступника.


У п. 18 Анкети (опитувальника) зазначають П.І.Б., посаду та основні повноваження відповідно до Статуту, наказами чи довіреностями. Зазначити усіх посадових осіб, у тому числі тих, які були зазначені у п.17.


У п.19 зазначають ідентифікаційні дані фізичних та/або юридичних осіб – власників істотної участі (10 та більше відсотків) із зазначенням їх долі у капіталі юридичної особи. Якщо таких осіб немає, тоді необхідно це зазначити.

У п.20 зазначають ідентифікаційні дані фізичної та/або юридичної особи, які мають прямий чи опосередкований вплив на діяльність клієнта (примо чи опосередковано володіють (контролюють) 50 та більше відсотків акцій (частин, паїв, прав голосу) та підстави такого впливу. Рекомендовано при опосередкованому володінні також зазначати, через яку особу та з якою метою здійснюється опосередкований вплив).


У п.21 зазначаються дані про фізичних осіб, уповноважений представляти інтереси акціонерів (учасників) клієнта, котрі володіють істотною участю (наприклад, по статуту, по довіреності чи по наказу та т.п.).


У п. 25 зазначають інформацію про рахунки, відкриті раніше у цьому та інших філіях Банку. Зазначають також валюту рахунку (гривна, долари США, рублі РФ, Євро та ін.)


У п. 28 зазначають інформацію про середньомісячний оборот по усіх відкритих раніше рахунках як у нашому, так і у інших банках.


У п.31 Анкети (опитувальника) є обов’язковим для заповнення клієнтом при первинній ідентифікації. Необхідно зазначити інформацію про джерела походження грошових коштів по операціям, які планує проводити клієнт по своїх рахунках.


У п. 32 Анкети (опитувальника) підписує керівник юридичної особи - клієнта.

Для клієнтів, що є органами державної влади України або підприємством, що повністю перебувають у державній або комунальній власності обов’язковими для заповнення є лише наступні пункти: п. 1, п. 4, п. 5, п. 6, п. 7 та п. 8. При цьому у п. 5 зазначається дата прийняття/підписання розпорядчого акта, на підставі якого створено юридичну особу/підприємство, у п. 6 зазначається найменування документу, а у п. 8 зазначається номер розпорядчого акту.


Усі графи Анкети (опитувальника) повинні бути заповнені у відповідності з зазначеними у ньому питаннями інформацією, що вимагається.

Якщо будь-яка з граф Анкети (опитувальника) залишилась не заповненою клієнтом, необхідно зазначити причину її не заповнення.